BAB I

Pendahuluan
1.1 Latar Belakang
Penyakit Parkinson adalah penyakit yang mengganggu sistem gerak tubuh dan merupakan
salah satu penyakit degenerasi otak terbanyak setelah Alzheimer. Penyakit Parkinson
ditemukan oleh seorang ilmuwan Inggris yang bernama James Parkinson pada tahun
1817. Adapun tanda-tanda dari penyakit ini yaitu, bradikinesia (melambatnya gerak
anggota tubuh), kekakuan dan tremor serta adanya gejala mental. Pada Penyakit
Parkinson terjadi penurunan jumlah dopamin di otak yang berperan dalam mengontrol
gerakan sebagai akibat kerusakan sel saraf di substansia nigra pars kompakta di batang
otak.1,2
Parkinson biasanya terjadi pada usia 65 hingga 70 tahun sedangkan kasus sebelum usia
40 tahun terjadi <5%. Onset yang lebih awal bisa terjadi pada seseorang yang memiliki
riwayat genetik. Secara umum faktor genetik terlibat sekitar 5-10% dari kasus parksinson.
Parkinson terjadi lebih sering pada pria daripada wanita. Prevalensi penyakit ini berkisar
100-200 per 100.000 orang dan insiden tahunannya sekitar 15 per 100.000 orang.5
Penyakit ini berlangsung kronik dan progresif yang belum ditemukan obat untuk
menghentikan progresifitasnya. Progresifitas penyakit bervariasi dari satu orang ke orang
yang lain. Selain penyakit Parkinson ternyata ada banyak penyakit terkait degenerasi otak
yang harus dipahami sehingga pada referat ini akan dijelaskan teori dan klinis terkait
penyakit Parkinson.4
1.2 Tujuan
Tujuan penulisan referat dengan judul “Parkinson Disease” dibuat antara lain untuk
membantu penulis memahami salah satu penyakit neurodegeneratif yang sering terjadi.

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian Penyakit Parkinson

Penyakit parkinson (PD) adalah suatu penyaakit neurodegeneratif kronik dan progresif
yang dicirikan dengan kelainan pergerakan hipokinetik yang disebabkan oleh hilangnya
neuron dopaminergik dari subtansia nigra. Parkinsonisme merupakan sindrom klinis yang
ditandai oleh adanya tremor istirahat, rigiditas, bradikinesia, dan instabilitas
postural/hilangnya refleks tubuh. Gangguan motorik yang terjadi disebabkan karena
hilangnya neuron dopaminergik di sepanjang substantia nigra pars kompakta hingga
striatum. Parkinsonisme dapat diinduksi oleh obat seperti antagonis dopamine atau toksin
yang secara selektif merusak neuron dopaminergik. Diantara penyakit neurodegeneratif,
sebagian besar kasus parkinsonisme disebabkan oleh penyakit parkinson yang
berhubungan dengan inklusi khusus berisi α-synuclein.1,2

2.2 Patogenesis

Penyakit parkinson berhubungan dengan akumulasi dan agregasi protein, kelainan

mitokondria, dan hilangnya neuron pada subtansia nigra dan bagian otak lainnya.
Berdasarkan genetika PD, tampak bahwa terjadi pembersihan protein dan organel
abnormal yang disebabkan cacat pada autofagi dan degredasi lisosom memiliki peran
patogenik pada penyakit ini. Petunjuk yang merupakan fitur diagnosis dari penyakit ini
adalah ditemukannya Lewy Bodies/Jisim Lewy yang berisi α-synuclein yang neuroun ini
terlibat pada transmisi sinaps. Meskipun sebagian kasus PD bersifat sporadik, mutasi
titik dan duplikasi gen yang menyandi α-synuclein membuat PD menjadi autosomal
dominan. 2

Agregasi synuclein dihilangkan secara autofagi dan beberapa mutase terkait dengan PD
ada pada gen-gen yang produknya LRRK2, Parkin dan lain-lain tampaknya memiliki
peran pada jalur transport endosom yang terlibat dalam autofagi. Telah dibuktikan
bahwa heterozigositas penyakit Gaucher- menyebabkan mutase di glukoserebrosidase
yang merupakan faktor risiko PD. Glukoserobrosidase adalah suatu enzim lisosomal
yang merupakan petunjuk tambahan untuk menunjukkan pergantian abnormal dari
kandungan sel yang berperan dalam terjadinya penyakit parkinson. 2

2
 Perubahan patologi mayor pada PD adalah hilangnya neuron dopaminergik dalam
subtansia nigra dan nukleus berpigmen lain sehingga menyebabkan penurunan dopamine
dalam saraf terminal traktus nigrostrial yaitu korpus striatum. Hal ini membuat
terganggunya keseimbangan normal neurotransmitter dopamin (penghambat) dan asetil
kolin (pembangkit). 2

Temuan klinis mikroskopis yang khas saat otopsi adalah subtansia nigra dan ceruleus
yang pucat gambar A-B. Gambaran mikroskopik berupa hilangnya neuron dopaminergik
berpigmen pada region tersebut yang dihubungkan dengan gliolisis. Jisim lewy gambar
C, dapat ditemukan pada neuron yang tersisa berupa inklusi tunggal atau multiple,
intrasitoplasma, eosinofilik, berbentuk bulat hingga lonjong. Pada pemeriksaan
ultrastruktur jisim lewy terdiri dari filament halus yang tersusun oleh α-synuclein dan
protein lainnya yaitu neurofilamen dan ubiquitin. Temuan histologi utama adalah neurit
lewy yang merupakan neuritik distrofik yang juga berisi agregrasi α-synuclein. 2

