AKURASI PROGNOSTIK SOFA SCORE, KRITERIA SIRS DAN QSOFA

SCORE TERHADAP MORTALITAS DI RUMAH SAKIT TERHADAP

PASIEN DEWASA DIDUGA INFEKSI SAAT PERAWATAN DI ICU

OLEH:
Debbi Yulanda Putri 1840312623
Ulfah Latifah 1840312454

PRESEPTOR:
dr. Liliriawati Ananta Kahar, Sp.An-KIC

BAGIAN ANESTESI RSUP DR.M.DJAMIL PADANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
2019
 ABSTRAK

Poin Penting
Tiga kriteria sepsis menekankan nilai perubahan 2 poin atau lebih dalam skor
Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment (SOFA) yang diperkenalkan
dengan quick SOFA (qSOFA) dan menghapus kriteria sindrom respons inflamasi
sistemik (SIRS) dari definisi sepsis.
Objektif
Validasi eksternal dan nilai kapasitas diskriminatif dari peningkatan SOFA skor
dengan 2 poin atau lebih, 2 kriteria SIRS atau lebih, atau skor qSOFA 2 poin atau
lebih untuk hasil di antara pasien yang sakit kritis dengan dugaan infeksi.
Desain, Pengaturan dan Peserta
Analisis kohort retrospektif dari 184.875 pasien dengan diagnosis primer saat masuk
terkait infeksi di 182 unit perawatan intensif Australia dan Selandia Baru dari tahun
2000 hingga 2015.
Eksposur
Kriteria SOFA, qSOFA, dan SIRS diterapkan pada data yang dikumpulkan dalam
waktu 24 jam sejak penerimaan ICU.
Pencapaian Utama dan Pengukuran
Pencapaian utama adalah mortalitas di rumah sakit. Mortalitas di rumah sakit atau
lama perawatan di ICU selama 3 hari atau lebih adalah hasil sekunder gabungan.
Diskriminasi dinilai menggunakan area di bawah kurva karakteristik operasi penerima
(AUROC). Analisis yang disesuaikan dilakukan dengan menggunakan model risiko
dasar yang ditentukan menggunakan variabel independen dari sistem penilaian.
Hasil
Di antara 184.875 pasien (usia rata-rata, 62,9 tahun [SD, 17,4]; wanita, 82.540
[44,6%]; diagnosis pneumonia bakteri yang paling umum, 32.644 [17,7%]), total
34.578 pasien (18,7%) meninggal di rumah sakit, dan 102.976 pasien (55,7%)
meninggal atau mengalami ICU LOS 3 hari atau lebih. Skor SOFA meningkat 2 poin
atau lebih dalam 90,1%; 86,7% terwujud 2 atau lebih banyak kriteria SIRS, dan
54,4% memiliki skor qSOFA 2 poin atau lebih. SOFA menunjukkan diskriminasi yang

2
jauh lebih besar untuk mortalitas di rumah sakit daripada kriteria SIRS atau qSOFA.
SOFA juga mengungguli skor lainnya untuk titik akhir sekunder. Temuan konsisten
untuk kedua hasil dalam analisis sensitivitas ganda.

Kesimpulan dan Relevansi

Di antara orang dewasa dengan dugaan infeksi dirawat di ICU, peningkatan skor
SOFA 2 atau lebih memiliki akurasi prognostik yang lebih besar untuk mortalitas di
rumah sakit daripada kriteria SIRS atau skor qSOFA. Temuan ini menunjukkan bahwa
kriteria SIRS dan qSOFA mungkin memiliki utilitas terbatas untuk memprediksi
kematian dalam perawatan ICU.

POIN KUNCI
Pertanyaan
Apakah peningkatan 2 atau lebih poin dalam skor Sequential [terkait sepsis] Organ
Failure Assessment (SOFA) memiliki akurasi prognostik yang lebih besar pada pasien
yang sakit kritis dengan dugaan infeksi daripada 2 atau lebih kriteria respons
peradangan sistemik (SIRS) atau skor poin quick SOFA (qSOFA)?
Temuan
Dalam analisis kohort retrospektif ini yang mencakup 184.875 orang dewasa, SOFA
(area di bawah penerima yang beroperasi kurva karakteristik [AUROC], 0,753)
menunjukkan secara signifikan diskriminasi yang lebih besar untuk kematian di
rumah sakit daripada kriteria SIRS (AUROC, 0,589) atau qSOFA (AUROC, 0,607).
Maksud
Di antara pasien yang dirawat di unit perawatan intensif dengan dugaan infeksi,
mendefinisikan sepsis dengan peningkatan skor SOFA memberikan akurasi
prognostik yang lebih besar untuk mortalitas di rumah sakit daripada kriteria SIRS

