Bab 23 -Telaah lffitis makalah

kedokteran (2)

Sudigdo Sastoasmoro

alam tugas sehari-hari dokter sering menjumpai

pelbagai masalah, yang sebagian besar berkisar pada
aspek diagnosis, pengobatary serta prognosis. Untuk
dapat menjawab masalah yang timbul dalam tata
laksana pasien ia bertanya kepada teman sejawat atau konsultan,
membaca buku ajar, catatan kuliah, membaca jumal kedokteran,
dan sebagainya. Namun karena kemajuan kedokteran berlangsung
sangat cepat, maka informasi dari sumber-sumber tersebut sangat
mungkin sudah kedaluwarsa. Informasi mutakhir dapat diperoleh
dari artikel dalam on-Iine journal yang diperoleh melalui internet.
Seperti telah diuraikan dalam Bab 21, artikel yang dimuat dalam
jumal dapat mengandung kesalahan metodologis, yang bermuara
pada kesalahan penarikan simpulan. Karenanya setiap artikel harus
ditelaah secara kritis. Untuk menerapkan hasil penelitian dalam
tata laksana pasiery ada 3 hal yang perlu dinilai dalam setiap artikel,
yakni (1) apakah studi yang dilaporkan itu sahih, (2) apakah hasil
yang diperoleh penting, dan (3) apakah hasil studi yang sahih dan
penting tersebut dapat diterapkan pada pasien kita. Ketiga aspek
tersebut dalam bahasa Inggris dinamakan evaluasi terh adap Validity,
Importance, danApplicability yang kami singkat dengan akronim
VIA. Validitas suatu penelitian terutama dinilai pada seksi Methods,

ll
 470 Telaah kritis makalah ke dokter an (2)

hasil penelitian pada Results, sedangkan penerapannya pada pasien

dalam Discussion dan kondisi lokal praktik klinis yang sementara
ini berlangsung.
Dalam bab terdahulu telah diuraikan cara penilaian makalah
secara umum, khususnya makalah yang mencari hubungan kausal.
Dalam bab ini diuraikan secara ringkas salah satu cara telaah kritis
untuk studi diagnostik, uji klinis, penelitian prognosis, serta meta-
analisis. Pembahasan yang lengkap tentang hal ini dapat dilihat dalam
buku-buku yang khusus membahas telaah kritis seperti yang sebagian
tercantum pada daftar pustaka bab ini.
Perlu diingatbahwa hal-hal yang ditelaah pada uraian di bawah
ini hanya merupakan highlights aspek pada masing-masing jenis
makalah. Misalnya, validitas suatu penelitian harus dinilai secara
penuh dan ututr, demikian pula simpulan tentang hubungan sebab-
akibat yang diteliti, seperti telah dijelaskan dalam Bab 22.

TETanu KRITIs MAKALAH UII DIAGNoSTIK

Dalam Bab 1L telah diuraikan bahwa hasil akhir uji diagnostik
berbentuk tabel2 x 2, dan dari tabel tersebut dapat dihitung nilai
sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif, nilai prediksi negatif,
rasio kemungkinan positif, dan rasio kemungkinan negatif. Perlu
diingat bahwa diperlukan syarat-syarat tertentu agar uji diagnostik
mempunyai validitas yang baik.
Seperti telah disinggung di atas, hal-hal yang dinilai pada telaah
kritis suatu makalah adalah validitas atau kesahihan penelitian,
pentingnya hasil, serta kemamputerapan pada pasien.

1, PrNnereN vALTDTTAS uI DrAGNosrrK

Validitas suatu uji diagnostik harus dinilai secara menyeluruh;
beberapa aspek terpenting yang perlu dipertanyakan adalah:
1 Apakah penelitian uji diagnostik dilakukan secara tersamar
dengan baku emas yang benar?

{t

ll
 Sudigdo Sastroasmoro 471

2 Apakah uji diagnostik dilakukan terhadap pasien dengan

spektrum penyakit atau kelainan yang memadai sehingga dapat
diterapkan dalam praktik sehari-hari?
3 Apakah pemeriksaan dengan baku emas dilakukan tanpa
memandang hasil pemeriksaan uji diagnostik?

2 PrNIITaAN PENTINGNYA TIT DIAGNoSTIK

Uji diagnostik yang ideal diharapkan memiliki nilai sensitivitas dan

spesifisitas yang sangat baik dan sekaligus memiliki nilai prediksi
serta rasio kemungkinan yang baik. Nilai-nilai tersebut dapat
dihitung berdasarkan tabel2 x 2 seperti yang telah diuraikan dalam
Bab 11, yang disajikan kembali dalam Gambar 23-1 berikut.

