i

BAGIAN ORTHOPEDI LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN DESEMBER 2022
UNIVERSITAS BOSOWA

CLOSED COMMINUTIVE FRACTURE LEFT

INTERTROCHANTER FEMUR

DISUSUN OLEH :

Putri Cahyani Dahuna

4521112007

DOSEN PEMBIMBING :
dr. Iswahyudi, Sp. OT

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ORTHOPEDI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BOSOWA
MAKASSAR
2022
 i

HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa:

Nama : Putri Cahyani Dahuna

Nim : 45212007
Judul Laporan Kasus: Closed Comminutive Fracture Left Intertrochanter
Femur

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada

bagian Ilmu Orthopedi Fakultas Kedokteran Universitas Bosowa.

Makassar, Desember 2022

Pembimbing

dr. Iswahyudi, Sp. OT

 DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN...........................................................................i

DAFTAR ISI..................................................................................................ii

BAB I............................................................................................................1

Laporan Kasus...................................................................................................1

BAB II...........................................................................................................3

PEMBAHASAN...................................................................................................3

A. Anatomi...................................................................................................3

B. Defenisi..................................................................................................3

C. Epidemiologi...........................................................................................4

D. Klasifikasi..............................................................................................4

E. Diagnosis...............................................................................................7

F. Pemeriksaan Penunjang.....................................................................8

G. Penatalaksanaan................................................................................11

H. Pemeriksaan Penunjang....................................................................13

I. Diagnosis.............................................................................................14

J. Pentalaksanaan..................................................................................15

K. Komplikasi.............................................................................................20

DAFTAR PUSTAKA...................................................................................22
 BAB I
LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : Tn. Rusli A

Usia : 54 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 30-11-2022

B. Anamnesis

Keluhan Utama: Nyeri pada panggul kiri

Pasien diantar ke IGD RSUP Tajuddin Chalid dengan keluhan nyeri
disertai bengkak pada panggul sebelah kiri sejak ±1 jam setelah jatuh dari
tangga.
Riwayat penyakit sebelumnya tidak ada
Riwayat muntah tidak ada
Riwayat penurunan kesadaran tidak ada
Riwayat diurut tidak ada
Riwayat hipertensi dan DM disangkal
Riwayat alergi ada.

C. Pemeriksaan Fisik

1. Status Generalis : Keadaan Umum : Sadar, Sakit sedang, GCS

E4M6V5
Tanda Vital:
Tekanan Darah : 105/65mmHg
Nadi : 56x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36,1°C
SpO2 : 99%

Head to Toe :
- Kepala : Simetris, rambut tidak rontok
- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Thoraks :
• Inspeksi :Gerakan pernapasan simestris pada hemithorax kiri dan
kanan • Palpasi : Vocal fremitus sama pada kedua hemithorax
• Perkusi : Sonor pada hemithorax kiri dan kanan
• Auskultasi: Vesikuler, Ronki -/-, Wheezing -/-
- Jantung :
• Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
• Palpasi : Iktus kordis teraba
• Perkusi : Batas atas jantung ICS II sinistra, Batas kanan jantung
ICS III linea parasternalis dextra, Batas kiri jantung ICS V linea
midclavicularis sinistra
• Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular, bising (-)
- Abdomen :
• Inspeksi : Datar
• Auskultasi: Peristaltik usus normal
• Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa (-), hepar dan lien tidak
teraba
• Perkusi : Timpani
- Extremitas :
• Superior : Dalam batas normal
• Inferior :
o Sinistra : Dalam batas normal
o Dextra : Deformitas, edema, nyeri tekan dan gerakan dan
kekuatan terbatas pada ekstremitas inferior sebelah kiri.
D. Status Lokalis

Regio: Femur Sinistra

NPRS: 5
Look: Soft tissue Swelling (+)
Feel: Teraba hangat, nyeri tekan (+), NVD: Baik
ROM: Aktif dan pasif joint Hip terbatas karena nyeri, gerakan ekstremitas
bawah lainnya normal.
LLD Dextra: 84cm
LLD Sinistra: 79cm
Discrepancy: 5cm
E. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium (Darah Rutin)

