Clinical Science Session

PARKINSON DISEASE

Oleh :

Debbi Yulanda Putri 1840312623

Preseptor :

Dr. dr. Yuliarni Syafrita, Sp.S,(K)

dr. Fanny Adhy Putri, Sp. N

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP DR M DJAMIL PADANG

2020

1
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Gangguan gerak merupakan suatu sindrom neurologik dengan gejala
gerakan yang berlebihan atau gerakan yang kurang. Kondisi ini disebut juga
dengan diskinesia. Salah satu contoh dari penyakit yang melibatkan gangguan
gerak adalah penyakit Parkinson.1
Parkinsonisme adalah suatu sindroma klinis dengan tremor saat istirahat,
bradikinesia, rigiditas, hilangnya refleks postural, postur fleksi, dan blok motorik
sehingga parkinsonisme juga dikenal sebagai sindrom parkinson. Penyakit
Parkinson merupakan bentuk tersering dari sindrom Parkinson dan merupakan
penyakit neurodegeneratif yang banyak dijumpai di masyarakat. Pada tahun 1817,
dr James Parkinson pertama kali menulis deskripsi tentang gejala penyakit
Parkinson. Pada tahun 1894, Blocg dan Marinesco menduga substansia nigra
sebagai lokus lesi, dan tahun 1919 Tretiakoff menyimpulkan dari hasil penelitian
post mortem penderita penyakit Parkinson bahwa ada lesi di substansia nigra.2
Penyakit Parkinson terjadi 5-10% dari orang di seluruh dunia. Gejala awal
pada penderita penyakit Parkinson muncul pada usia 40 tahun. Secara
keseluruhan, pengaruh usia pada umumnya mencapai 1% di seluruh dunia dan 1,6
% di Eropa, meningkat dari 0,6 % pada usia 60 – 64 tahun sampai 3,5 % pada usia
85 – 89 tahun. Di Amerika Serikat, penderita Parkinson mecapai sekitar satu juta
orang.3
1.2 Batasan Masalah
Clinical Science Session ini membahas tentang penyakit Parkinson.
1.3 Tujuan Penulisan
Penulisan Clinical Science Session ini bertujuan untuk memahami serta
menambah pengetahuan tentang penyakit Parkinson.
1.4 Metode Penulisan
Metode penulisan makalah ini berupa tinjauan kepustakaan yang merujuk
kepada berbagai literatur.
BAB II

2
 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Sindrom Parkinson

Penyakit Parkinson dan Parkinsonsime atau sindrom Parkinson merupakan dua
istilah yang perlu dibedakan.4
 Penyakit Parkinson merupakan bagian dari parkinsonisme yang secara
patologi terdapat degenerasi neuron neuron berpigmen terutama di pars
kompakta subtansia nigra dan disertai adanya badan Lewy yaitu suatu
inklusi sitoplasmik eosinofilik.
 Sindrom Parkinson atau Parkinsonisme, merupakan suatu kondisi dengan
kumpulan gejala seperti rigiditas, tremor saat istirahat, bradikinesia, dan
hilangnya refleks postural akibat penurunan kadar dopamine dengan
berbagai macam penyebab.
Jenis-jenis sindrom Parkinson atau parkinsonisme yaitu: 5
1. Penyakit Parkinson (parkinsonisme primer): tipe parkinsonisme yang
paling banyak dengan perbandingan pria:wanita 3:2
2. Drug-induced parkinsonism: obat-obatan yang menghambat reseptor
dopamine-D2 atau yang menurunkan produksi dopamine di korpus
striatum.
3. Parkinsonisme pascaensefalitis: gejala yang muncul pada penyakit ini
mirip dengan parkinsonisme, tetapi terdapat krisis okulogirik, gangguan
pada tingkah laku, distonia, dan kelemahan ocular.
4. 1-methy-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine-induced parkinsonism
(MPTP): disebabkan oleh penyalahgunaan obat-obatan secara intravena
dan menyerang pekerja laboratorium yang terpapar oleh toksin
5. Parkinsonisme vascular: muncul akibat penyakit serebrovaskuler dan
merupakan parkinsonisme atipikal. Gejala yang timbul adalah gangguan
berjalan,gangguan keseimbangan, rigiditas, pergerakan lambat dan
tremor. Respons terhadap obat Parkinson tidak memuaskan.
6. Cortical-basal ganglionic degeneration: onsetnya perlahan dan biasanya
unilateral, yang ditandai oleh rigiditas-distonia pada lengan yang terkena.

