PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNG LABUHAN
Jln Lintas Sumtera No. 60 Kp. Gunung Labuhan Kab. Way kanan
Kode Pos :34761 E-mail:pkmgula@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA PAKET OBAT DAN AHP KLAIM BPJS
No :

Pada Hari Senin Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu Bertempat dipuskesmas gunung labuhan telah dilakukan penyerahan Obat untuk klaim
BPJS Pencairan bulan Maret Tahun 2021.

Adapun Ketentuan Paket obat yang diberikan Sebagain Berikut:

1. Paket ANC

Nama Obat Jumlah Ket

Kalsium 10 Tablet

Vitamin c 10 Tablet

2. Paket Persalinan

Nama Obat/AHP Jumlah Ket

Handscoun Steril 3 Pasang

Oxitocin 3 Ampul

Lidocain 2 Ampul

Vit K/Phitomenadion 1 Ampul

Amoxcilin 20 Tablet

Vitamin A 2 Tablet

Asam Mefenamat 10 Tablet

Kassa Steril 1 Kotak

Kassa Gulung Kecil 1 Gulung

Spuit 3 cc 3 Buah

Spuit 1 cc 1 Buah

Masker 1 Buah

Underpad 3 Buah

Salep Mata Antibiotika 1 Buah

Benang Cromic 2 buah

Betadine 1 Botol Kecil

Alkohol Swab 5 Buah

Klem Umbilikal 1 Buah

3. Klaim PNC

Nama Obat Jumlah Keterangan

Vitamin B kompleks 10 Tablet

Vitamin c 10 Tablet

Berikut Lampiran Nama dan Tanda terima Tenaga Kesehatan Yang Menerima Obat dan
AHP.
Demikian Berita Acara Ini dibuat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gunung Labuhan, 22 Maret 2021

BENDAHARA PUSKESMAS(BLUD) KEPALA UPT PUSKESMAS
GUNUNG LABUHAN

Ns. Jaka Lambang,S.Kep Sopian,SKM

NIP. 19790424 200902 2 009 NIP. 19720803 199302 1 004

PENGELOLA GUDANG OBAT

ROMI FIDIYAWATI,Ssi.Apt