LAPORAN KASUS

Osteomielitis

Disusun Oleh:

Rosyidah Qurrota A’yun

201570020

Pembimbing:

dr. Rustiari Data, Sp.Rad

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN RADIOLOGI

RSUD DR. JHON PIET WANANE

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PAPUA

2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama Mahasiswa : Rosyidah Qurrota A’yun

Nomor Induk Mahasiswa : 201570020

Jurusan : Program Pendidikan Profesi Dokter

Fakultas : Kedokteran

Universitas : Papua

Bagian Pendidikan : Ilmu Kedokteran Radiologi

Judul Referat Kedokteran :

Diajukan Pada :

Pembimbing : dr. Rustiari Data, Sp.Rad

Telah diperiksa dan disahkan pada tanggal…………………………………2022

Mengetahui

Pembimbing

dr. Rustiari Data, Sp.Rad

i
 KATA PENGANTAR
Puji Syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat, rahmat dan
karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan laporan kasus yang berjudul
“Osteomielitis”. Penulisan dan penyusunan refarat ini disusun sebagai salah satu tugas dalam
menjalani Kepaniteraan Klinik pada Departemen Ilmu Kedokteran Radiologi.

Pada kesempatan baik ini, penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada dr. Rustiari
Data, Sp.Rad sebagai pembimbing laporan kasus, atas kesabaran dan bimbingan beliau dalam
mengarahkan penulis. Terima kasih juga penulis sampaikan kepada kedua orang tua penulis
yang senantiasa mendoakan penulis. Terima kasih penulis sampaikan kepada teman-teman
yang selalu mendukung dan memberikan semangat.

Mengingat pengetahuan dan pengalaman serta waktu yang tersedia dalam proses penyusunan
referat sangat terbatas, penulis menyadari masih banyak kekurangan dari segi isi, susunan
bahasa maupun sistematika penulisannya. Sehingga penulis mengharapkan para pembaca
dapat memberikan saran dan kritik yang membangun.

Akhir kata, penulis berharap semoga ini dapat menjadi sumbangan pemikiran dan
memberikan manfaat bagi semua pihak khususnya bidang kedokteran dan berguna bagi
pembaca dalam mempelajari dan mengembangkan ilmu.

Sorong, 27 November 2022

Penulis

ii
 DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan …………………………………………………………..….…...…….....i
Kata Pengantar ………...…………………………………………………..…….…………... ii
Daftar Isi ………………………………………………………………………..…………... iii
Ilustrasi Kasus ……………………………………...………………………………………... 1
Tinjauan Pustaka ..…………………………………………………………………………… 6
Pembahasan ………………………………………………………………………………….20
Referensi ……………………………………………………………………………………..22

iii
 BAB I

ILUSTRASI KASUS

1.1 PEROLEHAN DATA

Data pasien didapat dari rekam medis pasien pada hari Kamis, 24 November 2022, di
RSUD JP.WANANE Sorong
1.2 IDENTITAS PASIEN
Nama : An. Muhammad Mirza Abraham
Tanggal lahir (Usia) : 16 September 2009 (13 tahun)
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Poros 2/4 Maebalim, Kec. Mayamuk, Kab. Sorong
Agama : Islam
Tanggal pemeriksaan : 22 November 2022
1.3 ANAMNESIS
a. Keluhan Utama
Nyeri pada kaki kiri
b. Riwayat Penyakit Sekarang
± 1 tahun yang lalu pasien mengalami kecelakaan lalu lintas saat dibonceng. Pasien
terjatuh dan seketika mengeluh kesakitan dan tidak dapat menggerakkan kaki kiri.
Pasien mengalami patah tulang paha kiri. Sekitar empat hari kemudian, pasien
mendapatkan tindakan operasi berupa pemasangan pelat dan sekrup pada tulang paha
kiri. Setelah ± 9 bulan operasi, pasien mengeluh paha kiri terasa nyeri saat ditekan
serta muncul benjolan berisi nanah di bekas operasi sebelumnya. Benjolan tersebut
pecah dan menyebabkan luka terbuka yang terus mengeluarkan nanah atau terkadang
serpihan-serpihan tulang. Keluhan disertai demam selama beberapa hari. Saat masuk
rumah sakit 2 bulan lalu, masih terdapat nanah yang keluar dari luka tersebut disertai
nyeri saat ditekan, namun luka sudah mengecil dan tidak disertai demam. Kemudian
dilakukan operasi pelepasan pelat dan sekrup 1 bulan lalu. Saat kontrol tanggal 22
November 2022 pasien masih merasa nyeri pada kaki kiri dan bengkak namun tidak
ada keluhan lain.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada

1
 e. Riwayat Pengobatan
Tidak ada
1.4 PEMERIKSAAN FISIK
 Status Generalis
a) Keadaan umum : Tampak sakit sedang
b) Kesadaran kualitatif : Compos mentis
c) Kesadaran kuantitatif : GCS E4 V5 M6
 Tanda-Tanda Vital
a) Tekanan darah : 110/70 mmHg
b) Denyut nadi : 76x/menit
c) Pernapasan : 18x/menit
d) SpO2 : 98%
e) Suhu (aksila) : 37,1C
 Kepala : normocephal
a) Mata : CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor 3 mm/3 mm
b) Telinga : nyeri (-), sekret (-)
c) Hidung : nyeri (-), sekret (-)
d) Bibir : mukosa bibir tidak kering
 Leher : jejas (-), perbesaran kelenjar getah bening/tiroid (-)
 Respirasi :
Pengembangan dinding dada simetris, fokal fremitus sama kuat, rhonki (-/-),
wheezing (-/-), frekuensi pernapasan 18 kali/menit, saturasi oksigen 98%
 Kardiovaskular :
Bunyi jantung S1-S2 reguler, tekanan darah 110/70 mmHg, frekuensi nadi 108
kali/menit teratur-kuat angkat
 Gastrointestinal :
Nyeri tekan (-), bising usus aktif (+) 9 kali/menit
 Urogenital :
Nyeri berkemih (-), BAK spontan
 Ekstremitas :
Pucat (-), suhu aksila 36,5oC