Gambar 1. Penyakit Parkinson. (A) Subtansia nigra normal. (B) Depigmentasi subtansia nigra PD
idiopatik. (C) Jisim Lewy pada sebuah neuron subtansia nigra yang terpulas merah muda.2

Pada pulasan histokimia untuk α-synuclein memperjelas jisim lewy dan neurit lewy
dibanyak region otak diluar subtansia nigra dan pada neuron-neuron nondopaminergik
termasuk pada region medulla, pons, amigdala, dan korteks serebri. Kemudian pada
akhirnya akan muncul pada area korteks serebri dan subkortikal. Dengan adanya
keterlibatan korteks serebri maka gejala khas yang muncul adalah demensia selain
gangguan pergerakan. 2

2.3 Anatomi-Patofisiologi

Otak merupakan pusat sistem saraf yang terbagi menjadi korteks serebral, ganglia basalis,
talamus dan hipotalamus, mesencephalon, pons, serebelum. Korteks serebral tersusun
menjadi dua hemisfer yang masing-masing dibagi menjadi empat lobus yaitu: lobus
frontal, parietal, occipital, dan temporal. Serebrum bertanggung jawab untuk fungsi

3
motorik, asosiatif, dan fungsi mental. Ganglia basalis terdiri dari nukleus caudatus dan
lentikularis, kapsula interna, dan amigdala yang merupakan struktur extrapiramidal.
Struktur ini berfungsi untuk modulasi gerakan volunter tubuh, perubahan sikap tubuh, dan
integrasi otonom. Ganglia basal berperan khusus dalam gerakan extremitas secara halus.
Kerusakan ganglia basal akan mengakibatkan kaku dan tremor.1,4

Talamus merupakan stasiun pemancar impuls sensorik dan motorik yang berjalan dari
dan ke otak. Talamus berperan dalam kontrol respon primitif seperti rasa takut,
perlindungan diri, pusat persepsi nyeri, dan suhu. Hipotalamus terletak dibawah talamus
terdiri dari kiasma optikum dan neurohipofisis. 1,4

Neurohipofisis bertanggung jawab pada pengaturan suhu, cairan, nutrisi, dan tingkah laku
seksual. Kesadaran merupakan fungsi utama susunan saraf pusat. Interaksi antara
hemisfer serebri dan formatio retikularis yang konstan dan efektif diperlukan untuk
mempertahankan fungsi kesadaran. 1,4

Ganglia basalis sering ikut terlibat di dalam proses degeneratif dan mengakibatkan
gangguan gerakan, yang dapat berupa gerakan menjadi lamban atau gerakan menjadi
berlebihan. Gerak lamban di sebut sebagai gerak involunter yang abnormal, hiperkinesia
atau diskinesia. Ganglia basalis itu sendiri terdiri dari : 1,4

- Korpus striatum : nukleus kaudatus, putamen, dan globus palidus.

- Substansia nigra.
- Nukleus subtalamik.

Jika otak memerintahkan suatu aktivitas (misalnya mengangkat lengan), maka sel-sel
saraf di dalam ganglia basalis akan membantu menghaluskan gerakan tersebut dan
mengatur perubahan sikap tubuh. Ganglia basalis mengolah sinyal dan mengantarkan
pesan ke talamus, yang akan menyampaikan informasi yang telah diolah kembali ke
korteks serebri. Keseluruhan sinyal tersebut diantarkan oleh bahan kimia neurotransmiter
sebagai impuls listrik di sepanjang jalur saraf dan diantara saraf-saraf. Neurotransmiter
yang utama pada ganglia basalis adalah dopamin. 3,4

Gerakan otot tubuh dikendalikan oleh neuron otak di daerah korteks motorik. Jalur
motorik utama disebut sistem piramid, berjalan dari korteks motorik ke medulla spinalis.
Lower motor neuron akan membawa perintah dari medulla spinalis ke otot untuk

4
melakukan gerakan. Sistem piramid ini bekerja dipengaruhi oleh sirkuit ekstrapiramid,
yang termasuk disini adalah substansia nigra, striatum, nukleus subtalamik, globus
palidus internus dan eksternus, dan thalamus. Sistem ekstrapiramid ini dapat
memfasilitasi atau menghambat gerakan, tergantung dari tonus inervasi dopamin pada
striatum. 3,2

Gerakan normal ditentukan oleh produksi dopamin yang memadai dari substansia nigra
yang mempersarafi striatum. Degenerasi yang terjadi pada  penyakit Parkinson mencapai
60-80% dari neuron substansia nigra, menyebabkan sistem ekstrapiramid tidak lagi
efektif untuk memfasilitasi gerakan, sehingga muncul gejala penyakit Parkinson. 5

Ada dua jalur di dalam sistem ekstrapiramid yang keluar dari striatum, yaitu jalur
langsung (direct ) dan tidak langsung (indirect ). Jalur langsung memiliki sifat inhibisi,
sedangkan  jalur tidak langsung bersifat eksitatorik terhadap globus palidus internus atau
substansia nigra. Keluaran dari jalur ini ke thalamus ventrolateral bersifat inhibitorik
dalam kondisi normal, namun bisa berubah tergantung hasil akhir kekuatan jalur langsung
dan jalur tidak langsung. 4,5

Neuron di striatum mengandung dua jenis reseptor dopamin, yaitu D1 yang terletak di
jalur langsung, dan D2 yang terletak di jalur tidak langsung. Efek dopamin terhadap jalur
langsung melewati reseptor D1 adalah eksitatorik, dan terhadap jalur tidak langsung lewat
reseptor D2 adalah inhibitorik. 4,5

