CONTOH

Nomor
Lamp
Perihal

: 3456-SK.III/2345/2-01

Jakarta, 9 Agustus 2012

: Satu sampul tersegel

: Hasil Pemeriksaan forensik kecelakaan lalulintas

Atas Tn. Bambang

PROJUSTITIA
Visum Et Repertum
Yang bertanda tangan di bawah ini, Servasius suwaldus situ, dokter ahli kedokteran
forensik pada Bagian Ilmu Kedokteran Forensik Fakultas UKRIDA Jakarta, menerangkan
bahwa

atas

permintaan

Pol.:004/VER/1/2007/LLJS

tertulis

dari

tertanggal

Kepolisian
09

bulan

Resort
Agustus

Polisi

Jakarta

tahun

2012,

Selatan
dengan

No.
ini

menerangkan bahwa : Pada tanggal 09 bulan Agustus tahun 2012, pukul empat belas lewat
tiga puluh menit Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di ruang pemeriksaan forensik
Bagian Forensik Fakultas Kedokteran UKRIDA telah melakukan pemeriksaan atas korban
yang menurut surat permintaan tersebut adalah:
Nama

: Tn. Bambang-

Jenis kelamin
Umur

: laki-laki

: 33 tahun

Warga negara

: Indonesia-

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: jln. Flamboyan raya. No.34, Rawamangun, Jakarta timur-

Hasil Pemeriksaan
1.

Korban datang dalam keadaan sadar, dengan keadaan umum tampak sakit ringan.Korban menyampaikan bahwa pada tanggal 09 agustus 2012, sekitar pukul 11.40, Korban
yang merupakan pengemudi kendaraan bermotor beroda dua, mengalami tabrakan dengan
bus trans jakarta di jalan gatot subroto jakarta pusatKorban mengaku
mengalami patah kaki dan luka lecet pada wajah dan kaki-Saat ini korban tidak
merasa pusing, hanya sakit dan nyeri pada kaki dan luka lecetnya

2.

Pada korban di temukan:

A.

Korban Pada bagian wajah korban, tepatnya pada dahi kiri, tiga sentimeter dari
garis pertengahan depan, terdapat luka lecet dengan panjang lima sentimeter dan lebar
dua centimeter; pada luka tersebut tampak di jumpai debu yang menempel di luka.

B.

Terdapat satu buah luka memar di pipi sebelah kiri, sekitar lima sentimeter dari
sudut mulut, bentuk tidak teratur, warna kebiruan dengan ukuran panjang tujuh
sentimeter
dan
lebar
enam
sentimeter-

C.

Pada bagian dada kanan korban, tepatnya pada sela iga kelima, tepat di bawah
puting susu (papila mamae), tampak luka memar berwarna ungu dengan ukuran lima
centimeter
kali
tiga
centimeter. -

D.

Ditemukan luka lecet empat belas sentimeter dibawah ketiak kiri, sekitar empat
sentimeter di bawah ketiak kiri bentuk tidak teratur panjang delapan sentimeter lebar
tujuh
sentimeter

E.

Pada Punggung kiri terdapat beberapa luka lecet serut yang tersebar, dengan
bentuk tidak teratur, tepi tidak rata dan berbatas tegas. Ukuran terbesar panjang empat
sentimeter, lebar tiga sentimeter dan empat belas sentimeter dari garis tengah tubuh dan
garis bawah lima sentimeter dan garis atas limabelas sentimeter dari tulang belikat, dan
terkecil panjang dua sentimeter dan lebar satu koma lima sentimeter, dan tiga belas
sentimeter dari garis tengah tubuh dan delapan sentimeter dari tulang belikat

3.

4.

F.

Pada pertengahan lengan atas kiri sisi luar, ditemukan adanya luka lecet serut
dengan ukuran lima centimeter kali lima centimeter.

G.

Pada kaki kiri korban, ditemukan sebuah luka robek di bawah lutut kiri yaitu lima
sentimeter dibawah lutut kiri, berukuran empat kali lima koma dua sentimeter, berbentuk
oval. Ditemukan satu luka lecet di pergelangan kaki sebelah luar, berbentuk bulat,
diameter
nol
koma
lima
sentimeter.

Terhadap korban : Karena korban datang pertama kali setelah mengalami kecelakaan,
maka di lakukan tindakan medis berupa penutupan dan pengobatan luka pada luka lecet di
dahi korban, di ketiak, dan di lutut korban.Korban

di

pulangkan

Kesimpulan
Pada pemeriksaan terhadap korban laki-laki berumur 33 tahun, di temukan lecet pada
dahi kiri, tiga sentimeter dari garis pertengahan depan dengan panjang lima sentimeter
dan lebar dua centimeter, luka memar di pipi sebelah kiri, sekitar lima sentimeter dari
sudut mulut, bentuk tidak teratur, warna kebiruan, luka memar pada dada kanan, luka
lecet empat belas sentimeter dibawah ketiak dan luka lecet pada punggung , luka
terbuka pada kaki kanan korban. Pada korban di lakukan tindakan penutupan luka,
karena korban belum di lakukan tindakan medis apapun.
Korban mengalami kecelakan lalulintas, hal ini di tandai
dengan adanya luka lecet dengan debu yang masih menempel pada luka menandakan
adanya kontak dengan debu aspal atau jalan, adanya luka memar pada dada korban
menandakan adanya benturan yang terjadi akibat benda tumpul, adanya luka lecet yang
banyak dan tidak beraturan pada daerah punggung menandakan bahwa korban jatuh
dan terseret sehingga menyebabkan luka yang tidak beraturan, adanya luka robek pada
kaki menandakan adanya gesekan yang terjadi dengan permukaan yang kasar. Kejadian
luka yang banyak di jumpai pada bagian kiri tubuh korban, menandakan bahwa korban
di tabrak pada daerah sebelah kiri, sedangkan memar yang terjadi pada dada kanan

korban bisa terjadi akibat benturan yang terjadi dengan benda tumpul yang berasal dari
arah kiri

Demikianlah keterangan ini saya buat dan saya uraikan dengan sebenar-benarnya
berdasarkan keilmuan saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah dan sesuai dengan
Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.

Dokter yang memeriksa,

dr.Servasius suwaldus situ

NIP .130.180061