2
1.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Radiologi: Foto rontgen os femur sinistra AP/Lateral

- Terpasang plate and screw pada 1/3 tengah os

femur sinistra
- Alignment femur sinistra tidak intak, tidak
tampak dislokasi
- Masih tampak fraktur pada 1/3 tengah os femur
sinistra disertai penebalan korteks tulang
dengan kontur yang ireguler
- Mineralisasi tulang baik, celah sendi
tervisualissi baik
- Jaringan lunak sekitar tervisualisasi baik

Kesan :
Fraktur 1/3 medial os femur sinistra dengan
terpasang plate and screw
Sugestif osteomielitis kronis os femur sinistra
Hasil foto rontgen 15 September 2022

- Alignment femur sinistra tidak intak, tidak

tampak dislokasi
- Tampak penebalan korteks tulang disertai
contur yang ireguler
- Mineralisasi tulang baik, celah sendi
tervisualissi baik
- Jaringan lunak sekitar tervisualisasi baik

Kesan :
Osteomielitis kronis os femur sinistra

Hasil foto rontgen 22 November 2022

Pemeriksaan Laboratorium

Parameter Hasil Nilai Rujukan

Leukosit 10,9 x 103/uL 4,00 – 10,00
Eritrosit 5,18 x 106/uL 4,50 – 5,50
Trombosit 319 x 103/uL 150,0 – 400,0
Hemoglobin 13,1 g/dL 12,0 – 16,0
Hematokrit 42,0% 40,0 – 47,0
MCV 80,9 fL 80,0 – 94
MCH 27,1 pg 26,0 – 32,0

3
MCHC 33,9 g/dL 32,0 – 36,0
Neutrofil 7,10 x 103/uL 1,50 – 7,00
Limfosit 0,8 x 103/uL 1,00 – 3,70
Parameter Hasil (detik) Control (detik) Range Control (detik)
8,5 10,9
PT 9,3 – 12,5
(INR : 0,8) (INR : 1,0)
APTT 30,3 23,1 21,8 – 29,6
Parameter Hasil Pemeriksaan Hasil Rujukan
Swab PCR COV 2 Negatif Negatif

Hasil pemeriksaan hematologi 3 Oktober 2022

Pemeriksaan Kultur

Hasil pemeriksaan kultur 7 Oktober 2022

1.6 DIAGNOSA KLINIS DAN RADIOLOGI

 Osteomielitis kronik os femur sinistra
 Post debridement muskuloskeletal + sequesterektomi + osteotomi + remove implant

4
1.7 TATALAKSANA
a. Medikamentosa
 Cefixime 1 tab/12 j/PO
 Parasetamol 1 tab/8 j/PO
 Calc 1 tab/24 j/PO
 Vit C 1 tab/12 j/PO
 Tramadol 1 tab/8 j/PO
 Gentamicyn salep
b. Nonmedikamentosa
Perawatan luka

5
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi dan Epidemiologi Osteomielitis

Osteomielitis adalah infeksi tulang dan sumsum tulang yang utamanya terjadi
pada anak-anak dan kebanyakan infeksi terjadi pada tulang panjang dimulai dari
metafisis. Tulang yang sering terjadi infeksi adalah femur bagian dista, tibia proksimal,
humerus, radius dan ulna proksimal dan distal, serta vertebra. Osteomielitis dapat bersifat
akut dan kronis. Infeksi yang berlangsung < 3 bulan dikatakan sebagai osteomielitis akut,
sedangkan infeksi yang berlangsung > 3 bulan dianggap sebagai osteomyelitis kronis.
Kadang disebut sebagai subakut untuk pasien yang mengalami gejala lebih dari 3 bulan
tetapi tidak terjadi nekrosis tulang yang ekstensif.1,2,3
Secara umum prevalensi osteomielitis lebih tinggi pada negara berkembang.
Insidens osteomielitis di Amerika adalah 1 dari tiap 5000 orang atau 1 dari tiap 1000 usia
bayi. Prevalensi osteomielitis setelah adanya trauma pada kaki bisa meningkat hingga
16% dan lebih banyak ditemukan pada laki-laki dibandingkan perempuan dengan
perbandingan 2:1. .1,2,4
Insidens osteomielitis setelah fraktur terbuka di Indonesia dilaporkan sekitar 2%
sampai 16%, tergantung pada derajat trauma dan terapi yang didapatkan. Osteomielitis di
Indonesia masih menjadi masalah, terutama karena tingkat higienis yang masih rendah
dan pengetahuan mengenai pengobatan yang belum baik, serta diagnosis yang terlambat
sehingga biasanya berakhir dengan osteomielitis kronis. Selain itu, angka kejadian
tuberkulosis masih tinggi, pengobatan osteomielitis memerlukan waktu lama dan biaya
tinggi, serta banyak pasien dengan fraktur terbuka yang datang terlambat dan sudah
terjadi osteomielitis. Pengobatan yang cepat dan tepat dapat mengurangi risiko infeksi,
menurunkan kemungkinan berkembangnya osteomielitis, terutama pada pasien-pasien
dengan faktor risiko seperti diabetes, gangguan imunitas dan yang baru mengalami
trauma. .1,2,3,4
2.2 Etiologi dan Patogenesis Osteomielitis