Patologi dan biokimiawi penyakit Parkinson telah dikaji secara luas, dan disepakati pula
bahwa kelainannya adalah perubahan pada sel neuron dopaminergik di substansia nigra
pars kompakta (SNc) dengan akibat hilangnya neuron dopaminergik nigrostriatum
disertai dengan inklusi sitoplasmik eosinofilik ( Lewy bodies) dengan penyebab
multifaktorial. Degenerasi SNc diyakini mendasari kelainan motorik dari penyakit
Parkinson, terlebih lagi dikarenakan penyakit ini akan membaik dengan pemberian obat
golongan dopamin.4

Substansia nigra (sering disebut black substance), adalah suatu regio kecil di otak (brain
stem) yang terletak sedikit di atas medulla spinalis. Bagian ini menjadi pusat
kontrol/koordinasi dari seluruh pergerakan. Sel-selnya menghasilkan neurotransmitter
yang disebut dopamin, yang  berfungsi untuk mengatur seluruh gerakan otot dan
keseimbangan tubuh yang dilakukan oleh sistem saraf pusat.2,4

5
 Dopamin diperlukan untuk komunikasi elektrokimia antara sel-sel neuron di otak
terutama dalam mengatur pergerakan, keseimbangan dan refleks postural, serta
kelancaran komunikasi (bicara). Pada penyakit Parkinson sel-sel neuron di SNc
mengalami degenerasi, sehingga produksi dopamin menurun dan akibatnya semua fungsi
neuron di sistem saraf pusat (SSP) menurun dan menghasilkan kelambatan gerak
(bradikinesia), kelambatan bicara dan  berpikir (bradifrenia), tremor dan kekauan
(rigiditas). 2,4

2.4 Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala awal Penyakit Parkinson sangat ringan dan perjalanan penyakitnya
berlangsung perlahan-lahan, sehingga sering terlepas dari perhatian. Biasanya hanya
mengeluhkan perasaan kurang sehat atau sedikit murung atau hanya sedikit gemetar.
Seiring waktu gejala menjadi lebih nyata sehingga pasien berobat ke dokter dalam kondisi
yang sedikit lebih parah. Tanda dan gejala penyakit Parkinson bisa berbeda untuk setiap
orang. Gejala sering dimulai di satu sisi tubuh dan biasanya tetap buruk di sisi tersebut,
bahkan setelah gejala mulai mempengaruhi kedua sisi.1,5

Tanda dan gejala Parkinson adalah sebagai berikut:5,6

 Tremor
Getaran atau gemetar, biasanya dimulai pada anggota badan yang seringkali terjadi
pada tangan atau jari. Biasanya saat gejala ini muncul aka ada fenomena menggosok
ibu jari dan jari telunjuk maju mundur yang dikenal sebagai pil-rolling tremor. Selain
itu tangan dapat gemetar saat istirahat.
 Gerakan melambat (bradikinesia).
Seiring waktu, penyakit Parkinson dapat memperlambat gerakan, membuat tugas-tugas
sederhana menjadi sulit dan memakan waktu. Langkah kaki menjadi lebih pendek saat
berjalan, menyeret kaki saat mencoba berjalan, ataupun sulit untuk bangkit dari kursi.
 Kekakuan otot
Kekakuan otot dapat terjadi di bagian tubuh mana pun. Otot-otot yang kaku bisa
menyebabkan nyeri dan membatasi ruang gerak.
 Postur dan keseimbangan terganggu.
Postur tubuh akan tampak menjadi bungkuk, atau mungkin dapat terjadi masalah
keseimbangan akibat penyakit Parkinson.
 Hilangnya gerakan otomatis.

6
 Terjadi penurunan kemampuan untuk melakukan gerakan tidak sadar, termasuk
mengedipkan mata, tersenyum, atau mengayunkan tangan saat berjalan.
 Perubahan dalam berbicara
Perubahan dalam mengucapkan kalimat menjadi lembut, cepat, cercaan atau ragu-ragu
sebelum berbicara sehingga mengeluarkan kalimat yang tidak dipahami maknanya.

2.5 Klasifikasi Penyakit Parkinson

Berdasarkan penyebabnya penyakit parkinson tebagi menjadi 4 jenis, yaitu: 4

 Idiopatik (primer) penyakit parkinson, genetik PD

 Simtomatik (Sekunder) akibat infeksi, obat, vascular, trauma, hipotiroidea, tumor,
hidrosefalus tekanan normal dan hidrosefalus obstruktif
 Parkinsonisme plus (multiple system degenerative) merupakan parkinsosime primer
dengan gejala tambahan. Termassuk demensia lewy bodues, progresif supranuklear
palsi, atrofi multi system, degenerasi striatonigral, degenerasi olivipontoserebelar dll
 Parkinsonisme herediter seperti penyakit Wilson, penyakit huntington dll.

2.6 Faktor Risiko

Faktor risiko penyakit Parkinson meliputi: 4,5,6

 Usia
Orang dewasa muda jarang mengalami penyakit Parkinson. Ini biasanya dimulai pada
pertengahan atau akhir kehidupan, dan risiko meningkat seiring bertambahnya usia.
Orang biasanya mengembangkan penyakit ini sekitar usia 60 tahun atau lebih.
 Genetik
Memiliki kerabat dekat dengan penyakit Parkinson meningkatkan kemungkinan Anda
terkena penyakit tersebut. Namun, risiko Anda masih kecil kecuali Anda memiliki
banyak kerabat di keluarga Anda dengan penyakit Parkinson.
 Seks
Pria lebih mungkin mengembangkan penyakit Parkinson daripada wanita.
 Faktor lingkungan
Paparan herbisida dan pestisida yang berkelanjutan dapat sedikit meningkatkan risiko
penyakit Parkinson.

