ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

R
DENGAN CEDERA KEPALA BERAT DI
IGD RSUD CIAWI BOGOR
A. PENGKAJIAN PRIMER

1. Persiapan
 APD

 Kesadaran klien soporocoma

 Terdapat tanda-tanda cedera cervical di tandai dengan adanya

jejas di wajah dan dada
 Memasang colar neck karena tampak adanya tanda-tanda
cedera cervical
2. Airway
 Tidak tampak adanya sumbatan jalan napas

 Tidak tampak sekret di rongga mulut

 Dapat di rasakan pernafasan dari hidung saat inspirasi dan ekspirasi

 Tidak terdengar suara napas seperti gargling, snoring dan stridor

3. Breathing
 Tampak frekuensi napas 22 kali per menit (Tachypnea)
 Tidak tampak menggunakan otot bantu saat respirasi

 Tampak pola napas teratur

 Suara napas terdengar wheezing di seluruh lapang paru

 Tampak adanya jejas di dada

4. Circulation
 Tekanan darah 120/80 mmHg

 Heart rate 96 kali per menit

 Teraba nadi kapiler

 Kesadaran soporocoma

 Akral teraba dingin

 Tampak adanya perdarahan di kaki sebelah kanan

5. Disabillity
 Penilaian GCS berjumlah 7 dengan penjelasan:

 Respon motoric 4 yaitu saat klien diberi rangsang nyeri klien

fleksi menjauh
 Respon verbal 2 yaitu klien bisa bersuara tetapi tidak jelas

 Respon Eye 1 yaitu klien tidak membuka mata walaupun

diberikan rangsang nyeri
 Saat kedua mata disinari cahaya, pupil kedua mata mengecil,
dan saat cahaya di jauhkan dari mata, pupil membasar dengan
diameter 3 mm.
6. Exposure dan Environment Control
 Turgor kulit tampak cepat kembali seperti semula setelah
di cubit/di angkat
 Terdapat cedera pada kepala dan fraktur terbuka tibia
fibula dekstra
B. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Identitas
 Nama : Tn. R
 Umur : 16 Tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Alamat : Kp. Indah Sari
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Belum bekerja
 Status Perkawinan: Belum Menikah

 No. RM : 470099
 Diagnosa Medis : Cedera Kepala Berat
 Tanggal Masuk : 17 Mei 2014 jam 01:21
 Tanggal Pengkajian : 17 Mei 2014 Jam 01:25
2. Keluhan Utama
Saat di kaji saksi mata mengatakan, klien tabrakan dan tidak sadar
3. Riwayat Kesehatan sekarang (kronologis kejadian)

Berdasarkan hasil pengkajian dari saksi mata, saksi

mengatakan bahwa saksi adalah teman dari korban (Tn. H)
yang menabrak Tn. R. Saksi mengatakan sedang di bonceng
Tn. H menggunakan motor untuk membeli gorengan, Tn. H
mengendarai motor dengan kecepatan yang tinggi, Tn. R yang
sedang mengendari motor akan nyebrang jalan dan Tn. R
tertabrak lalu jatuh dari motor dan kepala membentur aspal.
Kejadian terjadi sekitar jam 01.00. Lalu Tn. R dan korban lain
di bawa ke IGD RSUD ciawi dan tiba sekitar pukul 01.21 Pada
saat tiba di IGD klien (Tn. R) sudah tidak sadar dan terdapat
luka terbuka pada tibia fibula sebelah kanan. Terdapat memar
di kepala, wajah, dada, tangan sebelah kanan dan kaki sebelah
kiri. Terdapat resiko fraktur servikal
4. Riwayat Kesehatan Dahulu
Berdasarkan keterangan keluarga klien, klien sebelumnya tidak
pernah mengalami kejadian seperti sekarang dan klien tidak
memiliki penyakit kronis.

5. Riwayat Kesehatan keluarga

Berdasarkan keterangan keluarga klien, di dalam keluarga tidak
memiliki penyakit keturunan seperti asma, darah tinggi,
diabetes.
6. Pemeriksaan fisik
 Tingkat kesadaran

Kualitatif : Soporo Coma

Kuantitatif :
Respon Motorik : 4
Respon Verbal : 2
Respon Membuka Mata : _1__+
7
 Tanda-tanda Vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Suhu : 36,50C
Nadi : 96 kali permenit
Respirasi : 22 kali permenit
 Pemeriksaan fisik
 Kepala

Bentuk kepala oval, simetris antara kanan dan kiri. Terdapat

memar di wajah, dan luka di dahi sebelah kanan. Rambut
tampak berwarna hitam dan terdapat darah di rambut, kulit
kepala terdapat darah kering.
 Mata

Konjungtiva tampak berwarna putih (pucat), seklera tampak

berwarna putih, pupil kanan dan kiri isokor dengan diameter 3
mm. tampak bengkak memar pada mata sebelah kiri
 Hidung

Mukosa hidung tampak lembab dan tidak mengeluarkan darah,

tampak terpasang nasal kanul pada hidung 4 liter
 Mulut
Mukosa bibir tampak kering, lidah tampak sedikit kotor,
tampak terdapat luka dan darah kering di bibir.
 Thorak

Bentuk dada tampak simetris sebelah kiri dan kanan, tampak

jejas di dada atas, respirasi 22 kali per menit, pola napas
tampak teratur, terdengar suara napas wheezing diseluruh
lapang paru, nafas cuping hidung tanpa otot bantu.
 Jantung

