LAPORAN KASUS

Close Fraktur Colum Femur Sinistra

Disusun oleh :
Ucitha Septyadina
406221047

Pembimbing :
dr. Tanto Edy Heru Nugroho, Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

PERIODE 20 MARET – 03 JUNI 2023
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RSD K.R.M.T WONGSONEGORO
SEMARANG
2023
 LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi salah satu syarat
menempuh Program Studi Profesi Dokter di Bagian Ilmu Bedah Rumah Sakit Daerah
K.RM.T Wongsonegoro periode 20 Maret – 03 Juni 2023

Nama : Ucitha Septyadina

NIM : 406221047
Universitas : Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Judul : Close Fraktur Trochanter Sinistra
Bagian : Ilmu Bedah RSD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang
Pembimbing : dr. Tanto Edy Heru Nugroho, Sp.OT

Telah diperiksa dan disetujui :

Semarang, 21 Maret 2023

dr. Tanto Edy Heru Nugroho, Sp.OT

 SMF BEDAH
RSD K.R.M.T WONGSONEGORO

NAMA : Ucitha Septyadina

NIM : 406221047
DOKTER PEMBIMBING : dr. Tanto Edy Heru Nugroho, Sp.OT
PERIODE : 20 Maret – 03 Juni 2023

IDENTITAS PASIEN
 Nama Lengkap : Ny. R
 Tempat/Tanggal lahir : 31 Desember 1945
 Alamat : Plewan 3 1/3, kel siwalan, gayamsari, semarang
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Status Perkawinan : Menikah
 Suku Bangsa : Jawa
 Umur : 77 Tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Agama : Islam

I. ANAMNESIS
Dilakukan Autoanamnesis pada hari Selasa, 21 Maret 2023 pukul 08.45 WIB di
Bangsal Sadewa 2 RSD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang, serta didukung
dengan data rekam medik pasien.

Keluhan Utama
Nyeri pada paha atas kiri setelah terpleset di ruang tamu

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang pada tanggal 13 Maret
2023, pukul 18.02 WIB dengan keluhan nyeri pada paha atas kiri sejak 1 hari yang
lalu pasien mengatakan pada tanggal 12 Maret 2023 pasien terpleset di ruang tamu
dikarenakan tersandung kaki cucu nya yang sedang duduk di lantai, setelah
 terpleset pasien merasakan sakit dan terasa bunyi “kretek”, tetapi saat pasien
terpleset pasien masih bisa berdiri dan langsung duduk di kursi. Kemudian setelah
1 hari kejadiaan pasien merasakan semakin bertambah nyeri nya sehingga sedikit
terbatas melakukan aktivitas. Keluhan seperti kesemutan, kebas, memar, dan luka
di sangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluhan serupa, Hipertensi (-), DM (-), Penyakit Jantung dan Paru (-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Selasa, 21 Maret 2023, Pukul 11.00 WIB
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS 15 (E4, M6, V5)

Tanda Vital
Tekanan darah : 211/92 mmHg
Frekuensi nadi : 76x/menit, regular
Frekuensi napas : 20x/menit, regular
Suhu tubuh : 36°C
SpO2 : 99%

Pemeriksaan Sistem
 Kepala: Normocephali, rambut hitam terdistribusi merata, rambut tidak mudah
dicabut, tidak teraba benjolan di kepala, nyeri tekan (-)
 Mata: Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (+/+), mata cekung(-/-), pupil bulat
isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya (+/+) , kornea jernih
 Mulut: Lidah kotor (-), lidah kering (-) dinding faring posterior hiperemis (-), Tonsil
T1-T1 tidak hiperemis
 Telinga: Normotia, liang telinga lapang (+/+) , sekret (-/-) , serumen (-/-), nyeri tekan
tragus (-/-) , nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tarik aurikula (-/-)
 Hidung: Bentuk normal, deviasi septum (-), napas cuping hidung (-), sekret (-/-),
darah (-/-), mukosa hiperemis (-/-)

Leher:
 I: Trakea letak di tengah, benjolan di leher depan bagian kanan
 P: benjolan berbentuk bulat berukuran 6 cm x 4 cm dengan jumlah uninodosa,
berbatas tegas, konsistensi keras bernodul, tidak ada perubahan suhu, tidak ada nyeri
tekan, benjolan ikut bergerak saat menelan

Thoraks
 I: Bentuk dada normal, pergerakan dada simetris
 P: Stem fremitus kanan-kiri sama kuat, tidak teraba benjolan
 P: Sonor pada kedua lapang paru
 A: Suara napas vesicular (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
 I: Bentuk dada simetris, Ictus cordis tidak tampak
 P: tidak teraba thrill, lifts, heaves, Ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra
 P:
• Batas jantung kanan Sternal line dextra
• Batas jantung kiri ICS V, 1 cm kearah medial MCL Sinistra
• Batas atas jantung ICS III parasternal line sinistra
 A: Bunyi jantung I dan II normal, Murmur (-), Gallop (-)
 Tidak ada peningkatan JVP