6
 Penyebab tersering osteomyelitis adalah Staphylococcus, dan penyebab lainnya
oleh Streptococcus, pneumococcus, salmonella, jamur dan virus.1
Infeksi pada osteomyelitis dapat terjadi secara:1
a. Hematogen dari fokus yang jauh seperti kulit atau tenggorokkan
b. Kontaminasi dari luar seperti adanya fraktur terbuka atau adanya tindakan operasi
pada tulang
c. Perluasan infeksi jaringan ke tulang di dekatnya seperti:
- Subperiosteal abses akibat penerobosan abses melalui periosteal
- Selulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai di bawah kulit
- Penyebaran ke dalam sendi sehingga terjadi arthritis septik
- Penyebaran ke medula tulang sekitarnya sehingga sistem sirkulasi ke dalam tulang
terganggu.
Perkembangan awal dan cepat dari osteomielitis hematogen yang tidak diobati
ditandai adanya fokus awal kecil dari inflamasi bakteri disertai hiperemia awal dan edema
pada tulang cancellous dan sumsum daerah metafisis tulang panjang. Tidak seperti
jaringan lunak yang mampu berkembang untuk mengakomodasipembengkakan, tulang
merupakan suatu ruang yang tertutup dan kaku. Oleh karena itu, edema awal dari proses
inflamasi menyebabkan  peningkatan tajam tekanan intraosseous. Sehingga menimbulkan
gejala berupa nyeri lokal yang berat dan konstan.3,4,5
Terbentuknya pus juga semakin meningkatkan tekanan lokal dan menyebabkan
trombosis pembuluh darah dan nekrosis tulang panjang. Tidak seperti jaringan lunak yang
mampu berkembang untuk mengakomodasi pembengkakan, tulang merupakan suatu
ruang yang tertutup dan kaku. Oleh karena itu, edema awal dari proses inflamasi
menyebabkan  peningkatan tajam tekanan intraosseous. Sehingga menimbulkan gejala
berupa nyeri lokal yang berat dan konstan. Terbentuknya pus juga semakin meningkatkan
tekanan lokal dan menyebabkan trombosis pembuluh darah dan nekrosis tulang. 3,4,6
Setelah beberapa hari pertama, infeksi menembus periosteum dan menyebabkan
selulitis dan akhirnya berupa abses jaringan lunak. Pada daerah metafisis di dalam sendi
sinovial, seperti ujung atas femur dan radius, penetrasi  periosteum membawa infeksi
secara langsung ke dalam sendi dan menyebabkan arthritis septik. Di sisi lain ketika
daerah metafisis luar tetapi dekat dengan sendi maka sering terbentuk efusi sinovial steril.
Sementara itu, penyebaran infeksi lokal melalui rongga meduler dapat mengganggu
sirkulasi internal. Daerah yang dihasilkan dari nekrosis tulang yang mungkin berbeda
dalam batas dari  spicule  kecil ke seluruh  shaft   dan akhirnya terpisah sehingga
7
terbentuk kepingan jaringan tulang yang sudah mati dan disebut sebagai sekuestrum.
Pembentukan tulang baru yang luas dari lapisan dalam  periosteum menyebabkan  shaft
tulang terbungkus atau disebut sebagai involokrum, yang mempertahankan eterlibatan
tulang bahkan ketika segemen  besar dari  shaft   mati dan mengalami sekuestrum. 3,4,5
Lempeng epifisis berperan sebagai penghalang penyebaran langsung infeksi
tetapi bila lempeng tersebut sudah rusak maka gangguan pertumbuhan yang serius akan
muncul di kemudian hari. Jika tidak dikontrol, setiap saat septikemia dapat menyebabkan
fokus metafisis infeksi pada tulang lainnya. Lebih pentingnya hal tersebut akan
menyebabkan fokus infeksi pada organ lain terutama di paru-paru dan otak juga
menyebabkan kematian. 3,4,7
Berikut merupakan bagan alur terjadinya osteomyelitis:

Gambar 1. Patogenesis-Patofisiologi Osteomielitis 7

Direct or contigous inoculation osteomyelitis

Direct or contigous inoculation osteomyelitis disebabkan kontak langsung

antara jaringan tulang dengan bakteri, biasa terjadi karena trauma terbuka dan tindakan
pembedahan. Manisfestasinya terlokalisasi dan lebih jelas dari pada hematogenous

8
 osteomyelitis. Osteomielitis kronis dapat terjadi jika pengobatan terhadap infeksi
terlambat atau tidak adekuat ataupun bila ada sekuester. Adapun osteomyelitis kronis
dapat ditemukan sejak dari permulaannya seperti abses Brodie.6,7

2.3 Klasifikasi
Osteomielitis secara umum dapat diklasifikasikan berdasarkan perjalanan klinis,
yaitu osteomielitis akut, subakut, dan kronis. Hal tersebut tergantung dari intensitas
proses infeksi dan gejala yang terkait.3,5,6
2.3.1 Osteomielitis hematogen akut
Osteomielitis hematogen akut merupakan infeksi tulang dan sumsum
tulang akut yang disebabkan oleh bakteri piogen di mana mikroorganisme berasal
dari fokus di tempat lain dan beredar melalui sirkulasi darah. Kelainan ini sering
ditemukan pada anak-anak dan sangat jarang pada orang dewasa. Diagnosis yang
dini sangat penting oleh karena prognosis tergantung dari pengobatan yang tepat
dan segera. 3,5,6
Patologi yang terjadi pada osteomielitis hematogen akut tergantung pada
umur, daya tahan penderita, lokasi infeksi, serta virulensi kuman. Infeksi terjadi
melalui aliran darah dari fokus tempat lain dari tubuh pada fase bakterimia dan
dapat menimbulkan septikemia. Embolus infeksi kemudian masuk ke dalam juxta
epifisis pada daerah metafisis tulang panjang. Proses selanjutnya terjadi hiperemi
dan udem di daerah metafisis disertai pembentukan pus di tulang panjang.
Terbentuknya pus dalam tulang di mana jaringan tulang tidak dapat berekspansi
akan menyebabkan tekanan intraosseous meningkat, mengakibatkan terganggunya
sirkulasi dan timbul trombosis pada pembuluh darah tulang yang akhirnya
menyebabkan nekrosis tulang. 3,5,6
Di samping proses yang disebutkan di atas, pembentukan tulang baru
yang ekstensif terjadi pada bagian dalam periosteum sepanjang diafisis (terutama
pada anak-anak) sehingga terbentuk yang disebut involukrum dengan jaringan
sekuestrum di dalamnya. Proses ini terlihat jelas pada akhir minggu kedua. Apabila
infeksi menetap, maka terjadi pengaliran pus atau discharge dari involukrum keluar
melalui lubang yang disebut kloaka atau melalui sinus pada jaringan lunak dan
kulit. 3,5,6
2.3.2 Osteomielitis hematogen subakut

