1

Terapi Latihan pada

Penyakit Parkinson



Penyusun: Marlene Abigail
Dokter Pembimbing: dr. Hadi Kurniawan, Sp.KFR

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf
RS Panti Wilasa Dr. Cipto
Periode 20 Mei 22 Juni 13


Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

2

DAFTAR ISI

Halaman Judul ...........................................................................................................1
Daftar Isi ....................................................................................................................2
Bab I Pendahuluan ........................................................................................3

Bab II Pembahasan ........................................................................................4

A. Penyakit Parkinson
Definisi .................................................................................................................4
Etiologi .................................................................................................................4
Epidemiologi ........................................................................................................4
Patologi ................................................................................................................5
Patogenesis ...........................................................................................................5
Manifestasi klinis .................................................................................................6
Diagnoss ...............................................................................................................10
Perjalanan penyakit ..............................................................................................11
Penatalaksanaan ...................................................................................................11
Komplikasi ...........................................................................................................16
Penilaian Disabilitas.............................................................................................16

B. Terapi Latihan Penyakot Parkinson
Latihan ROM .......................................................................................................17
Latihan aerobik dan ketahanan ............................................................................19
Latihan keseimbangan, koordinasi, dan kelincahan ............................................19
Latihan relaksasi ..................................................................................................19
Latihan duduk-bangun dari kursi .........................................................................20
Latihan berjalan ...................................................................................................20

Daftar Pustaka ............................................................................................................21
3

BAB I. PENDAHULUAN

Penyakit Parkinson adalah penyakit yang paling umum dari kelompok penyakit
neurodegeneratif progresif, dikarakterisasi oleh temuan klinik dari parkinsonisme, meliputi
bradikinesia, tremor istirahat, rigiditas, shuffling gait dan postur fleksi. Walaupun secara
klinis dianggap sebagai gangguan gerak, sekarang telah banyak diterima bahwa penyakit
Parkinson dapat disertai dengan gejala non-motorik, seperti gangguan autonomi, sensori,
tidur, kognitif, dan psikiatrik. Hampir semua bentuk Parkinsonisme merupakan hasil dari
reduksi tranmisi dopaminergik di dalam ganglia basalis.
1

Gangguan gerakan yang disebutkan di atas dan gangguan gerak lainnya termasuk
hilangnya refleks postural memiliki pengaruh yang signifikan terhadap kualitas hidup. Salah
satu kunci untuk meningkatkan dan mempertahankan fungsi pada pasien dengan penyakit
Parkinson adalah dengan gaya hidup aktif yang meliputi latihan fisik rutin. Latihan fisik ini
harus dapat melatih gerakan yang fungsional dan aman dan idealnya meliputi kekuatan,
fleksibilitas, ketahanan, dan keseimbangan. Beberapa riset telah menyatakan bahwa latihan
fisik memiliki pengaruh positif terhadap masalah gerakan pada pasien dengan penyakit
Parkinson.
2



4

BAB II. PEMBAHASAN
A. PENYAKIT PARKINSON

I. Definisi
Terdapat dua istilah berkaitan yang perlu dibedakan, yaitu penyakit Parkinson dan
Parkinsonisme.

Penyakit Parkinson:
Adalah bagian dari Parkinsonisme yang secara patologi ditandai oleh degenerasi
ganglia basalis terutama di substansia nigra pars kompakta yang disertai dengan adanya
inklusi sitoplasmik eosinofilik (badan Lewy).
3


Parkinsonisme:
Adalah suatu sindroma yang ditandai oleh tremor waktu istirahat, rigiditas, bradikinesia, dan
hilangnya refleks postural akibat penurunan kadar dopamin dengan berbagai macam sebab.
3


II. Etiologi
Etiologi penyakit Parkinson idiopatik tidak diketahui. Ada sejumlah kondisi langka
yang mirip dengan penyakit Parkinson idiopatik yang terjadi dalam keluarga (maka disebut
penyakit Parkinson keturunan). Meskipun sebagian besar kasus Penyakit Parkinson idiopatik
adalah sporadis, bukan familial, faktor genetik tertentu muncul untuk memainkan peran
dalam penyebabnya.
4


III. Epidemiologi
Penyakit Parkinson meliputi sekitar 80% kasus parkinsonisme. Usia onset
menunjukkan kurva berbentuk bel dengan rata-rata usia 55 tahun baik pada pria maupun
wanita. Penyakit Parkinson yang mulai sebelum umur 20 tahun disebut sebagai Juvenille
Parkinsonism. Penyakit Parkinson lebih sering ditemukan pada pria, dengan perbandingan
pria dan wanita 3:2.
4

Prevalensi penyakit Parkinson adalah sekitar 160 per 100.000, dan insidensnya dalah
sekitar 20 per 100.000. tahun. Prevalensi dan insidensi meningkat seiring dengan peningkatan
usia. Pada usia 70 tahun, prevalensi adalah sekitar 550 per 100.000, dan insidensi adalah 120
per 100.000/ tahun.
4