3
 Gejala yang muncul seperti apraksia, perasaan aneh pada tungkai, hilang
sensibilitas, reflek mioklonus, dan tremor
7. Parkinson-dementia-amyotrophic lateral sclerotic complex of Guam:
selain kombinasi parkinsonisme, demensia, dan gangguan motorneuron,
juga terjadi supra nuclear gaze defect.
8. Sindrom Parkinson-demensia lain: walaupun bradifrenia sering terjadi
pada penyakit Parkinson, demensia dapat timbul pada 15-20% kasus.
Insiden demensia meningkat seiring bertambahnya usia, dan
meningkatnya angka kematian
9. Multiple system atrophy: MSA terdiri dari empat sindrom, yaitu:
degenarasi striatonigral, sindrom Shy-Drager, atrofi olivopontoserebral,
dan sindrom amiotrofi parkinsonisme. Gejalanya adalah parkinsonisme
tanpa tremor.

2.2 Parkinson Disease

2.2.1 Definisi
Penyakit parkinson merupakan kondisi neurodegeneratif yang umum
ditemukan. Peningkatan angka harapan hidup masyarakat dunia mengakibatkan
penyakit parkinson menjadi salah satu tantangan berat yang dihadapi dunia
kesehatan. Disisi lain penyakit parkinson mengakibatkan beban biaya langsung
maupun tidak langsung yang sangat besar bagi pasien.6

2.2.2 Epidemiologi
Parkinson umumnya mengenai 1-2% penduduk dunia, dimana
diestimasikan insiden parkinson sebesar 20/100.000 dan prevalensi sebesar
150/100.000 penduduk dunia, sedangkan pada kelompok usia diatas 65 tahun
prevalensi meningkat menjadi 446 kasus/100.000 populasi.7 Pria memiliki
kecendrungan lebih besar 1,5 hingga 2 kali lipat lebih tinggi untuk mengalami
parkinson dibandingkan wanita.7,8 Penyakit parkinson jarang ditemukan pada
usia dibawah lima puluh tahun, namun meningkat lima hingga sepuluh kali
lipat pada usia dekade 6 hingga dekade 9.9 Sebagian besar kasus parkinson
bersifat sporadis meskipun beberapa gen telah teridentifikasi memiliki
implikasi dalam bentuk parkinson familial seperti mutasi alfa-synuclein, parkin,

4
DJ-1, PINK1 (PTEN–induced kinase), UCH-L1 (ubiquitin carboxy-terminal
esterase L1), dan LRRK2 (leucine rich repeat kinase 2).6
Tabel 2.1 Epidemiologi penyakit parkinson10