9
 Gejala osteomielitis hematogen subakut lebih ringan oleh karena
organisme penyebabnya kurang purulen dan penderita lebih resisten. Etiologi
osteomielitis hematogen subakut biasanya disebabkan oleh Stafilokokus aureus dan
umumnya berlokasi di bagian distal femur dan proksimal tibia. 3,5,6
Osteomielitis subakut adalah bentuk lain dari osteomyelitis, dan abses Brodie
adalah salah satu tipe yang paling umum dari osteomielitis subakut. Abses ini
biasanya ditemukan dalam spongiosa tulang dekat ujung tulang. Bentuk abses ini
biasanya bulat atau lonjong dengan pinggiran skleroti, kadang-kadang terlihat
sekuester. Abses tetap terlokalisasi dan kavitas dapat secara bertahap terisi jaringan
granulasi. Abses Brodie juga dapat ditemukan pada osteomielitis kronik. 3,5,6
Gambaran klinis osteomielitis hematogen subakut biasanya ditemukan
pada anak-anak dan remaja. Gambaran klinis yang dapat ditemukan adalah atrofi
otot, nyeri lokal, sedikit pembengkakan, dan dapat pula penderita menjadi pincang.
Terdapat rasa nyeri pada daerah sekitar sendi selama beberapa minggu atau
mungkin  berbulan-bulan dan suhu tubuh biasanya normal. Pada pemeriksaan
radiologis dengan foto rontgen biasanya ditemukan kavitas berdiameter 1-2 cm
terutama pada daerah metafisis dari tibia dan femur atau kadang-kadang pada
daerah diafisis tulang panjang. 3,5,6,7

Gambar 3. Radiologi dari abses Brodie yang

Gambar 2. Radiologi abses Brodie pada dapat ditemukan pada osteomielitis sub
epifisis distal tibia pada anak usia 3 tahun akut/kronik. Pada gambar terlihat kavitas yang
dikelilingi oleh daerah sklerosis.

2.3.3 Osteomielitis kronis

Osteomielitis akut yang tidak diterapi secara adekuat, akan berkembang
menjadi osteomyelitis kronik. Organisme yang biasa berperan adalah
Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Streptococcus pyogenes, Proteus, dan

10
 Pseudomonas. Kebanyakan penyebab dari osteomielitis polimikroba. Kadang-
kadang infeksi ini tidak terdeteksi selama bertahun-tahun dan tidak menimbulkan
gejala selama beberapa bulan atau beberapa tahun. 3,5,6
Destruksi tulang tidak hanya pada fokus infeksi tetapi meluas. Kavitas
berisi potongan tulang mati (sekuestrum) yang dikelilingi jaringan vaskular, dan di
luar jaringan vaskular tersebut ada daerah sklerosis, hasil dari reaksi kronis
pembentukan tulang baru. Sekuestrum ini merupakan benda asing bagi tulang dan
mencegah terjadinya  penutupan kloaka (pada tulang) dan sinus (pada kulit).
Sekuestrum diselimuti oleh involucrum yang tidak dapat keluar/dibersihkan dari
tulang kecuali dengan tindakan operasi. Proses selanjutnya terjadi destruksi dan
sklerosis tulang yang dapat terlihat pada foto Rontgen3,5,6.
Gambaran Klinis Penderita sering mengeluhkan adanya cairan yang
keluar dari luka/sinus setelah operasi yang bersifat menahun. Kelainan kadang-
kadang disertai demam dan nyeri yang hilang timbul di daerah anggota gerak
tertentu. Pada  pemeriksan fisik ditemukan adanya sinus, fistel atau sikatriks bekas
operasi dengan nyeri tekan. Mungkin dapat ditemukan sekuestrum yang menonjol
keluar melalui kulit. Biasanya terdapat riwayat fraktur terbuka atau osteomielitis
pada penderita. Pada pemeriksaan radiologis foto Rontgen dapat ditemukan adanya
tanda-tanda porosis dan sklerosis tulang, penebalan periosteum, elevasi periosteum
dan mungkin adanya sekuestrum. 3,5,6,7

Gambar 5 . Osteomielitis lanjut pada seluruh tibia dan

Gambar 4. Gambaran sekuestrum pada fibula kanan. Ditandai dengan adanya gambaran
tibia dengan osteomielitis kronis sekuestrum (panah)

2.3.4 Osteomielitis vertebrae

Pada osteomielitis vertebra, regio lumbal paling sering terkena kemudian
diikuti regio thoracal dan regio cervical. Insiden osteomielitis vertebra umumnya

11
 meningkat secara progresif seiring bertambahnya usia, terutama paling
mempengaruhi usia > 50 tahun. Sumber potensial infeksi berasal dari kulit,
jaringan lunak, saluran pernapasan, saluran genitaurinarius, infeksi lokasi injeksi
intravena, dan infeksi gigi. Patogen penyebab paling umum adalah Staphylococcus
aureus, namun pada penerima obat via intravena, patogen penyebab paling umum
adalah Pseudomonas aeruginosa. Gambaran klinis yang dapat ditemukan berupa
nyeri terlokalisir, demam, defisit motorik, dan defisit sensorik. Pada hasil
laboratorium darah, dapat ditemukan leukositosis. Infeksi dapat berlanjut hingga
pembentukan abses. 1,3,5,6
2.3.5 Osteomielitis post trauma
Pada osteomielitis post trauma, infeksi dimulai dari korteks ke arah
medula dan identik ditemukan pada tulang tibia. Pada saat yang sama, vaskularisasi
jaringan lunak lokal mungkin mengalami kerusakan sehingga mengarah pada
gangguan proses penyembuhan. Demam dan nyeri menjadi manifestasi klinis yang
dikeluhkan penderita. Kehilangan stabilitas tulang, nekrosis, dan kerusakan
jaringan lunak dapat menyebabkan risiko terulangnya lebih besar. 1,3,5,6
2.4 Faktor Risiko