5


IV. Patologi
Pemeriksaan makroskopik dari otak pada penyakit Parkinson menunjukkan atrofi
ringan lobus frontalis dengan hilangnya pigmen melanin dari otak tengah. Secara
mikroskopik, ada degenerasi dari sel dopaminergik dengan ditemukannya badan Lewy pada
neuron yang tersisa dan substansia nigra pars kompakta; nukleus batang otak lainnya, dan
area seperti temporal media, limbik, dan korteks frontal. Badan Lewy mengandung sinuklein-
dengan konsentrasi tinggi yang merupakan patologi khas dari penyakit ini. Mutasi dari gen
sinuklein dapat menyebabkan penyakit Parkinson familial dengan meningkatkan
pembentukan dari filamen sinuklein-positif yang beragregasi ke badan Lewy. Patologi ini
terlihat pertama kali pada nukleus olfaktorius anterior dan batang otak bagian bawah (nukleus
nervus glosofaringeal dan vagal), dengan perlibatan batang otak secara asending dari lokus
serulues, dan nervus gigantoselularis, sebelum meluas ke nukleus magnoselular dari otak
depan, nukleus sentralis dari amigdala, dan substansia nigra pars kompakta. Progresi lebih
jauh meluas ke talamus dan korteks serebral. Perlibatan dari area ekstranigral ini
dipostulasikan untuk memainkan peran dalam aspek non-motor (sebagai contoh, autonomi,
tidur, emosional, dan kognitif) dan aspek motor yang tidak merespon levodopa (sebagai
contoh, instabilitas postural, berjalan, dan gangguan bulbar) dari penyakit Parkinson.
1

Konsekuensi biokemikal dari hilangnya sel dopaminergik di dalam substansia nigra
pars kompakta adalah denervasi dari striatum. Denervasi dari putamen, bagian motorik dari
striatum, menyebabkan gejala motorik pada penyakit Parkinson. Gejala timbul saat deplesi
dopamin striatal mencapai 50-70% dari normal. Restorasi transmisi dopamin adalah prinsip
untuk pengobatan simptomatik penyakit Parkinson.
1


V. Patogenesis
Pada penyakit Parkinson, neuron dopamin nigral dan sel lainnya mati karena
kombinasi dari beberapa faktor, meliputi:
(1) kecenderungan genetik; (2) stres oksidatif; (3) disfungsi proteasomal; (4) aktivitas kinase
abnormal; dan (5) faktor lingkungan.
1

Stres oksidatif terlihat berperan penting pada penyakit Parkinson sporadis. Sumber
endogenik dari stres oksidatof meliputi radikal bebas yang diproduksi oleh metabolisme
dopamin dan melanin. Stres tambahan dapat datang dari defek pada kompleks mitokondrial I
dari rantai fosforilasi oksidatif. Defek ini telah dideteksi dalam platelet dan otot dan di dalam
jaringan substansia nigra postmortem. Beberapa zat telah terbukti menyebabkan toksisitas
6

oksidatif dan kematian sel dopamin. Zat yang paling penting dalam hal ini adalah MPTP,
sebuah derivatif meperidin, dan rotenon, umumnya digunakan sebagai insektisida. Keduanya
mengakibatkan kerusakan oksidatif dengan menghambat kompleks I. In vitro, stres oksidatif
dapat menyebabkan agregasi dari sinuklein- dan disfungsi proteasomal. Abnormalitas
sistem proteasomal juga ditemukan pada substansia nigra dari kasus penyakit Parkinson
sporadik.
1


VI. Manifestasi Klinis
Temuan klinik yang mungkin ditemukan terbagi dalam fenomena positif dan negatif.
Fenomena positif meliputi tremor, rigiditas, dan postural fleksi; bradikinesia, hilangnya
refleks postural, dan membeku adalah fenomena negatif. Secara umum fenomena negatif
lebih membatasi.
5


Tremor
Tremor didefinisikan sebagai gerakan ritmis yang involunter dan berulang.
5
Tremor
adalah gejala penyakit Parkinson yang paling terlihat dan paling mudah dikenali. Tremor
parkinsonisme dikarakterisasi sebagai tremor istirahat atau resting tremor, yang berarti
bahwa tremor ini muncul terutama saat pasien sedang tidak menggunakan ekstremitasnya
untuk aktivitas langsung. Karena itu tremor yang ditemukan di tangan saat pasien berjalan
sama siginifikannya dengan tremor di tangan yang sedang diletakan di pangkuan. Tremor
istirahat Parkinsonisme secara khas menghilang atau berkurang dengan gerakan,
membedakannya dengan tremor aktif yang ada pada hereditary essential tremor dan multiple
sclerosis. Pada onsetnya, tremor istirahat mungkin ringan dan sangat intermiten, menjadi
sangat jelas hanya ketika pasien stres atau panik, sebagai contoh. Dengan berjalannya
penyakit, amplitudo tremor meningkat dan selalu muncul ketika pasien beristirahat.
6

Tremor Parkinsonisme terjadi paling sering pada ekstremitas dan unilateral pada
mulanya. Dengan berjalannya waktu, tremor dapat menyebar ke sisi tubuh sebelahnya.
Tremor pada tangan dikenal sebagai pill rolling tremor karena tampak seeprti gerakan
membuat pil. Pada beberapa pasien, bibir, dagu, dan rahang dapat terlibat, tapi tremor tidak
pernah melibatkan kepala.
6