3
atau qSOFA.
PENDAHULUAN
Sepsis tetap sulit untuk didefinisikan1-4 namun merupakan beban penyakit yang
signifikan. Sebuah meta-analisis yang dilakukan baru ini memperkirakan kejadian
mencapai 31,5 juta kasus per tahun secara global dengan 19,4 juta kasus sepsis berat
dan 5,3 juta mengakibatkan kematian. 5 Telah diakui bahwa kelangsungan hidup
setelah sepsis dikaitkan dengan morbiditas fisik, kognitif, dan psikososial jangka
panjang6, serta peningkatan angka kematian hingga 2 tahun setelah suatu peristiwa. 7
Kriteria diagnostik dan definisi konsensus yang akurat memiliki peran penting
dalam pengobatan perawatan intensif orang dewasa, penyediaan alat untuk penelitian,
benchmarking, pemantauan kinerja, dan akreditasi.8 Seymour dan rekannya9
mempublikasikan data mengenai validitas 2 poin atau lebih perubahan dalam skor
sekuensial [terkait dengan sepsis] penilaian organ (SOFA) sebagai cara
mengidentifikasi sepsis di antara pasien yang sakit kritis dengan dugaan infeksi,
dengan asumsi SOFA 0 untuk pasien yang tidak diketahui memiliki disfungsi organ
yang sudah ada sebelumnya. Selain itu, konsep quick SOFA score (qSOFA)
diperkenalkan sebagai alat prediksi yang mungkin di antara pertemuan dengan dugaan
infeksi di luar unit perawatan intensif (ICU). Data-data ini diambil dari kohort
Amerika Utara dan kohort Jerman secara tunggal dan belum divalidasi secara
eksternal.
Tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk menilai pengaruh peningkatan skor
SOFA dari 2 poin atau lebih, 2 atau lebih kriteria sindrom respons inflamasi sistemik
(SIRS), dan skor qSOFA dari 2 atau lebih poin yang diukur dalam 24 jam pertama
sejak masuk terhadap perbedaan angka kematian di rumah sakit atau lama tinggal di
antara pasien dengan infeksi yang dicurigai dirawat di ICU di seluruh Australia dan
Selandia Baru dan untuk memvalidasi penggunaan qSOFA dalam pengaturan ini. 1,2,10

METODE
Komite Etika Penelitian Manusia Alfred Hospital di Melbourne, Australia
menyetujui penelitian ini dengan mengabaikan informed consent.

4
Desain Penelitian dan Populasi
Sebuah penelitian kohort retrospektif dilakukan terhadap pasien dewasa muda
dan tua (usia>17 tahun) yang diduga infeksi berdasarkan database pasien dewasa dari
Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS). Semua data pasien
antara tahun 2000 dan 2015 diskrining untuk penelitian inklusi. Penerimaan ICU yang
berulang dari rumah sakit dengan episode yang sama dan pasien yang dipindahkan ke
fasilitas ICU lain yang hasil akhirnya tidak diketahui menjadi kriteria ekslusi. Infeksi
atau dugaan infeksi kemudian disimpulkan dari diagnosis masuk ICU terkait infeksi
sesuai dengan modifikasi ANZICS dari sistem penilaian Acute Physiology and
ChronicHealth Evaluation (APACHE) III11, seperti yang digunakan dalam penelitian
sebelumnya.10,12

Ekstrasi Data
Data berikut yang diekstraksi: Informasi demografis, status asli, ICU dan lama
tinggal di rumah sakit, status vital sign saat di ICU dan keluar rumah sakit, variabel
fisiologis dan laboratorium dikumpulkan untuk menghitung skor APACHE II dan III
dan prediksi risiko kematian dari Australian and New Zealand Risk of Death
(ANZROD).13,14 Level serum laktat tidak tersedia. Skor SOFA (kisaran, 0 [terbaik]
hingga 24 poin [terburuk]),4,15 status SIRS (kisaran, 0 [terbaik] hingga 4 kriteria
[terburuk]), dan skor qSOFA (kisaran, 0 [terbaik] hingga 3 poin [terburuk] ) 4,9
dihitung menggunakan parameter fisiologis dan laboratorium yang direkap dalam 24
jam pertama masuk ICU. Kriteria standar yang diterapkan berupa ambang batas 2 atau
lebih poin digunakan dengan masing-masing sistem penilaian. Sesuai dengan
pernyataan konsensus Sepsis-34, Skor Glasgow Coma Scale (kisaran, 3 [terburuk]
hingga 15 poin [terbaik]) kurang dari 15 digunakan untuk estimasi skor qSOFA.
Dalam analisis primer, skor SOFA awal 0 diasumsikan untuk semua pasien. 4 Dimana
komponen individual kriteria SIRS, SOFA, dan qSOFA terdapat kesalahan, tidak
dapat menentukan untuk total skor (misalnya, setara dengan menandai 0 atau