Osteomielitis tidak berhubungan dengan ras, namun beberapa faktor risiko

berkaitan dengan osteomielitis. Faktor-faktor risiko tersebut antara lain yaitu malnutrisi,
diabetes melitus, orang yang daya tahan tubuhnya lemah/buruk, penggunaan obat-obat
imunosupresan, stasis vena di tungkai, penyakit pembuluh darah perifer, usia (terutama
bayi dan anak-anak), pecandu alkohol, penggunaan steroid jangka panjang, trauma
(pembedahan ortopedi atau fraktur terbuka), dan pemakaian prosthetic ortopedi. 6,7,8

2.5 Penegakkan Diagnosis

2.5.1 Anamnesis
Gejala-gejala yang sering dikeluhkan oleh penderita berupa demam, rasa
lemas, hangat, bengkak, dan nyeri hebat pada regio tulang yang terkena infeksi.
Pada anak-anak akan sulit menggunakan tungkainya atau menolak disentuh
tungkainya karena nyeri, serta anak-anak akan kesulitan menegakkan tubuh secara
normal. Adanya riwayat trauma atau infeksi saluran pernapasan atas pada anak
memperkuat diagnosis osteomielitis. 6,7,8
2.5.2 Manifestasi Klinis
Osteomielitis akut
12
 Pada awal penyakit, gejala sistemik seperti febris, anoreksia, dan malaise
menonjol, sedangkan gejala lokal seperti pembengkakan atau selulitis belum
tampak. Pada masa ini dapat terjadi salah diagnosis sebagai demam tifoid. Nyeri
spontan lokal yang mungkin disertai nyeri tekan dan sedikit pembengkakan serta
kesukaran gerak dari ekstremitas yang terkena, merupakan gejala osteomielitis
hematogen akut.2,7,8
Pada anak-anak, seringkali orang tua baru menyadari setelah anak
tampak tidak mau menggunakan salah satu anggota geraknya atau tidak mau
disentuh. Mungkin saja sebelumnya didapatkan riwayat infeksi seperti kaki yang
terluka, nyeri tenggorokan, atau keluarnya cairan dari telinga. Pada orang dewasa,
dijumpai nyeri lokal, dan pemeriksaan x ray baru akan berarti beberapa minggu
kemudian. 6,7,8
Osteomielitis subakut
Gambaran klinis yang dapat ditemukan adalah atrofi otot, nyeri lokal,
sedikit pembengkakan, dan dapat pula penderita menjadi pincang. Suhu tubuh
penderita biasanya normal. 2,7,8
Osteomelitis kronis
Umumnya infeksi tulang ini merupakan infeksi dari luka terbuka, dan
paling sering pada trauma terbuka pada tulang, dan jaringan sekitarnya. Nyeri
tulang yang terlokalisir, kemerahan, dan drainase disekitar area yang terkena
seringkali timbul. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya sinus, fistel atau
sikatriks bekas operasi dengan nyeri tekan, deformitas, instabilitas, dan tanda-tanda
dari gangguan vaskularisasi, jangkauan gerakan, dan status neurologis. Mungkin
dapat ditemukan sekuestrum yang menonjol keluar. 2,7,8
2.5.3 Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan dapat ditemukan tanda-tanda inflamasi. Range of
motion, deformitas, dan tanda-tanda lokal akibat kerusakan vaskularisasi juga dapat
ditemukan pada ekstremitas yang terlibat. Jika jaringan periosteal terlibat akan
menimbulkan nyeri tekan pada pemeriksaan. 2,6,7,8
2.5.4 Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium
Laboratorium hitung darah lengkap (CBC) sangat berguna untuk
mengevaluasi leukositosis dan anemia. Leukositosis umum terjadi pada

13
 osteomielitis akut yang belum diterapi. Namun, pada osteomielitis kronis, angka
leukosit biasanya sudah kembali normal. Selain itu dapat ditemukan hemoglobin
rendah, hitung jenis jumlah sel polimorfonuklear (PMN) meningkat, C-Reactive
Protein (CRP) meningkat, dan Laju Endap Darah (LED) meningkat tapi tidak
spesifik pada osteomielitis. Pada bayi dan geriatri, pemeriksaan-pemeriksaan ini
kurang andal atau tidak spesifik. 2,7,8
Kultur darah atau tulang dilakukan untuk menegakkan diagnosis dan
menemukan patogen penyebab serta menentukan pilihan terapi yang tepat.
Kultur darah mungkin positif pada hematogen akut dan osteomielitis vertebral.
Kultur pada luka dangkal atau saluran drainase harus diinterpretasikan secara
hati-hati tidak boleh digunakan untuk memilih terapi antimikroba kecuali telah
dilakukan isolasi terhadap S. aureus. 2,7,8
Pengambilan sampel jaringan tulang melalui aspirasi jarum di bawah
bimbingan radiologis atau prosedur bedah memungkinkan identifikasi
organisme yang imenginfeksi dan penentuan profil kerentanan in vitro.
Informasi yang didapat penting untuk pemberian antimikroba yang tepat dan
efektif. Jaringan tulang yang dikumpulkan dari tempat terinfeksi juga dapat
diajukan untuk dilakukan pemeriksaan histopatologi yang dianggap baku emas
untuk diagnosis osteomielitis. 2,7,8
b. Pemeriksaan Radiologi
Radiografi konvensional (foto rontgen) memiliki sedikit nilai dalam
mendiagnosis osteomielitis akut tetapi mungkin akan membantu dalam kasus-
kasus osteomielitis kronis. Setidaknya 10-14 hari diperlukan sebelum kelainan
yang konsisten dengan osteomielitis terlihat. Dalam sebuah penelitian,
sensitivitas radiografi polos dalam kasus osteomielitis kaki diabetik ditemukan
menjadi 54%, sedangkan spesifisitasnya 68%. Tanda-tanda radiografi yang
dapat menggambarkan osteomielitis termasuk adanya fokal atau wilayah
geografis dari lucency sumsum, hilangnya korteks dengan erosi tulang,
pembentukan tulang baru, sklerosis tulang dengan atau tanpa erosi, penyerapan,
involucrum, dan elevasi periosteal. 1,2,6,7,8
Kuman biasanya bersarang dalam spongiosa metafisis, dan membentuk
pus sehingga timbul abses. Nekrosis tulang yang timbul dapat luas dan
terbentuk sekuestrum. Periosteum yang terangkat oleh pus kemudian akan
membentuk tulang di bawahnya, yang dikenal sebagai reaksi periosteal. Juga di
14
 dalam tulang itu sendiri dibentuk tulang baru, baik pada trabekula dan korteks,
sehingga tulang terlihat lebih opak dan dikenal sebagai sklerosis. Tulang yang
dibentuk di bawah periosteum ini membentuk bungkus bagi tulang yang lama
dan disebut involukrum. Involukrum ini pada berbagai tempat terdapat lubang
tempat pus keluar, yang disebut kloaka. 1,2,5,7,8
Seringkali reaksi periosteal yang terlihat lebih dahulu, baru kemudian
terlihat daerah-daerah yang berdensitas lebih rendah pada tulang yang
menunjukkan adanya dekstruksi tulang. Pada osteomielitis kronik tulang akan
menjadi tebal dan sklerotik dengan gambaran hilangnya batas antara korteks dan
medula. Dalam tulang yang terinfeksi akan terdapat sekuestrum, dan area
destruksi. Kadang-kadang suatu abses, dikenal dengan brodie’s abscess akan
terlihat sebagai daerah lusen yang dikelilingi area sklerotik. 1,2,7,8