Walaupun merupakan gejala yang paling terlihat dari penyakit Parkinson, tremor
seringkali bukan yang paling menhendayakan pasien karena kecenderungannya untuk
menghilang atau berkurang saat gerakan. Pada beberapa pasien dengan penyakit yang lanjut,
bagaimanapun amplitudo tremor dapat sangat meningkat dan menyebabkan stres dan
7

disabilitas. Dengan berjalannya penyakit Parkinson ke stadium yang lebih berat, tremor
biasanya menjadi kurang signifikan, karena bradikinesia dan instabilitas postural yang parah
menjadi gambaran klinis yang lebih menonjol.
6


Rigiditas
Rigiditas yang ditemukan pada penyakit Parkinson dibedakan dengan spastisitas.
Rigiditas didefinisikan sebagai peningkatan tonus pasif ekstremitas yang velocity-
independent. Hal ini dibedakan dengan spastisitas yang adalah bentuk hipertonus yang
length-and velocity-dependent. Rigiditas pipa atau lead pipe rigidity adalah resistensi
konstans terhadap gerakan pasif yang hanya sedikit bervariasi dengan ektensi atau kecepatan
penggerakan ekstremitas. Sementara ekstremitas yang spastik dapat digerakan dengan sedikit
resistensi pada gerakan pendek dan kecepatan lambat, namun saat digerakan dengan cepat
dan jauh, resistensi meningkat secara signifikan.
6

Dikenal pula istilah rigiditas roda gerigi atau coghwheel rigidity yang digunakan
untuk menggambarkan kualitas hipertonia yang tersentak-sentak yang dirasakan saat
ekstremitas digerakan. Rigiditas roda gerigi terjadi karena superimposisi dari tremor pada
peningkatan tonus ekstremitas.
6

Rigiditas dapat menyebabkan nyeri pada anggota tubuh. Rigiditas terjadi karena
kontraksi simultan dari otot agonis dan antagonis, yang dapat menyebabkan kelelahan otot
dan mialgia.
6



8

Postur fleksi
Postur fleksi umumnya dimulai dari lengan dan menyebar sampai melibatkan seluruh
tubuh (Gambar 1). Kepala tertunduk, tubuh condong ke depan, punggung kifotik, tangan
tertahan di depan tubuh, dan pinggul dan lutut fleksi.
5


Gambar 1. Postur tubuh pasien Parkinson. A: tampak depan. B: tampak belakang.
5


Bradikinesia
Bradikinesia (perlambatan dalam gerak, kesulitan memulai gerak, dan hilangnya
gerakan otomatis) dan hipokinesia (reduksi ampiltudo gerakan, terutama dengan gerakan
repetitif) adalah temuan yang paling sering pada penyakit Parkinson, walaupun mereka
mungkin muncul setelah tremor. Bradikinesia memiliki banyak manifestasi, tergantung dari
bagian tubuh mana yang terganggu. Wajah kehilangan ekspresi spontan (wajah seperti
topeng, hipomimia) dengan berkurangnya frekuensi berkedip. Gangguan dalam gerakan
spontan dikarakterisasi dengan hilangnya gestur dan pasien cenderung bergerak dengan kaku.
Bicara menjadi lembut (hipofonia), dan suara memiliki nada yang monoton. Beberapa pasien
tidak dapat melafalkan kata-kata dengan benar (disartria) dan kata-katanya cenderung
bertumpuk-tumpuk (takifemia). Bradikinesia pada tangan yang dominan menghasilkan
tulisan tangan yang kecil-kecil (mikrografia) dan kesulitan dalam mencukur, menggosok gigi,
atau mengancingkan baju. Berjalan menjadi lambat, dengan langkah kecil dan tidak ada
ayunan lengan. Kesulitan bangun dari kursi yang pendek, keluar dari mobil, dan mengubah
posisi saat tiduran adalah gejala dari bradikinesia trunkal. Air liur yang terus menetes dapat
terjadi akibat pasien tidak dapat menelan secara spontan, sebuah temuan akibat bradikinesia,
9

dan bukan karena peningkatan produksi air liur. Pasien dapat menelan dengan baik jika
dieprintah, tapi pasien harus terus menerus diingatkan untuk menelan. Dengan memburuknya
penyakit Parkinson, penelanan dapat sangat ternganggu dan pasien dapat tersedak serta
aspirasi.
5


Hilangnya refleks postural
Hilangnya refleks postural menyebabkan pasien mudah terjatuh dan tidak mampu
untuk tetap berdiri tanpa dibantu. Pasien mungkin tidak mampu mempertahankan posisi
berdiri normal sebagai respons tekanan dari belakang, dan pasien jatuh ke depan (propulsi),
atau bila ada gaya dorong dari depan, maka akan jatuh ke belakang (retropulsi). Langkah
menjadi kecil-kecil dan terseret, dan pola berjalan dideskripsikan sebagai pola festinant, yaitu
pola dimana pasien tampak seperti terburu-buru untuk menjaga titik pusat gravitasi
tubuhnya.
1,5


Fenomena membeku
Fenomena membeku adalah ketidakmampuan sementara untuk melakukan gerakan
aktif. Hal ini sering terjadi pada kaki saat berjalan namun juga dapat melibatkan gerakan lain
seperti membuka mata, berbicara, dan menulis. Membeku terjadi secara mendadak dan
sementara, berlangsung tidak lebih dari beberapa detik setiap kejadiannya. Membeku
umumnya muncul saat pasien ingin memulai berjalan (start hesitation), membelok,
mendekati tujuan (destiantion hesitation), dan jika pasien merasa takut tidak sempat melewati
pintu otomatis atau kegiatan yang ada waktunya seperti melewati pintu otomatis, pintu lift,
atau menyeberang jalan.
5