5
memasukkan nilai normal). Ketika semua komponen tidak diketahui, pasien ditandai
dengan skor yang salah, maka dieklusikan dari analisis primer. Dalam analisis
sensitivitas berikutnya, 2 pendekatan tambahan dilakukan: pertama, pasien dengan
gangguan fungsi ginjal, hati, atau pernapasan kronis (didefinisikan per kode
komorbiditas APACHE II dan III)13 dikeluarkan, dan kedua, skor SOFA awal 4
ditugaskan untuk kronis disfungsi ginjal atau hati dan skor awal 2 untuk gangguan
pernapasan kronis.

6
Tabel 1. Demografis, Fisiologikal, Keparahan Penyakit, Diagnostik dan
Pencapaian Data di antara Pasien Kritis yang Diduga Infeksi Berdasarkan
Database Pasien Dewasa ANZICS (2000-2015)

Pencapaian Penelitian
Sesuai dengan penelitian Seymour dkk9, hasil penelitian utama adalah mortalitas
di rumah sakit dengan hasil sekunder gabungan mortalitas di rumah sakit atau lama
rawat inap di ICU 3 hari atau lebih lama.

7
Analisis Statistik
Semua analisis dilakukan dengan menggunakan SAS (SAS Institute), versi 9.4.
Perbandingan kelompok dilakukan dengan menggunakan uji χ2 untuk proporsi yang
sama, uji t untuk data berdistribusi normal, dan secara lain melalui tes jumlah
peringkat Wilcoxon.
Kekuatan diskriminatif ditentukan dengan membandingkan area di bawah kurva
karakteristik operasi penerima (AUROC) untuk setiap skor secara individual (analisis
yang tidak disesuaikan) dan dalam hubungannya dengan model risiko dasar (analisis
yang disesuaikan). Nilai AUROC tertentu (99% CI) dihasilkan, bersama dengan
peningkatan bertahap antara skor (99% CI).
Model risiko dasar untuk mortalitas di rumah sakit atau rawatan inap ICU yang
menetap selama > 3 hari ditentukan dengan menggunakan regresi logistik hirarkis
dengan pasien ditempatkan dalam beberapa kelompok dan kelompok tersebut
dijadikan sebagai variabel acak. Antar kelompok ditentukan menggunakan semua
informasi yang tersedia pada saat masuk ICU termasuk faktor yang berkaitan dengan
ICU (ukuran, jenis, lokasi, dan sumber penerimaan), waktu masuk (bulan, hari, dan
jam) dan pasien (usia, jenis kelamin, komorbiditas, kehamilan, diabetes, status adat,
dan batasan pengobatan). Prediksi validitas ditentukan dengan membagi resiko awal
menjadi desil dan membandingkan hasil di antara pasien dengan peningkatan 2 atau
lebih poin (SOFA) atau qSOFA dan kriteria SIRS 2 atau lebih terhadap pasien dengan
peningkatan kurang dari 2 untuk skor SOFA atau qSOFA dan kriteria SIRS kurang
dari 2 pada setiap desil risiko.
Analisis sensitivitas dilakukan untuk status ventilasi, multipel imputasi untuk
memperhitungkan data yang hilang, qSOFA dihitung menggunakan skor Glasgow
Coma Scale < 14 untuk perubahan status mental, adanya komorbiditas kronis, sumber
penerimaan, dan peningkatan model baseline yang secara berurutan mencakup
diagnosis dan variabel fisiologis (terpisah dari yang digunakan untuk menghitung
masing-masing skor kandidat) yang dikumpulkan selama 24 jam pertama di ICU.
Penyesuaian antara skor SOFA, kriteria SIRS, dan skor qSOFA ditentukan
menggunakan Cronbach α dengan 99% CI yang dihasilkan melalui boot-strapping

8
(100 sampel). Untuk meningkatkan kekokohan analisis, 2-sided P value 0,01
digunakan untuk menunjukkan signifikansi statistik. Rincian lebih lanjut dari analisis
statistik dapat ditemukan di Lampiran.