7
2.7 Diagnosis Banding

Diagnosis banding dari penyakit parkinson adalah sebagai berikut: 7

Gangguan Karakteristik
Tremor Predominan tremor aksi ekstremitas atas yang khas simetris. Mengenai juga
Esensial kepala dan pita suara. Biasanya tidak ada defisit neurologis lain. Dapat ditemukan
riwayat keluarga yang positif, dan tremor berkurang dengan minum alkohol
Tremor Postur distonik (seperti, tangan yang distonik pada posisi tertentu). Diagnosis
Distonik biasanya cukup sulit ditegakkan.
Penyakit Awitan neurologis Penyakit Wilson biasanya dimulai dari saat kecil atau dewasa
Wilson muda. Pasien memperlihatkan gejala tremor, parkinsonism dan/atau distonia.
Sebagai peraturan umum, pasien yang memperlihatkan gangguan gerak dibawah
50 tahun harus menjalani pemeriksaan untuk mengeksklusi penyakit ini. Manifesti
psikiatris sering berupa gangguan perilaku, ansietas dan psikosis. Pemeriksaan
meliputi: MRI kepala (abnormal dalam 90% kasus; kelainan lain yang dapat
ditemukan berupa hiperintensitas basal ganglia pada sekuen T2); pemeriksaan slit
lamp oleh seorang dokter mata ditemukan cincin KayserFleischer pada hampir
semua kasus; pemeriksaan
caeruloplasmin pada serum dan copper pada urin 24 jam.
Progressive Ciri khas berupa defisit gerakan bola mata vertikal (restriksi atau pada tahap awal
supranuclear penyakit terdapat perlambatan sakadik ke bawah). Riwayat jatuh sering ditemukan
palsy pada fase awal (dalam 1 tahun pertama). Dapat ditemukan rigiditas aksial (leher)
yang lebih dominan dibanding ekstremitas. Pasien dapat memperlihatkan tanda
disartria/disfagia pada fase awal penyakit. MRI Kepala dapat ditemukan atrofi
mesensefalon tanda “hummingbird”
Parkinsonism Parkinsonism mengenai terutama badan bagian bawah. Tidak ada tremor istirahat
Vaskuler yang tipikal. Gambaran seperti stroke dapat ditemukan. Pasien biasanya memiliki
faktor risiko vaskuler yang nyata dan MRI kepala biasanya memperlihatkan
perubahan iskemik luas (lebih jarang, parkinsonism ini dapat disebabkan oleh
stroke pembuluh darah kecil di lokasi strategik seperti di substansia nigra.

2.8 Diagnosis

Diagnosis penyakit Parkinson ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis, berupa

ditemukannya kumpulan gejala berupa tremor, bradikinesia, rigiditas dan
ketidakseimbangan postural. Pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium

8
maupun imaging biasanya dalam batas normal. Menurut UKPDS (United Kingdom
Parkinsons Disease Society) Brain Bank Clinical Criteria untuk menegakkan penyakit
Parkinson secara klinis terdiri dari 3 tahap yaitu: 7

Tahap I. Menentukan adanya Penyakit Parkinson yang meliputi gejala:

 Bradikinesia
 Ditambah paling sedikit satu dari gejala berikut : tremor istirahat, bradikinesia,
instabilitas postural yang tidak disebabkan karena gangguan visual, vestibuler,
propioseptif dan serebeler.

Tahap II. Memastikan tidak ada gejala atau tanda yang menjelaskan ada penyebab

lain:

 Riwayat stroke berulang

 Riwayat trauma kepala berulang
 Riwayat ensefalitis
 Krisis okulogirik
 Terapi neuroleptik saat awitan gejala,
 Lebih dari satu anggota keluarga
 Remisi yang terus berlanjut
 Gejala unilateral menetap lebih dari 3 tahun
 Supranuclear gaze palsy
 Gejala cerebellar
 Gangguan otonom berat pada awal penyakit
 Dementia berat pada awal penyakit dengan gangguan memori, bahasa dan praksis
 Tanda Babinski, ada tumor otak atau hidrosefalus komunikans dari hasil pencitraan
otak
 Tidak memberikan respon terhadap terapi levodopa dosis besar, meskipun tanpa
disertai gangguan malabsorbsi saluran cerna
 Paparan bahan kimia mengandung komponen MPTP (1-methyl-4-phenyl1,2,3,6-
tetrahydropyridine

9
Tahap III: Kriteria penyokong positif prospektif Penyakit Parkinson. Dibutuhkan 3 atau
lebih kriteria dibawah ini untuk diagnosis definit penyakit parkinson dalam kombinasi
dengan tahap pertama:

 Awitan unilateral
 Tremor istirahat
 Penyakit progresif
 Gejala sejak awitan menetap secara asimetris
 Memberikan respon baik (70-100%) terhadap pemberian levodopa
 Timbul diskinesia yang diinduksi levodopa
 Respon terhadap levodopa 5 tahun atau lebih
 Perjalanan klinis berlangsung 10 tahun atau lebih.