Kombinasi dari fenomena membeku dan hilangnya refleks postural pasien
meningkatkan resiko jatuh dan menyebabkan tingginya insidens fraktur panggul pada pasien
Parkinson.
5

Temuan Lain
Sebagai tambahan untuk tanda motorik yang digunakan untuk mendefinisikan
parkinsonisme, kebanyakan pasien dengan penyakit Parkinson memiliki tanda lainya. Atensi
terganggu dan ada gangguan visuospasial. Kepribadian berubah; pasien perlahan-lahan
menjadi tidak mandiri, penakut, bimbang, dan pasif. Pasien menjadi lebih sedikit berbicara
spontan. Pasien cenderung lebih banyak memilih duduk dan inaktif daripada berolahraga.
Depresi adalah temuan yang umum pada pasien dengan penyakit Parkinson.
5

10

Kemunduran kognitif adalah temuan umum lainnya, namun biasanya tidak berat
seperti yang ditemukan pada demensia Alzheimer. Penurunan memori bukanlah suatu temuan
penyakit Parkinson; walaupun, pasien memberikan respon yang lambat terhadap pertanyaan,
disebut bradifrenia. Jawaban yang benar dapat diberikan oleh pasien jika pasien diberikan
cukup waktu.
5

Gejala sensori cukup sering ditemukan, namun gangguan sensorik objektif tidak
ditemukan pada penyakit Parkinson. Gejala berupa nyeri, rasa terbakar, dan kesemutan
timbul pada regio yang terganggu motoriknya. Pasien mungkin mengalami nyeri tumpul pada
salah satu bahu sebagai gejala awal, yang seringkali disalahartikan sebagai artritis atau
bursitis. Akatisia (ketidakmampuan untuk duduk tenang, kegelisahan) dan restless legs
syndrome timbul pada beberapa pasien dengan penyakit Parkinson. Pada kedua sindroma ini,
sensasi yang tidak nyaman ini menghilang bersama gerakan, dan terkadang kedua kondisi ini
sulit untuk dibedakan.
5

Gangguan autonomik juga dapat ditemukan. Kulit menjadi lebih dingin, konstipasi
sering ditemukan, pengosongan kandung kemih menjadi tidak adekuat, ereksi mungkin sulit
dicapai, dan tekanan darah mungkin rendah. Pertimbangan diagnostik utama adalah sindroma
Shy-Drager, juga disebut sebagai atrofi sistem multipel. Seborrhea dan dermatitis seboreik
sering ditemukan, namun dapat dikontrol dengan higienitas yang baik.
5


VII. Diagnosis
Kriteria diagnostik menggunakan kriteria Hughes.
3

Possible
Bila terdapat salah satu gejala utama, yaitu tremor istirahat, rigiditas,
bradikinesia, dan kegagalan refleks postural.
Probable
Bila terdapat kombinasi dua gejala utama (termasuk kegagalan refleks
postural) atau satu dari tiga gejala pertama yang tidak simetris (dua dari empat
tanda motorik).
Definite
Bila terdapat kombinasi tiga dari empat gejala atau dua gejala dengan satu
gejala lain yang tidak simetris (tiga tanda kardinal).


11

Tanda khusus
Meyersons sign:
Tidak dapat mencegah mata berkedip-kedip bila daerah glabela diketuk berulang.
Ketukan berulang (2 kali.detik) pada glabela membangkitkan reaksi berkedip-kedip

VIII. Perjalanan Penyakit
Perjalanan penyakit diukur sesuai dengan pentahapan menurut Hoehn dan Yahr
(Hoehn and Yahr Staging of Parkinsons Disease).
3

Stadium Satu : Gejala dan tanda pada satu sisi, terdapat gejala yang ringan, terdapat gejala
yang mengganggu tetapi tidak menimbulkan kecacatan, biasanya terdapat
tremor pada satu anggota gerak, gejala yang timbul dapat dikenali orang
terdekat.
Stadium Dua : Terdapat gejala bilateral, terdapat kecacatan minimal, sikap/cara berjalan
terganggu.
Stadium Tiga : Gerak tubuh nyata melambat, keseimbangan mulai terganggu saat
berjalan/berdiri, disfungsi umum sedang.
Stadium Empat : Terdapat gejala yang lebih berat, masih dapat berjalan hanya untuk jarak
tertentu, rigiditas dan bradikinesia, tidak mampu berdiri sendiri, tremor
dapat berkurang dibanding stadium sebelumnya.
Stadium Lima : Stadium kakhetik (cachetic stage), kecacatan total, tidak mampu berdiri
dan berjalan, memerlukan perawatan tetap.