HASIL
Populasi Studi
Data yang berkaitan dengan 1.499.753 penerimaan orang dewasa dicatat dalam
Database Pasien Dewasa ANZICS untuk periode 2000-2015, diambil dari 182 ICU di
seluruh Australia dan Selandia Baru. Setelah pembatasan untuk menyelesaikan
penerimaan ICU indeks dan pemilihan diagnosis terkait infeksi, kohort akhir dari
184.875 kasus diidentifikasi.10,12 Seperti yang ditunjukkan pada Tabel 1 (juga di
eTable 3 dari Lampiran), usia rata-rata adalah 62,9 tahun (SD, 17,4), 55,4% (n =
102.335) adalah laki-laki, dan 44,6% (n = 82.540) adalah perempuan. Pneumonia
bakteri terdaftar sebagai diagnosis paling umum di antara 32.644 pasien (17,7%).
Terdapat 34.578 pasien (18,7%) yang meninggal di rumah sakit. Hasil sekunder dari
mortalitas di rumah sakit atau lamanya menetap di ICU selama 3 hari atau lebih
terjadi pada 102.976 pasien (55,7%).

SOFA, SIRS, qSOFA dan Hasil Penelitian

Dari kelompok penelitian, 165.103 pasien (90,1%) memiliki peningkatan skor
SOFA dari awal 2 atau lebih; 158.710 pasien (86,7%) memanifestasikan 2 atau lebih
kriteria SIRS, dan 99.611 pasien (54,4%) memiliki skor qSOFA 2 atau lebih.
Distribusi masing-masing skor dan hubungannya dengan mortalitas di rumah sakit
disajikan pada Gambar 1 dan Gambar 2.

9
Skor SOFA tidak dapat dihitung pada 1.544 pasien (0,8%); Kriteria SIRS, 1.901
pasien (1,0%); skor qSOFA, 1797 pasien (1,0%). Mortalitas di rumah sakit adalah
28,6%, 27,2% dan 27,2% untuk masing-masing kelompok yang data lengkapnya tidak

ada (Gambar 2 dalam Lampiran).

Gambar 1. Distribusi Pasien oleh Skor SOFA, Kriteria SIRS dan Skor qSOFA
selama Perawatan ICU pada Pasien yang Diduga Infeksi

10
 Gambar 2. Mortalitas oleh Skor SOFA, Kriteria SIRS dan Skor qSOFA selama
Perawatan ICU pada Pasien yang Diduga Infeksi
Skor Diskriminasi
Diskriminasi mortalitas di rumah sakit (Tabel 2) secara signifikan lebih tinggi
menggunakan SOFA (AUROC, 0,753 [99% CI, 0,750-0,757]) daripada kriteria SIRS
(AUROC, 0,589 [99% CI, 0,585-0,593]) atau qSOFA (AUROC, 0,607 [99% CI,
0,603- 0,611]) dengan semua perbedaan secara statistik signifikan (antara kelompok)
perbedaan: SOFA vs qSOFA, 0,146 [99% CI, 0,142-0,151]; kriteria SOFA vs SIRS,
0,164 [99% CI, 0,159-0.169]; kriteria qSOFA vs SIRS, 0,018 [99% CI, 0,013-0,023];
semua P <.001) (Gambar 3A). Demikian pula, ketika dipertimbangkan dalam
hubungannya dengan prediksi awal kematian, SOFA (AUROC, 0,815 [99% CI,
0,811-0,818]) mengungguli kedua kriteria SIRS (AUROC, 0,755 [99% CI,

11
0,752-0,759]) dan qSOFA (AUROC, 0,762 [99% CI, 0,758-0,765]) untuk diskriminasi
mortalitas rumah sakit (Gambar 3B), dengan semua perbedaan secara statistik
signifikan (perbedaan antara kelompok: kriteria SOFA vs SIRS, 0,047 [99% CI,
0,044-0,049]; SOFA vs qSOFA, 0,042 [99% CI, 0,040-0,044] ; Kriteria qSOFA vs
SIRS, 0,005 [99% CI, 0,003-0,006]); semua P <0,001).
Kinerja diskriminatif unggul SOFA atas kriteria SIRS dan qSOFA lebih lanjut
dipertahankan ketika mempertimbangkan hasil sekunder dari mortalitas rumah sakit
atau ICU selam 3 hari atau lebih bila dipertimbangkan secara terpisah atau dalam
hubungannya dengan prediksi baseline (Tabel 2, Gambar 3C, dan Gambar 3D).
Data tambahan yang menunjukkan plot kalibrasi untuk hasil yang diamati dan
diharapkan ditunjukkan dalam Gambar 3 dan 4 dari Lampiran. Model risiko dasar
penuh untuk mortalitas di rumah sakit dan untuk hasil sekunder dari mortalitas di
rumah sakit atau lama perawatan di ICU selama 3 hari atau lebih juga disediakan
dalam Tabel 1 dan 2 dari Lampiran.

