Clinical Science Session

Pertumbuhan Janin Terhambat

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
 Definisi klinis pertumbuhan janin terhambat berlaku untuk neonatus yang lahir

dengan gambaran klinis malnutrisi dan retardasi pertumbuhan dalam kehamilan,

terlepas dari pengukuran berat lahirnya. Pertumbuhan janin bila berat janin kurang

dari 10% dari yang harus dicapai pada usia kehamilan tertentu diketahui setelah 2

minggu tidak ada pertumbuhan.1,2

2.2 Epidemiologi

Kejadian PJT enam kali lebih tinggi di negara berkembang dibandingkan

negara maju, dan lebih tinggi di negra berpenghasilan rendah-menengah karena

banyak bayi yang lahir tidak di fasilitas kesehatan sehingga catatan kelahiran tidak

ada. Di Jakarta, prevalensi PJT pada golongan ekonomi rendah lebih tinggi (14%)

dibandingkan dengan ekonomi menengah atas (5%). Sekitar 75% dari semua kasus

IUGR terjadi di Asia, diikuti dengan Afrika, dan Amerika Latin. Dampak yang dapat

ditimbulkan akibat PJT berupa risiko kematian 6-10 kali lebih tinggi jiak

dibandingkan dengan bayi normal.1,2

2.3 Klasifikasi

Ada tiga klasifikasi IUGR, yaitu asimetris, simetris, campuran :

1. Simetris, ukuran badan secara proporsional kecil. Gangguan pertumbuhan sebelum

usia kehamilan 20 minggu. Faktor yang berperan faktor janin (kelainan genetik)

atau lingkungan uterus yang kronik (diabetes, hipertensi), maupun infeksi.

2
2. Asimetris, ukuran badannya tidak proporsional, yaitu lingkar perut lebih kecil

daripada lingkar kepala. Gangguan pertumbuhan janin pada trimester akhir yang

sering disebabkan karena insufisiensi plasenta sehingga janin menjadi oksigen dan

nutrisi.

3. Campuran, janin yang memilki jumlah sel dan ukuran sel kecil yang lebih sedikit.

Gambaran klinis saat lahir merupakan campuran dari simetris dan asimetris. Hal

ini terjadi apabila telah terjadi ganggguan pertumbuhan di awal kehamilan yang

dilanjutkan dengan adanya insufisiensi plasenta pada kehamilan lanjut.1,2

Gambar 2.1 Perbedaan janin normal, simetris, asimetris

Indeks Ponderal adalah hubungan antara berat dan panjang badan yang

memberikan evaluasi status gizi, sehingga biasa digunakan pada bayi saat lahir untuk

mengkategorikan bayi dengan berat badan kurang masa kehamilan (KMK) yang

termasuk dalam pertumbuhan janin terhambat akut (asimetris) atau kronik (simetris).4

Ponderal index = BB(gram) x 100

PB(cm)

Tabel 2.1. Klasifikasi IUGR1

3
 Karakteristik IUGR Simetris IUGR Asimetris
Periode gangguan Kehamilan awal Kehamilan lanjut
Insiden dari total kasus 20-30% 70-80%
Pemeriksaan saat ANC Semuanya berkurang
Lingkar perut kecil,
(lingkar kepala, lingkar secara proporsional sedangkan diameter
perut, diameter biparietal, biparietal, lingkar kepala,
femur length) femur length normal.
Jumlah sel Berkurang Normal
Ukuran sel Normal Berkurang
Ponderal Index Normal (>2) Rendah (<2)
Antopometri postnatal Berkurang disemua Berat badan berkurang
(berat badan, panjang parameter Panjang badan dan
badan, dan lingkar kepala lingkar kepala normal
(pertumbuhan otak
terhambat)
Perbedaan ukuran lingkar < 3 cm >3 cm
kepala dan lingkar dada
Gambaran klinis Kurang jelas Lebih jelas
malnutrisi
Prognosis Buruk Baik

2.4 Faktor Risiko

Kecurigaan akan PJT ditegakkan berdasarkan pengamatan faktor risiko dan

ketidaksesuaian tinggi fundus uteri dengan umur kehamilan. Beberapa faktor risiko

PJT antara lain:

 Lingkungan sosio-ekonomi rendah,

 Adanya riwayat PJT dalam keluarga,

 Riwayat obstetri yang buruk,

4
  Berat badan sebelum dan selama kehamilan yang rendah.

Faktor risiko yang dapat dideteksi sebelum kehamilan antara lain ada riwayat

PJT sebelumnya, riwayat penyakit kronis, riwayat Antiphsopholipid syndrome

(APS), indeks massa tubuh yang rendah, dan keadaan hipoksia maternal.4

Sedangkan faktor risiko yang dapat dideteksi selama kehamilan antara lain

peningkatan kadar MSAFP/hCG, riwayat minum jenis obat-obatan tertentu seperti

coumarin dan hydantoin, perdarahan pervaginam, kelainan plasenta, partus prematur,

kehamilan ganda dan kurangnya penambahan berat badan selama kehamilan.4

2.5 Etiologi

IUGR dapat terjadi karena beberapa faktor seperti faktor maternal, plasenta,

janin, genetik, serta kombinasi dari beberapa faktor tersebut.Kurang lebih 80-85%

PJT terjadi akibat perfusi plasenta yang menurun atau insufisiensi utero-plasenta dan

20% akibat karena potensi tumbuh yang kurang. Potensi tumbuh yang kurang

tersebut disebabkan oleh kelainan genetik atau kerusakan lingkungan. Secara garis

besar, penyebab PJT dapat dibagi berdasarkan faktor maternal, faktor plasenta dan

tali pusat, serta faktor janin. Dengan kemajuan teknologi, terutama dalam bidang

molekular dan genetika, peran berbagai gen ibu, janin dan plasenta menjadi penting,

dan sekarang telah terlibat sebagai penyebab IUGR.1,4

5
 Gambar 2.2 Faktor predisposisi IUGR1

Tabel 2.2 Etiologi IUGR4

Faktor Plasenta & tali
Faktor Maternal Faktor Janin
pusat
• Hipertensi dalam • Sindroma twin to twin • Infeksi pada janin
kehamilan • transfusion seperti HIV,
• Penyakit jantung • Kelainan plasenta Cytomegalovirus,
• Sianosis • solusio plasenta rubella, herpes,
• Diabetes melitus kronik toksoplasmosis,
lanjut • plasenta previa syphilis
• Hemoglobinopati • kelainan insersi tali • Kelainan
• Penyakit autoimun pusat kromosom/genetic
• Malnutrisi • kelainan tali pusat (Trisomy 13, 18, dan
• Merokok 21, triploidy, Turner’s
• Narkotika syndrome, penyakit
• Kelainan uterus metabolisme)
• Trombofilia

2.6 Diagnosis

2.6.1 Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

6
 Pada janin yang berisiko tinggi, maka penapisan PJT menjadi penting sekali.

Penapisan PJT dapat dilakukan jika terdapat satu atau lebih tanda-tanda di bawah ini:4

1. Gerak janin berkurang

2. Tinggi Fundus Uterus <3cm TFU normal sesuai kehamilan

3. Pertambahan berat badan <5 kg pada usia kehamilan 24 minggu atau <8kg pada

usia kehamilan 32 minggu (untuk ibu dengan BMI <30)

4. Taksiran berat janin <10 persentil

5. Head circumference / Abdominal circumference >1

6. Volume cairan ketuban berkurang (Indeks cairan amnion < 5 cm atau cairan

amnion kantung tunggal terdalam <2cm).

7
 Gambar 2.3 Persentil berat lahir rata (gram) terhadap usia kehamilan di
Amerika Serikat3

Gambar 2.4. Perbandingan berat lahir bayi Indonesia dan penelitian Hadlock
(Eropa)5

Diagnosis PJT dapat dilakukan dengan beberapa cara yaitu:4

1. Anamnesis faktor risiko.

2. Palpasi abdomen; akurasinya terbatas namun dapat mendeteksi janin dengan

kurang masa kehamilan sebesar 30%, sehingga tidak boleh rutin digunakan dan

perlu tambahan pemeriksaan biometri janin.

3. Mengukur tinggi fundus uteri (TFU).

4. Taksiran berat janin (TBJ) dan abdominal circumference (AC) melalui USG.

5. Mengukur indeks cairan amnion (ICA), pemeriksaan Doppler, kardiotokografi

(CTG) dan profil biofisik.

Sumber lain menyebutkan bahwa diagnosis pertumbuhan janin terhambat

dapat dilakukan dalam kehamilan maupun setelah lahir.6

8
1. Dalam kehamilan

Pemantauan dilakukan dengan rnenggunakan kurva. Ada kalanya kita

dapat menduga PJT dari ukuran tingginya fundus uteri dan lingkaran perut

dibandingkan dengan usia kehamilan. Penambahan berat badan ibu yang kurang

atau tidak ada, dapat juga memperkuat dugaan PJT. Pemeriksaan dapat dilakukan

secara serial. Apabila didapatkan dua kali dibawah kurva normal, maka dapat

diduga kuat PJT. Beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah:

a. Pemeriksaan biometri janin secara USG

b. Penentuan kadar estriol dalam urin ibu, kadarnya menurun pada gangguan

pertumbuhan janin

c. Pemeriksaan air ketuban melalui amniosentesis untuk menilai penyebab PJT

d. Pemeriksaan faal sirkulasi darah janin melalui kardiotokografi.

