BERITA ACARA SERAH TERIMA

DAN PENYELESAIAN KLAIM BPJS KESEHATAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

PIHAK I
Nama : Putri Delyana
Jabatan : Verifikator JMP
PIHAK II
Nama : dr. Maryati Kasiman, MKKK
Jabatan : Kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak
Bersama ini kami sampaikan bahwa telah kami kirimkan : Berkas Klaim Promotif
Berkas pendukung klaim non kapitasi pada tanggal : 28 September 2022
Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
Berkas umpan balik hasil verifikasi pada tanggal : 28 September 2022
Berkas administratif klaim non kapitasi pada tanggal : 28 September 2022
Dengan Rincian sebagai Berikut :

RINCIAN DIAJUKAN DISETUJUI KE

BULAN JUMLA JUML TE
NO PELAYAN H AH BIA RA
JENIS PELAYANAN BIAYA
AN KASUS KASU YA NG
S AN
1 Juli 2022 GDP-PKM Kec Cilandak 85 Rp 1.275.000
2 Juli 2022 PROLANIS-PKM Kec Cilandak 8 Rp 3.200.000
3 Juli 2022 GDP-PKM Kel. Pondok Labu I 55 Rp 825.000
Juli 2022 GDP-PKM Kel. Gandaria
4 48 Rp 720.000
Selatan
5 Juli 2022 GDP-PKM Kel. Lebak Bulus 33 Rp 495.000
6 Juli 2022 GDP-PKM Kel. Cipete Selatan 17 Rp 255.000
7 Juli 2022 GDP-PKM Kel. Cilandak Barat 33 Rp 495.000
TOTAL 279 Rp 7.265.000

Klaim tersebut sudah diperiksa dan berkas dinyatakan lengkap.

Demikian disampaikan dengan sebenar-benarnya.

Menyetujui Mengetahui Jakarta,

Kepala Puskesmas Kec Cilandak Kabid JMP Verifikator

dr.Maryati Kasiman, MKKK Reza Rahman Putri Delyana

*PIHAK 1(BPJS KESEHATAN) PIHAK II (FKTP)