BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM

PELAYANAN NON KAPITASI

Pada hari ini, Senin Tanggal Dua Puluh Enam Bulan Desember tahun dua ribu dua puluh dua, FKTP
menyerahkan kepada BPJS Kesehatan berkas klaim pelayanan Non Kapitasi dengan perincian sebagai
berikut:

NAMA FKTP : UPT PUSKESMAS GUNUNG LABUHAN

Tingkat Jumlah
Jenis Klaim Bulan Pelayanan Biaya Diajukan
No Pelayanan Kasus
1 PERSALINAN PUSKESMAS GN RITP Oktober 2022 5 Rp. 3.500.000
LABUHAN
2 RITP PUSKESMAS GUNUNG RITP Oktober 2022 22 Rp. 6.960.000
LABUHAN
3 RJTP (ANC dan PNC) PUSKESMAS RJTP Oktober 2022 25 Rp. 1.025.000
GN LABUHAN
4 AMBULANCE RJTP Oktober 2022 17 Rp. 2.902.500
6 PRA RUJUKAN RJTP Oktober 2022 1 Rp. 125.000
RJTP BPM TATI ANGGRIYANI RJTP Oktober 2022 15 Rp. 575.000
7 RITP BPM TATI ANGGRIYANI RITP Oktober 2022 2 Rp. 1.400.000
8 RJTP BPM DEWI SARTIKA RJTP Oktober 2022 15 Rp. 500.000
9 RITP BPM DEWI SARTIKA RITP Oktober 2022 5 Rp. 3.500.000
10 RITP BPM LLILIK NURHAYATI RjTP Oktober 2022 1 Rp. 700.000
11 RJTP BPM LILIK NURHAYATI RITP Oktober 2022 2 Rp. 50.000
12 RJTP BPM DEVI YULIYANTI RJTP Oktober 2022 2 Rp. 50.000
13 RITP BPM DEVI YULIANTI RITP Oktober 2022 1 Rp. 700.000
RJTP BPM susiliana RITP Oktober 2022 7 Rp. 4.900.000
RITP BPM susiliana RJTP Oktober 2022 13 Rp. 400.000
RITP BPM SITI RAUDHAH YAHRI RITP Oktober 2022 3 Rp. 2.100.000
RJTP BPM SITI RAUDHAH YAHRI RJTP Oktober 2022 12 Rp. 450.000
RITP BPM SITI RAUDHAH YAHRI RITP September 2022 1 Rp. 700.000
RJTP BPM SITI RAUDHAH YAHRI RJTP September 2022 1 Rp. 50.000
Keterangan : Jenis Klaim di isi : Ambulan / Rawat Inap / Persalinan / Lab. Prolanis / Obat PRB
Tingkat Pelayanan di Isi : RJTP / RITP / Promotif / Kegiatan Kelompok

Adapun kelengkapan Umum Berkas Klaim Non Kapitasi adalah sebagai berikut :

Surat Pengantar Pengajuan Klaim

Surat Tanggung Jawab Mutlak Bermaterai Cukup

Rekapitulasi Klaim Pelayanan

Kwitansi Asli Bermaterai Cukup dari masing-masing pengaju klaim

Formulir Pengajuan Klaim (FPK)

Berkas Per masing-masing pasien sesuai FPK

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses Verifikasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku,

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

……………........................ ……………………………..