Terdengar bunyi jantung pekak, terdengar suara jantung S1 dan

S2 dan tidak ada bunyi tambahan. Heart rate 96 kali per menit.
 Abdomen
Perut tampak datar, umbilicus tampak tidak menonjol, tidak
tampak jejas dan lesi, terdengar suara bising usus 12 kali per
menit, terdengar tympani saat diperkusi.
 Ekstremitas

Ekstremitas atas kiri tidak terdapat luka dan di pasang infus RL

20 tetes per menit, ekstremitas kanan atas terdapat luka dan
memar-memar. Ekstremitas bawah kanan terdapat patah/fraktur
di tibia fibula. Ekstremitas bawah kiri terdapat luka-luka.
 Uji Saraf Kranial

 Nervus I/ N. Olfactorius – penghiduan: klien tidak dapat diperiksa karena

dalam keadaan soporocoma
 Nervus II/ N. Optikus: klien tidak dapat diperiksa karena dalam keadaan
soporocoma
 Nervus III / N. oculomotorius: klien tidak dapat diperiksa karena dalam
keadaan soporocoma
 N. IV / N. Trochlearis: klien tidak dapat diperiksa karena dalam keadaan
soporocoma
 N. VI / N. abduscens: Klien tidak mampu menggerakkan bola mata, diameter
pupil 3 mm. tidak ada reflek cahaya.
 N. V / N. Trigeminus:

Sensorik: tidak ada respon sensorik saat di goresi kapas pada permukaan kulit
wajah bagian dahi, pipi, dan rahang bawah dengan goresan kapas dan mata
klien tertutup.
Motorik: tidak ada respon motorik di tandai dengan tidak mampu menggigit
 N. VI / N. Abdusen: bola mata tidak melirik ke lateral.
N. VII / N. Fasialis:
Fungsi motoric: Klien tidak dapat diperiksa kemampuan mengangkat
alis, mengerutkan dahi, mencucurkan bibir, tersenyum, meringis
(memperlihatkan gigi-gigi depan), bersiul, dan menggembungkan
pipi karena dalam keadaan spoorcoma
Fungsi sensorik: klien tidak dapat diperiksa rasa pengecapan
N. VIII / N.Vestibulo acusticus: Tidak dapat di periksa fungsi
keseimbangan dan fungsi pendengaran dengan test Rinne, test
Schwabach, dan test Weber
N. IX / N. Glosopharyngeus dan N X / N. Vagus.

Tidak dapat diperiksa

N. XI / N. Accesoris

Tidak dapat diperiksa.

N. XII / N. Hypoglossus

Tidak dapat diperiksa

 Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi
Darah rutin
Hemoglobin 14,3 13.0-16.0 g/dl
Hematokrit 43 40-54 %
Leukosit 18900* 4000-10000/ul
Trombosit 247000 15.0000-450000/ul
Clotting Time 11’30” 6-11 menit
Bleeding Time 2’10” 1-6 menit
Gol. Darah B A/B/AB/0
Rhesus +/POS* Positif

Kimia
SGOT 38* 0-37 U/L
SGPT 23 0-40 U/L
Ureum 20.2 10.0-50.0 mg/dL
Creatinin 0.92 0.60 – 1.30 mg/dL
   
Elektrolit 124* 135-145 mEq/L
Natrium 3.8 3.5-5.3 mEq/L
Kalium 108* 95-106 mg/dL
Chlorida 213* 80-120 mg/dL
Glukosa Sewaktu
  CT SCAN

CT Scan Kepala irisan axial tanpa kontras.

 Tampak lesi hyperdens abnormal berdensitas darah didaerah
frontotemporaparietal kiri bentuk crescent setebal 0,9 Cm yang
mendorong ventrikel lateralis kekanan
 Sulci dan gyri normal
 Defferensiasi white and gray matter baik
 Tampak deviasi midline structure sejauh 0,8 cm
 Pons dan cerebellum baik
 Tulang-tulang baik
 Sinus paranasalis dan mastoid kanan dan kiri baik
 Kesimpulan : Subdural hemorrhage di daerah fron
otemporoparietal (kiri) yang menyebabkan deviasi midline
sejauh 0,8 cm
Foto Cervical AP / Lateral :
 Alignment baik, trabeculasi tulang normal
 Curve melurus
 Pedicle dan spatium intervertebralis normal
 Tak tampak garis fraktur
 Kesimpulan : Paracervical Muscle spasme

Foto Cruris dextra AP/Lateral :

 Celah dan permukaan sendi normal
 Tampak fraktur multiple disertai angulasi pada 1/3 tengah
tibia fibula
 Tampak soft tissue swelling di daerah lesi
 Kesan : Fraktur Multiple disertai angulasi pada 1/3 tengah
tibia fibula
 Terapi
 Obat parenteral diberikan melaluii IV

 RL 20 tetes per menit

 Ranitidin

 Citikolin

 Ketorolac

 Ondansentron

 Ceftriaxon
II. ANALISA DATA
ANALISA DATA CKB.docx

III. RENCANA KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN CKB.docx

IV. IMPLEMENTASI
IMPLEMENTASI CKB.docx

V. CATATAN PERKEMBANGAN
CATATAN PERKEMBANGAN CKB.docx
TERIMAKASIH