Visum et Repertum: ---/----/----/--/---

Halaman 1 dari 4 halaman

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
“ KABELOTA ”
Jln. TRANS PALU–DONGGALA telp.(0457) 71892-71893 KABONGA

PRO JUSTITIA

KETERANGAN VISUM et REPERTUM

Nomor VeR ---/----/----/--/---

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter pemeriksa dr. StenlyTjahjadi dokter
umum, Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota, dengan Surat Permintaan Visum dari
Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Donggala Sektor Banawa Nomor Surat
Permintaan Visum: B/30/XI/2019/SPKT-III, tertanggal dua puluh sembilan bulan
November tahun dua ribu sembilan belas, maka berdasarkan surat tersebut dengan ini
telah dilakukan pemeriksaan dengan tanggal dan jam sesuai yang tercantum dibawah
ini pada hasil pemeriksaan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota pada pasien yang
tercatat dengan nomor rekam medis 030871 dengan identitas berdasarkan surat
permintaan visum tersebut sebagai berikut:-----------------------------------------------------------
----------------
Nama : Nn. NA------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Perempuan------------------------------------------------------------------------
Umur : Dua puluh satu tahun-----------------------------------------------------------
Agama : Islam---------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kel. Gunung bale Kec. Banawa kab. donggala--------------------------

Berdasarkan keterangan yang tertera pada Surat Permintaan Visum, Nomor Surat
Permintaan Visum : B/30/XI/2019/SPKT-III pasien diduga mengalami penganiayaan yang
terjadi pada tanggal dua puluh sembilan bulan November tahun dua ribu sembilan belas,
pukul tiga belas lewat tiga puluh menit waktu Indonesia bagian tengah.----------------------

Ke Halaman 2 dari 4 Halaman. Pemeriksaan

 Visum et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 2 dari 4 halaman

---------------------------------------------------PEMERIKSAAN-------------------------------------------
Tanggal dua puluh sembilan bulan November tahun dua ribu sembilan belas, pukul empat
belas nol nol waktu Indonesia bagian tenga......................................................................

Anamnesis (menurut pengakuan pasien) : Seorang Pasien perempuan berusia dua puluh satu
tahun datang bersama polisi membawa Surat Permintaan Visum B/30/XI/2019/SPKT-III atas
tindakan penganiayaan yang terjadi pada pukul tiga belas tiga puluh menit waktu Indonesia
bagian tengah, Pasien mengaku dilukai oleh anggota keluarganya dengan melakukan
pencakaran pada daerah wajahnya. Saat ini pasien mengeluh nyeri pada area wajah yang
dilukai, nyeri dirasakan sejak setelah kejadian. Setelah kejadian pasien masih dalam keadaan
sadar, pasien belum membersihkan wajahnya dan belum melakukan pertolongan pertama pada
lukanya. Tidak ada keluhan lain seperti pusing, gangguan penglihatan, sakit kepala, mual,
muntah, buang air besar biasa, buang air kecil lancar. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit
sebelumnya. Keluhan-keluhan selain diatas, riwayat alergi obat dan riwayat konsumsi alkohol
dan obat-obatan lainnya tidak ada.

------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN-------------------------------------------

Hasil pemeriksaan di ruang Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah
Kabelota pukul empat belas nol nol waktu Indonesia bagian tengah.---------------

a. Pemeriksaan Umum : ------------------------------------------------------------------------------

- Kesadaran : Sadar penuh, Glasgow Coma Scale lima belas (Eye

response empat, Motoric response enam , Verbal response lima). ------------------
- Keadaan umum : Ekspresi wajah tampak kesakitan, bicara lancar, tidak
terbata-bata-------------------------------------------------------------------------------------------
- Tanda-Tanda Vital : -------------------------------------------------------------------------------
Tekanan Darah : Seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa.---
Nadi : Seratus kali per menit.-------------------------------------------------
Pernafasan : Dua puluh kali per menit.----------------------------------------------
Suhu : Tiga puluh enam derajat celcius.------------------------------------
b. Pemeriksaan luka : -------------------------------------------------------------------------------