Boku emos

Positif Negotif Jumloh

Positif o b o*b
uii
Negotif c d c*d

Jumlqh o*c b+d o* b*c*d

Gambar 23-1. Tabel2 x 2 memperlihatkan hasil uji diagnostik. Dari

tabel tersebut dapat dihitung nilai-nilai sebagai berikut:
Sensitivitas = a/(a+c)
Spesifitas = d/(b+d)
Nilai prediksi positif = al(a+b)
Nilai prediksi negatif = d/(c+d)
Rasio kemungkinan positif = sensitivitas/(1-spesifisitas)
Rasio kemungkinan negatif : (1-sensitivitas)/spesifisitas
Prevalens(Pretestprobability) =(a+c)/(a+b+c+d)
Pretest odds = (a+c)/(b+d)
Post-test odds = pretest odds x rasio kemungkinan

dm

i
 472 Telaah kritis mskalah ke dokter an (2)

3 KruenntrrsRApAN HASrL sruDr pADA pASIEN KrrA

Kemamputerapanhasil ufi diagnostik pada pasien kita menyangkut
apakah pasien kita mirip dengan pasien pada penelitiary dan apakah
uji diagnostik tersebut tersedia. Hal-hal umum yang menggambarkan
kemamputerapan hasil uji diagnostik pada pasien kita adalah:
. Apakah uji diagnostik tersebut tersedia, terjangkau, dan
akurat?
. Apakah kita dapat memperkirakan prevalens penyakit pada
pasien kita?
o Apakah post-test probability yang dihitung mengubah tata
laksana?
o Apakah secara keseluruhan uji diagnostik tersebutbermanfaat
bagi pasien?

Tnrnatr KRrrrs MAKATAH TERArT (uF KLrNrs)

Baku emas untuk uji klinis adalah randomized clinical trial (RCT).
Segala persyaratan yang rumit tentang uji klinis ini telah diuraikan
dalam Bab 10. Seyogyanya seluruh persyaratan tersebut diterapkan
dalam perencanaao pelaksanaan, serta analisis hasil uji klinis.

1, PrxneleN vALTDnAS ulr KLrNrs

Salah satu jenis uji klinis yang paling relevan dengan tata laksana
pasien adalah uji klinis pragmatis yang telah diuraikan dalam Bab
1,0. Diingatkan bahwa dalam uji klinis pragmatis peneliti ingin
mengetahui terdapatnya hubungan antara variabel independen
(misalnya jenis obat) dengan variabel dependen (misalnya proporsi
kesembuhan), tanpa melihat bagaimana hubungan tersebut dapat
terjadi. Dalam uji klinis jenis ini analisis yang digunakan adalah
intention to treat analysis, yakni semua pasien harus dianalisis sesuai
dengan alokasi awalnya tanpa melihat apakah pasien menyelesaikan
penelitian atau tidak. Pertanyaan-pertanyaan berikut perlu dijawab

i
 Sudigdo Sasfuoasmoro 473

dalam telaah validitas uji klinis.

1 Apakah dilakukan randomisasi dan apakah daftar randomisasi
disegel? '
2 Apakah kelompok yang diperbandingkan setara pada awal
percobaan?
3 Apakah dilakukan penyamaran (masking)?
4 Bila tidak dilakukan penyamaran apakah kelompok-kelompok
diperlakukan sama kecuali untuk terapi yang diteliti?
5 Apakah semua pasien yang sudah dirandomisasi diperhitungkan
dalam simpulan akhir dan dianalisis sesuai dengan alokasi
awalnya?

2 PnNITenN TERHADAP FIASIL UJI KLINIS

Secara tradisional hasil uji klinis dilakukan uji hipotesis yang
menghasilkan nilai p, Namun seperti telah diuraikan dalam Bab 2
nilai p saja tidak banyak memberi informasi tentang manfaat terapi
atau prosedur terapi. Yang lebih informatif adalah menghitung
berapa persen terapi yang diuji memberi perbaikan dibanding
kontrol (dengan menghitung relatiue risk reiluctfon, RRR), atau
berapa beda proporsi kesembuhan atau kegagalan antara terapi
eksperimental dan kontrol (dengan menghitung absolute risk
reduction, ARR). Dari ARR dapat dihitung number needed to treat
(NTT), yaitu jumlah pasien yang harus diobati untuk mendapat
tambahan t hasil yang baik atau menghindarkan 1 kegagalan.
Lihat Gambar 23-2.
Pada kelompok E, dari 50 pasien yang diobati 40 sembuh dan 10
tidak sembuh. Bila dianggap proporsi kegagalan sebagai eaent rate,
maka dikatakan experimental eoent rate (EER) = 20% atau 0,2. Pada
kelompok C terjadi 20150 kegagalan, atau control eaent rute (CER)
sebesar 40"/" atau 0,4. Dari angka-angka tersebut dapat dihitung
pelbagai statistik berikut:
a Relatioe risk reductron (RRR), yang menunjukkan berapa persen
terapi E menurunkan angka kegagalary dengan formula:

il

.rl
 474 Telaah kritis makalah kedokteran (2)