CT (computed tomographic) scan dapat menggambarkan kalsifikasi

abnormal, osifikasi dan ketidaknormalan intrakortikal. CT scan mungkin dapat
membantu dalam mengevaluasi lesi pada tulang vetebra. CT scan juga lebih
unggul dalam area dengan anatomi yang kompleks, contohnya pelvis, sternum,
dan calcaneus. 1,2,6,7,8
MRI (Magnetic resonance imaging) lebih sensitif dibandingkan CT
dalam mendeteksi osteomyelitis dan sensitif seperti studi nuklir. Sensitivitas dan
spesifisitas MRI berkisar antara 82% sampai 100% dan 75% sampai 96%. MRI
dianggap sebagai pilihan modalitas pencitraan dalam penegakan kasus
osteomielitis karena memungkinkan penentuan tingkat infeksi yang
akurat,terutama dalam hal osteomielitis vertebra (mengidentifikasi epidural abses,
phlegmon, dan cord compression). 1,2,6,7,8

15
 Scintigrafi untuk pencitraan nuklir, Technetium Tc-99m metilen
difosfonat adalah agen pilihan utama. Pencitraan ini sangat sensitif namun tidak
spesifik untuk mendeteksi infeksi tulang. Umumnya, infeksi tidak bisa dibedakan
dari neoplasma. Scan tulang dengan nuklir menggunakan berbagai radiotracers
(Teknesium 99m metilen diphosphonate, Galliumcitrate 67, dan Indium 111-
berlabel sel darah  putih) yang umum digunakan untuk mendiagnosis
osteomielitis. 1,2,6,7,8
Ultrasonografi (USG) dapat menunjukkan adanya abses pada
subperiosteum, namun sulit membedakan antara hematoma dengan pus. USG
dapat dilakukan terutama pada anak dengan osteomielitis akut. USG dapat
menunjukkan perubahan sejak 1-2 hari setelah timbulnya gejala. USG lebih
ditujukan untuk melihat kelainan pada jaringan lunak, termasuk abses ataupun
elevasi periosteal. Tidak memungkinkan untuk evaluasi korteks tulang. 1,2,6,7,8
2.6 Diagnosis Banding
Diagnosis banding pada masa akut adalah demam reumatik dan selulitis. Pada
demam reumatik, nyeri cenderung berpindah dari satu sendi ke sendi lainnya. Bisa
terdapat carditis, nodul-nodul rematik, atau erythema marginatum. Pada selulitis,
terdapat kemerahan superfisial yang melebar, terjadi limfangitis. Arthritis supuratif akut
dibedakan dari osteomielitis hematogen akut berdasarkan adanya nyeri yang difus , dan
semua pergerakan sendi terbatas karena adanya spasme otot. 6,7,8
Pada Gaucher’s Disease. Pseudo-osteitis dapat timbul dengan manifestasi klinis yang
sangat mirip dengan osteomielitis. Diagnosis ditegakkan terutama dengan adanya
pambesaran hati dan lien. 6,7,8
Gambaran Radiologi osteomielitis dapat menyerupai gambaran penyakit-
penyakit lain pada tulang, diantaranya yang terpenting adalah tumor ganas primer tulang.
Destruksi tulang, reaksi periosteal, pembentukan tulang baru, dan pembengkakan
jaringan lunak, dijumpai juga pada osteosarkoma dan Ewing sarkoma. 6,7,8
Osteosarkoma, seperti halnya osteomielitis, biasanya mengenai metafisis tulang
panjang sehingga pada stadium dini sangat sukar dibedakan dengan osteomielitis. Pada
stadium yang lebih lanjut, kemungkinan untuk membedakan lebih besar karena pada
osteosarkoma biasanya ditemukan pembentukan tulang yang lebih banyak serta adanya
infiltrasi tumor yang disertai penulangan patologik ke dalam jaringan lunak. Juga pada
osteosarkoma ditemukan segitiga Codman. 9
Pada tulang panjang, Ewing Sarkoma
biasanya mengenai diafisis; tampak destruksi tulang yang bersifat infiltratif, reaksi
16
 periosteal yang kadang-kadang menyerupai kulit bawang yang berlapis-lapis dan massa
jaringan lunak yang besar.2,7,8
2.7 Tatalaksana