Tabel 2. Perkiraan dan Penyesuaian AUROC terhadap Karakteristik

Diskriminasi SOFA, Kriteria SIRS dan qSOFA selama Perawatan ICU pada
Pasien yang Diduga Infeksi berdasarkan database kohort ANZICS (N=184.875)

12
Gambar 3. Area Under the Receiver Operating Characteristic Curves (AUROCs)
terhadap Kapasitas Diskriminasi Mortalitas di Rumah Sakit atau Gabungan
Pencapaian Mortalitas di Rumah Sakit dan Perawatan ICU > 3 hari untuk
Kriteria SIRS, Skor qSOFA dan skor SOFA (peningkatan skor) pada rawatan
ICU.

Peningkatan Mortalitas Terkait Dengan 2 Poin atau Kriteria Lebih untuk Setiap
Pengukuran
Kematian pasien di rumah sakit yang mengalami peningkatan dari baseline dalam
skor SOFA 2 atau lebih adalah 20,2% (33 365 dari 165 103 pasien) vs 4,4% (793 dari
18.28 pasien), P <0,001 (perbedaan antara kelompok, 15,9% [99% CI, 15,4%
-16,3%]); bagi mereka yang memanifestasikan 2 atau lebih kriteria SIRS, mortalitas

13
adalah 19,9% (31.648 dari 158.710 pasien) vs 9,8% (2387 dari 24 264 pasien), P
<0,001 (perbedaan antara kelompok, 10,1% [99% CI, 9,5% -10,7%]); dan bagi
mereka yang memiliki skor qSOFA 2 atau lebih, mortalitas adalah 22,8% (22.758 dari
99.611 pasien) vs 13,6% (11.332 dari 83.457 pasien), P <.001 (antara kelompok
perbedaan, 9,3% [99% CI, 8,8% -9,7%]); ketika dibandingkan dengan mereka yang
kurang dari 2 poin atau kriteria pada setiap skor masing-masing. Pasien dengan
peningkatan nilai awal skor SOFA 2 atau lebih memiliki peningkatan mortalitas yang
lebih besar di semua desil risiko dasar, dibandingkan pasien dengan 2 atau lebih
banyak kriteria SIRS, atau yang memiliki skor qSOFA 2 atau lebih (Tabel 3 dan
Gambar 4A).

Tabel 3. Data Mentah Mortalitas per Sistem Skor Selama Penerimaan Pasien di
ICU dengan Infeksi Berdasarkan Database Kohort ANZICS, Dilaporkan
Berdasarkan Desil Risiko Dasar

14
 Peningkatan mortalitas meningkat ketika seorang pasien mengalami peningkatan
skor SOFA 2 atau lebih berkisar dari rasio odds (OR) sebesar 7,46 (99% CI,
4,01-13,89) di antara mereka yang berada dalam desil risiko dasar terendah hingga
OR 2,70 (99% CI, 2,14-3,42) di antara mereka yang berada di desil tertinggi. Analisis
ini diulangi dengan hasil sekunder komposit (Tabel 3 dan Gambar 4B). Mereka yang
mengalami peningkatan skor SOFA 2 atau lebih memiliki peningkatan risiko yang
lebih besar secara signifikan dari hasil komposit kematian di rumah sakit atau lama
tinggal di ICU 3 hari atau lebih, sama sekali desil risiko dasar, dibandingkan pasien
yang memanifestasikan 2 atau lebih kriteria SIRS atau yang dengan qSOFA skor 2
poin atau lebih. Peningkatan risiko secara bertahap dari hasil sekunder komposit
ketika pasien memiliki peningkatan skor SOFA 2 atau lebih bervariasi dari OR 3,59
(99% CI, 3,15-4,10) di antara mereka yang berada di garis dasar terendah risiko desil
ke OR 4,13 (99% CI, 3,38-5,03) di antara mereka di desil tertinggi.