Adapun stadium klinis berdasarkan Hoehn dan Yahr untuk menentukan berat ringannya
penyakit parkinson adalah sebagai berikut

 Stadium 1: Gejala dan tanda pada satu sisi, terdapat gejala ringan, terdapat gejala yang
mengganggu tetapi menimbulkan kecacatan yang biasanya terdapat tremor pada satu
anggota gerak, gejala yang timbul dapat dikenali orang terdekat (teman).
 Stadium 2: Terdapat gejala bilateral, terdapat kecacatan minimal, sikap/cara berjalan
terganggu
 Stadium 3: Gerak tubuh nyata melambat, keseimbangan mulai terganggu saat
berjalan/berdiri, disfungsi umum sedang
 Stadium 4: Terdapat gejala yang berat, masih dapat berjalan hanya untuk jarak
tertentu, rigiditas dan bradykinesia, tidak mampu berdiri sendri, tremor dapat
berkurang dibandingkan stadium sebelumnya
 Stadium 5: Stadium kakhetik (cachectic stage), kecacatan total, tidak mampu berdiri
dan berjalan walaupun dibantu.

Selain tahapan klinis dan stadium penyakit parkinson ada juga kriteria diagnosis yang
perlu diperhatikan menurut Hughes yaitu:

a. Possible: Di dapatkan salah satu gejala utama Tremor istirahat, Rigiditas,

Bradikinesia, Kegagalan refleks postural

10
 b. Probable: Bila terdapat kombinasi dua gejala utama (termasuk kegagalan refleks
postural) atau satu dari tiga gejala pertama yang tidak simetris (dua dari empat tanda
motorik)
c. Definite: Bila terdapat kombinasi tiga dari empat gejala atau dua gejala dengan satu
gejala lain yang tidak simetris (tiga tanda kardinal). Bila semua tanda-tanda tidak
jelas sebaiknya dilakukan pemeriksaan ulangan beberapa bulan kemudian.

2.8.1 Anamnesis

Anamnesis yang mengarahkan pada Penyakit Parkinson antara lain: 7

1. Awitan keluhan atau gejala tidak diketahui dengan pasti

2. Perjalanan gejala semakin memberat
3. Gejala dimulai pada satu sisi anggota gerak, tetapi seiring waktu akan
mengenai kedua sisi atau batang tubuh. Jenis gejala yang mungkin timbul :
 Merasakan tubuh kaku dan berat
 Gerakan lebih kaku dan lambat
 Tulisan tangan mengalami mengecil dan tidak terbaca
 Ayunan lengan berkurang saat berjalan
 Kaki diseret saat berjalan
 Suara bicara pelan dan sulit dimengerti
 Tangan atau kaki gemetar
 Merasa goyah saat berdiri
 Merasakan kurang bergairah
 Berkurang fungsi penghidu / penciuman
 Keluar air liur berlebihan
4. Faktor yang memperingan gejala : istirahat, tidur, suasana tenang
5. Faktor yag memperberat gejala : kecemasan, kurang istirahat
6. Riwayat penggunaan obat antiparkinson dan respon terhadap pengobatan.
7. Anamnesis yang mengarah ke penyebab lain seperti:
 Riwayat stroke
 Riwayat trauma kepala
 Riwayat infeksi otak
 Riwayat ada tumor otak

11
  Riwayat gangguan keseimbangan
 Riwayat mengkonsumsi obat-obat tertentu seperti obat anti muntah, obat
 Psikosis

2.8.2 Pemeriksaan Fisik7

1. Pengamatan saat pasien duduk:

 Tremor saat istirahat, terlihat di tangan atau tungkai bawah.

 Ekspresi wajah seperti topeng / face mask (kedipan mata dan ekspresi wajah
menjadi datar),
 Postur tubuh membungkuk,
 Tremor dapat ditemukan di anggota tubuh lain (meskipun relatif jarang) misalnya
kepala, rahang bawah, lidah, leher atau kaki.

2. Pemeriksaan bradikinesia

 Gerakan tangan mengepal-membuka-mengepal dan seterusnya berulangulang,

makin lama makin berkurang amplitudo dan kecepatannyanya
 Gerakan mempertemukan jari telunjuk-ibu jari (pada satu tangan) secara berulang-
ulang makin lama makin berkurang amplitudo dan secepatannyanya
 Tulisan tangan makin mengecil
 Kurang trampil melakukan gerakan motorik halus, seperti membuka kancing baju
 Ketika berbicara suara makin lama makin halus, dan artikulasi mejadi tidak jelas,
kadang-kadang seperti gagap

3. Pengamatan saat pasien berjalan :

 Kesulitan / tampak ragu-ragu saat mulai berjalan (hesitancy), berjalan dengan kaki
diseret (shuffling), jalan makin lama makin cepat (festination),
 Ayunan lengan berkurang baik pada 1 sisi anggota gerak maupun dikeduanya.

4. Ditemukan rigiditas pada pemeriksaan tonus otot: gerakan secara pasief oleh
pemeriksa, dengan melakukan fleksi-ekstensi secara berurutan, maka akan
dirasakan tonus otot seperti ‘roda gigi’. Biasanya dikerjakan di persendian siku dan
lengan.

12
 5. Pemeriksaan instabilitas postural / tes retropulsi : pasien ditarik dari belakang pada
kedua bahunya untuk melihat apakah pasien tetap mampu mempertahankan posisi
tegak.

6. Pemeriksaan fisik lain untuk menemukan tanda negatif dari Penyakit Parkinson:

 Pemeriksaan refleks patologis : refleks patologis negative

 Pemeriksaan gerakan bola mata ke atas : gerakan okulomotor normal
 Pemeriksaan tekanan darah postural
 Pemeriksaan fungsi otonom, misalnya pengontrolan miksi adakah inkontinensia
 Pemeriksaan fungsi serebelum, misalnya ataksia saat berjalan
 Pemeriksaan fungsi kognitif yang muncul pada permulaan penyakit.

