FAKULTAS KEDOKTERAN

Jalan Urip Sumoharjo Km. 4, Makassar-Sulawesi Selatan 90231

Telp. 0411 452 901 – 452 789 Ext. 149, Faks. 0411 424 568
http://www.universitasbosowa.ac.id
TEMPLATE STATUS PASIEN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BOSOWA

TOPIK : Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik (F32.3)

BAGIAN : Ilmu Kesehatan Jiwa
HARI/ TANGGAL : Selasa, 12 April 2022
DOSEN PENGUJI : Dr. Januarsari Triwanty, Sp.KJ

Data Pasien
Nama Pasien : Ny. MPA
No. RM : 00192427
Tanggal Datang ke RSKD : 09 April 2022
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir : Tanggerang 05-06-1999 (22 Tahun)
Agama : Kristen
Status Perkawinan : Belum Menikah
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Mahasiswa
No.telp :-
Diagnosa Sementara : Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik (F32.3)

ALLOANAMNESA
Diperoleh dari : Tn. M I
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
No. Telpon : 085299131351
Hubungan dengan pasien : Ipar

Status Medis Pasien

A. Keluhan Utama : Sedih, Kehilangan Jati Diri

B. Riwayat Gangguan Sekarang

1. Keluhan dan Gejala

Seorang Laki-laki, 50 tahun, datang ke IGD RSKD Dadi di bawa oleh Iparnya untuk ke –
15 kalinya, dengan keluhan mengamuk, dialami sejak seminggu memberat sejak 2 hari terakhir.
Pasien selalu membawa sampah ke rumah tetangga, melempar barang di rumah, melempar batu ke
rumah tetangga, sering mengancam, sering marah – marah, pasien berbicara sendiri, pasien merasa
seperti ada yang membicarakannya dan mengira tetangga nya mengosipinya, pasien merasa suara
seperti bisikan. Pola makan pasien baik, tidur kurang, mandi jarang.
Awal perubahan perilaku pada tahun 1996, pasien mengamuk, menyakiti diri sendiri, dan
memukul orang lain. Pasien mengakui mendengar suara perempuan dan lelaki di telingan nya yang
mengancam dirinya akan memenggal kepalanya.pasien mengakui setiap hari mendengar suara
tersebut. Pasien mengakui melihat tangan hitam yang bergerak keadaan itu dialami pertama kali
pada 13 hari yang lalu.
1
 FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Urip Sumoharjo Km. 4, Makassar-Sulawesi Selatan 90231
Telp. 0411 452 901 – 452 789 Ext. 149, Faks. 0411 424 568
http://www.universitasbosowa.ac.id

Riwayat berobat di RSKD Dadi 2 bulan yang lalu perawatan di bangsal Kenari, Pasien
pernah lari dari bangsal kenari ± 1 minggu yang lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu :

a. Riwayat penyakit dahulu: -
b. Riwayat masuk rumah sakit sebelumnya: 4 x datang ke RSKD Dadi
c. Riwayat pengobatan: Olanzapine 5 mg 0-0-1,
Depakote 250 mg 1×1,
Alprazolam 0,5 mg 1-1-0,
Noxetin 20 mg 0-0-1
d. Riwayat alergi: -
1. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga atau dilingkungan pasien yang
memiliki gejala sama dengan pasien
2. Riwayat Sosial Ekonomi dan Pribadi :
- Riwayat merokok: -
- Riwayat minum alkohol: -

2
 FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Urip Sumoharjo Km. 4, Makassar-Sulawesi Selatan 90231
Telp. 0411 452 901 – 452 789 Ext. 149, Faks. 0411 424 568
http://www.universitasbosowa.ac.id

2. Hendaya/Disfungsi
 Hendaya dalam bidang sosial : Ada
 Hendaya dalam pekerjaan : Ada
 Hendaya dalam waktu senggang : Ada
3. Faktor stressor psikososial
Pasien
4. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya :
 Riwayat infeksi (-)
 Riwayat trauma (-)
 Riwayat kejang (-)
 Merokok (+)
 Riwayat NAPZA :
 Alkohol (-)
 Zat psikoaktif lainnya (-)

C. Riwayat Gangguan Sekarang

1. Riwayat penyakit dahulu
(-) Tidak ada riwayat penyakit dahulu
2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
(-) Tidak ada riwayat penyalahgunaan zat psikoaktif sebelumnya.
3. Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya
(-) Tidak ada riwayat gangguan psikiatri sebelumnya

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal :Pasien lahir normal dan cukup bulan.
2. Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun) : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan
anak seusianya.
3. Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun) : Pertumbuhan dan perkembangan pasien baik,
sesuai dengan anak seusianya. Pasien tinggal bersama kakaknya
4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun) : Pertumbuhan dan perkembangan
pasien baik.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan : Pendidikan terakhir pasien tidak tamat S1
b. Riwayat Perkerjaan : -
c. Riwayat Pernikahan : Pasien bercerai dengan istrinya dari tahun 2006

3
 FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Urip Sumoharjo Km. 4, Makassar-Sulawesi Selatan 90231
Telp. 0411 452 901 – 452 789 Ext. 149, Faks. 0411 424 568
http://www.universitasbosowa.ac.id