Prinsip-prinsip penatalaksanaan osteomieltis memerlukan pendekatan

multidisiplin yang memungkinkan melibatkan sebuah tim. Prinsip tatalaksana
osteomielitis meliputi :2,3,5,7,8
a. Mengistirahatkan bagian yang terinfeksi
b. Pemberian antibiotik spektrum luas
c. Mengurangi nyeri sebagai terapi suportif
d. Mengidentifikasi organisme yang menginfeksi
e. Mengeluarkan pus secepat dan sebersih mungkin, serta mengurangi tekanan
intraosseus
f. Stabilisasi tulang jika terjadi fraktur
g. Eradikasi jaringan avaskular dan nekrotik, serta mengembalikan kontinuitas tulang
apabila terjadi gap pada tulang
h. Mempertahankan jaringan lunak dan kulit
Sebelum dilakukan penatalaksanaan, harus dibedakan antara osteomielitis akut
dan kronis. Pada osteomielitis akut, harus diobati dengan pembedahan drainase untuk
mengeluarkan pus dan mencegah nekrosis tulang. Pemberian antibiotik perlu dilakukan
untuk mengendalikan penyebaran hematogen dan mengobati infeksi lokal. Dengan kata
lain, pemberian antibiotik menyelamatkan hidup dan tindakan pembedahan membantu
menyelamatkan tulang. 2,3,5,7,8
Bila pemberian antibiotik dilakukan sedini mungkin, tindakan pembedahan
drainase tidak diperlukan. Namun, jika dalam 48 jam sejak pemberian antibiotik tidak
ditemukan adanya perbaikan gejala atau bahkan makin memburuk (tanda pus yang
dalam, seperti bengkak) dengan ditemukan pus pada aspirasi, maka tindakan
pembedahan drainase diperlukan. Pada osteomielitis hematogen, dapat dilakukan
penatalaksanaan secara konservatif dengan immobilisasi dan antibiotik selama 6 minggu.
Biasanya dapat memberikan perbaikan setelah 6 minggu. Kadang pengobatan
memerlukan waktu 6-12 bulan. Jika diagnosis diragukan, biopsi dengan operasi terbuka
dibutuhkan dan lesi dikuret. Kuretase juga diindikasikan apabila x-ray tidak
menunjukkan perbaikan setelah pengobatan konservatif. 2,3,5,7,8

17
 Pada osteomielitis kronik yang terjadi pada dewasa akan lebih sukar untuk
diterapi dan umumnya diobati dengan pemberian antibiotik dan tindakan bedah. Terapi
antibiotik empiris tidak direkomendasikan. Terapi antibiotik diberikan secara parenteral
selama 4 hingga 6 minggu. Tindakan bedah bervariasi dari mulai drainase terbuka abses
atau sekuestrektomi sampai amputasi. Akan sangat efektif jika dilakukan debridement
ekstensif semua jaringan nekrotik dan granulasi bersamaan dengan rekonstruksi tulang
dan defek jaringan lunak serta pemberian antibiotik. 2,3,5,7,8
2.8 Komplikasi
Infeksi supuratif mencakup struktur tulang yang berdekatan, seperti misalnya
persendian dan jaringan lunak, yang menyebabkan terbentuknya saluran sinus. Osteolisis
dan fraktur patologis telah dijelaskan sebagai komplikasi yang  jarang dengan adanya
temuan penyakit dan terapi osteomyelitis sejak dini. Penyebab secara hematogen dan
sepsis dapat terjadi, meskipun mungkin sulit untuk ditentukan apakah sumber utama
infeksinya di darah atau di tulang. Pembentukan saluran sinus mungkin berhubungan
dengan neoplasma, terutama  pada keadaan infeksi yang lama dengan rentang waktu 4
sampai 50 tahun. 2,3,5,7,8
Karsinoma sel skuamosa merupakan tumor yang paling sering dihubungkan
dengan osteomyelitis, tumor-tumor lainnya yang telah dilaporkan terdiri atas
fibrosarcoma, myeloma, lymphoma,  plasmacytoma, angiosarcoma, rhabdomyosarcoma,
dan malignant fibrous histiocytoma. Pada kebanyakan pasien yang menderita neoplasma
memiliki riwayat intervensi pembedahan berulang. Perkembangan tumor malignan
ditandai dengan makin membesarnya massa tumor, peningkatan rasa nyeri, saluran luka
yang berbau busuk, perdarahan, juga terdapat bukti radiologis yang berupa destruksi
tulang. Oleh karena itu, infeksi tulang yang tidak sembuh dengan terapi konvensional
seharusnya dilakukan  biopsi untuk mengevaluasi adanya malignansi dari berbagai sisi
(termasuk ulkus, saluran sinus, dan dasar tulang). 2,3,5,7,8
2.9 Prognosis
Osteomielitis memiliki angka mortalitas pada penderita lanjut usia
dibandingkan pada penderita usia muda. Ketika tatalaksana diberikan dan didapatkan,
maka hasil akhir osteomielitis biasanya baik. Prognosis menjadi lebih buruk pada
osteomielitis kronik, bahkan jika sudah dilakukan pembedahan, abses masih dapat terjadi
sampai beberapa minggu, bulan, atau bahkan tahun setelah pembedahan. Kadang kala
tindakan amputasi dipertimbangkan, terutama pada pasien dengan faktor risiko seperti
menderita diabetes melitus atau sirkulasi darah yang buruk. 5,6,7,8
18
 PEMBAHASAN
Pasien atas nama An.MMA (♂, 13 tahun) masuk dengan keluhan nyeri pada paha
kiri. Keluhan tersebut dialami ± 1 bulan atau pada bulan ke-9 setelah pasien mendapatkan
tindakan pembedahan. Sekitar ± 1 tahun yang lalu pasien mengalami kecelakaan lalu lintas
saat dibonceng. Pasien mengalami patah tulang paha kiri dan mendapatkan tindakan operasi
berupa pemasangan pelat dan sekrup pada tulang paha kiri. Setelah ± 9 bulan operasi, pasien
mengeluh paha kiri terasa nyeri saat ditekan serta muncul benjolan berisi nanah di bekas
operasi sebelumnya. Benjolan pecah dan menyebabkan luka terbuka yang terus-menerus
mengeluarkan nanah dan terkadang serpihan-serpihan tulang. Keluhan disertai demam selama
beberapa hari.
Pada pemeriksaan status generalis, didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang
dengan kesadaran kualitatif compos mentis dan kesadaran kuantitatif GCS E4 V5 M6. Pada
pemeriksaan fisik kepala, leher, respirasi, kardiovaskular, gastrointestinal, dan urogenital
dalam batas normal. Pada pemeriksaan status lokalis regio femur sinistra, ditemukan tampak
jaringan parut pada sisi lateral femur sinistra disertai nyeri tekan, bengkak, warna kulit
kemerahan, dan luka terbuka yang mengeluarkan pus, serta ditemukan deformitas. ROM
genu normal 0o/135o.
Pada pemeriksaan penunjang dengan x-ray femur proyeksi AP-Lateral, ditemukan
adanya tanda penebalan korteks tulang dengan kontur yang ireguler dan masih tampak fraktur
pada 1/3 tengah os femur sinistra. Hasil x-ray terkesan suspek osteomielitis kronik. Hasil
kultur ditemukan Staphylococcus aureus disertai resistance phenotype MRSA dan resistance
statistics MDR. Hasil kultur menunjukkan adanya resistensi terhadap antibiotik penicillin,
oxacillin, cefoxitin, levofloxacin, dan gatifloxacin. Pemeriksaan penunjang lainnya dalam
batas normal.
Pasien didiagnosis dengan osteomielitis kronik femur sinistra, kemudian dilakukan
debridement muskuloskeletal dan pelepasan pelat-sekrup femur sinistra, serta pemberian
antibiotik sebelum daerah insisi ditutup dan dijahit kembali. Selama perawatan pre operasi,
post operasi, dan rawat jalan dilakukan follow up untuk mengetahui perkembangan pasien.
Setelah operasi, pasien dirawat selama dua hari dengan instruksi belum boleh menggunakan
kaki kiri untuk berjalan atau bertumpu, serta jangan sampai terjatuh. Selama perawatan,
pasien mendapatkan terapi injeksi kombinasi antibiotik dan analgesik.
Pasien dipulangkan dalam keadaan baik tanpa keluhan mual-muntah, makan-
minum baik, dan nyeri bekas operasi berkurang. Pasien mendapatkan obat pulang per oral
berupa antibiotik, antipiretik, analgesik, dan vitamin. Pasien rutin kontrol kembali ke poli dan
19
perlahan-lahan nyeri menghilang, bengkak turun, dan jahitan dilepas. Selama kontrol di poli,
obat yang didapatkan berupa antibiotik, analgesik, antipiretik, dan vitamin, serta edukasi
rawat luka.