IX. Penatalaksanaan
Tujuan terapi pada penyakit Pakinson adalah untuk mempertahanakan fungsi dan
kualitas hidup dan untuk menghindari komplikasi akibat obat. Bradikinesia, tremorm
rigiditasm dan postrul abnormal merespon pengobatan dengan baik. Sebaliknya, gejala
kognitid, hipofonia, disfungsi autonomik, dan ketidakseimbangan cenderung merepon buruk.
Pencegahan dari disabilitas sekunder membutuhkan program latihan fisik yang konsisten.
1

Pengobatan dirancang secara individual karena setiap pasien memiliki kombinas yang
unik dari gejala, tanda, respon tehadap medikasi, kemampuan finansial, okupasi, dan
kebutuhan emosional yang harus dipertimbangkan.
5



12

TERAPI MENURUT STADIUM PENYAKIT PARKINSON
Stadium Awal
Pengambilan keputusan utama adalah kapan memulai terapi levodopa, obat yang
paling efektif. Semua pasien beresiko mengalami komplikasi akibat penggunaan levodopa
jangka panjang. Pasien yang lebih muda, cenderung mengalami fluktuasi, karena itu anti-
Parkinson yang lain harus digunakan terlebih dahulu untuk memperlambat dimulainya
pemberian levodopa. Pendekatan ini dinamakan leovodpa-sparing stratergy.
5

Selegilin memperlambat kebutuhan akan terapi levodopa selama kurang lebih 9 bulan.
Karena inhibitor monoamin oksidase tipe B (MAO-B inhibitor) ini memiliki efek
simptomatis ringan, belum dapat disimpulkan bahwa selegilin memiliki efek neuroprotektif.
Namun, sebuah studi kontrol yang mengevaluasi selegilin dalam terapi levodopa menunjukan
bahwa kelompok yang mendapat selegilin memiliki hasil yang lebih baik daripada kelompok
yang memperoleh plasebo, memberikan bukti bahwa selegilin tampaknya memberikan efek
neuroprotektif dan karena itu harus dipertimbangkan dalam terapi penyakit Parkinson.
Selegilin memiliki sedikit efek samping jika digunakan tanpa levodopa, namun jika
digunakan bersama levodopa, selegilin dapat meningkatkan efek dopaminergik,
memungkinkan dosis levodopa yang lebih rendah, dan berkontribusi dalam toksisitas
dopaminergik.
5


Stadium dimana Gejala dan Tanda Membutuhkan Terapi Simptomatis
Pada akhirnya, penyakit Parkinson berjalan terus dan terapi simptomatik harus
digunakan. Pilihan terapi adalah menggunakan levodopa atau obat anti-Parkinson lainnya
seperti anti-kolinergik atau agonis dopamin. Levodopa adalah superior dalam mengobati
gejala.
5

Obat anti-kolinergik
Antikolinergik kurang efektif sebagai obat anti-Parkinson dibandingkan dengan
agonis dopamin. Obat antikolinergik diperkirakan mengurangi parkinsonisme sekitar 20%.
Tremor yang tidak dapat diobati dengan agonis atau levodopa, dapat berkurang dengan
antikolinergik. Triheksifenidil adalah agen antikolinergik yang digunakan secara luas. Dosis
awal yang digunakan adalah 2 mg tiga kali sehari dan dapat ditingkatkan menjadi 20 mg atau
lebih per hari.
5



13

Agonis Dopamin
Agonis dopamin dapat digunakan sebagai terapi kombinasi dengan levodopa untuk
meningkatkan efek anti-Parkinson, untuk mengurangi dosis levodopa yang dibutuhkan, dan
untuk mengatasi beberapa efek samping akibat penggunaan levodopa jangka panjang, atau
sebagai monoterapi pada stadium awal penyakit untuk memperlambat dimulainya levodopa.
Penggunaan agonis dopamin, dengan menunda introduksi levodopa, memperlambat
timbulnya komplikasi dari terapi levodopa kronik.
5

Agonis dopamin kurang efektif jika dibandingkan dengan levodpa sebagai obat anti-
Parkinson, dan kebanyakan pasien memerlukan tambahan levodopa dalam beberapa tahun.
Bromokriptin adalah golongan derivat ergot. Obat ini dapat menybabkan inflamasi kulit (St.
Anthonyaes fire), namun efek samping ini jarang terjadi dan hilang setelah pemakaian obat
dihetnikan. Fibrosis retroperitoneal, pleural, dan pericardial adalah efek samping yang lebih
serius, namun juga jarang. Agonis non-ergoline, prampirexole, berhubungan dengan
kebingungan dan udema pergelangan kaki. Serangan tidur, termasuk tertidur tanpa peringatan
saat berkendara dapat terjadi. Dopamin agonis lebih sering menyebabkan halusinasi, terutama
pada orang tua yang sudah mengalami kemunduran kognitif.
5

Semua agnois cenderung untuk menginduksi hipotensi ortostatik, terutama pada
pemakaian pertama. Setelah sekian waktu, komplikasi ini lebih jarang ditemukan. Karena itu,
regimen ini dimulai dengan dosis rendah sebelum tidur selama 3 hari (bromokriptin 1,25 mg
dan prampirexole 0,125 mg) dan kemudian waktu sebelum tidur dipindah ke siang hari
dengan dosisi ini selama beberapa hari. Dosis harian dapat dinaikan bertahap dengan interval
satu minggu untuk menghindari efek samping (bromokriptin 1,25 mg dan prampirexole 0,75
mg) sampai dosis plateau dicapai (bromokriptin 5 mg tiga kali sehari dan prampirexole 0,5
mg tiga kali sehari). Jika dosis plateau ini tidak memuaskan, dosis dapat ditingkatkan
bertahap sampai empat kali lipat atau dapat tetap digunakan sembari memulai levodopa/
carbidopa. Jika agonis saja tidak efektif, maka dibutuhkan levodopa/ carbidopa.
5

