FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama NS.UMAR S.Kep.MKM 1 Nama Rini Erlina
2 NIP 196802141988031002 2 NIP 197401112006042004
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III a
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Asisten Apoteker Mahir
5 Unit Kerja Puskesmas Penerokan 5 Unit Kerja Puskesmas Penerokan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Menyiapkan rencana tahunan kompleks 0.017 0.10 6 tiap paket 100 12 bln -
2 Menyiapkan rencana tiga bulanan/ mengumpulkan data 0.003 0.02 6 tiap paket 100 12 bln -
tiap
3 Menyiapkan bahan ,peraturan standar / mengumpulkan data 0.008 0.05 6 rancanga 100 12 bln -
n
4 Menyiapkan evaluasi data pengadaan sediaan farmasi 0.096 0.58 6 tiap paket 100 12 bln -
5 Menyiapkan steril alat 0.002 0.05 26 tiap paket 100 12 bln -
6 Melaksanakan pengawasan kembali tingkat kesulitan II 0.006 4.80 800 tiap paket 100 12 bln -

7 Menerima sediaan farmasi dan alkes 0.004 0.02 6 tiap paket 100 12 bln -
tiap
8 Melaksanakan pengiriman dan pengambilan sediaan farmasi tk kesulitan II 0.003 0.02 6 rancanga 100 12 bln -
n
9 Meracik dan mengemas obat TK Kesulitan II 0.003 1.20 400 tiap kali 100 12 bln -
Membuat catatan stok dan laporan pemakaian obat tiap
10 0.009 0.21 23 100 12 bln -
laporan
tiap
11 Membuat catatan kefarmasiaan untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 0.003 0.07 23 100 12 bln -
lembar
Memeriksa ulang sediaan obat dan memberikan penjelasan pengunaan obat TK Kesulitan tiap
12 0.003 2.40 800 100 12 bln -
II lembar
tiap
13 Menyiapkan laporan pengunaan narkotika dan psikotropika 0.020 0.24 12 100 12 bln -
laporan
14 Menjadi anggota organisasi profesi dibidang kefarmasiaan kesehatan 0.350 0.35 1 tiap tahun 100 12 bln -
-
Jumlah Angka Kredit 9.91
Penerokan , 2 Januari 2018
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

NS.UMAR S.Kep.MKM Rini Erlina

196802141988031002 197401112006042004

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2018
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUNG
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/M AK Kual/M CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya AN
utu utu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Menyiapkan rencana tahunan kompleks 0.10 6 tiap paket 100 12 bln 0 0.1 6 tiap paket 100 12 bln 276.00 92.00
2 Menyiapkan rencana tiga bulanan/ mengumpulkan data 0.02 6 tiap paket 100 12 bln 0 0.015 6 tiap paket 100 12 bln 276.00 92.00
tiap
tiap
3 Menyiapkan bahan ,peraturan standar / mengumpulkan data 0.05 6 100 12 bln 0 0.05 6 rancanga 100 12 bln 276.00 92.00
rancangan
n
4 Menyiapkan evaluasi data pengadaan sediaan farmasi 0.58 6 tiap paket 100 12 bln 0 0.58 6 tiap paket 100 12 bln 276.00 92.00
5 Menyiapkan steril alat 0.05 26 tiap paket 100 12 bln 0 0.046 24 tiap paket 92 12 bln 260.31 86.77
6 Melaksanakan pengawasan kembali tingkat kesulitan II 4.80 800 tiap paket 100 12 bln 0 4.2 700 tiap paket 87 12 bln 250.50 83.50

7 Menerima sediaan farmasi dan alkes 0.02 6 tiap paket 100 12 bln 0 0.02 6 tiap paket 100 12 bln 276.00 92.00
tiap
Melaksanakan pengiriman dan pengambilan sediaan farmasi tk tiap
8 0.02 6 100 12 bln 0 0.015 6 rancanga 100 12 bln 276.00 92.00
kesulitan II rancangan
n
9 Meracik dan mengemas obat TK Kesulitan II 1.20 400 tiap kali 100 12 bln 0 1.05 350 tiap kali 88 12 bln 251.50 83.83
tiap
10 Membuat catatan stok dan laporan pemakaian obat 0.21 23 tiap laporan 100 12 bln 0 0,21 23 100 12 bln 276.00 92.00
laporan
Membuat catatan kefarmasiaan untuk pasien rawat jalan dan tiap
11 0.07 23 tiap lembar 100 12 bln 0 0,07 23 100 12 bln 276.00 92.00
rawat inap lembar
Memeriksa ulang sediaan obat dan memberikan penjelasan tiap
12 2.40 800 tiap lembar 100 12 bln 0 2.25 750 94 12 bln 263.75 87.92
pengunaan obat TK Kesulitan II lembar
tiap
13 Menyiapkan laporan pengunaan narkotika dan psikotropika 0.24 12 tiap laporan 100 12 bln 0 0.26 12 100 12 bln 276.00 92.00
laporan
Menjadi anggota organisasi profesi dibidang kefarmasiaan
14 0.35 1 tiap tahun 100 12 bln 0 0.35 1 tiap tahun 100 12 bln 276.00 92.00
kesehatan
Jumlah Angka Kredit 9.91 5.36
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :
1
2
82.45
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Penerokan , 31 Desember 2018
Pejabat Penilai,

drg.Gusrinety
198408072010012008
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BATANG HARI JANGKA WAKTU PENILAIAN

PUSKESMAS Penerokan BULAN : 01 Januari s/d 31 Desember 2018
1. YANG DINILAI

a. N a m a Rini Erlina

b. N I P 197401112006042004
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2018
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda / III a

d. Jabatan/Pekerjaan Asisten Apoteker Mahir

e. Unit Organisasi Puskesmas Penerokan

drg.Gusrinety
198408072010012008 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a drg.Gusrinety
10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 198408072010012008

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata /III c

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

Rini Erlina
197401112006042004
e. Unit Organisasi Puskesmas Penerokan

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr.Hj.Elfi Yennie,MARS

b. N I P 1968130200002210

dr.Hj.Elfi Yennie,MARS c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda / IV.c
Pembina Utama Muda / IV.c d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Batang Hari
NIP: 1968130 200002 2001 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Batang Hari