DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

UPT PUSKESMAS GUNUNG LABUHAN

Jln Lintas Sumatera No.60 Kp.Gunung Labuhan Kab. Way Kanan Kode Pos : 34767
E-mail :pkmgula@gmail.com

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

DENGAN………………………………….
TAHUN…………………………….

DATA SUBJEKTIF (S)

A. IDENTITAS / BIODATA
ISTRI SUAMI
Nama Pasien/Klien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku / Bangsa : Suku/Bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

B. Anamnesa
pada tanggal : Pukul :
1. Keluhan Utama

2. Riwayat Kehamilan ini

a. Riwayat menstruasi

b. Tanda-tanda Kehamilan

c. Pergerakan fetus dirasakan pertama kali

Dalam 24 jam terakhir.
d. Keluhan yang dirasakan :
Mual dan muntah yang lama :
Nyeri perut :
Panas, Menggigil :
Sakit kepala berat/terus menerus :
Penglihatan Kabur :
Rasa nyeri/panas waktu BAK :
Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya :
 Pengeluaran cairan pervaginam :
Nyeri kemerahan, tegang pada tungkai :
Oedema :
e. Diet/Makanan
Makan sehari-hari :
Perubahan makan yang dialami (termasuk ngidam, nafsu makan, dll) :

f. Pola eliminasi
BAB :
BAK :
g. Personal hygiene

h. Aktivitas sehari-hari

i. Imunisasi
TT1 :
TT2 :
j. Kontrasepsi yang digunakan

3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

No Tgl/bln Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit JK BB PB Ket
lahir persalinan persalinan persalinan (L/P) (gram) (cm)
1.

2.

4. Riwayat Kesehatan
(1) Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita

(2) Perilaku kesehatan

 5. Riwayat 3Sosial

6. Riwayat keadaan keluarga

DATA OBYEKIF (O)

A. Keadaan umum :
Kesadaran :
Keadaan emosional :
B. Pemeriksaan umum

1. Tanda-tanda vital : TD : mmHg R: x/mnt

N : x/mnt T: °c

2. Ukuran antropometri
Tinggi Badan : cm
Berat badan
- BB sebelum hamil : kg

- BB saat hamil : kg
-Kenaikan BB : kg
LILA : cm
Tinggi Badan : cm
3. Pemeriksaan fisik kebidanan
a) Mata : Konjungtiva : Sklera :

b) Muka : Cloasma gravidarum :

c) Hidung :

d) Mulut dan gigi : Lidah dan geraham :

Gigi : Caries :
e) Leher : Kelenjar gondok/tiroid :
Pembesaran Kelenjar getah bening :
f) Dada : Jantung : Paru-paru : Pernafasan :
 Pembesaran payudara : Putting susu : ASI :
Simetris : Benjolan : Nyeri :
f) Punggung dan : Punggung : Nyeri pinggang :
Pinggang
g) Ekstermitas atas : Oedema : Ketegangan : Kemerahan :
dan bawah Varises : Refleksi :
h) Abdomen :
Bekas operasi : Pembesaran :
Konsistensi : Benjolan : Kontraksi :
Pembesaran liver :

Leopold I :

Leopold II :

Leopold III :

Leopold IV :

Mc Donald : cm

TBJ Jhon Tousack :

Punctum maksimum :

Djj :

i)Ano genital :
Perineum :Luka parut :
Vulva vagina :Warna : Luka :
Fistula : Varises :
Pengeluaran pervaginam : Warna :
Anus :
Hemoroid :

j) Kaki
Refleks patella : Baby ski : Oedema :
Varises :
k) Serviks dan vagina (jika ada indikasi)
Warna : Varises : Pengeluaran :
Posisi : Konsistensi : Pembukaan :
Nyeri : Pengeluaran :
l) Dinding vagina :
Warna : Varises : Pengeluaran :
Luka : Benjolan/ vagina :

4. Pemeriksaan Laboratorium
Hemoglobin =

Protein Urin =

Glukosa Urine =

ANALISA DATA (A)

1). Diagnosa

2). Dasar

3). Masalah

PENATALAKSANAAN (P)
1.

2.

3.
4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.