2.2.3 Etiologi
Etiologi pasti penyakit Parkinson masih belum diketahui tetapi ada
beberapa faktor risiko yang telah diidentifikasikan, yaitu : 1
1. Usia : insiden terjadi penyakit parkinson meningkat dari 10 per 10.000
penduduk pada usia 50 sampai 200 dari 10.000 penduduk pada usia 80 tahun.
2. Genetik: penelitian menunjukkan adanya mutasi genetik yang berperan pada
penyakit parkinson. Yaitu mutasi pada gen α-sinuklein pada lengan panjang
kromosom 4 (PARK1) pada pasien dengan penyakit parkinson autosomal
dominan. Pada pasien dengan autosomal resesif parkinson, ditemukan delesi
dan mutasi point pada gen parkin (PARK2) di kromosom 6.
3. Faktor lingkungan
a) Xenobiotik: berhubungan erat dengan paparan pestisida yang
menyebabkan kerusakan mitokondria.
b) Pekerjaan: bekerja di tempat paparan metal yang lebih tinggi dan lama
c) Infeksi: paparan virus influenza intrautero diduga menjadi faktor
predesposisi penyakit parkinson melalui kerusakan substansia nigra.
4. Diet: intake lemak dan kalori yang tinggi meningkatkan stress oksidatif yang
merupakan salah satu mekanisme kerusakan neuronal pada penyakit parkinson

5
5. Ras: angka kejadian penyakit parkinson pada orang dengan kulit putih lebih
tinggi dibandingkan pada orang dengan kulit berwarna.
6. Trauma kepala: cedera kranio serebral bisa menyebabkan penyakit parkinson,
meskipun peranannya masih belum jelas benar.

2.2.4 Patofisiologi
Penyakit Parkinson terjadi karena penurunan kadar dopamine akibat
degenerasi neuron di substansia nigra pars compacta (SNc) yang disertai dengan
inklusi sitoplasmik eosinofilik (Lewy bodies) dengan penyebab multifaktorial.1,4
Substansia nigra (sering disebut black substance) adalah suatu struktur
kecil di otak yang terletak di mesensefalon. Bagian ini menjadi pusat kontrol atau
koordinasi dari seluruh pergerakan. Sel sel neuron yang terdapat pada substansia
nigra menghasilkan neurotransmitter yang disebut dopamine, yang berfungsi
untuk mengatur seluruh gerakan otot dan keseimbangan tubuh yang dilakukan
oleh sistem saraf pusat. Dopamine diperlukan untuk komunikasi elektrokimia
antara sel-sel neuron di otak terutama dalam mengatur pergerakan, keseimbangan
dan refleks postural, serta kelancaran komunikasi (bicara). Pada penyakit
Parkinson produksi dopamine menurun disebabkan oleh degenerasi sel-sel neuron
di SNc, sehingga semua fungsi neuron di sistem saraf pusat (SSP) menurun dan
menghasilkan kelambatan gerak (bradikinesia), kelambatan bicara dan berpikir
(bradifrenia), tremor dan kekauan (rigiditas).1
Hipotesis terbaru proses patologi yang mendasari proses degenerasi
neuron SNc adalah stress oksidatif. Stress oksidatif menyebabkan terbentuknya
oksiradikal, seperti dopamine quinon yang dapat bereaksi dengan α-sinuklein
(disebut protofibrils). Formasi ini menumpuk, tidak dapat didegradasi oleh
ubiquitin-proteasomal pathway, sehingga menyebabkan kematian sel-sel SNc.
Mekanisme patogenik lain yang perlu dipertimbangkan antara lain:1
 Efek lain dari stres oksidatif adalah terjadinya reaksi antara oksiradikal
dengan nitric-oxide (NO) yang menghasilkan peroxynitric-radical.
 Kerusakan mitokondria sebagai akibat penurunan produksi adenosin trifosfat
(ATP) dan akumulasi elektron-elektron yang memperburuk stres oksidatif,
akhirnya menghasilkan peningkatan apoptosis dan kematian sel.