Parameter Hasil Rujukan
WBC 19,4 x 103/uL 4,11 – 11,30
RBC 4.21 x 106/uL 4.10 – 5,10
HGB 13.0 g/dl 12,3 – 15.3
HCT 37,5 % 35,9 – 44,6
MCV 89,1 fL 80,0 – 96,1
MCH 30.9 pg 27.5 – 34.5
MCHC 34.7 g/dL 33,4 – 35,5
PLT 225 x 103/uL 172 – 450
PT 12,2 detik 9,7-13,1
APTT 31,3 detik 21,9-34,9
INR 1,07 detik 0,85-1,27
Albumin 3,34 g/dL 3,5-5,0
SGOT 23 U/L <38
SGPT 19 U/L <41
Natrium Darah 136,0mmol/L 135,0-148,0
Kalium Darah 4,15mmol/L 3,5-4,5
Klorida Darah 106,5 mmol/L 98,0-107,0

2. Foto X-Ray Femur Proyeksi AP/Lat

Hasil Pemeriksaan:
- Tampak diskontinuitas pada proksimal os femur sinistra pada level
intertrochanterica
- Celah sendi hip sulit dinilai
- Mineralisasi tulang menurun
 - Soft tissue swelling
Kesan:
Fracture comminutive intertrochanter femur sinistra

F. Diagnosis

Closed Comminutive Fracture Left Intertrochanter Femur

G. Tatalaksana

Farmakoterapi
- IVFD RL 20tpm
- Ketorolac 30mg/8jam/iv
- Ranitidine 50mg/12/iv
Terapi Operatif
Open Reduction Internal Fixcation PFNA (Porximal Femoral Nail
Antirotation)

Prosedur Bedah
- Pasien berbaring posisi supine pada instrumen bedah
- Desinfeksi dan draping hingga nampak lapangan operasi (Left
 femur)
- Insisi lateral approach perdalam lapis demi lapis hingga cutis
hingga teraba lokasi bedah
- Informasi posisi dengan menggunakan C-arm
- Dilakukan prosedur open reduction internal fixcation dengan
menggunakan PFNA II 9mmx170mm (1pcs), head screw 95mm
(1pcs), cortex screw 4-5x40mm (1pcs)
- Cuci luka dengan NaCl 0,9% hingga bersih
- Jahit luka lapis demi lapis hingga cutis
- Tutup luka denga tulle dan kasa steril
- Operasi selesai

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi

Femur adalah tulang yang paling panjang dan paling berat di dalam
tubuh manusia. Panjang tulang ini sepertiga tinggi badan seseorang
manusia dan bisa menyokong berat sehingga 30 kali lipat berat tubuh
badannya. Femur, sama halnya dengan tulang yang lainnya didalam
tubuh, terdiri atas badan (corpus) dan dua ekstremitas. Ekstremitas atas
(proximal extremity) terdiri dari kepala (head/caput), leher (neck/collum),
trochanter major dan trochanter minor.