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien anak ke-10 dari 10 bersaudara, hubungan dengan keluarga baik

F. Situasi Sekarang
Pasien cukup tenang, makan dan minum obat teratur

G. Presepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien menyadari bahwa dia sakit,

Pemeriksaan Status Mental

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Tampak laki-laki berusia 50 tahun, memakai baju kaos putih, celana levis pendek, tidak
memakai sendal, perawatan diri kesan kurang baik.
2. Kontak : Kontak ada, verbal ada
3. Kesadaran : Composmentis (E4M6V5)
4. Aktivitas psikomotor : Tenang
5. Pembicaraan : Spontan, terbata-bata
6. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif namun kadang tidak nyambung

4
 FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Urip Sumoharjo Km. 4, Makassar-Sulawesi Selatan 90231
Telp. 0411 452 901 – 452 789 Ext. 149, Faks. 0411 424 568
http://www.universitasbosowa.ac.id

B. Keadaan Afektif (Mood), Perasaan, dan Empati

1. Mood : Sulit dinilai
2. Afek : Terbatas
3. Keserasian : Kadang tidak serasi
4. Empati : Dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual
1. Taraf Pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : Sesuai dengan taraf Pendidikan.
2. Daya konsentrasi : Baik
3. Orientasi : Baik
4. Daya ingat : Baik
5. Pikiran abstrak : Pikiran abstrak
6. Bakat kreatif : -
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Kurang baik
D. Gangguan Presepsi
1. Halusinasi : Ada (Halusinasi auditorik) dan Ada (Halusinasi Visual)
2. Ilusi :-
3. Depersonalisasi : -
4. Derealisasi :-
E. Proses Berfikir
1. Arus pikiran : Kadang irelevan
2. Isi pikiran
o Preokupasi : Tidak ada
o Gangguan isi pikiran : Waham Persekutorik (menyakini ada yang ingin
membunuhnya)
F. Pengendalian Impuls : Kurang baik
G. Daya Nilai
o Norma Sosial : Baik
o Uji daya nilai : Baik
o Penilaian realitas : Kurang
H. Tilikan : Derajat 4 (Menyadari dirinya sakit tetapi tidak tahu penyebabnya apa)
I. Taraf Dapat dipercaya : Kurang dapat dipercaya

5
 FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Urip Sumoharjo Km. 4, Makassar-Sulawesi Selatan 90231
Telp. 0411 452 901 – 452 789 Ext. 149, Faks. 0411 424 568
http://www.universitasbosowa.ac.id

Pemeriksaan Fisik dan Neurologi

A. Status internus
1. Keadaan umum : Tenang
2. Kesadaran : GCS 15 (E4M6V5) Composmentis
3. TTV
 Tekanan darah :-
 Nadi :-
 Suhu :-
 Pernafasan :-
B. Status neurologi
1. GCS : E4M6V5
2. Tanda rangsang meninges : Tidak dilakukan
3. Pupil : Tidak dilakukan
4. Nervus kranialis : Tidak dilakukan
5. Sistem saraf motorik dan sensorik : Dalam batas normal
Kesan : Tidak ditemukan tanda bermakna dari pemeriksaan neurologis.

C. Pemeriksaan Narkoba
1. Amphetamine (AMP) : (-)
2. Morphin (MOP) : (-)
3. THC (Ganja) : (-)
4. Methamphetamine : (-)
5. Benzodiazepine (-)

Ikhtisar penemuan Bermakna

Seorang Laki-laki, 50 tahun, datang ke IGD RSKD Dadi di bawa oleh Iparnya untuk ke – 15
kalinya, dengan keluhan mengamuk, dialami sejak seminggu memberat sejak 2 hari terakhir. Pasien
selalu membawa sampah ke rumah tetangga, melempar barang di rumah, melempar batu ke rumah
tetangga, sering mengancam, sering marah – marah, pasien berbicara sendiri, pasien merasa seperti
ada yang membicarakannya dan mengira tetangga nya mengosipinya, pasien merasa suara seperti
bisikan. Pola makan pasien baik, tidur kurang, mandi jarang.
Awal perubahan perilaku pada tahun 1996, pasien mengamuk, menyakiti diri sendiri, dan
memukul orang lain. Pasien mengakui mendengar suara perempuan dan lelaki di telinga nya yang
mengancam dirinya akan memenggal kepalanya.pasien mengakui setiap hari mendengar suara
tersebut. Pasien mengakui melihat tangan hitam yang bergerak keadaan itu dialami pertama kali
pada 13 hari yang lalu.
Riwayat berobat di RSKD Dadi 2 bulan yang lalu, Pasien lari dari bangsal kenari ± 1
minggu yang lalu.

6
 FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Urip Sumoharjo Km. 4, Makassar-Sulawesi Selatan 90231
Telp. 0411 452 901 – 452 789 Ext. 149, Faks. 0411 424 568
http://www.universitasbosowa.ac.id

Tampak laki-laki berusia 50 tahun, memakai baju kaos putih, celana levis pendek, tidak
memakai sendal, perawatan diri kesan kurang baik.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan kesadaran pasien baik, sikap pasien dengan
pemeriksa kooperatif namun kadang tidak nyambung, verbal ada kontak ada, pembicaraan spontan
dan terbata-bata.