6
  Perubahan akibat proses inflamasi di sel nigra, memproduksi sitokin yang
memicu apoptosis sel-sel SNc.

2.2.5 Gejala Klinis

Gambar 2.1 Gambaran klinis pada Parkinson Disease

a. Tremor
Salah satu gejala khas dari penyakit parkinson adalah tremor pada tangan
apabila dalam keadaan istirahat. Namun, pada orang yang sama jika diminta

7
 melakukan sesuatu, getaran tersebut tidak terlihat lagi. Itu yang disebut resting
tremor.Tremor terdapat pada jari tangan, tremor kasar pada sendi
metakarpofalangis, kadang-kadang tremor seperti menghitung uang logam atau
memulung-mulung (pill rolling). 11
b. Rigiditas/kekakuan
Tanda lain pada penyakit parkinson adalah kekakuan (rigiditas). Gerakan
yang kaku membuat penderita berjalan dengan postur yang membungkuk. Bagi
menghindari diri dari tidak jatuh, langkah menjadi cepat tetapi pendek-pendek.
3
Adanya hipertoni pada otot fleksor ekstensor dan hipertoni seluruh gerakan,
hal ini oleh karena meningkatnya aktifitas motorneuron alfa, adanya fenomena
roda bergigi (cogwheel phenomenon). 11
c. Akinesia/bradikinesia
Bradikinesia merupakan gejala yang paling mengganggu kegiatan sehari-
hari penderita parkinson seperti berjalan, berdiri dari duduk, turun dari tempat
tidur, dan berpakaian. Gerakan penderita menjadi serba lambat. Pada penderita
terlihat pada tulisan semakin mengecil, langkah menjadi pendek dan diseret.
Wajah menjadi tanpa ekspresi. Kedipan mata yang berkurang, suara menjadi
kecil, refleks menelan yang berkurang, sehingga sering keluar air liur
merupakan antara efek dari gejala bradikinesia.11
d. Tiba-tiba berhenti atau ragu-ragu untuk melangkah
Berhenti pada tempat saat mulai melangkah, saat sedang berjalan, atau
berputar balik dan ragu-ragu untuk mulai melangkah merupakan gejala lain
dari penyakit parkinson.4
e. Mikrografia
Tulisan tangan penderita penyakit parkinson akan menjadi kecil dan rapat
dan pada beberapa kasus hal ini menjadi gejala awal. 11
f. Langkah dan gaya jalan (sikap Parkinson)
Langkah kecil yang menggeser dan cepat dengan kepala dalam keadaan
fleksi dan bahu membengkok ke depan merupakan langkah dan gaya jalan
orang Parkinson. (3,11)
g. Bicara monoton

8
 Pada penderita penyakit parkinson dapat dilihat cara berbicara kata-kata
yang monoton dengan volume suara halus (suara bisikan) yang lambat.11
h. Dimensia
Status mental berubah selama perjalanan penyakit dan terjadi defisit
kognitif. 11
i. Gejala lain
Pada pengetukan di atas pangkal hidung kedua mata akan berkedip dengan
gencar (tanda Myerson positif) 12

 Gejala non motorik11,13

a. Disfungsi otonom
 Keringat berlebihan, air ludah berlebihan, gangguan sfingter terutama
inkontinensia dan hipotensi ortostatik
 Kulit berminyak dan infeksi kulit seboroik
 Pengeluaran urin yang banyak
 Gangguan seksual yang berubah fungsi, ditandai dengan melemahnya
hasrat seksual dan orgasme.
b. Ganguan kognitif, menanggapi rangsangan lambat
c. Gangguan tidur, penderita mengalami kesulitan tidur (insomnia)
d. Gangguan sensasi
 kepekaan kontras visual lemah, pemikiran mengenai ruang,
pembedaan warna
 hipotensi ortostatik menyebabkan penderita sering pingsan
 kepekaan indra perasa bau berkurang atau hilang (microsmia atau
anosmia).