1. Caput Femoris
Kepala dari femur yang membentuk lebih kepada bentuk dua pertiga
sphere, diarahkan keatas, medial dan sedikit kedepan. Sebagian besar
kecembungannya berada diatas dan didepan. Permukaan caput femoris
licin karena dilapisi oleh kartilago bersendi, kecuali pada bagian fovea
capitis femoris, cekungan yang terletak sedikit bawah di caput femoris,
yang merupakan tempat perlekatan ligamentum teres.
2. Collum Femoris
Collum femoris menghubungkan caput femoris dengan corpus femur.
Collum femoris mendatar dari belakang caput femoris, mengecil di tengah,
dan melebar ke arah lateral. Diameter bagian ini adalah kurang lebih tiga
perempat dari caput femoris. Permukaan anterior dari collum femoris
mempunyai banyak foramen pembuluh darah. Permukaan posterior licin,
lebih lebar dan lebih konkaf dari bagian anterior. Di sini juga merupakan
tempat perlekatan dari bagian posterior dari kapsul persendian pinggul,
kurang lebih 1 cm diatas intertrochanteric crest. Batas superior pendek
dan tebal dan berujung di lateral di trochanter major; permukaannya dilalui
oleh foramen yang besar. Batas inferiornya panjang dan sempit,
melengkung sedikit kebelakang ke arah ujung trochanter minor.
3. Trochanter
Trochanter adalah penonjolan yang merupakan tempat perlekatan bagi
otot-otot yang berfungsi untuk memberi pergerakan memutar untuk femur.
Terdapat dua trochanter; trochanter major dan trochanter minor.
Trochanter major adalah prominensia (penonjolan) yang paling lateral dari
femur, sedangkan trochanter minor pula adalah ekstensi dari bagian
terendah dari collum femoris yang berbentuk kon. Kedua trochanter ini
dihubungkan oleh crista intertrochanteric di bagian belakang dan linea
intertrochanteric di bagian depan.
4. Vaskularisasi Femur
Proksimal Vaskularisasi femur berasal dari arteri iliaka komunis kanan
dan kiri. Saat arteri ini memasuki daerah femur maka disebut sebagai
arteri femoralis. Tiap-tiap arteri femoralis kanan dan kiri akan bercabang
menjadi arteri profunda femoris, ramiarteria sirkumfleksia femoris lateralis
asenden, rami arteria sirkumfleksia femoris lateralis desenden, arteri
sirkumfleksia femoris medialis dan arteria perforantes. Perpanjangan dari
arteri femoralis akan membentuk arteri yang memperdarahi daerah genu
dan ekstremitas inferior yang lebih distal. Aliran balik darah menuju
jantung dari bagian femur dibawa oleh vena femoralis kanan dan kiri.
Caput femur mendapat pasokan darah dari tiga sumber utama yaitu:
a. Extracapsular arterial ring yaitu pembuluh darah yang melewati collum
bersama dengan retinakula capsularis dan memasuki caput melalui
foramina besar pada basis caput. Pembuluh darah ini berasal dari
cabangcabang arteri sirkumfleksa femoralis melalui anastomosis arteri
krusiata dan arteri trokanterika. Pada orang dewasa merupakan sumber
pasokan darah terpenting.
b. Pembuluh darah dalam ligamentum teres yang memasuki caput melalui
foramina kecil pada fovea. Pembuluh ini berasal dari cabang-cabang arteri
obturatoria.
c. Pembuluh darah yang melalui diafisis dari pembuluh darah femoralis
nutrisia.

B. Definisi

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas dari tulang, sering diikuti oleh

kerusakan jaringan lunak dengan berbagai macam derajat, mengenai
pembuluh darah, otot dan persarafan.

C. Epidemiologi
Fraktur femur biasanya disebabkan oleh trauma akibat tekanan yang
berlebihan pada tulang melebihi kapasitas tulang tersebut. Secara
epidemiologi, fraktur lebih sering terjadi pada laki-laki daripada perempuan
dengan perbandingan 3:1. Insiden fraktur femur di USA diperkirakan 1
orang setiap 10.000 penduduk setiap tahunnya. Berdasarkan data yang
dikumpulkan oleh unit pelaksana teknis terpadu Imunoendokrinologi
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia pada tahun 2006 di Indonesia
dari 1690 kasus kecelakaan lalu lintas, 249 kasus atau 14,7%-nya
mengalami fraktur femur.
D. Klasifikasi

Fraktur femur dibagi menjadi 2 bagian, yaitu :

