BAGIAN ILMU ANESTESIOLOGI LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN OKTOOBER 2022

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

ANASTESI SPINAL PADA PASIEN DENGAN

FRAKTUR FEMUR

OLEH:

Julian Prayogi

111 2020 2146

PEMBIMBING

dr. Fendy Dwimartyono, Sp.An-KMN

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

MAKASSAR
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama : Julian Prayogi

Stambuk 111 2020 2146

Judul : Anastesi Spinal

Telah menyelesaikan tugas Laporan Kasus dan telah disetujui serta telah

dibacakan dihadapan Dokter Pendidik Klinik dalam rangka kepaniteraan klinik

pada bagian Ilmu Anestesi Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia.

Menyetujui, Makassar, Oktober 2022

Dokter Pendidik Klinik Penulis,

dr. Fendy Dwimartyono, Sp.An – KMN Julian Prayogi

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah Subhanahu Wa Ta’ala atas

limpahan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan
kasus ini dengan judul “Anastesi Spinal” sebagai salah satu syarat dalam
menyelesaikan kepaniteraan klinik di Bagian Ilmu Anestesi Fakultas Kedokteran
Universitas Muslim Indonesia.
Keberhasilan penyusunan ini adalah berkat bimbingan, arahan, serta
bantuan dari berbagai pihak yang telah diterima penulis sehingga segala tantangan
dan rintangan yang dihadapi selama penyusunan laporan kasus ini dapat
terselesaikan dengan baik. Serta tak lupa penulis mengucapkan terima kasih
kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyelesaian tulisan ini,
khususnya kepada dr. Fendy Dwimartyono, Sp.An-KMN sebagai Dokter Pendidik
Klinik saya. Semoga amal budi baik dari semua pihak mendapatkan pahala dan
rahmat yang melimpah dari Allah Subhanahu Wa Ta’ala.
Sebagai manusia biasa penulis menyadari sepenuhnya bahwa penulisan
laporan kasus ini masih jauh dari kesempurnaan. Untuk saran dan kritik yang
sifatnya membangun dari berbagai pihak sangat diharapkan demi penyempurnan
laporan kasus ini. Akhirnya penulis berharap sehingga dapat memberikan manfaat
bagi pembaca.
Aamiin ya robbal alamin.
Makassar, Oktober 2022

Penulis

2
 BAB I

PENDAHULUAN

Anestesi spinal merupakan injeksi agen anestesi ke dalam ruang

intratekal (ruang subarachnoid), secara langsung ke dalam cairan

serebrospinalis sekitar region lumbal di bawah level L1/2 dimana medulla

spinalis berakhir.

Spinal anestesi merupakan suatu prosedur pemberian obat anestesi

yang berfungsi menghilangkan rasa sakit pada pasien yang akan

menjalani pembedahan dengan menginjeksikan obat anestesi lokal ke

dalam cairan serebrospinal dalam ruang subarachnoid. indikasi pemberian

spinal anestesi ialah untuk prosedur bedah di bawah umbilicus, indikasi

spinal anestesi dapat digolongkan sebagai berikut :

1. Bedah tungkai bawah, panggul dan perineum

2. Tindakan khusus seperti bedah endoskopi, urologi, rektum

3. Bedah fraktur tulang panggul

4. Bedah obstetrik – ginekologi

5. Bedah pediatrik dilakukan setelah bayi ditidurkan dengan anestesi

umum.

3
 BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. M

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 68 tahun

Agama : Islam

No. RM : 161990

2.2 ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri pada paha kanan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien rawat inap dikonsul dari bagian orthopedi dengan keluhan nyeri pada

paha kanan, nyeri dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, nyeri dirasakan terus

menerus. Pasien mengatakan sensasi nyeri dirasakan seperti tertusuk – tusuk dan

tidak dapat menggerakkan kaki kanannya. benjolan perlahan – lahan membesar

sejak ± 1 tahun yang lalu. Riwayat Demam (-), Mual dan muntah (-), Batuk (+)

disertai lendir. BAB dan BAK kesan lancar. Riwayat alergi disangkal. Riwayat

penyakit yang sama pada keluarga disangkal. Skor Nyeri (VAS) : 7/10

4
2.3 PEMERIKSAAN FISIK

2.3.1 Tanda Tanda Vital

Keadaan umum : Sakit Berat

Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4M6V5

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Frekuensi Nadi : 80 x/menit reguler

Frekuensi Nafas : 22 x/menit

Suhu aksial : 36,5 o C

SpO2 : 99%

2.3.1 Kepala

 Mata : Pupil isokor Ø 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+), konjungtiva

palpebra inferior pucat (-/-), sklera ikterik (-/-).