2.2.6 Diagnosis
Diagnosis penyakit Parkinson ditegakkan berdasarkan kriteria: 1,12
1. Secara klinis
 Jika terdapat 2 dari 3 tanda kardinal gangguan motorik: tremor, rigiditas,
bradikinesia atau

9
  Atau mendapat 3 dari 4 tanda motorik : tremor, rigiditas, bradikinesia, dan
ketidakstabilan postural.
2. Kriteria Koller
 Terdapat 2 dari 3 tanda kardinal dengan gangguan motorik: tremor saat
istirahat atau gangguan refleks postural, rigiditas, bradikinesia yang
berlangsung 1 tahun atau lebih.
 Memberi respons terhadap terapi dengan levodopa yang diberikan sampai
perbaikan sedang (minimal 1.000 mg/hari selama 1 bulan) dan lama
perbaikan 1 tahun atau lebih.
3. Kriteria Gelb & Gilman
 Gejala untuk kelompok A (khas untuk penyakit Parkinson) terdiri dari :
1) Resting tremor
2) Bradikinesia
3) Rigiditas
4) Permulaan asimetris
 Gejala klinis bagi kelompok B (gejala dini tak lazim), menjadi diagnosa
alternatif, terdiri dari :
1) Terdapat instabilitas postural yang menonjol pada 3 tahun pertama
2) Fenomena tidak dapat bergerak sama sekali (freezing) pada 3 tahun
pertama
3) Terdapat halusinasi yang tidak ada hubungan dengan pengobatan
dalam 3 tahun pertama
4) Demensia yang muncul sebelum gejala motorik pada tahun pertama.
Berat ringan dari penyakit Parkinson dapat ditentukan berdasarkan
Hoehn and Yahr:1
Tabel 1. Staging pada Parkinson Disease
Stadium Deskripsi
I Unilateral, ekspresi wajah berkurang, posisi fleksi lengan yang
terkena, tremor, ayunan lengan berkurang
II Bilateral, postur membungkuk ke depan, gaya jalan lambat dengan
langkah kecil-kecil, sukar membalikkan badan
III Gangguan gaya berjalan menonjol, terdapat ketidakstabilan
postural

10
 IV Disabilitasnya jelas, berjalan terbatas tanpa bantuan, lebih
cenderung jatuh
V Hanya berbaring atau duduk di kursi roda, tidak mampu
berdiri/berjalan meskipun dibantu, bicara tidak jelas, wajah tanpa
ekspresi, jarang berkedip

2.2.8 Penatalaksanaan
Terdapat tiga strategi penatalaksanaan penyakit parkinson yaitu terapi
simtomatik, dimana untuk mempertahankan independensi pasien, kemudian
neuroproteksi dan neurorestorasi, dimana keduanya untuk menghambat
progresivitas penyakit Parkinson. Strategi ini ditujukan untuk mempertahankan
kualitas hidup penderitanya.11

1. Terapi farmakologik
 Dopaminergik
a. Obat pengganti dopamine (Levodopa, Carbidopa)
Levodopa (dopamine precursor) merupakan pengobatan utama yang biasa
digunakan untuk penyakit parkinson.Levodopa akan mengurangkan tremor,
kekakuan otot, dan memperbaiki gerakan. Penderita penyakit parkinson
ringan dapat menjalankan aktivitasnya secara normal setelah mengkonsumsi
obat ini. Obat ini diberikan bersama carbidopa untuk meningkatkan
efektivitasnya & mengurangi efek sampingnya.1,11
Beberapa efek samping levodopa dapat berupa: 1,3
1) Neusea, muntah, distress abdominal
2) Terjadi hipotensi postural
3) Pada penderita usia lanjut sesekali akan mengalami aritmia jantung,
4) Diskinesia

11
 5) Muncul abnormalitas laboratorium seperti granulositopenia, fungsi
hati yang abnormal, dan ureum darah yang meningkat merupakan
komplikasi yang jarang terjadi pada terapi levodopa.