Abdomen
 Inspeksi : Datar, distensi (-), caput medusa (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) Normal
 Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
 Palpasi : Nyeri tekan (-)

 Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

  Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-)
 Tulang belakang : Skoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-), gibbus (-)
 Kulit : Sianosis (-), ikterik (-), turgor kulit baik

Pemeriksaan lokalisata
Regio femoralis sinsitra
 Look : Verban (+), perdarahan (-), luka (-)
 Feel : Hangat (+), nyeri tekan (+)
 Move : Gerakan terbatas

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
13 Maret 2023
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal & Satuan
Hasil
Calsium 1.27 1.00 - 1.15 mmol/L
Glukosa Darah Sewaktu 92 70 - 110 mq/d;
Hemoglobin 11.9 11.7 - 15.5 q/dL
Hematokrit 34.70 35 - 47 %
Kalium 3.00 3.50 - 5.0 mmol/L
Natrium 130.0 135.0 - 147.0 mmol/L
Jumlah Trombosit 320 150 - 400 /uL
Jumlah Eritrosit 4.09 4.2 – 5.4 /uL
Jumlah Lekosit 10.3 3.6 – 11.0 /uL

Radiologi
13 Maret 2023
Foto pelvis AP
Struktur tulang porotik
Tampak diskontinuitas pada colum femur sinistra, aposisi dan alignment kurang baik.
Tak tampak dislokasi pada sacroiliac dan coxae joint.
Tak tampak simfisiolisis
Tak tampak lesi litik pada tulang
Tampak sklerotik pada celah sendi sacroiliac dextra sinistra
Tak tampak lusensi maupun kalsifikasi soft tissue
Kesan :
- Fraktur colum femur sinistra, aposisi dan alignment kurang baik
- Sacroiliitis dupleks
IV. RESUME

Telah diperiksa seorang pasien perempuan usia 77 tahun datang ke RSD K.R.M.T
Wongsonegoro Semarang pada tanggal 13 maret 2023, pukul 08.45 WIB dengan keluhan
nyeri pada paha atas kiri
Dari anamnesis didapatkan :
Pasien datang ke RSD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang pada tanggal 13 Maret 2023,
pukul 08.45 WIB dengan keluhan nyeri pada paha atas kiri sejak 1 hari yang lalu. Nyeri
dirasakan setelah terpleset di ruang tamu dikarenakan tersandung kaki cucu nya yang
sedang duduk di lantai, saat terpleset pasien merasakan nyeri dan di paha kiri nya terasa
bunyi “kretek”, tetapi saat pasien terpleset pasien masih bisa berdiri dan langsung duduk
di kursi. Kemudian setelah 1 hari kejadiaan pasien merasakan semakin bertambah nyeri
nya sehingga sedikit terbatas melakukan aktivitas. Keluhan seperti kesemutan, kebas,
memar, luka pada pasien disangkal.
Dari pemeriksaan fisik di dapatkan tekanan darah 211/92 mmHg (Hipertensi Emergency)
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik saat ini regio Os femur sinistra tertutupi verban,
tidak ada luka maupun perdarahan aktif, terdapat nyeri tekan dan saat teraba terasa hangat
dan gerakan tersebut terbatas.
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan :
Berdasarkan hasil pemeriksaan radiologi didapatkan :
13 Maret 2023 (Foto pelvis AP):
 Close fracture os femur 1/3 proksimal sinistra

Pemeriksaan Lab didapatkan :

Calsium : 1.27 g/dL (High)
Kalium : 3.00% (Low)
Natrium : 130.0 (Low)
Jumlah Eritrosit : 4.09/uL (Low)

V. DIAGNOSA
Diagnosis Utama : Close fraktur colum femur sinistra

Diagnosis Sekunder : HT Emergency

VI. PENGKAJIAN
Terapi Farmakologis
 Ranitidine 2x1
 Ketorolac 2x1
 Mecobalamin 1x1
 Amlodipine 10mg 1x1
 Condesartan 10mg 1x1

Terapi Non – Farmakologis

Terapi kuratif dengan pemasangan ORIF pada femur sinistra

Rencana evaluasi :
 Pemantauan tanda-tanda vital dan keadaan umum
 Memantau penyembuhan fraktur

Edukasi :
 Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit pasien
 Tatalaksana dan perawatan setelah post operasi

VII. PROGNOSIS
 Ad Vitam : dubia ad bonam
 Ad Sanationam : dubia ad bonam
 Ad Functionam : dubia ad bonam