1. Ekstrakapsular: yakni fraktur yang terjadi pada daerah luar dari kapsul
femur mulai dari trochanter, metafisis femur dan distal femur.
- Intertrochanteric, fraktur jenis ini terletak antara collum femoris dan
trochanter minor. Trochanter minor merupakan tempat perlekatan dari
salah satu otot pinggul. Fraktur intertrochanter umumnya menyeberang di
daerah antara trochanter minor dan trochanter mayor.
Pembagian klasifikasi fraktur intertrochanter dilakukan mengikuti
i. Klasifikasi Evans 1949:
a. Fraktur obliq standar (fraktur stabil)
b. Fraktur obliq reverse (fraktur tidak stabil)
ii. Menurut klasifikasi OTA (Orthopaedic Trauma Association), fraktur
intertrokhanter termasuk dalam grup 31A (3: femur, 1: segmen proksimal,
tipe: A1, A2, A3):
a. Grup A1 mempunyai tipe fraktur simpel atau hanya 2 fragmen
utama fraktur, dengan karakteristik garis frakturnya dari trokhanter
mayor ke kortek medial dan kortek lateral trokhanter mayor masih
tetap utuh.
b. Grup A2 mempunyai tipe fraktur kominutif di kortek posteromedial,
namun kortek lateral trokhanter mayor intak. Tipe fraktur ini
umumnya tidak stabil dan tergantung pada besar fragmen kortek
medial.
c. Grup A3 mempunyai garis fraktur yang meluas dari kortek lateral
hingga medial, termasuk dalam grup ini adalah tipe reverse oblique.
- Subtrochanteric, fraktur jenis ini terletak di bawah trochanter minor, pada
daerah antara trochanter minor dan sekitar 2 ½ inchi ke bawah. Klasifikasi
fraktur subtrokhanter menjadi dua tipe utama, yaitu tipe 1 dan tipe 2.
Fraktur tipe 1 tidak melibatkan fossa piriformis dan dibagi ke dalam
subtype A, untuk fraktur di bawah trokanter minor, dan tipe B yang
melibatkan trokanter minor. Sedangkan fraktur tipe 2 melibatkan fossa
piriformis. Tipe 2A memiliki buttress medial stabil dan tipe 2B tidak
memiliki stabilitas korteks medial.
2. Intrakapsular: yakni fraktur yang terjadi pada kapsul femur, dimana
pembuluh darah pada bagian proksimal femur terganggu sehingga
menyebabkan penyatuan kembali atau union pada fraktur terhambat.