2.8.3 Pemeriksaan Penunjang

Pengujian pre klinik dan klinik yang dapat dipercaya banyak membantu untuk
mengidentifikasi pasien dengan penyakit Parkinson atau orang yang berisiko
terkena penyakit Parkinson. Beberapa uji diagnostik yang telah diusulkan
bermanfaat untuk menegakkan diagnosis penyakit Parkinson dan atau membedakan
antara penyakit Parkinson dengan sindrom parkinson yang lain. Namun demikian,
sampai sekarang ini belum ada satu uji yang memperlihatkan mempunyai
sensitivitas dan spesifitas yang cukup yang dapat dipercaya untuk diagnosis
penyakit Parkinson atau membedakan penyakit. 7

Secara tradisional, ada beberapa pemeriksaan pencitraan otak yang sering

digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis penyakit Parkinson dan atau
membedakannya dari sindroma parkinson yang lain. Secara umum pemeriksaan
pencitraan otak dibagi 2 yaitu pencitraan struktural (CT scan kepala, MRI kepala ,
Ultrasonografi transkranial) dan pencitraan fungsional (PET, SPECT). 7

2.9 Tatalaksana

Secara garis besar konsep terapi farmakologis maupun pembedahan pada penyakit

Parkinson dibedakan menjadi tiga hal, yaitu: 4,7

 Simptomatik, untuk memperbaiki gejala dan tanda penyakit

 Protektif, dengan cara mempengaruhi patofisiologi penyakit

13
 Restoratif, mendorong neuron baru atau merangsang pertumbuhan dan fungsi sel
neuron yang masih ada.

Strategi terapi ini ditujukan untuk meningkatkan, atau paling sedikit mempertahankan
kualitas hidup penderitanya.

Tatalaksana Farmakologi4,7

1. Dopaminergik
a. Obat pengganti dopamine (Levodopa, Carbidopa)
Levodopa (dopamine precursor ) merupakan pengobatan utama untuk penyakit
parkinson. Levodopa akan melintasi blood brain barrier dan memasuki susunan
saraf pusat. Di sini, levodopa akan mengalami perubahan oleh L-aromatik asam
amino dekarboksilase atau enzim dopa-dekarboksilase menjadi dopamin. Dopamin
menginhibisi aktivitas neuron di ganglia basalis. Neuron ini juga dipengaruhi oleh
aktivitas eksitasi dari sistem kolinergik. Jadi, berkurangnya inhibisi oleh sistem
dopaminergik pada nigrastriatal dapat diatasi oleh meningkatnya jumlah dopamin,
dan keseimbangan antara inhibisi dopaminergik dan eksitasi kolinergik dipulihkan.
Obat ini sangat efektif untuk menghilangkan gejala karena langsung mengganti
neuron dopaminergik yang produksinya sangat menurun akibat proses degenerasi.
Efek samping levodopa dapat berupa:
- Neusea, muntah, distress abdominal
- Hipotensi postural
- Aritmia jantung, terutama pada penderita yang berusia lanjut. Efek ini diakibatkan
oleh efek beta-adrenergik dopamin pada sistem konduksi jantung. Ini bisa diatasi
dengan obat beta blocker seperti propanolol.
- Diskinesia, yang paling sering ditemukan melibatkan anggota gerak, leher atau
muka. Diskinesia sering terjadi pada penderita yang berespon baik terhadap terapi
levodopa. Beberapa penderita menunjukkan gejala on-off yang sangat mengganggu
karena penderita tidak tahu kapan gerakannya mendadak menjadi terhenti,
membeku, sulit. Jadi gerakannya terinterupsi sejenak. Pola waktu timbulnya
diskinesia ini bisa saat peak dose, pagi hari, yo-yoing, atau off period . Diskinesia
dijumpai pada 25- 45% kasus setelah 5 tahun pemakaian levodopa.

14
 - Abnormalitas laboratorium. Granulositopenia, fungsi hati abnormal, dan ureum
darah yang meningkat merupakan komplikasi yang jarang terjadi pada terapi
levodopa.
- Fluktuasi respons (on-off, wearing off ) Fluktuasi respons ini terdiri dari fenomena
wearing off  atau fenomena on-off . Pasien usia muda lebih cepat mengalami efek
samping ini daripada lansia. Pada usia muda, timbulnya diskinesia dan fluktuasi
sekitar 3 tahun, sedangkan pada lansia akan muncul pada 4-6 tahun.

Untuk menghilangkan efek samping levodopa, jadwal pemberian diatur dan

ditingkatkan dosisnya, juga dengan memberikan tambahan obat-obat yang memiliki
mekanisme kerja  berbeda seperti dopamin agonis, COMT inhibitor, atau MAO-B
inhibitor. 4,7