b. Agonis Dopamin
Penggunaan obat agonis dopamin seperti Bromokriptin, Pergolid,
Pramipexol, dianggap cukup efektif untuk mengobati gejala Parkinson.
Walaupun obat agonis dopamin ini bekerja sebagai perangsang reseptor
dopamin, tetapi obat ini juga menyebabkan penurunan reseptor dopamin
secara progresif dimana selanjutnya akan menimbulkan peningkatan gejala
Parkinson.1
c. Penghambat Monoamin Oksidase (MAO Inhibitor)
Contoh MAO inhibitor adalah Selegiline dan Rasagaline Fungsi dari obat
tipe ini adalah mengurangi gejala dari penyakit parkinson dengan
menginhibisi monoamine oksidase B (MAO-B).1,3
d. Penghambat Catechol 0-Methyl Transferase/COMT
Berfungsi menghambat enzim COMT daripada mendegradasi dopamin dan
memperbaiki pengiriman levodopa ke otak. Obat ini memperbaiki fenomena
on-off, memperbaiki kemampuan aktivitas kehidupan sehari-hari.1,11
Gangguan fungsi hati adalah efek samping dari pemakaian obat ini.1
e. Neuroproteksi
apoptotic drugs (CEP 1347 and CTCT346), lazaroids, bioenergetics,
antiglutamatergic agents, dan dopamine receptors adalah beberapa egen
neuroprotektif yang sedang berkembang. Terapi neuroprotektif dapat
melindungi sel neuron dari kematian .

Non-dopaminergik
a. Antikolinergik
Obat ini menghambat sistem kolinergik di basal ganglia dan menghambat
aksi neurotransmitter otak yang disebut asetilkolin. Obat ini mampu
membantu mengoreksi keseimbangan antara dopamine dan asetilkolin,
sehingga dapat mengurangi gejala tremor. Ada dua preparat antikolinergik
yang banyak digunakan untuk penyakit parkinson , yaitu thrihexyphenidyl

12
 (artane) dan benztropin (congentin). Efek samping obat ini adalah mulut
menjadi kering dan pandangan menjadi kabur. 1

Gambar 2. Algoritma penatalaksanaan penyakit Parkinson

Sumber: (dikutip dari 1 & 6)

Gambar 2.2 Algoritma Penatalaksanaan Parkinson Disease

2. Terapi pembedahan
Bertujuan untuk memperbaiki atau mengembalikan seperti semula proses
patologis yang mendasari (neurorestorasi).
a. Terapi ablasi lesi di otak1

13
 Thalamotomy dan pallidotomy adalah dua terapi ablasi yang biasa digunakan
Indikasi : - fluktuasi motorik berat yang terus menerus
- pengobatan medik pada diskinesia yang tidak dapat diatasi
b. Deep Brain Stimulation (DBS)1
Dilakukan dengan penempatan elektroda pada beberapa tempat lesi di otak.
c. Transplantasi1
Transplantasi yang berhasil baik dapat mengurangi gejala penyakit
parkinson selama 4 tahun kemudian efeknya menurun 4 – 6 tahun sesudah
transplantasi.

3. Non Farmakologik
a. Edukasi
Pasien serta keluarga perlu diberikan pemahaman yang secukup mengenai
penyakit Parkinson. Menimbulkan rasa simpati dan empati dari anggota
keluarganya sehingga dukungan fisik dan psikik mereka menjadi maksimal.3
b. Terapi rehabilitasi
Tujuan utama dari terapi rehabilitasi adalah untuk meningkatkan kualitas
hidup penderita dan menghambat gejala penyakit daripada bertambah berat
serta mengatasi masalah-masalah seperi abnormalitas pada pergerakan,
kecenderungan postur tubuh yang salah, gejala otonom, gangguan perawatan
diri (activity of daily living – ADL), dan perubahan psikologik. 3 Beberapa
latihan yang diperlukan pada penderita parkinson meliputi latihan
fisioterapi, okupasi, dan psikoterapi.1

2.2.9 Prognosis
Pengobatan pada penderita penyakit parkinson sampai saat ini hanya dapat
menekan gejala-gejala parkinson, sedangkan perjalanan penyakit itu belum bisa
dihentikan. Tanpa perawatan, gangguan yang terjadi mengalami progres hingga
terjadi disabilitas total, sering disertai dengan ketidakmampuan fungsi otak
general, dan dapat menyebabkan kematian.3 Dengan perawatan, gangguan pada
setiap pasien berbeda-berbeda. Kebanyakan pasien berespon terhadap medikasi.
Pasien Parkinson pada umumnya memiliki harapan hidup yang lebih rendah jika