Dopamin agonis, jika digunakan sendiri tanpa levodopa, jarang menimbulkan
diskinesia. Karena obat ini memiliki waktu paruh yang lebih panjang dan memungkinkan
stimulasi reseptor dopaminergik terus-menerus. Waktu paruh yang lebih panjang ini
membuat agonis dopamin berguna untuk mengurangi keparahan dari off states pada pasien
dengan terapi levodopa.
5



14

Levodopa
Pada beberapa kasus dipilih levodopa dari awal. Pendekatan ini terutama berguna
pada pasien yang sudah memiliki beberapa disabilitas. Keuntungan menggunakan levodopa
dibandingkan dengan agonis dopamin adalah bahwa respon terapi sangat terjamin. Hampir
semua pasien dengan penyakit Parkinson respon terhadap levodopa dengan cepat.
Sebaliknya, hanya sedikir keuntungan yang adekuat dari pemakainan dopamin agonis
tunggal, dan mungkin membutuhkan waktu berbulam-bulan karena dosis yang dimulai dari
dosis rendah. Karena itu, jika respon terapi dibutuhkan secara cepat (sebagai contoh, untuk
tetap dapat bekerja atau untuk tetap mandiri), levodopa lebih dipilih. Pada sisi lainnya, jika
tidak ada urgensi khusus untuk respon klinis yang cepat dan jika pasien tidak memiliki
gangguan kognitif dan jika berusia kurang dari 70 tahun, dapat digunakan levodopa-sparing
strategy. Pasien yang berusia lebih tua dari 70 tahun lebih cenderung tidak mengalami repon
fluktuasi dengan levodopa dan cenderung mengalami kebingungan dan halusinasi dengan
agonis dopamin, maka pada populasi ini, carbidopa/levodopa adalah pilihan yang tepat untuk
memulai terapi.
5

Stadium dimana Gejala dan Tanda Membutuhkan Terapi dengan Levodopa
Saat medikasi anti-Parkinson lain tidak lalgi memberikan respon yang memuaskan,
levodopa dibutuhkan untuk mengurangi keparahan dari parkinsonisme. Levodopa adalah obat
anti-Parkinson yang paling poten. Dalam mengobati pasien dengan penyakit Parkinson,
digunakan terlebih dahulu dosis terkecil yang dapat memberikan efek klinis, bukan dosis
terbesar yang dapat ditoleransi pasien. Semakin lama terapi dan semakin besar dosis terapi
levodopa, semakin mungkin komplikasi motorik timbul. Setelah 5 tahun terapi dengan
levodopa, sekitar 75% pasien dengan penyakit Parkinson memiliki komplikasi. Levodopa
dapat digunakan bersama carbidopa untuk menginkatkan potensi terapetik dan untuk
menghindari efek samping gastrointestinal.
5


15

KOMPLIKASI DARI TERAPI LEVODOPA JANGKA PANJANG
Fluktuasi respon dan diskinesia adalah masalah utama yang timbul akibat pemakaian
levodopa dalam jangka panjang.
Fluktuasi
Dengan terapi levodopa kronik, kebanyakan pasien, mulai mengalami fluktuasi
respon. Pada awalnya, fluktuasi tampak dalam bentuk wearing off (juga disebut sebagai end-
of-dose deterioration), yang didefinisikan sebagai kembalinya gejala parkinsonisme dalam
kurang dari 4 jam setelah dosis terakhir. Fluktuasi ini kemudian menjadi tidak jelas dan tidak
pasti kapan waktunya; menimbulkan suatu kondisi yaitu on off effect dan tidak dapat
dihubungkan dengan waktu konsumsi levodopa. On off motor seringkali mengikuti
perubahan suasana hati (depresi, disoria), kecemasan, dan gejala sensorik (nyeri).
5


Diskinesia
Diskinesia adalah temuan umum yang berhubungan dengan tetapi levodopa namun
seringkali cukup ringan sampai tidak disadari oleh pasien. Bentuk yang parah serperti korea,
balismus, distonia, atau kombinasi ketiganya, dapat menimbulkan hendaya. Insidensi dan
keparahan meningkat seiring dengan peningkatan durasi dan dosis terapi levodopa, namun
dapat timbul lebih awal pada pasien dengan parkinsonisme berat. Diskinesia dibagi mejadi
kategori berikut merajuk kepada waktu penggunaan levodopa:
5

Peak-dose dyskinesia timbul pada puncak dari keuntungan terapi levodopa (20 menit
sampai 2 jam setelah dosis puncak).
Diskinesia difasik, biasanya mengenai kaki, terlihat pada permulaan dan akhir dari
interval dosis.
Off dystonia, berupa kram pada kaki yang menimbulkan nyeri, timbul selama off
states.


16

X. Komplikasi
Komplikasi penyakit Parkinson dapat meliputi hipokinesia, gangguan fungsi luhur,
gangguan postural, gangguan mental, dan gangguan vegetatif.
3

Hipokinesia : atrofi/kelemahan otot sekunder, kontraktur sendi,
deformitas (kifosis, skoliosis).
Gangguan fungsi luhur : afasia, agnosia, apraksia.
Gangguan postural : perubahan kardio-pulmonal, ulkus dekubitus, jatuh.
Gangguan mental : gangguan pola tidur, emosional, gangguan seksual,
depersi, psikosis, demensia.
Gangguan vegetatif : hipotensi postural, inkontinensia, gangguan keringat.

