Laporan Jaga

30 November 2011
Grahita A. Poernomo Herlina Nindyastuti

Anamnesis
`

Identitas
` ` ` ` ` `

Nama Usia Jenis kelamin Pekerjaan Alamat CM

: Tn. Daimun : 62 tahun : laki laki : petani : Ciklapa RT08/RW 09 Sidareja : 878868

` ` `

Keluhan utama : nyeri kepala RPS : Pasien datang ke IGD RSMS pada pukul 16.00 WIB. Pasien rujukan dari puskesmas Sidareja post KLL motor lawan pejalan kaki pada pukul 13.30 WIB. Selain merasa pusing, ia merasakan mual, tetapi tidak muntah. Perdarahan aktif dari hidung.

Pemeriksaan Fisik
` ` `

Keadaan umum Kesadaran Vital sign

` ` ` `

: sedang : compos mentis/ GCS E4M6V5

: 160/90 mmHg : 96 kali permenit : 22 kali permenit : 37,40

Tekanan darah Nadi RR Suhu

Penatalaksanaan di IGD
` ` ` ` ` ` `

IVFD RL20 tpm Inj cefotaksim 2 x 1 gr Inj ketorolak 2 x 1 amp Inj rantin 2 x 1 amp Inj ATS 1500 U/L Inj adona 1 drip /kolf Vitamin K 3 x 1 amp

VISUM et REPERTUM HIDUP

Oleh : Grahita A. Poernomo Herlina Nindyastuti

CM 878868

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM R/VER/194/V/2011/RESKRIM

Atas permintaan KEPOLISIAN Banyumas melalui suratnya tanggal 30 November 2011 No. R/VER/194/XI/2011/RESKRIM yang ditandatangani oleh Ali Budi, Nrp. 195.678.999 pangkat pembantu letnan dua dan diterima tanggal 30 November 2011 jam 16.00 wib maka dengan ini saya, sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Margono Soekarjo Purwokerto menerangkan bahwa pada tanggal 30 November 2011 jam 16.15 telah memeriksa serta merawat orang, yang berdasarkan surat tersebut diatas dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan bernama Daimun umur enam puluh dua tahun jenis kelamin laki-laki, pekerjaan petani, alamat Ciklapa RT08/RW 09 Sidareja. Berdasarkan surat permintaan itu, orang tersebut telah mengalami peristiwa kecelakaan lalu lintas

HASIL PEMERIKSAAN
Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan faktafakta sebagai berikut : A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PERTAMA KALI
Tanggal 30 November 2011 1. KEADAAN UMUM - Keadaan umum: tampak sakit sedang/E4M6V5=compos mentis - Denyut nadi : tujuh puluh enam kali per menit - Pernapasan : dua puluh dua kali per menit - Tekanan darah : seratus enam puluh per sembilan puluh milimeter air raksa - Suhu badan :tiga puluh tujuh koma empat derajat celsius

HASIL PEMERIKSAAN
A.

FAKTA DARI PEMERIKSAAN PERTAMA KALI

Tanggal 30 November 2011 2. KELAINAN-KELAINAN FISIK - Bagian luar tubuh : dideskripsikan sebagai berikut:

Deskripsi luka
`

Pada pemeriksaan ditemukan luka tertutup Jumlah : satu Lokasi Bentuk Ukuran Sifat : tungkai atas kiri, satu sentimeter di atas lutut : tidak teratur : ukuran terpanjang empat sentimeter kali tiga sentimeter : garis batas memar tidak begitu tegas dan bentuk tidak teratur. warna kemerahan daerah di dalam garis batas luka terlihat sedikit bengkak atau menonjol, terdiri atas kulit yang masih utuh disekitar memar tidak ditemukan kelainan

Deskripsi luka
Pada pemeriksaan ditemukan luka tertutup Jumlah : tiga Lokasi : luka I : di pergelangan tangan meluas ke lengan bawah kiri sepanjang lima sentimeter luka II :di punggung tangan kiri enam sentimeter dari pergelangan tangan luka III : di bahu kanan, batas kiri sebelas sentimeter dari garis tengah tubuh, batas kanan empat belas sentimeter dari garis tersebut. Bentuk : luka I dan II: tidak teratur luka III : menyerupai lingkaran tidak teratur Ukuran : luka I : berukuran terpanjang lima sentimeter kali tiga sentimeter luka II : berukuran terpanjang tujuh sentimeter kali satu koma lima sentimeter luka III : diameter tiga sentimeter Sifat : garis batas memar tidak begitu tegas dan bentuk tidak teratur. warna kemerahan daerah di dalam garis batas luka terlihat sedikit bengkak atau menonjol, terdiri atas kulit yang masih utuh disekitar memar tidak ditemukan kelainan
`

Deskripsi luka
`

Pada pemeriksaan ditemukan luka terbuka Jumlah : satu Lokasi : di pergelangan tangan meluas ke lengan bawah kiri sepanjang dua sentimeter Bentuk : berupa robekan yang memanjang tidak simetris Setelah dirapatkan terdapat bagian yang tidak rapat Arah luka melengkung Ukuran : panjang dua sentimeter kali satu sentimeter dengan dalam 0,3 sentimeter Sifat : garis batas luka teratur tepi tidak rata dan kedua sudut tumpul. tebing luka tidak rata terdiri atas jaringan kulit dan jaringan ikat. daerah sekitar luka terlihat luka lecet dan bekuan darah

HASIL PEMERIKSAAN
A.

FAKTA DARI PEMERIKSAAN PERTAMA KALI

Tanggal 30 November 2011 2. KELAINAN-KELAINAN FISIK - Bagian dalam tubuh : tidak dilakukan

HASIL PEMERIKSAAN
B. FAKTA YANG DIALAMI SELAMA PERAWATAN 1. Fakta berupa akibat : perdarahan 2. Fakta berupa tindakan medik pembalutan, pemberian infus, dan obat antinyeri

HASIL PEMERIKSAAN
C. Pemeriksaan penunjang (CT-Scan) Tampak gambaran pembengkakan otak (edema cerebri).

KESIMPULAN
Dari fakta-fakta yang kami temukan sendiri dari pemeriksaan orang tersebut maka kami simpulkan bahwa telah diperiksa seorang laki-laki, umur enam puluh dua tahun. Ditemukan luka memar sebanyak satu buah di tungkai atas kiri oleh benturan benda tumpul, luka lecet sebanyak tiga buah di bahu kiri, pergelangan tangan kiri dan punggung tangan kiri oleh gesekan dengan benda keras, dan luka robek satu buah di pergelangan tangan kiri oleh gesekan dengan benda keras, kesadaran penuh, dapat kurang mengancam nyawa berdasar pada hasil pemeriksaan penunjang CT Scan edema cerebri, dan menimbulkan halangan menjalankan aktivitas sehari-hari.

PENUTUP
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter. Tanda tangan, dr. Herlina Nindyastuti Pemeriksa

LAMPIRAN

Terima kasih