Ke Halaman 3 dari 4 Halaman. Wajah

 Visum et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 3 dari 4 halaman

1. Wajah : -----------------------------------------------------------------------------------------------
a. Dahi : Tampak satu luka lecet pada area dahi sebelah kiri sisi atas alis yang
berukuran panjang satu koma lima sentimeter dan lebar nol koma satu sentimeter,
berwarna kemerahan, bentuk tidak beraturan, tidak berbatas tegas, tidak terdapat
pembengkakan dan perdarahan aktif. ------------------------------------------------------------

b. Mata : Tampak lima luka lecet pada daerah sekitar mata. Tiga luka lecet pada area
kulit mata kanan bagian bawah sisi tengah dan dalam, dengan ukuran luka
terpanjang dua sentimeter dan lebar nol koma satu sentimeter. Satu luka lecet
pada area kulit mata kiri bagian bawah sisi tengah, dengan ukuran panjang dua
sentimeter dan lebar nol koma satu sentimeter. Satu luka lecet pada area sudut
mata kiri bagian dalam dengan ukuran panjang satu sentimeter dan lebar nol koma
satu sentimeter. Bentuk luka tidak beraturan, berwarna kemerahan, berbatas tidak
tegas, tidak terdapat pembengkakan dan perdarahan aktif pada daerah sekitar
luka. Refleks cahaya positif pada mata kanan dan kiri. Diameter pupil kanan dua
koma lima millimeter dan diameter pupil kiri dua koma lima millimeter. Pergerakan
kedua bola mata tidak terbatas. Pemeriksaan tajam penglihatan pada mata kanan
normal (enam per enam) dan mata kiri menurun (enam per enam). Pemeriksaan
lapangan pandang pada mata kanan dan mata kiri normal pada semua kuadran
penglihatan. ----------------------------------------------------------------------------------------------
c. Hidung : Tampak dua luka lecet pada area hidung. Satu luka lecet pada area
hidung bagian atas diantara kedua alis berukuran panjang dua koma lima
sentimeter dan lebar nol koma satu sentimeter. Satu luka lecet pada area hidung
bagian atas sejajar dengan mata berukuran panjang nol koma satu sentimeter dan
lebar nol koma satu sentimeter. Bentuk luka tidak beraturan, berwarna kemerahan,
luka tidak berbatas tegas, tidak terdapat pembengkakan dan perdarahan aktif
disekitar luka.

d. Pada daerah-daerah tubuh lainnya selain yang disebutkan di atas, tidak

ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan, dan jenis luka lainnya),
dan pada perabaan daerah yang bertulang tidak ditemukan gemeretak
tulang maupun patah tulang, kesan normal.--------------------------------------------

2. Penanganan dan tindakan :-------------------------------------------------------------------------------------

Ke Halaman 4 dari 4 Halaman. bersihkan

 Visum et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 4 dari 4 halaman

- Bersihkan luka dengan menggunakan cairan natrium klorida nol koma sembilan
persen--------------------------------------------------------------------------------------------------
- Memberikan cairan antiseptik pada daerah luka (Betadine).----------------------------
- Pemberian obat anti nyeri asam mefenamat lima ratus miligram pertiga kali per
hari dan obat dihentikan bila nyeri hilang------------------------------------------------------
3. Anjuran
- Kontrol jika dalam tiga hari keluhan tidak membaik dan bila ada keluhan baru ---
- Konsultasi dokter ahli forensik dan medikolegal---------------------------------------------
-------------------------------------------------KESIMPULAN------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan luar pada tanggal dua puluh sembilan bulan
November tahun dua ribu sembilan belas, pukul empat belas nol-nol waktu Indonesia
bagian tengah pada seorang Perempuan dengan berdasarkan surat permintaan visum
dari Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Donggala sektor Banawa Nomor Surat
Permintaan Visum:B/30/XI/2019/SPKT-III, bernama Nn. NA, berumur dua puluh satu
tahun.------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan hasil pemeriksaan luar dari rekam medis 030871 tertanggal
pemeriksaan tersebut diatas dapat disimpulkan terdapat luka lecet pada daerah wajah
(dahi, mata, hidung) (bukti point 1.a,b,c) yang diakibatkan trauma tajam. --------------------

--------------------------------------------------PENUTUP----------------------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dan sejujurnya

menggunakan keilmuan mengingat sumpah sesuai dengan jabatan sebagai dokter.------

Mengetahui Donggala, 29 November 2019

Tim Konsul Pembuatan VeR Dokter Pemeriksa

Dr. dr. Hj. Annisa Anwar Mutaher, S.H.,M.Kes.,Sp.F dr. Stenly Tjahjadi
NIP. 197903092008042001