Sembuh Tidok Jumloh

40 l0 50

c 30 20 50

Jumloh 70 30 100

Gambar 23-2. Tabel2 x 2 memperlihatkan contoh hasil uji klinis

atas obat eksperimental (E) dengan pembanding kelompok kontrol
O. Untuk uraian selanjutnya lihatlah pada nas.

RRR = (CER-EER)/CER

dalam contoh kita RRR = (0,4-0,2)10,4 = 50"/o.

RRR ini lebih informatif bagi klinikus ketimbang nilai p,karena

memberi informasi bahwa terapi E dapat menurunkan kegagalan
sebesar 50% dibanding kontrol (plasebo atau terapi standar).
Namun informasi ini tidak dapat langsung diterapkan ke kondisi
klinis, karena bila terapi C mempunyai angka kegagal4n 2110.000
(0,0002) dan terapi E mempunyai kegagalan 1/10.000 (00001), maka
RRR juga = (0,0002-00001)/00002 = 50%. Secara klinis pengurangan
sebesar 1/10.000 atau 0,01o/o tidak penting. Jadi RRR saja tidak dapat
langsung digunakan dalam kebijakan klinis.
b Ab s o lut e ri sk r e ilu ction (ARR), yakni berapa beda ke ga galan nyata
antara terapi E dengan C. ARR dihitung sederhana sebagai berikut:

ARR=CER-EER
dalam contotr, ARR = 0,4-0,2=0,2

ARR lebih informatif daripada RRR karena langsung menyatakan

beda keberhasilan antara E dan C, dalam hal ini 0,2 atau20%.B1la

{k

:l
 Sudigdo Sastroasmoro 475

kegagalan E = 1/10.000 dan C = 21L0.000 maka nilai RRR tetap

50%, namun ARR- nya = (2-1)/10.000 atau0,01o/", suatu angka yang
klinis sama sekali tidak penting.
c Number neeiled to treat (TNT), yakni angka yang menyatakan
berapalumlah pasien yang harus diobati dengan obat eksperimental
untuk rnemperoleh tambahan 1 kesembuhan atau menghindarkan
1 kegaga an. Angka ini diperoleh dengan formula:
NNT = I/ARR
dalam contoh kita NNT = L10,2 = 5
Artinya setiap kita mengobati 5 pasien dengan obat eksperimental,
kita akan memperoleh tambahan 1 pasien yang sembuh atau
menghindarkan tambahan 1 pasien tidak sembuh.
NNT dapat dihitung interval kepercayaannya yakni dengan
menghitung interval kepercayaan ARR (interval kepercayaan untuk
beda proporsi). IK NNT adalah satu per batas atas IK ARR sampai
satu per batas bawah IK ARR. Pada contoh kita, proporsi kegagalan
pada kelompok E = EER :0,2; proporsi kegagalan pada kelompok
C = CER = 0,4, sehingga beda kegagalan = ARR = 0,2. Dengan formula
IK untuk beda proporsi, diperoleh IK 95% ARR adalah antara 0,03
'I.,10,37
dan 0,37. Maka IK95% untuk NNT adalah antara sampai 1/
0,03, atau antara 3 sampai 34. Dengan kata lain NNT yang nilainya 5
pada sampef pada populasi 95% berkisar antara 3 sampai 34.
Nilai NNT makin kecil berarti makin baik, namun demikian
harus diperhatikan pula outcome yang dinilai (kematian atau
urtikaria), efek samping, obat, harga, ketersediaan, penerimaan
pasien, dan karakteristik klinis lain yang relevan.

