Laporan Kasus Rhinitis Alergi

Oleh: Alfina Hadid F. Zakiyah Zulfa

Pembimbing: dr. Djoko Kuntoro, Sp.THT

SMF Ilmu Penyakit THT RSD dr. Soebandi Jember 2013

IDENTITAS PASIEN
Nama Jenis kelamin Umur Status marital Alamat Suku Agama Pekerjaan : Tn. L : Laki-laki : 26 tahun : Sudah Menikah : Jl. Karimata No. 27 Jember : Jawa : Islam : Wiraswasta

KELUHAN UTAMA
Hidung tersumbat dan bersin-bersin

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak 1 bulan yang lalu pasien mengeluh pilek, hidung tersumbat, keluar cairan encer dari hidung berwarna jernih, bersin-bersin, hidung gatal. Gejala ini timbul setiap hari, mulai muncul saat pasien membersihkan gudang di rumahnya. Gejala memberat terutama pada malam hari. Pada siang hari gejala yang dirasakan pasien tampak lebih ringan. Pasien tidak mengalami sulit tidur dan aktivitasnya sehari-hari tidak terganggu akibat gejala-gejala tersebut. Pasien tidak demam, tidak pusing, tidak batuk, tidak nyeri pada daerah muka dan dahi. Pasien merupakan perokok berat.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Sejak kecil (saat duduk di bangku SMP) pasien sering mengalami bersin-bersin, pilek pada pagi hari. Gejala yang hampir sama sering dirasakan pasien bila terkena debu, tidur di kasur kapuk, bulu kucing, saat udara dingin terutama di pagi hari dan malam hari. Namun pasien merasa ini agak lama.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ibu pasien mempunyai penyakit asma.

RIWAYAT PENGOBATAN
Obat Flu (Rhinos)

RIWAYAT ALERGI
Pasien sering mengalami biduran saat udara dingin

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis Kesadaran Keadaan Umum Vital Sign

: Compos Mentis : Baik : T = 110/70 mmHg N = 80 x/mnt RR = 24 x/mnt t = 36,4 0C

Kepala/Leher :

dbN Tidak ada pembesaran KGB Tidak ada pembesaran tiroid Tidak tampak massa.

TELINGA
AD
CAE : Hiperemi Sekret Edema Serumen Membran Timpani : Warna Reflek cahaya Retraksi Bulging Perforasi -

AS
-

Putih seperti mutiara + -

Putih seperti mutiara + -

HIDUNG
Inspeksi : Deformitas Septum deviasi Konka

Meatus

::: hiperemi -/- , oedem +/+, pucat +/+ : sekret -/- , polip -/-

Mukosa : Cavum nasi : merah muda, hiperemi (-), oedem (-) Septum : merah muda, hiperemi (-), oedem (-) Konka : merah muda, hiperemi (-), oedem (+) Palpasi : Krepitasi Nyeri tekan daerah sinus

::-

Tenggorok
Inspeksi : Mukosa faring : hiperemi (-), oedema (-), granulasi (-) Uvula : ditengah, simetris Arcus faring : hiperemi (-), oedema -/ Tonsil : ukuran T1-T1, kripte melebar -/-, permukaan rata, detritus -/-

Resume
Pasien laki-laki umur 26 tahun mengeluh Hidung tersumbat, bersin-bersin sejak 1 bulan yang lalu, keluhan muncul setiap hari semakin berat pada suhu dingin/malam hari, terdapat rhinorea dengan serous mukus, serta hidung terasa gatal. Pasien tidak mengalami sulit tidur dan aktivitasnya tidak terganggu oleh gejala-gejala tersebut. Pasien juga mempunyai riwayat gejala yang sama apabila terkena debu, kasur kapuk dll. Pasien juga mempunyai riwayat sering biduran. Ibu mempunyai penyakit asma. Dari pemeriksaan fisik pada hidung didapatkan mukosa konka medius tampak pucat pada kedua sisi, konka inferior yang kanan edema.

Diagnosis Kerja
Rhinitis Alergi persisten derajat ringan

Diagnosis Banding
Rinitis vasomotor Rhinitis medikamentosa

Penatalaksanaan
Rhinitis Alergika Terapi paling ideal edukasi untuk menghindari alergen penyebabnya dan eleminasi, meningkatkan kondisi tubuh dengan olahraga, makanan yang baik, menghindari stres serta istirahat yang cukup, mengurangi rokok. Medikamentosa: Antihistamin (Loratadine 1x10mg/hari) Dekongestan oral (pseudoefedrin 3x1 tab)

Prognosis

Dubia ad bonam

TERIMA KASIH