Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PERMINTAAN ALAT KONTRASEPSI

Kepada Yth
Kepala Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
Kabupaten Lampung Utara
Jl. Let. Jend Alamsah RPN No. 72 Kelapa Tujuh 34513 Kotabumi

Bersama ini kami sampaikan permintaan dan obat kontrasepsi untuk memenuhi kebutuhan
keluarga prasejahtera dan sejahtera 1 sebagai berikut :

NO JENIS ALKON JUMLAH


1 IMPLAN SET 2 BATANG 50 UNIT
2 IUD SET 25 UNIT
3 SUNTIK 1 BULAN 1 BOX
4 SPUIT 3 CC 1 KOTAK

Bukit Kemuning, 20 Maret 2023

Mengetahui
KORLUH PKB Kec. Bukitkemuning Kepala KKB Bukit Kemuning

KADERI, SE dr. Muhammad Irawan SpOG


NIP : 196706021991031005 NPK : 13030005

Anda mungkin juga menyukai