Gambar 4. Peluang Rasio untuk Mortalitas di Rumah Sakit dan untuk

Mortalitas Selama Perawatan di ICU > 3 hari (Skala Log) Dibandingkan

15
 dengan > 2 Kriteria vs < 2 Kriteria qSOFA, Kriteria SIRS dan SOFA
Berdasarkan Desil Risiko Dasar Lain pada Pasien ICU yang Diduga Infeksi
Analisis Sensitivitas
Sejumlah analisis sensitivitas dilakukan dimana AUROC melebihi dan di atas
tingkat baseline untuk hasil utama (menggunakan setiap sistem penilaian) dihitung
dalam kisaran skenario. Ini termasuk (1) pasien yang diventilasi secara mekanik vs
pasien yang tidak diventilasi, (2) menggunakan berbagai imputasi untuk
memperhitungkan data yang hilang, (3) menggunakan skor Skala Koma Glasgow
kurang dari 14 vs kurang dari 15 untuk perhitungan qSOFA, (4) memiliki pasien
dengan disfungsi organ kronis baik dikeluarkan atau ditugaskan a diberikan skor
SOFA awal, (5) berbeda dengan masuk ICU sumber, dan (6) menggunakan model
baseline yang ditingkatkan. Dalam setiap kasus, SOFA menunjukkan diskriminasi
superior dibandingkan dengan Kriteria SIRS atau qSOFA (Table 4 dalam Lampiran).

DISKUSI
Temuan Kunci
Dibandingkan dengan kriteria SIRS atau skor qSOFA 2 atau lebih, peningkatan
skor SOFA 2 atau lebih dalam 24 jam penerimaan ICU menunjukkan akurasi
prognostik superior untuk mortalitas di rumah sakit dan hasil gabungan mortalitas di
rumah sakit atau lama perawatan di ICU selama 3 hari atau lebih di antara pasien
yang diduga terinfeksi yang dirawat di ICU Australia dan Selandia Baru.

Hubungan Dengan Studi Sebelumnya

Studi ini menguji dan membandingkan kapasitas diskriminatif SOFA, kriteria SIRS,
dan qSOFA dalam populasi besar pasien ICU di luar kohort yang digunakan untuk
mengembangkan definisi sepsis yang baru. Kaukonen dan rekannya10 sebelumnya
telah menunjukkan bahwa kriteria SIRS adalah prediktor yang tidak sempurna dari
mortalitas ICU, secara tidak tepat mengeksklusikan pasien lain yang serupa dengan
infeksi, kegagalan organ, dan meningkatkan mortalitas. Lebih lanjut, penggunaan
kriteria SIRS gagal untuk mendefinisikan poin transisi dalam risiko kematian,

16
meskipun penyesuaian untuk karakteristik garis dasar.10 Sebaliknya, skor SOFA telah
ditunjukkan sebagai prediktor berguna untuk mortalitas ICU.15 Rivera-Fernández dan
rekan16 menunjukkan bahwa mortalitas selama 28 hari terkait dengan skor SOFA
harian maksimum dalam kelompok pasien yang sakit kritis dengan AUROC 0,95. 16
Hubungan antara skor SOFA dan risiko kematian telah dikonfirmasi dalam berbagai
dari subkelompok14,16-18 termasuk sepsis.9,15 Pada definisi konsensus sepsis,
kemampuan skor SOFA, SIRS, dan skor qSOFA untuk membedakan mortalitas di
rumah sakit atau lama rawat inap ICU ditentukan dalam kelompok kohort baik ICU
maupun non-ICU bertemu dengan dugaan infeksi.9
SOFA menunjukkan kapasitas yang jauh lebih besar dibandingkan dengan kriteria
qSOFA dan SIRS dalam kohort ICU. 9 Studi temuan ini yang ditunjukkan konsisten
dengan laporan ini. Usia rata-rata (63 tahun) dalam penelitian ini mirip dengan yang
9
dilaporkan dalam kelompok validasi ICU untuk definisi sepsis oleh Seymour et al,
sebagaimana proporsi laki-laki (sekitar 55%). Mortalitas di rumah sakit dalam
penelitian ini lebih tinggi (19% dalam penelitian ini vs 16% di Seymour et al),
meskipun fraksi yang kira-kira sama menunjukkan peningkatan skor SOFA 2 atau
lebih (90% dalam penelitian ini vs 91% dalam Seymour et al). Secara kebetulan,
kelompok ini lebih dari 11 kali lebih besar dari jumlah total pertemuan ICU yang
digunakan oleh Seymour et al, 9 dan berasal dari beberapa ICU yang tersebar di antara
2 negara. AUROC yang disesuaikan untuk mortalitas di rumah sakit untuk skor SOFA,
kriteria SIRS, dan skor qSOFA dalam kelompok ICU ini jauh lebih tinggi dari yang
9
dilaporkan sebelumnya, dan sebagian kemungkinan merupakan cerminan dari
kekuatan model baseline digunakan dalam analisis.