E. Diagnosis

Untuk mendiagnosis fraktur, diperlukan adanya anamnesis,

pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang, sebagai berikut :
1. Anamnesis
Pada anamnesis biasanya pasien datang dengan keluhan utama nyeri
akibat riwayat cedera sebelumnya sehingga perlu ditanyakan lebih lanjut
mengenai jenis nyeri yang dirasakan, onsetnya, dan hal-hal yang
memperberat. Kemudian perlu dicari tahu mengenai bagaimana proses
cederanya dan kronologis kejadian sehingga kita dapat mengetahui
secara pasti jenis trauma yang mendasari cedera dan fraktur kemudian
diikuti adanya ketidakmampuan dalam menggunakan tungkai setelah
kejadian trauma seperti tidak dapat berdiri, kaki lebih pendek dan pasien
tidak dapat mengangkat kakinya. Apabila pada kasus kecelakaan penting
untuk ditanyakan mengenai riwayat hilangnya kesadaran, riwayat muntah,
dan sakit kepala apabila trauma bersifat multiple tidak hanya pada satu
region saja. Setelah itu dapat ditanyakan mengenai riwayat penyakit
sebelumnya dan komorbid yang menyertai, riwayat trauma sebelumnya,
dan riwayat pengobatan.
2. Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda lokal pada fraktur akan didapatkan, antara lain:
- Penampilan (look): Pembengkakan, memar, deformitas mungkin terlihat
jelas, dan luka pada kulit apakah terbuka sampai terlihat tulang atau
tidak.
- Rasa (feel): Terdapat nyeri tekan setempat, tetapi perlu juga
memeriksa bagian distal dari fraktur untuk merasakan nadi dan menguji
sensasi bengkak dan terasa panas apabila pada kondisi akut. Krepitasi
juga dapat didapatkan saat perabaan sebagai tanda adaya fragmen
tulang yang fraktur saling bergesekan.
- Gerakan (movement) Dilakukan usaha untuk menggerakan daerah
ekstremitas seperti fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, internal rotasi dan
eksternal rotasi secara aktif maupun pasif untuk meninjau adanya
pembatasan gerakan atau ketidakmampuan pasien untuk
menggerakkan sendi-sendi di bagian distal yang megalami cedera.
- Neurovaskular Distal: bertujuan untuk menilai adanya cedera pada
saraf perifer dan vascular yang berada pada region tersebut yang
dilakukan dengan pemeriksaan sensibilitas, motoric pada pasien
diminta untuk menggerakkan kakinya secara aktif, dan pada vascular
dapat diraba pulsasi dari a.tibialis posterior serta dorsali pedis sekaligus
 menilai capillary refill time pada region yang mengalami trauma.
- Pengukuran pada fraktur dengan pergeseran atau dislokasi, hal ini
nampak jelas. Pada kasus malunion atau nonunion, penilaian
pemendekan atau pemanjangan sangat penting. Apparent leg length
discrepancy dapat diukur dari umbilicus ke maleolus medial dengan
menjaga tubuh dan kaki sejajar dengan alas dan tidak membuat setiap
upaya untuk menyamakan sisi panggul. Hal ini akan memberikan
perbedaan fungsional pada panjang kaki. Pada True Leg Length
Discrepancy dilakukan pengukuran mulai dari spina iliaka anterior
superior (SIAS) dan atur panggul agar sejajar (garis yang
menghubungkan kedua SIAS tegak lurus dengan alas). Lalu ukur
panjang kaki dari SIAS ke maleolus medial, maka akan didapatkan true
length measurement. Pastikan kaki berada dalam sikap dan posisi yang
sama.

F. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Radiografi
Pada pasien fraktur femur, dilakukannya pemeriksaan radiografi pada
regio yang dicurigai berdasarkan anamnesis dan hasil pemeriksaan fisik
sudah cukup untuk memberikan suatu gambaran diagnostik. Pemeriksaan
radiologi MRI dibutuhkan untuk membantu menilai besar keretakan pada
tulang. Pemeriksaan radiografi yang dianjurkan adalah foto polos femur
secara anteroposterior dan lateral view. Pada kasus cedera femur, foto
polos regio pelvis dapat dipertimbangkan untuk menilai keterkaitan regio
pelvis terhadap cedera femur.
Pemeriksaan Labolatorium
Hasil pemeriksaan laboratorium pada kasus fraktur biasanya tidak
terlalu bermakna. Pemeriksaan darah lengkap (hemoglobin, leukosit, laju
endap darah), urinalisa, kimia darah dan pemeriksaan darah lainnya pada
kasus fraktur bertujuan untuk melihat hemodinamik pasien dan adanya
kerusakan organ berkaitan dengan fraktur tersebut.
G. Penatalaksanaan