PErunanN KEMAMPUTERAPAN HASIL TIII KTINIS

Dalam penerapan hasil uji klinis untuk pasien, hal-hal ini perlu dijawab:
1 Apakah karakteristik pasien kita mirip dengan subyek uji klinis?
2. Berapa NNT hasil uji klinis tersebut bila diterapkan pada pasien
kita? Ini dapat diestimasi dengan 2 cara:

il

ll
 476 TeI a qh kr it i s m ak aI ah ke dokt er an ( 2 )

a Cara pertama: Tetapkan I yakni faktor yang menunjukkan

beberapa berat pasien kita (relatif terhadap prognosis),
dibanding rerata pasien pada uji klinis? Bila pasien kita kira-
kira sama dengan rerata pasien uji klinis maka f : 1. Bila
lebih berat (lebih sulit sembuh), nilai f kurang dari 1, bila
kurang berat (lebih mudah sembuh) nilai f lebih dari 1. Nilai
NNT untuk pasien kita = NNT/f.
b Cara kedua: Tetapkan PEER (patient expexted eaent rate)
yakni dengan mengandaikan pasien kita yang menjadi
kontrol. Maka:
NNT untuk posien kitq = I /(PEERxRRR)

Pada contoh uji klinis di atas, bila selama ini tingkat kegagalan
dalam terapi untuk penyakit tersebut adalah 50%, maka NNT
untuk pasien kita adalah 1l(0,5x0,5) : 4
3 Apakah terapi tersebut tersedi4 terjangkau, dapat diterima pasien?

TETaaH KRITIS MAKALAH PRoGNoSIS

Artikel tentang prognosis dapat berupa pelbagai jenis desain,
termasuk sfudi kohort, kasus kontrol, analisis kesintasan, atau uji
klinis. Namun yang studi yang khas prognosis penyakit atau
kelainan adalah studi kohort. Untuk artikel ini juga dinilai validitas,
hasil, serta kemamputerapan pada pasien kita.

KEseHrnN sruDr KoHoRT

Setelah telaah umum, hal-hal spesifik dalam telaah validitas studi
kohort adalah:
1 Apakah awal penelitian didefinisikan dengan jelas dan taat asas,
misalnya saat diagnosis ditegakkan?
2 Apakah follow-up dilakukan secara memadai?
3 Apakah outcome dinilai dengan kriteria obyektif, bila mungkin
tersamar?

jl
 Sudigdo Sastroasmoro 477

Apakah diidentifikasi kelompok dengan prognosis yang

berbeda?
Apakahhasil sudah divalidasi pada kelompok subyekyang lain?

PErunenN PENTINGNYA HASIL STIIDI PROGNOSIS

Berapa besar kemungkinan terjadinya outcome dari waktu ke

waktu?
Berapa tepatkah estimasi terjadinya outcome yang diteliti? Ini
dapat dinilai dengan penghitungan interval kepercayaan baik
terhadap risiko relatif malrpun proporsi terjadiny a outcome pada
wakfu-waktu tertentu yang relevan secara klinis.

PTNTTaIRN KEMAMPUTERAPAN HASIL PENELMAN

1 Apakah pasien kita mirip dengan subyek penelitian?

2 Apakah simpulan kita tentang hasil studi berguna bagi pasien
dalam tata laksana secara keseluruhan?

TETa,q.H KRITIS TERHADAP META.ANALISIS

Telah diuraikan dalam Bab 13 bahwa meta-analisis adalah teknik
statistika yang digunakan dalam reaiew sistematik yang menggabung
secara kuantitatif hasil penelitian yang sejenis (khususnya studi
eksperimental atau uji klinis, namun dapat pula untuk penelitian
observasional). Syarat-syarat meta-analisis serta keuntungan dan
keterbatasannya telah dibahas dalam Bab 13. Berikut ini hal-hal
pokok yang perlu ditelaah dalam telaah terhadap meta-analisis
untuk uji klinis.

PENITanN VALIDIAS META.ANALISIS

L Apakah disebutkan dengan jelas dalam latar belakang mengapa
diperlukan kajian meta-analisis?

{r

i jta
 478 Tel aah kr i t is m akal ah ke dokt er an (2 )

Apakah disebut kriteria inklusi studi yang disertakan dalam

meta-analisis dan cara penelusuran pustaka yang relevan?
o
J Apakah dilakukan telaah validitas setiap studi yang disertakan?
4 Apakah hasil setiap studi lebih kurang konsisten satu dengan yang
lain?

PgxtrnleN PENTINGNYA HASIL META-ANALISIS

Apakahhasil total meta-analisisberarti atau penting secara klinis

sehingga mempengaruhi tata laksana pasien secara keseluruhan?
Hal ini dapat dinilai dari rdsio odds gabtnsan ataubeda proporsi
kesembuhan gabungary masing-masing diisertai dengan interval
kepercayaan.
Catatan: NNT gabungan pada meta-analisis dapat dihitung
dengan tabel tertentu namun oleh sebagian ahli dianggap dapat
menyebabkan kesalahan sehingga NNT pada meta-analisis perlu
diterapkan dengan hati-hati.

