PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN MANGGAR BARU
Jl. Mulawarman RT.07 Kel. Manggar Baru Kec. Balikpapan Timur Tlp. 0542 - 771986

Pro Justisia
VISUM et REPERTUM
No. VER/35/PKM MGR BR/VI/2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Fitria Nurindro Rahmahani, dokter umum
pada Puskesmas Manggar Baru, atas permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor Balikpapan
Timur dengan suratnya tertanggal 16 Juni 2017 nomor : VER/34/VI/2017/Sektim, maka pada
tanggal enam belas bulan Juni tahun dua ribu tujuh belas, pukul dua lewat empat puluh menit
waktu Indonesia bagian tengah bertempat di Puskesmas Manggar Baru, telah memeriksa
seorang korban yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : Mrs. X (tanpa identitas)

Jenis Kelamin : Perempuan
Usia :
Agama :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal :

Datang bersama polisi ke Puskesmas Manggar Baru pada tanggal enam belas bulan Juni
tahun dua ribu tujuh belas, pukul dua lewat empat puluh menit waktu Indonesia bagian
tengah dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

I. PEMERIKSAAN LUAR
Tampak seorang wanita mengenakan kaos lengan pendek warna hitam polos dengan
celana panjang warna hitam polos. Korban datang dalam kondisi tidak sadar dan
seluruh tubuh dan baju basah, tidak didapatkan gerakan nafas dan denyut nadi
- Kepala : Rambut basah dan berpasir
- Mata : tidak didapatkan refleks cahaya pada kedua manik mata,
diameter kedua manik mata enam milimeter.
- Hidung : Tampak busa halus berwarna putih keluar dari kedua
lubang hidung
- Mulut : Tidak tampak kelainan
- Telinga : Tidak tampak kelainan
- Wajah : Tidak tampak kelainan
- Leher : Tidak tampak kelainan
- Dada : Tidak tampak kelainan
- Punggung : Tidak tampak kelainan
- Perut : Tidak tampak kelainan
 - Anggota gerak : Penekanan sesaat pada ujung-ujung jari tangan dan kaki
tidak menunjukkan perubahan warna menjadi kemerahan dalam
waktu kurang dari dua detik. Didapatkan gelang anyaman tali
berwarna putih hijau di lengan kiri.
- Alat Kelamin : Tidak tampak kelainan
- Bokong : Tidak tampak kelainan

Pada korban dilakukan perawatan jenazah

II. KESIMPULAN
Telah diperiksa seorang wanita bernama Mrs.X (tanpa identitas). Pada pemeriksaan
ditemukan pasien tidak sadar, seluruh tubuh dan baju basah. Tidak didapatkan gerak
nafas, nadi, dan refleks cahaya kedua manik mata. Diameter kedua manik mata
enam milimeter. Tampak busa halus berwarna putih keluar dari kedua lubang
hidung. Penekanan sesaat pada ujung-ujung jari tangan dan kaki tidak menunjukkan
perubahan warna menjadi kemerahan dalam waktu kurang dari dua detik. Kondisi
tersebut mengesankan korban meninggal sebelum tiba di Puskesmas Manggar Baru.
Penyebab kematian pasti tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan
dalam.

III. PENUTUP
Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan
keilmuan kedokteran dan mengingat sumpah sesuai dengan Undang-undang Nomor
delapan tahun seribu sembilan ratus delapan puluh satu tentang Hukum Acara
Pidana.

Balikpapan, 16 Juni 2017

dr. Fitria Nurindro Rahmahani