2. Setelah lahir

Pada saat lahir, dapat dinilai keadaan bayi dengan PJT. Bayi biasanya

terlihat kurus dan panjang, kulit kering, lapisan lemaknya tipis dan ototnya

hipotrofi. Pada saat ditimbang didapatkan berat badan kurang sesuai dengan usia

kehamilan. Selain itu, bayi dapat ditemukan hipoglikemi yang menimbulkan gejala

gangguan saraf pusat atau pernapasan.

Dibandingkan dengan bayi lahir kurang bulan, bayi PJT memperlihatkan

sifat-sifat sebagai berikut:

a. Pengaturan suhu badan lebih baik, terutama pada PJT tipe II.

b. Ikterus biasanya tidak ada, edema jarang terjadi.

c. Kehilangan berat setelah lahir hanya sedikit.

9
 d. Gangguan pernapasan lebih jarang terjadi.

2.6.2 Pemeriksaan Penunjang

1. USG

2. Pemantauan Kegiatan Kerja Jantung Janin

3. Pengukuran Doppler Velocimetry

4. Profil Biofisik Janin

Tabel 2.3 Parameter biofisik janin7

2.7 Tatalaksana

10
 Jika ada dugaan gangguan pertumbuhan intrauterin, yang dapat kita usahakan

ialah:6

 Bila diketahui penyebabnya, hindari/obati penyebabnya.

 Istirahat rebah agar fungsi plasenta membaik.

 Perbaikan gizi ibu jika perlu.

 Pengakhiran kehamilan dengan induksi persalinan atau seksio sesarea.

Gambar 2.5 Algoritma Kurang Masa Kehamilan1

a. Penatalaksanaan pada Kehamilan Aterm4

11
 Jika End Diastolic (ED) masih ada, persalinan ditunda sampai umur

kehamilan 37 minggu. Kapan saat terminasi kehamilan dengan PJT sangat

bervariasi. Jika didapatkan pemantauan lain (profil biofisik, venous Doppler)

abnormal maka segera dilakukan terminasi kehamilan. Jika umur kehamilan >

34 minggu, meskipun yang lain normal, terminasi perlu dipertimbangkan.

Pemberian kortikosteroid dapat dipertimbangkan bila umur kehamilan < 36

minggu untuk mengurangi kejadian respiratori distress. Persalinan dilakukan di

rumah sakit dengan fasilitas resusitasi yang memadai dan sumber daya

manusia yang berpengalaman.

b. Penatalaksanaan pada Kehamilan Preterm4

1. Usia Kehamilan <32 minggu

Hal pertama yang harus diperhatikan pada penatalaksanaan PJT pada

usia kehamilan < 32 minggu adalah bagaimana klasifikasi PJT berdasarkan

etiologi seperti infeksi, adanya kelainan bawaan, atau penurunan sirkulasi

feto-plasenter. Setelah melakukan klasifikasi berdasarkan etiologi, maka

harus ditentukan tipe PJT apakah termasuk tipe simetris atau asimetris.

Kemudian dilakukan penatalaksanaan terhadap semua kondisi maternal

seperti mengurangu stress, meningkatkan asupan nutrisi, mengurangi rokok

dan/atau narkotika, dan anjurkan istirahat tidur miring. Setelah digali

berdasarkan anamnesis, maka dilakukan pemeriksaan USG untuk evaluasi

pertumbuhan dan Doppler velocimetry arteri umbilikalis setiap 3 minggu

sampai usia kehamilan 36 minggu atau sampai timbul keadaan

oligohidramnion dan dilakukan pemeriksaan profil biofisik setiap minggu

12
 termasuk NST, diikuti dengan NST saja pada minggu yang sama. 22 Jika

ditemukan keadaan seperti ICA < 2,5 persentil dengan Doppler velocimetry

arteri umbilikalis normal dan Doppler velocimetry arteri umbilikalis hilang

(Absent end diastolic flow / AEDF) atau terbalik (Reverse end diastolic flow

/ REDF), maka pasien memerlukan pemanatauan ketat di rumah sakit. Jika

pada pasien ditemukan keadaan seperti Anhydramnion (tidak ada poket)

pada usia kehamilan 30 minggu atau lebih, adanya deselerasi berulang,

selama 2 minggu tidak ada pertumbuhan janin dan paru janin sudah matang,

dan pada pemeriksaan Doppler velocimtery adanya AEDF atau REDF, maka

sudah terpenuhi syarat untuk dilakukan terminasi kehamilan segera.