XI. Penilaian Disabilitas dan Keberhasilan Terapi
Penilaian disabilitas dan keberhasilan terapi menggunakan skala aktivitas sehari-hari
menurut Schwab dan England.
3

Skala Aktivitas Sehari-hari Menurut Schwab dan England
3

100% : Sepenuhnya independen. Dapat melakukan semua tugas tanpa kelambatan, kesulitan
atau gangguan.
90% : Sepenuhnya independen. Dapat melakukan semua tugas dengan sedikit lambat.
Mungkin memerlukan waktu dua kali lebih banyak.
80% : Sepenuhnya independen dalam sebagian besar tugas. Memerlukan waktu dua kali
lebih banyak.
70% : Tidak sepenuhnya independen. Lebih banyak kesulitan pada beberapa tugas. Tiga
atau empat kali lebih lambat.
60% : Beberapa ketergantungan. Dapat melakukan sebagian besar tugas tapi sangat lambat
dan membutuhkan banyak usaha. Melakukan kesalahan, beberapa tugas mustahil
dilakukan.
50% : Lebih tergantung. Kesulitan terhadap segala hal.
40% : Sangat tergantung. Dapat membantu semua tugas, tapi hanya sedikit yang dapat
dilakukan sendiri.
30% : Sangat tergantung dengan banyak bantuan diperlukan.
20% : Tidak ada yang bisa dilakukan sendiri.
10% : Sepenuhnya tergantung.
17

0% : Hanya tinggal fungsi vegetatif.

B. TERAPI LATIHAN PADA PENYAKIT PARKINSON

Pendekatan terhadap terapi pada pasien secara individual diatur berdasarkan stadium
penyakitnya. Pada individu dengan penyakit ringan hingga sedang, yang menjalani rawat
jalan dan telah memiliki beberapa independensi fisik, terapi difokuskan kepada teaching of
exercise yang dirancang untuk memperlambat atau mencegah kemunduran motorik pada
pasien, dengan tujuan terapi untuk mempertahankan atau bahkan meningkatkan kapasitas
fungsional. Di spektrum lain, pada pasien dengan penyakit Parkinson yang berat dan
disabilitas yang signifikan, fokus terapi digantikan menjadi teaching of compensation
strategies yang bertujuan untuk memelihara sebanyak mungkin independensi.
7


Latihan Range of Movement (ROM)
Latihan ROM sangat penting untuk mempertahankan fungsi sendi dengan menjaga
agar area sendi tetap fleksibel.
2

Latihan kepala dan leher
Chin to chest. Dagu didekatkan sejauh mungkin dengan dada.
Head turns. Kepala ditengokkan ke kiri dan ke kanan sampai hidung pasien berada
satu garis dengan bahu.
Head tilts. Kepala dimiringkan ke kiri dan ke kanan sampai telinga pasien menyentuh
bahu pasien.

Latihan bahu
Fleksi. Lengan difleksikan di sendi bahu sampai lengan bagian dalam menyentuh
kepala.
Abduksi. Lengan dalam posisi fleksi digerakan menjauhi tubuh.
Rotasi internal dan eksternal. Pada posisi lengan lurus, arah telapak tangan diputar ke
dalam dan keluar.


18

Latihan siku
Fleksi dan ekstensi. Lengan difleksikan dan diekstensikan pada sendi siku.

Latihan lengan bawah
Pronasi dan supinasi. Dengan posisi lengan fleksi pada sendi siku, pergelangan tangan
melakukan pronasi dan supinasi.

Latihan pergelangan tangan
Fleksi dan ekstensi. Tangan difleksikan dan diekstensikan pada pergelangan tangan.
Abduksi dan adduksi. Pergelangan tangan digerakan menjauhi tubuh dan mendekati
tubuh.

Latihan jari
Finger bends. Jari-jari dikepalkan seperti membuat tinju.
Finger spreads. Jari-jari diregangkan.
Oposisition. Jari-jari melakukan oposisi
Thumb circles. Ibu jadi digerakan dalam gerakan lingkaran besar.

Latihan pinggul
Fleksi dan ekstensi. Kaki difleksikan dan ekstensikan pada sendi pinggul.
Abduksi dan adduksi. Kaki dalam posisi lurus digerakan menjauhi dan mendekati
tubuh.

Latihan lutut
Fleksi dan ekstensi. Kaki difleksikan dan diekstensikan pada sendi lutut.

Latihan pergelangan kaki dan kaki
Fleksi dan ekstensi. kaki difleksikan dan diekstensikan pada pergelangan kaki.
Inversi dan eversi pergelangan kaki. Kaki diarahkan ke kiri dan ke kanan.
Toe bends. Jari-jari ditekuk ke arah plantar.
Toe spreads. Jari-jari diregangkan.