b. Agonis Dopamin4,7
Merupakan obat yang mempunyai efek serupa dopamine pada reseptor D1 maupun
D2, tetapi tidak akan dikonversi di dalam tubuh seperti levodopa. Biasanya obat ini
sering dipakai sebagai kombinasi utama dengan levodopa-carbidopa agar menurunkan
dosis levodopa, sehingga mengurangi efek samping yang ditimbulkan.
Agonis dopamin seperti Bromokriptin (Parlodel), Pergolid (Permax), Pramipexol
(Mirapex), Ropinirol, Kabergolin, Apomorfin, dan lisurid dianggap cukup efektif
untuk mengobati gejala Parkinson. Obat ini bekerja dengan merangsang reseptor
dopamin, akan tetapi obat ini juga menyebabkan penurunan reseptor dopamin secara
progresif yang selanjutnya akan menimbulkan peningkatan gejala Parkinson.
Obat ini dapat berguna untuk mengobati pasien yang pernah mengalami serangan yang
berfluktuasi dan diskinesia sebagai akibat dari levodopa dosis tinggi. Apomorfin dapat
diinjeksikan subkutan. Dosis rendah yang diberikan setiap hari dapat mengurangi
fluktuasi gejala motorik. Efek samping obat ini adalah halusinasi, psikosis,
eritromelalgia, edema kaki, mual dan muntah
c. Penghambat Monoamin Oksidase (MAO Inhibitor ) 4,7
Selegiline (Eldepryl), Rasagaline (Azilect). Inhibitor MAO diduga berguna pada
penyakit Parkinson karena dapat mencegah terjadinya degradasi dopamin menjadi 3-4
dihydroxyphenilacetic  di otak. Selegiline dapat pula memperlambat memburuknya
sindrom Parkinson, dengan demikian terapi levodopa dapat ditangguhkan selama
beberapa waktu. Berguna untuk mengendalikan gejala dari penyakit Parkinson yaitu
untuk menghaluskan pergerakan.

15
 Selegilin dan rasagilin mengurangi gejala dengan menginhibisi monoamine oksidase B
(MAO-B), sehingga menghambat perusakan dopamin yang dikeluarkan oleh neuron
dopaminergik. Metabolitnya mengandung L-amphetamin and L-methamphetamin.
Biasa dipakai sebagai kombinasi dengan gabungan levodopa-carbidopa. Selain itu obat
ini juga  berfungsi sebagai antidepresan ringan. Efek sampingnya adalah insomnia,
penurunan tekanan darah, dan aritmia.
d. DA release enhancer / DA reuptake blocker   (Amantadine) 4,7
Berperan sebagai pengganti dopamin, tetapi bekerja di bagian lain otak. Obat ini
diketahui dapat menghilangkan gejala penyakit Parkinson yaitu menurunkan gejala
tremor, bradikinesia, dan fatigue pada awal penyakit Parkinson dan dapat
menghilangkan fluktuasi motorik (fenomena on-off ) dan diskinesia pada penderita
Parkinson lanjut. Dapat dipakai sendirian atau sebagai kombinasi dengan levodopa
atau agonis dopamine. Efek sampingnya dapat mengakibatkan mengantuk.
e. Penghambat Catechol 0-Methyl Transferase/COMT4,7
Entacapone (Comtan), Tolcapone (Tasmar). Obat ini masih relatif baru, berfungsi
menghambat degradasi dopamine oleh enzim COMT dan memperbaiki transfer
levodopa ke otak. Mulai dipakai sebagai kombinasi levodopa saat efektivitas levodopa
menurun. Diberikan bersama setiap dosis levodopa.
Obat ini memperbaiki fenomena on-off, memperbaiki kemampuan aktivitas kehidupan
sehari-hari. Efek samping obat ini berupa gangguan fungsi hati, sehingga perlu
diperiksa tes fungsi hati secara serial. Obat ini juga menyebabkan perubahan warna
urin berwarna merah orange.
f. Neuroproteksi Terapi neuroprotektif dapat melindungi neuron dari kematian sel yang
diinduksi progresifitas penyakit. Yang sedang dikembangkan sebagai agen
neuroprotektif adalah apoptotic drugs (CEP 1347 and CTCT346), lazaroids,
bioenergetics, antiglutamatergik agents, dan dopamine receptors. Adapun yang sering
digunakan di klinik adalah MAOinhibitor (selegiline atau rasagiline), dopamin agonis,
dan komplek I mitochondrial fortifier coenzyme Q10. 4,7
2. Nondopaminergik4,7
Non-dopaminergik/ Antikolinergik Obat ini menghambat sistem kolinergik di basal
ganglia dan menghambat aksi neurotransmitter otak yang disebut asetilkolin. Obat ini
mampu membantu mengoreksi keseimbangan antara dopamine dan asetilkolin, sehingga
dapat mengurangi gejala tremor.

16
 Ada dua preparat antikolinergik yang banyak digunakan untuk penyakit parkinson, yaitu
thrihexyphenidyl  (artane) dan benztropin mesilat (Kogentin). Efek samping obat ini
adalah mulut kering dan pandangan kabur. Sebaiknya obat jenis ini tidak diberikan pada
penderita  penyakit Parkinson usia lanjut, karena kadang-kadang dapat dijumpai
halusinasi dan  psikosis. 4,7

Terapi pembedahan yang bertujuan untuk memperbaiki atau mengembalikan seperti

semula proses patologis yang mendasari (neurorestorasi). Terapi pembedahan dapat
berupa terapi ablasi lesi di otak, deep brain stimulation, transplantasi. 4,7

Terapi non farmakologi adalah sebagai berikut: 4,7

- Edukasi Pasien serta keluarga diberikan pemahaman mengenai penyakitnya, misalnya

pentingnya meminum obat teratur dan menghindari jatuh. Menimbulkan rasa simpati
dan empati dari anggota keluarganya sehingga dukungan fisik dan psikis menjadi
maksimal.
- Terapi rehabilitasi Untuk meningkatkan kualitas hidup penderita dan menghambat
bertambah beratnya gejala  penyakit.