Implikasi Studi
Menggunakan basis data binasional besar yang tidak tergantung pada sepsis
kohort pengembangan konsensus, penelitian ini menegaskan bahwa peningkatan skor
SOFA 2 atau lebih poin dalam yang pertama 24 jam masuk ICU memiliki akurasi
prognostik superior untuk mortalitas atau lama perawatan di ICU ≥ 3 hari
dibandingkan dengan kriteria SIRS atau qSOFA. Hal ini menetapkan bahwa

17
penggunaan peningkatan skor SOFA dari 2 atau lebih poin untuk menentukan sepsis
adalah titik awal berbasis data yang tepat dan memungkinkan validitas eksternal yang
luas pada pasien ICU dari negara berkembang. Temuan penelitian ini menegaskan
bahwa kriteria SIRS tidak bermakna dalam penggunaan prediksi untuk mortalitas
lama perawatan di ICU dari yang dicapai oleh skor SOFA. Sebagai penutup,
penelitian ini menegaskan bahwa seperti yang telah ditunjukkan dalam pernyataan
konsensus, skor qSOFA hanya sedikit nilai prediktif tambahan atas kriteria SIRS di
antara pasien dirawat di ICU dengan dugaan infeksi, dan bahwa di antara
pasien-pasien ini penggunaan qSOFA mungkin rendah.

Kelebihan
Penelitian ini memiliki sejumlah kelebihan. Hal ini didasarkan pada salah satu
dari data ICU lengkap terbesar dengan kohort 184.875 dalam penerimaan pasien yang
terkait dengan infeksi selama periode 16 tahun mencakup area geografis yang luas.
Terlebih lagi, karena penggunaan prospektif, proses pengumpulan data pengawasan
kualitas ini hasilnya tidak mungkin bias. Penelitian ini menggunakan diagnosis primer
yang mengarah ke penerimaan ICU untuk pemilihan pasien direkam dalam Database
Pasien Dewasa ANZICS. Penggunaan diagnosis klinis ini, lebih baik data pengkodean
administratif dalam meningkatkan generalisasi dan penerapan temuan studi. Pasien
yang dilaporkan memiliki karakteristik yang sama, jenis kelamin, usia, dan hasil yang
digunakan oleh Seymour et al, 9
memberikan validasi eksternal yang penting.
Penelitian ini lebih lanjut diperkuat oleh penggunaan proses identifikasi yang dapat
10,12
direproduksi untuk infeksi, dan penggunaan metodologi yang sama seperti dalam
makalah konsensus.9 Studi ini mempertimbangkan mortalitas di rumah sakit sebagai
titik tujuan utama, tetapi juga diukur gabungan mortalitas di rumah sakit atau lama
perawatan di ICU ≥ 3 hari atau lebih (sebagaimana diterapkan pada definisi
konsensus), dengan demikian penilaian diskriminasi untuk kedua hasil ini dengan tiga
pengukuran. Akhirnya, data ini memiliki validitas internal yang sangat baik,
sebagaimana dibuktikan oleh mortalitas di rumah sakit (18,7%) itu sangat konsisten
dengan penelitian multisenter terbaru yang mengeksplorasi terapi yang diarahkan

18
pada tujuan awal untuk syok septik awal yang dilakukan di Australia dan Selandia
Baru.17

Keterbatasan
Data yang digunakan untuk analisis ini tidak terutama dikumpulkan untuk tujuan
studi tersebut. SOFA, kriteria SIRS, dan qSOFA hanya bisa dipelajari selama 24 jam
pertama di ICU. Nilai-nilai biokimia dan fisiologis bisa saja datang dari waktu mana
saja di awal 24 jam masuk ICU dan akibatnya tidak bisa lebih akurat terkait dengan
waktu diagnosis infeksi. Skor SOFA yang digunakan harus dianggap sebagai
modifikasi yang asli karena komponen kardiovaskular diperkirakan tanpa
sepengetahuan dosis inotrop atau vasopresor. Kejadian infeksi nosokomial dan infeksi
pada pasien yang dirawat dengan diagnosis lain tidak diketahui. 18 Namun, meskipun
penelitian ini tidak dapat mengomentari secara khusus tentang penerapan skor ini
untuk pasien dengan perkembangan infeksi selama perawatan ICU, konsistensi
temuan di berbagai analisis sensitivitas menunjukkan bahwa skor ini mungkin
memiliki kinerja yang sama pada semua pasien ICU. Populasi berisiko untuk sepsis
tidak dapat dipelajari untuk menilai diagnostik dari ketiga pengukuran. Akhirnya,
penelitian ini tidak memeriksa populasi non-ICU. Akibatnya, meskipun keuntungan
dari skor qSOFA adalah kecepatan dan penggunaan variabel klinis yang dapat
diterapkan, penerapannya untuk pasien dengan dugaan infeksi di seluruh rumah sakit
(di bangsal atau dalam Departemen Keadaan Darurat) tidak dapat ditentukan oleh
penelitian ini.9, 19-21

Kesimpulan
Di antara pasien dewasa dengan dugaan infeksi yang dirawat di ICU, sebuah
peningkatan skor SOFA dari 2 poin atau lebih memiliki akurasi prognostik yang lebih
besar untuk mortalitas di rumah sakit dibandingkan kriteria SIRS atau qSOFA.
Temuan ini menunjukkan bahwa SIRS dan qSOFA mungkin memiliki penggunaan
terbatas untuk memprediksi mortalitas dalam perawatan ICU.

