]INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANGSA

Langsa, 19 Juni 2015
Lampiran

:-

Hal

: Hasil pemeriksaan dari korban hidup

VISUM ET REPERTUM
No. _______________________________

PRO JUSTITIA
Permintaan
Tanggal

: 19/06/2015

No.Pol

: KL/V/VI/2015

Perihal

: permintaan visum et repertum atas korban

Penyidik

: Arman Sanusi, SH

Pangkat

: AIPTU

NRP

: 010101213467679

Instansi

: Polres Langsa

Penjelasan

: Korban melapor kepada polisi pada hari Jumat, 19 Juni 2015 pukul 06.00
WIB

Pemeriksa
Nama

: dr. Aries Yunanda

NIP

: 08171124

Instalasi

: Forensik Klinik RSUD Langsa

Korban
Nama

: Sofyan

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur

: 61 tahun

Alamat

: Gampong Teungoh

Pekerjaan

: Wiraswasta

Agama

: Islam

Pemeriksaan :
Tanggal

: 19 Juni 2015

Pukul

: 05.30 06.00 WIB

Tempat: RSUD Langsa

ANAMNESA
Korban datang ke IGD RSUD Langsa diantar oleh . Dari keterangan korban, ia mengaku
dipukuli oleh tetangganya dengan menggunakan kunci inggris sebanyak satu kali pada hari
ini tanggal sembilan belas bulan Juni tahun dua ribu lima belas pukul lima lewat tiga puluh
menit. Kejadian berawal saat pelaku dan korban berselisih paham. Sebelumnya korban tidak
pernah mengalami kejadian yang sama....
HASIL PEMERIKSAAN
Dari hasil pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut:
A. Keadaan umum
1. Tingkat kesadaran

sadar
delapan

2. Denyut nadi

3. Pernafasan

4. Tekanan darah

: seratus empat puluh per sembilan puluh mmHg

5. Suhu badan

dua

tiga

puluh

puluh

penuh

puluh

tujuh

koma

kali

permenit

kali

tiga

permenit

derajat

celcius

B. Kelainan-kelainan fisik
1. Kepala
: Dijumpai luka yang telah terjahit dengan benang berwarna
hitam sebanyak tiga jahitan pada kepala belakang sisi kiri enam sentimeter dari
garis pertengahan belakang dan sepuluh sentimeter diatas tempat tumbuh rambut
belakang.

2. Wajah

Tidak

dijumpai

tanda-tanda

kekerasan

3. Leher

Tidak

dijumpai

tanda-tanda

kekerasan

4. Dada

Tidak

dijumpai

tanda-tanda

kekerasan

5. Perut

Tidak

dijumpai

tanda-tanda

kekerasan

6. Punggung

Tidak

dijumpai

tanda-tanda

kekerasan

7. Anggota gerak atas :

Tidak

dijumpai

tanda-tanda

kekerasan

8. Anggota

gerak

bawah:

Tidak

dijumpai

tanda-tanda

kekerasan

9. Kemaluan

Tidak

dijumpai

tanda-tanda

kekerasan

10. Anus

Tidak

dijumpai

tanda-tanda

kekerasan

Ringkasan Pemeriksaan:
-

Dijumpai sebuah luka yang telah terjahit pada kepala bagian belakang sisi kiri.

KESIMPULAN
Telah diperiksa seorang laki-laki enam puluh satu tahun dengan perawakan sedang
warna kulit kuning langsat. Pada pemeriksaan ditemukan luka yang telah terjahit pada kepala
bagian belakang sisi kiri. Dari hasil pemeriksaan luka terjadi akibat ruda paksa dengan benda
tumpul. Luka tersebut tidak menghalangi korban dalam mejalani aktifitas (klafisikasi luka derajat I).

PENUTUP
Demikianlah Visum et Repertum ini saya perbuat dengan sejujur-jujurnya dan
menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya, sesuai dengan sumpah dokter dan
perundang-undangan yang berlaku agar dipergunakan bilamana perlu.

Langsa, 19 Juni 2015

Dokter Pemeriksa

( dr. Aries Yunanda )

NIP. 08171124