 Telinga/ hidung/ mulut : Dalam batas normal

 Leher : Dalam batas normal

 Mulut : Gigi goyang (-), gigi lobang (-), gigi palsu (-)

2.3.3 Toraks

 Inspeksi : Simetris kiri dan kanan

 Palpasi : Fremitus kanan = kiri, kesan normal

 Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

 Auskultasi : Suara pernapasan vesikuler, rhonki (+/+), wheezing(-/-)

5
2.3.4 Abdomen

 Inspeksi : Tampak cembung, ikut gerak napas

 Palpasi : Nyeri tekan (-), pembesaran organ (-)

 Perkusi : Timpani

 Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal

2.3.5 Ekstremitas

Edema (-), akral hangat, CRT < 2 detik

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Darah Rutin (22 September 2022)

Hasil Nilai Rujukan Satuan

WBC 9.1 x 103 4.00 – 9.00 103/uL
RBC 3.29 x 106 3.75 – 5.70 106/uL
HGB 10 12 – 18 g/dl
HCT 31.5% 33.5 – 52 %
PLT 226 x 103 150 - 350 103/uL

 Foto Femur : Fraktur 1/3 proximal femur dextra

 MRI :

- Multipel lesi kistik suspek metastasis tumor ke tulang

- Stenosis parsial canalis spinalis level L2-L3

2.5 DIAGNOSIS KERJA

Fraktur 1/3 proximal os femur dextra

6
2.6 RENCANA TINDAKAN Tindakan : ORIF

 Anestesi : Anestesi Spinal

 PS – ASA :3

 Posisi : Supinasi

 Pernapasan : Via nasal kanul

2.7 KEADAAN PRA BEDAH ( Pre operatif)

 B1 (Brain)

- Kepala : Normocephal

- Mata : Anemis-/-, ikterik-/-, kedua pupil isokor

 B2 (Breath)

- Inspeksi : Bentuk simetris, retraksi intercosta (-)

- Palpasi : Fokal fremitus simetris kiri dan kanan

- Perkusi: Sonor di kedua lapang paru

- Auskultasi : Suara napas vesikuler, rhonki +/+, wheezing -/-

 B3 (Blood)

- Akral : Hangat

- TD : 100/70 mmHg

- Nadi : 80x/menit

 B4 (Bowel)

- Abdomen : Ikut gerak napas

- Peristaltik : (+) kesan normal

- Mual/Muntah : (-)/(-)

7
  B5 (Bladder)

- Urine perkateter, produksi 100cc/jam.

 B6 (Bone)

- Fraktur os femur dextra, akral hangat, edema tidak ada, CRT < 2 detik.

Tindakan SAB

- Pasien diposisikan supine. Terpasang IV kateter monitor standar (BP, HR,

EKG, SpO2).

- SAB: pasien posisi LLD, identifikasi interspace L3-L4, disinfeksi dan

lokas anastesi.

- Insersi spinocain 25 G dengan paramedian approach, LCS(+) mengalir

jernih, barbotage(+), darah(-).

- Injeksi Bupivacain 0,5% 15 mg + morfin 100 mcg + clonidine 30 mcg.

- Cek ketinggian blok otonom, sensorik dan motorik.

- Maintenance : O2 2-4 lpm via nasal kanul.

2.8 POST OPERASI

Setelah operasi selesai, pasien dibawa ke ruang pemantauan setelah

dipastikan pasien pulih dari anestesi dan keadaan umum, kesadaran serta vital sign

stabil, pasien dipindahkan ke perawatan.

8
 BAB III

KESIMPULAN

Anestesi spinal digunakan sebagai anestesi tunggal atau dalam kombinasi

dengan anestesi umum untuk sebagian besar prosedur di bawah leher. Anestesi

spinal umum digunakan untuk prosedur bedah yang melibatkan perut bagian

bawah, panggul, perineum, dan ekstremitas bawah. Anestesi spinal paling baik

untuk prosedur singkat, untuk prosedur yang lebih luas atau prosedur yang akan

mengganggu pernapasan.