Prinsip penyembuhan fraktur bertujuan mengembalikan fungsi tulang

yang patah dalam jangka waktu sesingkat mungkin. Terapi pada pasien
dengan fraktur dapat dibagi menjadi:
1. Terapi Konservatif
- Proteksi
- Immobilisasi saja tanpa reposisi
- Reposisi tertutup dan fiksasi dengan gips
- Traksi Kegunaan pemasangan traksi :
- Mengurangi nyeri akibat spasme otot
- Memperbaiki dan mencegah deformitas
- Immobilisasi
- Difraksi penyakit (dengan penekanan untuk nyeri tulang sendi)
- Mengencangkan pada perlekatannya.
Pada traksi terdapat 2 metode pemasangan traksi :
Traksi manual Tujuan : perbaikan dislokasi, mengurangi fraktur, pada
keadaan emergency dilakukan dengan menarik bagian tubuh.
Traksi mekanik: ada dua macam, yaitu :
o Skin Traksi: menarik bagian tulang yang fraktur pada daerah distal
dengan menempelkan plaster langsung pada kulit untuk mempertahankan
bentuk, membantu menimbulkan spasme otot pada bagian yang cedera
dan biasanya digunakan untuk jangka pendek (48 -72 jam) serta dengan
beban < 5 kg.
o Traksi skeletal : Merupakan traksi definitif pada orang dewasa yang
merupakan balanced traction. Dilakukan untuk menyempurnakan luka
operasi dengan kawat metal atau penjepit melalui tulang/jaringan metal.
2. Terapi Operatif
Terapi operatif hampir sering dilakukan pada orang tua karena:
- Perlu reduksi yang akurat dan stabil.
- Diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah
komplikasi.
Jenis-jenis operasi yang dapat dilakukan:
a. Pemasangan pin
Pemasangan pin haruslah dengan akurasi yang baik karena
pemasangan pin yang tidak akurat ( percobaan pemasangan pin secara
multiple atau di bawah trokanter) telah diasosiasi dengan fraktur femoral
sukbtrokanter.
b. Pemasangan plate dan screw / Open Reduction Internal Fixation
(ORIF) Indikasi dilakukannya ORIF :
- Fraktur yang tidak bisa sembuh atau bahaya avasculair necrosis tinggi
- Fraktur yang tidak bisa direposisi tertutup
- Fraktur yang dapat direposisi tetapi sulit dipertahankan
- Fraktur yang berdasarkan pengalaman memberi hasil yang lebih baik
dengan operasi.
Fraktur neck femur sering dipasang dengan konfigurasi apex distal
screw atau apex proximal screw. Pemasangan screw secara distal sering
gagal berbanding dengan distal, fiksasi dengan cannulated screw hanya
bisa dilakukan jika reduksi yang baik telah dilakukan. Setelah fraktur
direduksi, fraktur ditahan dengan menggunakan screw atau sliding screw
dan side plate yang menempel pada shaft femoralis. Sliding hip screw
(fixed-angle device) ditambah derotation screw diindikasikan untuk fraktur
cervical basal dan patah tulang berorientasi vertikal.
H. Komplikasi

a. Kerusakan saraf
Jarang terjad akibat saraf femoral dan sciati c terbungkus dalam otot
sepanjang paha. Sebagian besar cedera terjadi sebagai akibat dari traksi
atau kompresi selama operasi.
b. Nekrosis avascular
Terjadi akibat penarikan arteri femoralis pada adductor hiatus
c. Compartment syndrome
Terjadi hanya dengan pendarahan yang signifikan. Muncul rasa sakit
yang tidak proporsional, pembengkakan paha yang tegang,mati rasa atau
paresthesia ke paha medial.
d. Non-union dan delayed union
Penyebabnya ada banyak: asupan darah yang buruk, reduksi yang
tidak sempurna, fiksasi tidak sempurna, dan penyembuhan yang lama.
e. Malunion
Biasanya varus, rotasiinternal,dan atau pemendekan karena kekuatan
deformasi otot atau teknih bedah yang mengarah ke malalignment
 DAFTAR PUSTAKA

1. Ardiansyah A, Magetsari R, Rukmoyo T. Studi Kasus Kontrol Evaluasi

Faktor Risiko Fraktur Intertrokanter Femur Pada Usia Lanjut Di RSUP
DR SARDJITO YOGYAKARTA (September 2013 - Juli 2015) (Doctoral
dissertation, Universitas Gadjah Mada).
2. Attum B, Pilson H. Intertrochanteric Femur Fracture. [Updated 2021
Aug 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls
Publishing; 2022 Jan-.
3. James F. Kellam. Intertrochanteric Hip Fracture. [Updated: Dec 15,
2021]. In: Medical Scape [Internet]. Available from: Intertrochanteric Hip
Fractures: Practice Essentials, Anatomy, Pathophysiology
(medscape.com)
4. Ghobrial G. Vertebral Fracture [Internet]. Medscape. 2019. Available
from: https://emedicine.medscape.com/article/248236-overview.