14
dibandingkan dengan yang tidak menderita Parkinson. Pada tahap akhir, penyakit
Parkinson dapat menyebabkan komplikasi seperti tersedak, pneumoni, dan lebih
buruk dapat menyebabkan kematian. 1
Progresifitas dari gejala Parkinson dapat berlangsung 20 tahun atau lebih,
tetapi pada beberapa orang dapat lebih singkat. Dengan penatalaksanaan yang
tepat, kebanyakan pasien penyakit parkinson dapat hidup produktif beberapa
tahun setelah didiagnosis.3

DAFTAR PUSTAKA

1. Rahayu RA. Penyakit Parkinson. Dalam: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW,

Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam AF, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Edisi 6. Jakarta: InternaPublishing.2014; p. 3834-45
2. Joesoef AA. Parkinson’s Disease: Basic Science. Dalam: Sjahrir H,
Nasution D, Gofir A, editors. Parkinson’s Disease and Other Movement
Disorders. Medan: Pustaka Cendekia.2007;p. 4

15
3. Longmore M, Wilkinson IB, Baldwin A, Wallin E. Parkinsonism. In:
Oxford Handbook of Clnical Medicine. 9th ed. New York: Oxford
University Press Inc.2014.p. 498
4. Deligtisch A, Ford B, Geyer H, Bressman SB. Movement Disorders. In:
Brust JCM, editor. A Lange Medical Book: Current Diagnosis & Treatment
Neurology. Singapore: Mc-Graw Hill.2012;p.201-4
5. Tan L. Overview of Movement Disorders. Dalam: Sjahrir H, Nasution D,
Gofir A, editors. Parkinson’s Disease and Other Movement Disorders.
Medan: Pustaka Cendekia.2007;p.1-3
6. Frank W. Drislane, Michael Benatar, Bernard Chang, Juan Acosta, Andrew
tarulli, Louis Caplan. Blue prints neurology edisi ke 3. Philadelpia: Wolter
Kluwer Lippincott Williams & Wilkins: 2009
7. Jagadesaan AJ, Murugesan R, Devi SV, Meera M, Madhumala G, Padmaja
MV, Ramesh A, Banarjee A, Sushmita S, Khokhlov AN, Morotta F, Pathak
S. Current trend in etiology, prognosis and therapeutic aspect of parkinson
disease: a review. ; acta biomed; 2017; vol 88; N.3; 249-262
8. Beitz JM. Parkinson disease a review; frontiers in bioscience; 2014; 65-74
9. Poewe W, Seppi K, Tanner CM, Halliday GM, Brundin P, Volkmann J,
Schrag AE, Long AE. Parkinson disease; disease primer; 2017; vol 3; 17013
10. Connolly BS, Lang AE; Pharmacological treatment of parkinson disease a
review: Journal of American Medical Association; 2014; 311(16); 1670-
1683.
11. DeLong MR, Juncos JL. Parkinson’s Disease and Other Movement
Disorders. In: Hauser SL, Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E,
Jameson JL, editors. Harrison’s Neurology in Clinical Medicine.
Pensylvania: McGraw-Hill.2006;p.295-6
12. Shahab A. Clinical Features and Diagnosis of Parkinson Disease. Dalam:
Sjahrir H, Nasution D, Gofir A, editors. Parkinson’s Disease and Other
Movement Disorders. Medan: Pustaka Cendekia.2007.p.21-7
13. Dewanto G, Suwono WJ, Riyanto B, Turana Y. Gangguan Gerak. Dalam:
Panduan Praktis: Diagnosis & Tatalaksana Penyakit Saraf. Jakarta:
EGC.2009;p.143-6

16