7
 FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Urip Sumoharjo Km. 4, Makassar-Sulawesi Selatan 90231
Telp. 0411 452 901 – 452 789 Ext. 149, Faks. 0411 424 568
http://www.universitasbosowa.ac.id

Evaluasi Multiaksial
Daftar Masalah
 Aksis I biologic
Organo
Tidak ditemukan
Berdasarkan kelainandan fisik
alloanamnesis bermakna,
pemeriksaan namun ditemukan
status mental, karena adanya
terdapat
gejala
ketidakseimbangan neurotransmitter maka memerlukan psikofarmako.
klinis yang bermakna yaitu dengan keluhan sering mengamuk, mendengar suara-suara.
 Psikologik
Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) pada pasien dan keluarga. Didapatkan
Ditemukan adanya gangguan jiwa psikotik yaitu Skizofrenia paranoid.
juga hendaya (disability) pada fungsi psikososial, pekerjaan, dan penggunaan waktu
 Sosiologik
senggang sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien menderita Gangguan jiwa.
Ditemukan adanya hendaya sosial, pekerjaan, dan penggunaan waktu senggang
Pada pemeriksaan status mental ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai
sehingga membutuhkan sosioterapi.
realita sehingga pasien digolongkan dengan Gangguan Jiwa Psikotik.
IV. Penatalaksanaan
Berdasarkan alloanamnesis ditemukan adanya gejala klinis yang bermakna yaitu keluhan
 Farmakoterapi :
sering mengamuk, sering mendengar suara-suara (Halusinasi auditorik). Adanya waham
- R/ Haloperidol 5 mg/8 jam/oral
kebesaran. Berdasarkan PPDGJ-III didiagnosis Skizofrenia Paranoid
- R/ Chorpromazine 100 mg/ 24 jam/ oral malam
 Aksis II
Ciri kepribadian tidak khas
 Aksis
Psikoterapi
III
Memberikan
Tidak dukungan
ada gangguan organikkepada pasien untuk dapat membantu pasien dalam
 memahami
Aksis IV dan menghadapi penyakitnya. Memberi penjelasan dan pengertian
Mendengar suara perempuan dan lelaki yang mengancam dirinya akan memenggal
mengenai penyakitnya, cara pengobatan, manfaat pengobatan, efek samping yang
kepalanya.
mungkin timbul selama pengobatan, serta memotivasi pasien supaya mau minum
 Aksis V
obat secara teratur.
GAF Scale 40-31 (Beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi,
 Sosioterapi
disabilitas berat dalam beberapa fungsi)
Memberikan penjelasan kepada pasien, keluarganya dan orang terdekat tentang
keadaan pasien agar terciptanya dukungan sosial sehingga dapat membantu dalam
proses penyembuhan pasien sendiri.

8
 FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Urip Sumoharjo Km. 4, Makassar-Sulawesi Selatan 90231
Telp. 0411 452 901 – 452 789 Ext. 149, Faks. 0411 424 568
http://www.universitasbosowa.ac.id

Prognosis
- Ad Vitam : Dubia ad bonam

- Ad Functionam : Dubia ad bonam

- Ad Sanationam : Dubia ad bonam

Faktor yang pendukung :

 Tidak terdapat kelainan organik
 Ada terdapat riwayat keluarga sepupu mengalami gangguan jiwa

Faktor penghambat :
 Pasien mengatakan ada yang selalu membicarakannya

Follow up
Memantau keadaan umum pasien serta perkembangan penyakitnya, melihat efektivitas terapi dan
memantau adanya efek samping dari obat yang diberikan.

Diskusi

9
 FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Urip Sumoharjo Km. 4, Makassar-Sulawesi Selatan 90231
Telp. 0411 452 901 – 452 789 Ext. 149, Faks. 0411 424 568
http://www.universitasbosowa.ac.id

1
0
 FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Urip Sumoharjo Km. 4, Makassar-Sulawesi Selatan 90231
Telp. 0411 452 901 – 452 789 Ext. 149, Faks. 0411 424 568
http://www.universitasbosowa.ac.id

1
1
 FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Urip Sumoharjo Km. 4, Makassar-Sulawesi Selatan 90231
Telp. 0411 452 901 – 452 789 Ext. 149, Faks. 0411 424 568
http://www.universitasbosowa.ac.id

1
2
 FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Urip Sumoharjo Km. 4, Makassar-Sulawesi Selatan 90231
Telp. 0411 452 901 – 452 789 Ext. 149, Faks. 0411 424 568
http://www.universitasbosowa.ac.id

1
3
 FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Urip Sumoharjo Km. 4, Makassar-Sulawesi Selatan 90231
Telp. 0411 452 901 – 452 789 Ext. 149, Faks. 0411 424 568
http://www.universitasbosowa.ac.id

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(……………………………………….) ( ………………….................)
NIM.

1
4