20
 KESIMPULAN

Osteomielitis merupakan infeksi tulang ataupun sumsum tulang, biasanya

disebabkan oleh bakteri piogenik atau mikobakteri. Osteomielitis bisa mengenai semua usia
tetapi umumnya mengenai anak-anak dan laki-laki lebih banyak daripada perempuan.
Oteomielitis umumnya disebabkan oleh bakteri, diantaranya dari species staphylococcus dan
sreptococcus. Selain bakteri, jamur dan virus juga dapat menginfeksi langsung melalui
fraktur terbuka. Tibia bagian distal, femur  bagian distal, humerus , radius dan ulna bagian
proksimal dan distal, vertebra, maksila, dan mandibula merupakan tulang yang paling
beresiko untuk terkena osteomielitis karena merupakan tulang yang banyak vaskularisasinya.

Berdasarkan lama infeksi, osteomielitis terbagi menjadi 3, yaitu: osteomielitis akut,

sub akut dan kronis. Gambaran klinis terlihat daerah diatas tulang bisa mengalami luka dan
membengkak, dan pergerakan akan menimbulkan nyeri. Osteomielitis menahun sering
menyebabkan nyeri tulang, infeksi jaringan lunak diatas tulang yang berulang dan
pengeluaran nanah yang menetap atau hilang timbul dari kulit. Pengeluaran nanah terjadi jika
nanah dari tulang yang terinfeksi menembus permukaan kulit dan suatu saluran (saluran
sinus) terbentuk dari tulang menuju kulit.

Oteomielitis didiagnosis banding dengan osteosarkoma dan Ewing sarkoma sebab

memiliki gambaran radiologik yang mirip. Gambaran radiologik osteomielitis baru terlihat
setelah 10-14 hari setelah infeksi, yang akan memperlihatkan reaksi periosteal, sklerosis,
sekwestrum dan involikrum. Osteomielitis dapat diobati dengan terapi antibiotik atau dengan
debridement. Prognosis osteomielitis bergantung pada lama perjalanan  penyakitnya, untuk
yang akut prognosisnya umumnya baik, tetapi yang kronis umumnya buruk.

21
 REFERENSI

1. Rasad S, Kartoleksono S, Ekayuda I,.editor. Staf pengajar subdivisi Radiodiagnostik

Departemen FKUI. Radiologi diagnostik. Jakarta: Universitas Indonesia Publishing; 2020.
h.62-8.
2. Gandhi J, Talavera F, Poduval M, Hart EK. Osteomyelitis. Medscape. 2022 Jul 29;6(8):7-
10.
3. De Jong W, Sjamsuhidayat R. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC; 2005.
4. Brunicardi FC. Schwartz’s principle of surgery. Edisi 8. London: McGraw-Hill; 2007.
5. Bulstrode C, MacRonald JW, Eastwood D, McMaster J, Fairbank J, Singh PJ, et all.
Oxford textbook of trauma and orthopaedics. Edisi 2. London: Oxford University Press;
2017.
6. Tanto C, Liwang F, Hanifati S, Pradipta EA, editors. Kapita selekta kedokteran essentials
of medicine jilid I. Edisi 4. Jakarta: Media Aesculapius; 2014.
7. Carek PJ, Dickerson LM, Sack JL. Diagnosis and management of osteomyelitis. American
Family Physician. 2021;63(12):1-8.
8. Rasjad C., Infeksi dan Inflamasi. Dalam Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Edisi 3. Penerbit
Yarsif Watampone. Jakarta. 2007. Hal 132- 41.

22