Kru,q.upurgRApAN HASIL META-ANALISIS

1 Apakah pasien kita mirip dengan karakteristik pasien studi yang
dilakukan meta-analisis?
2 Apakah terapi tersebut tersedia, terjangkau, dapat diterima
pasien?

PENurup
Di atas telah diberikan panduan ringkas untuk melakukan telaah
kritis terhadap artikel yang sering diperlukan untuk menjawab
pertanyaan klinis dalam praktik sehari-hari. Masih banyak jenis
artikel yang dapat memberi pelbagai informasi yang diperlukan
oleh para dokter, termasuk artikel tentang etiologi, efek samping
clinical guidelines, economic analysis, ,clinical decision anlysis, dan
sebagainyat yang tidak dibahas dalam buku ini.

il

:l i:* "
 Sudigdo Sastroasmoro 479

Para pembaca diimbau untuk memperdalam keterampilan

melakukan telaah kritis ini, karena ia merupakan kunci untuk
belajar mandiri seumur hidup dengan pemicu masalah yang sehari-
hari dihadapi dalam tata laksana pasien. Perilaku ini akan menjawab
banyak tantangan di masa depan dalam praktik, oleh karena makin
lama pasien makin banyak yang memperoleh informasi tentang
kesehatan dan pelayanan kesehatan. Transparansi pelayanan
kesehatan merupakan hal yang tidak terelakkan sekarang dan lebih-
lebih di masa depan. Tidak jarang pasien atau keluarganya datang
dengan print out informasi dari internet tentang penyakit atau
kondisi kesehatan yang menimpa diri atau keluarga. Pertanyaan-
pertanyaan mereka pun jauh lebih canggih daripada pertanyaan
pasien di masa yang lampau. Kita harus selalu menyegarkan
profesionalitas dengan menggabung profisiensi kita sebagai dokter
dengan bukti mutakhir yang sahih dan penting serta keadaan lokal
dan preferensi pasien. Dengan demikian 'medicine is a life-Iong
study'tidak hanya layak menjadi hiasan dinding ruang kuliah
fakultas kedokteran namun menjadi ciri perilaku dokter di era
cyber-medicine ini.

Dnrran PUSTAKA
L Andersen B. Methodological errors in medical research. Oxford: Blackwell,
1990.
2 Altman DG, Machini D, Bryant TN, Gardner M|. Statistics with confidence.
2nd edition. London: BMJ;2000.
3 Dawson B, Trapp RG. Basic and clinical biostastistics. Edisi ke-3. Boston:
Lange Medical Books/McGraw Hilf 2001.
Elwood |M. Critical appraisal of epidemioological studies and clinical trials.
Edisi ke-2. Oxford: Ox{ord University Press, 1998.
Greenhalgh T. How to read a paper: statistics for the non-statistician. i.
Different types of data need different statistiscal tests. BMJ 1997;31,5:364-6.
Guyatt G, Rennie D. Users' guide to the medical literature. A manual for
evidence-based clinical practice. Chicago: AMA Press; 2002.

i -4"
 480 Tel nah kr it i s m ak aI ah ke d okt er an Q )

ffid * s
ffi@-Weea#WWWw

Bogi proktisi, tujuon melokukon telooh kritis odoloh

men i nj ou opokoh hos i I stud i sahih (va I i d), pent ing
secora klinis (inportant), dan dapot diteropkon pado
pos en (ap p I i cab I e). Ket ga ospek tersebut d is ing kot
i i

sebogoi VIA.
Validitos penelition terutama dilihot pada lAethods,
'.
pentingnyo hosil podo Resulfs,sedongkon kemompu-
teroponnyo podo Drscuss ion dan kondisi setempot,
termosuk pre{erensi posien don keluorgonya.
Pcdo uji diagnostik perlu dinilai stotistik yang relevan,
termosuk sensitivitos, spesif isitos, niloi prediksi positif
dan negotif , rosio kemungkinon positif don negotif.
Untuk uji klinis pragmotis yang biosonyarelevan dengon
prokt i k sehori- hori par lu d i h itu ng b erapa ex pe r i me nta I
event rate(EER), control event rate(CER), relative risk
reduction (RRR), absolute risk reductron (ARR), serfo
number needed to freaf (NNT).
Telooh kritis dilokukon podo studi yong menyelidiki
etiologi, prognosis, meto-onolisis, clinical guide
lines, economic analysls, don sebogoinyo.
Peneropon podo posien kito didosorkon podo
kemiripon posien kito dengon posien yong menjodi
subyek penelition serto ketersedioan,
keterjongkouon, don penerimoon posien.

il

.a -4