19
 DAFTAR PUSTAKA

1. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al; The ACCP/SCCM Consensus Conference
Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care
Medicine. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of
innovative therapies in sepsis. Chest. 1992;101(6):1644-1655.

2. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al; SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS. 2001

SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit
Care Med. 2003;31(4):1250-1256.

3. Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, et al; Sepsis Definitions Task Force.
Developing a new definition and assessing new clinical criteria for septic shock:
for the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock
(Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):775-787.

4. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International

Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3).JAMA. 2016;315
(8):801-810.

5. Fleischmann C, Scherag A, Adhikari NKJ, et al; International Forum of Acute

Care Trialists. Assessment of global incidence and mortality of hospital-treated
sepsis: current estimates and limitations. Am J Respir Crit Care Med.
2016;193(3): 259-272.

6. Iwashyna TJ, Ely EW, Smith DM, Langa KM. Long-term cognitive impairment
and functional disability among survivors of severe sepsis.JAMA.
2010;304(16):1787-1794.

7. Davis JS, He V, Anstey NM, Condon JR. Long term outcomes following hospital
admission for sepsis using relative survival analysis: a prospective cohort study
of 1,092 patients with 5 year follow up. PLoS One. 2014;9(12):e112224.

8. Duke GJ, Barker A, Rasekaba T, Hutchinson A, Santamaria JD. Development and

validation of the critical care outcome prediction equation, version 4. Crit Care
Resusc. 2013;15(3):191-197.

9. Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, et al. Assessment of clinical criteria for

20
 sepsis: for the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic
Shock (Sepsis-3).JAMA. 2016;315(8): 762-774.

10. Kaukonen K-M, Bailey M, Pilcher D, Cooper DJ, Bellomo R. Systemic

inflammatory response syndrome criteria in defining severe sepsis. N Engl J Med.
2015;372(17):1629-1638.

11. Knaus WA, Wagner DP, Draper EA, et al. The APACHE III prognostic system:
risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults. Chest.
1991;100(6):1619-1636.

12. Kaukonen K-M, Bailey M, Suzuki S, Pilcher D, Bellomo R. Mortality related to

severe sepsis and septic shock among critically ill patients in Australia and New
Zealand, 2000-2012.JAMA. 2014;311 (13):1308-1316.

13. Pilcher D, Paul E, Bailey M, Huckson S. The Australian and New Zealand Risk
of Death (ANZROD) model: getting mortality prediction right for intensive care
units. Crit Care Resusc. 2014;16 (1):3-4.

14. Paul E, Bailey M, Kasza J, Pilcher D. The ANZROD model: better benchmarking
of ICU outcomes and detection of outliers. Crit Care Resusc. 2016;18(1):25-36.

15. Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure
Assessment) score to describe organ dysfunction/failure: on behalf of the
Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive
Care Medicine. Intensive Care Med. 1996;22(7):707-710.

16. Rivera-Fernández R, Nap R, Vázquez-Mata G, Reis Miranda D. Analysis of

physiologic alterations in intensive care unit patients and their relationship with
mortality.J Crit Care. 2007;22(2):120-128.

17. Peake SL, Delaney A, Bailey M, et al; ARISE Investigators; ANZICS Clinical
Trials Group. Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock. N
Engl J Med. 2014;371(16):1496-1506.

18. Castegren M, Jonasson M, Castegren S, Lipcsey M, Sjölin J. Initial levels of

organ failure, microbial findings and mortality in intensive care-treated primary,
secondary and tertiary sepsis. Crit Care Resusc. 2015;17(3):174-181.

19. Albur M, Hamilton F, MacGowan AP. Early warning score: a dynamic marker of
severity and prognosis in patients with gram-negative bacteraemia and sepsis.
Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2016;15(April):23.

20. Jung B, Daurat A, De Jong A, et al. Rapid response team and hospital mortality in

21
 hospitalized patients. Intensive Care Med. 2016;42 (4):494-504.

21. Ou L, Chen J, Burrell T, et al. Incidence and mortality of postoperative sepsis in

New South Wales, Australia, 2002-2009. Crit Care Resusc. 2016;18(1):9-16

22