2.10 Prognosis

Obat-obatan yang ada sekarang hanya menekan gejala parkinson, sedangkan

perjalanan penyakitnya belum bisa dihentikan hingga saat ini. Sekali terkena
parkinson, maka penyakit ini akan menemani sepanjang hidup. Tanpa  perawatan,
gangguan yang terjadi mengalami progress hingga terjadi total disabilitas, sering
disertai dengan ketidak mampuan fungsi otak general, dan dapat menyebabkan
kematian. 2,4,7

PD sendiri tidak dianggap sebagai penyakit yang fatal, tetapi berkembang sejalan
dengan waktu. Rata-rata harapan hidup pada pasien PD pada umumnya lebih rendah
dibandingkan yang tidak menderita PD. Pada tahap akhir, PD dapat menyebabkan
komplikasi seperti tersedak, pneumoni, dan memburuk yang dapat menyebabkan
kematian. Progresifitas gejala pada PD dapat berlangsung 20 tahun atau lebih. Namun
demikian pada beberapa orang dapat lebih singkat Tidak ada cara yang tepat untuk
memprediksikan lamanya penyakit ini pada masing-masing individu. Dengan
tatalaksana yang tepat, kebanyakan pasien PD dapat hidup produktif beberapa tahun
setelah diagnosis. 2,4,7

17
 BAB III

KESIMPULAN
Penyakit Parkinson adalah penyakit neurodegeneratif yang dicirikan dengan gangguan
motorik (bradikinesia, tremor istirahat, kekakuan, dan instabilitas postural), onset gejala
asimetris, dan respon yang baik untuk levodopa. Neuropatologis utama PD adalah
keberadaan Lewy bodies yang mengandung α-synuclein dan hilangnya neuron dopaminergik
di substantia nigra, yang bermanifestasi penurunan fasilitasi gerakan sadar. Dengan
perkembangan PD, patologi Lewy bodies menyebar ke daerah neokortikal dan kortikal.
Patologi pada PD ditandai oleh hilangnya intervasi neuron dopaminergik di subsantia nigra.

Neurodegerasi PD tidak terbatas hanya pada neuron dopaminergik di substantia nigra, namun
juga melibatkan sel-sel yang berlokasi di area otak lain yang saling terkoneksi. Gangguan
motorik terjadi pada PD. Namun, seiring dengan perkembangan penyakit, dapat terjadi
gangguan non-motorik seperti penurunan indra penciuman, disfungsi otonom, nyeri,
kelelahan, gangguan tidur, gangguan kognitif dan psikiatrik.

Penyebab dan faktor risiko meliputi usia >60 tahun, genetik, umumnya terjadi pada laki-laki,
dan faktor lingkungan karena paparan racun. Diagnosis penyakit Parkinson ditegakkan
berdasarkan pemeriksaan klinis, berupa ditemukannya kumpulan gejala berupa tremor,
bradikinesia, rigiditas dan ketidakseimbangan postural. Pemeriksaan penunjang berupa
pemeriksaan laboratorium maupun imaging biasanya dalam batas normal. Orang-orang yang
dicurigai menderita penyakit Parkinson harus dirujuk segera, tanpa pengobatan ke spesialis
yang ahli (dokter spesialis saraf) dalam menegakkan diagnosis dan diagnosis bandingnya.

Penyakit ini merupakan penyakit yang bersifat kronis progresif yang menimbulkan  berbagai
macam gejala klinis, seperti gangguan motorik, disfungsi otonom, dan gangguan
neuropsikiatri. Secara klinis, penyakit ini dapat didiagnosis apabila timbul dua dari tiga gejala
cardinal, yaitu adanya resting tremor , bradikinesia, dan rigiditas. Penatalaksanaan dari
penyakit ini secara garis besar meliputi terapi medikamentosa, pembedahan, dan nonmedika
mentosa, tatapi belum ada terapi yang secara definitive dapat menyembuhkan Parkinson.
Obat-obatan yang ada hanya dapat menekan gejala yang ditimbulkan saja, sehingga tujuan
utama terapi adalah untuk meningkatkan kualitas hidup penderitanya.

18
 DAFTAR REFERENSI

1. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi, Konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi 6. Alih
Bahasa: Pendit BU, Hartanto H, Wulansari P, Mahanani DA. Jakarta: EGC. 2005. h. 1141-
44.
2. Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Buku ajar patologi Robbins. Edisi ke 10. Alih Bahasa:
Ham MF, Saraswati M. Indonesia: Elsevier Singapore. 2020. h. 864-66.
3. Rahayu RA. Penyakit Parkinson. In: Sudoyo AW, Setiyoohadi B, Alwi I, Simadibrata M,
Setiati S, Editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing.
2015. h. 851-7.
4. Joesoef AA. Parkinson’s Disease: Basic Science. In: Sjahrir H, Nasution D, Gofir A,
Editors. Parkinson’s Disease and Other Movement Disorders. Medan: Pustaka Cendekia;
2007. p. 4, 7, 14-8.
5. Suharti. Patofisiologi penurunan kognitif pada penyakit Parkinson. UMI Medical Journal
Vol.5 Issue:1; Juni, 2020. Sitasi 12 Okt 2021.
6. Mayo Clinic. Parkinson Disease. 08 Dec 2020. [cited on 12 Okt 2021]. Available from:
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/parkinsons-disease/symptoms-causes/syc-
20376055
7. Perhimpunan dokter spesialis saraf Indonesia. Panduan Praktis Klinis Neurologi. 2016. h.
218-27.

19