2. Usia Kehamilan >32 minggu

Jika pada pasien ditemukan keadaan seperti oligohidramnion (ICA < 5

cm), umur kehamilan 36 minggu atau lebih, Oligohidramnion pada usia

kehamilan < 36 minggu dikombinasi dengan Doppler velocimetry arteri

umbilikalis, adanya abnormalitas Doppler velocimetry a. umbilikalis seperti:

Doppler velocimetry a. umbilikalis REDF setelah 32 minggu, Doppler

velocimetry a. umbilikalis AEDF setelah 34 minggu, jika AEDF pada < 34

minggu, maka penilaian profil biofisik dilakukan dua kali seminggu,. AEDF

dan NST abnormal dan AEDF dan oligohidramnion, merupakan beberapa

indikasi dilakukannya terminasi segera. Pemeriksaan profil biofisik

dikatakan abnormal apabila kurang atau sama dengan 4/10, dan jika profil

biofisik equivokal (6/10), pasien dapat diobservasi dan pemeriksaan diulangi

4-6 jam, jika hasilnya masih equivokal maka kehamilan segera diterminasi.
13
 Secara garis besar, pada usia kehamilan 32-36 minggu perawatan konservatif

masih dapat dipertimbangkan.

2.8 Prognosis

Prognosis PIT (terutama tipe II) lebih baik daripada bayi lahir kurang bulan,

tetapi sering pada anak ini memperlihatkan juga gangguan pertumbuhan setelah lahir.

Prognosis PJT tipe I (terutama dengan kelainan kongenital yang multipel) adalah

buruk.6

BAB III

KESIMPULAN

Pertumbuhan janin terhambat ditentukan bila berat janin kurang dari 10% dari

yang harus dicapai pada usia kehamilan tertentu. IUGR dapat terjadi karena beberapa

faktor seperti faktor maternal, plasenta, janin, genetik, serta kombinasi dari beberapa

faktor tersebut. Penyebab terbanyak adalah akibat perfusi plasenta yang menurun atau

insufisiensi utero-plasenta. Penapisan PJT dapat dilakukan jika terdapat satu atau

lebih tanda-tanda yaitu: gerak janin berkurang, Tinggi Fundus Uterus <3cm TFU

normal sesuai kehamilan, pertambahan berat badan <5 kg pada usia kehamilan 24

minggu atau <8kg pada usia kehamilan 32 minggu (untuk ibu dengan BMI <30),

taksiran berat janin <10 persentil, Head circumference / Abdominal circumference

>1, Volume cairan ketuban berkurang (Indeks cairan amnion < 5 cm atau cairan

amnion kantung tunggal terdalam <2cm).

Jika ada dugaan gangguan pertumbuhan intrauterin, yang dapat kita usahakan

ialah bila diketahui penyebabnya, hindari/obati penyebabnya, istirahat rebah agar

14
fungsi plasenta membaik, perbaikan gizi ibu jika perlu pengakhiran kehamilan

dengan induksi persalinan atau seksio sesarea

DAFTAR PUSTAKA

1. Sharma D, Shastri S, Sharma P. Intrauterine growth restriction: Antenatal &

postnatal aspects. Clinical Medicine Insights: Pediatrics 2016:10 67–83

2. Wiknjosastro GH, Rachmhadhli T. Ilmu kebidanan edisi Ke 4 cetakan ke 3.

Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010.

3. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, et al., Williams obstetric 24th edition.

United State: McGraw-Hill Education. 2014.

4. POGI. Pedoman nasional pelayanan kedokteran: pengelolaan kehamilan dengan

pertumbuhan janin terhambat. 2016.

5. Fattah ANA, et al., Indonesian local-fetal-weight standard: a better predictive

ability for low apgar score of small-for-gestational age neonates. Med J

Indonesia. 2016;25:228–33.

6. Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran. Obestetri patologi edisi 3. EGC.

2013.

15
7. Hariadi R. Ilmu kedokteran fetomaternal. Surabaya: Himpunan kedokteran

fetomaternal perkumpulan obstetri dan ginekologi Indonesia. 2004.

8. Kiserud T, PiaggioG, Carroli G, Widmer M, Carvalho J, Neerup Jensen L, et al.

The world health organization fetal growth charts: a multinational longitudinal

study of ultrasound biometric measurements and estimated fetal weight. PLoS

Med 2017;14(1)

16