19

Latihan Aerobik dan Ketahanan
Kemampuan pasien untuk memiliki kapasitas kardiopulmonal untuk dapat melakukan
aktivitas fungsional adalah penting untuk mencapai kesehatan dan kesejahteraan optimal.
Latihan dilakukan secara bertahap agar pasien dapat menoleransi latihan tersebut. Latihan
aktivitas sehari-hari atau berjalan dapat dimasukan ke dalam latihan ini untuk mencapai
tujuan yang sama. Contoh dari latihan aerobik dan ketahanan ini meliputi latihan dengan
sepeda statis, treadmill, atau berjalan dengan alat bantu yang sesuai. Peningkatan jarak
dilakukan selama tanda-tanda vital pasien dalam batas aman. Latihan aktivitas sehari-hari
dapat dimulai dari yang sederhana (sebagai contoh, mempertahankan keseimbangan duduk
selama memakai kaus kaki) dan kemudian meningkat ke aktivitas yang membutuhkan lebih
banyak koordinasi dari kontrol postural, koordinasi, ketahanan, dan keamanan.
7


Latihan Keseimbangan, Koordinasi, dan Kelincahan
Latihan vestibuler dapat menjadi indikasi untuk meningkatkan fungsi vestibuler
sebagai kompensasi penurunan sistem somatosensorik dan visual. Latihan dapat meliputi
latihan seperti standing weight-shifting activities dengan mata terbuka dan tertutup; berdiri
dan mempertahankan keseimbangan di atas busa; Tai Chi, dan mempertahakan keseimbangan
selama melakukan tugas fungsional seperti menggosok gigi. Latihan keseimbangan dapat
digabungkan dengan latihan aktivitas hidup sehari-hari, latihan berjalan, atau latihan
ketahanan.
7


Latihan Relaksasi
Relaksasi dalam bentuk latihan pernafasan meningkatkan oksigenasi dari otot dan
organ vital sehingga menyebabkan peningkatan performa dan ketahanan, yang dapat
meningkatkan kemampuan menelan dan berbicara, sementara selain itu terjadi ekspansi dada
yang dapat membantu memperbaiki postur.
7



20

Latihan Duduk-Bangun dari Kursi
Pasien harus berlatih duduk-bangun dari kursi setiap hari. Latihan ini menguatkan otot
ekstensor pinggul dan lutut yang dapat meningkatkan kemampuan duduk-bangun dari kursi
dan keseimbangan dalam berjalan.
8

Untuk duduk dan bangun dari kursi, tubuh pasien diposisikan sedikit ke depan sekitar
45
o
, satu kaki diposisikan di dekat kaki kursi dan kaki lainnya selangkah di depan, dan tangan
di lengan kursi (Gambar 2).
9


Gambar 2. Latihan Duduk-Bangun.
9
Latihan Berjalan
Pasien harus berlatih berjalan setiap hari. Pasien diajak untuk tidak berfokus pada
kecepatan berjalan, tetapi kepada besar langkah pasien. Pasien harus berusaha
mempertahankan jarak langkah yang sama setiap berjalan.
8
Untuk memfasilitasi pola berjalan yang lebih normal dan untuk menangani freezing,
pasien dengan penyakit Parkinson dapat menggunakan strategi kompensatorik yang dikenal
sebagai isyarat atensi atau attentional cues. Isyarat ini meningkatkan kesadaran pasien dalam
berjalan sehingga mengesampingkan gerakan yang otomatis.
9

Isyarat atensi dapat internal atau eksternal. Isyarat internal artinya isyarat berasal dari
pasien sendiri. Contohnya dari isyarat internal adalah pasien membayangkan bahwa dirinya
melangkahi suatu objek untuk memulai berjalan atau fokus pada rasa yang dirasakan pada
tumit setiap melangkah. Isyarat eksternal berarti bahwa isyarat datang dari lingkugan sekitar.
Dapat berupa visual atau auditori. Stimulasi suditori ritmik adalah contoh dari isyarat
eksternal. Berjalan mengikuti irama musik atau suara tertentu dapat meningkatkan kecepatan
berjalan dan jarak langkah.
9

21

DAFTAR PUSTAKA

1. Fauci AS. Kasper DL, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson LJ, et al.
Harrisons Principle of Internal Medicine. 17
th
Ed. USA: McGraw-Hills; 2008.
chapter 366.
2. Trail M, Protas EJ, Lai EC.N eurorehabilitation in Parkinson's Disease: An Evidence-
Based Treatment Model. USA: Slack Incorporated; 2008. p.125-130
3. Kelompok studi gangguan gerak PERDOSI. Konsensus Tatalaksana Penyakit
Parkinson. 2003.
4. Mumenthaler M, Mattle H, Taub E. Fundamentals of Neurology. New York: Thieme;
2006. p. 125.
5. Rowland LP. Meritts Neurology. 11
th
Ed. USA: Lippincott Williams&Wilkins; 2005.
chapter 115.
6. Schapira AH, Olanow CW. Principles of Treatment in Parkinsons Disease.
Philadephia: Elsevier; 2005. P.321.
7. Umphred D, Carlson C. Neurorehabilitation for the Physical Therapist Assistant.USA:
Slack Incorporation; 2006. p. 200-1
8. Schapira AH, Olanow CW. Principles of Treatment in Parkinsons Disease.
Philadephia: Elsevier; 2005. p.321.
9. Duvoisin RC, Sage J.Parkinson's Disease: A Guide for Patient and Family. USA:
Lippincott Williams&Wilkins; 2005. p. 130-132.