PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUTAPURA
Jl. Kangkung No. 1 Palu Telp./Fax.: (0451) 460570 / 461567 Kode Pos : 94226
Website : rsap.palukota.go.id Email : rsu_anutapurapalu@yahoo.com

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO. 107/07-VS/RSAP/VIII/2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. La ode Ananda Wira
Jabatan : Dokter Umum
Instansi : Rumah Sakit Umum Anutapura Palu

Berdasarkan Surat Permintaan Visum Et Repertum dari :

Nomor : 107/07-VS/RSAP/VIII/2023
Tertanggal : Lima belas bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
Tanggal Terima : Lima belas bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga

Dengan ini menerangkan bahwa pada,

Tanggal : Lima Belas bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
Pukul : Dua Puluh Dua lewat Tiga Puluh menit
Bertempat : Rumah Sakit Umum Anutapura Palu

Telah melakukan pemeriksaan pasien dengan nomor rekam medis 758229

Yang menurut surat tersebut adalah,
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : Tiga Puluh Lima tahun
Agama : Islam
Alamat : Jalan Kedondong Nomor Lima

HASIL PEMERIKSAAN MEDIK

1.Anamnesis (Subyektif)
Anamnesis: Pasien laki-laki berusia Tiga Puluh Lima tahun diantar oleh warga sekitar ke
Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Anutapura Palu dalam keadaan tidak sadarkan diri.
Menurut pengakuan warga yang mengantar pasien, pasien ditembak secara tiba-tiba oleh seorang
yang tidak dikenal saat sedang menjaga warung makan miliknya pada pukul Dua Puluh Satu
Nol-Nol Waktu Indonesia Bagian Tengah. Setelah itu, istrinya mendengar adanya suara
tembakan dari lokasi kejadian. Kemudian, istrinya meminta tolong kepada warga sekitar untuk
mengantarkan pasien ke rumah sakit terdekat. Menurut istrinya, pasien ditemukan tergeletak dan
bersimbah darah di lokasi kejadian. Tidak ada benda lain yang mencurigakan yang didapatkan
disekitar pasien. Riwayat penyakit sebelumnya dan riwayat dalam keluarga tidak ada, riwayat
alergi makanan dan obat-obatan tidak ada. Riwayat merokok dan konsumsi alkohol tidak ada,
keluhan lain selain yang disebutkan diatas tidak ada.

2. Pemeriksaan Fisik (Obyektif) :

Keadaan Umum, kesan sakit
Tingkat Kesadaran
Eye (Respon Mata)
Verbal (Respon Bicara)
Motorik (Respon Gerak)
: Sakit Berat
: Kuantitatif (Metode Glasgow Coma Scale/GCS)
: Satu (tidak membuka mata)
: Satu (tidak ada respon)
: Satu (tidak ada respon)

Tanda-Tanda Vital :
Pernapasan : tidak ada hembusan napas
Denyut Nadi : tidak teraba
Tekanan Darah : tidak dapat diukur
Suhu Tubuh : dua puluh delapan derajat celcius
Skala Nyeri : tidak ada respon mata terhadap cahaya

Pemeriksaan Fisik
a) Label mayat : tidak ada
b) Segel mayat : tidak ada
c) Pakaian mayat : tampak mayat memakai kaos polos berwarna hitam dan memakai
celana berwarna biru yang memiliki dua kantong di sisi kanan dan kiri.
d) Perhiasan mayat : tidak memakai perhiasan
e) Lebam mayat : Dijumpai pada daerah punggung kiri atas dan tidak menghilang
dengan penekanan
f) Kaku mayat : Dijumpai pada rahang, leher, dan anggota gerak atas dan bawah
sulit untuk dilawan.
g) Pembusukan mayat : tidak terdapat pembusukan
h) Sikap mati : tubuh terlentang dengan kedua tangan berada disamping tubuh dan
kedua kaki lurus
i) Panjang badan : Seratus tujuh puluh dua sentimeter
j) Berat badan : Delapan puluh kilogram
k) Kepala : tampak bentuk kepala bulat, rambut hitam lurus dan tidak mudah
dicabut, tidak terdapat kelainan (kemerahan, pembengkakan)
l) Telinga : kedua daun telinga bentuk simetris dan tidak dijumpai tanda – tanda
kekerasan
m) Wajah :
1. Dahi : pada seluruh dahi tidak dijumpai kelainan atau tanda – tanda kelainan
 2. Mata : kedua mata bentuk simetris dan dijumpai dalam keadaan tertutup, tidak
dijumpai tanda – tanda kekerasan
3. Hidung : bentuk simetris dan tidak dijumpai tanda – tanda kekerasan
4. Mulut : dijumpai bibir warna putih pucat, tidak dijumpai tanda kekerasan
5. Dagu : bentuk simetris, dan tidak dijumpai tanda – tanda kekerasan
n) Leher : tidak dijumpai tanda – tanda kekerasan, jeratan, cekikan, patah tulang
o) Dada : bentuk simetris dan tidak dijumpai tanda – tanda kekerasan
p) Perut : tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan
q) Punggung : tampak satu luka terbuka pada daerah punggung kiri atas berbentuk
bulat dengan diameter lubang luka……sentimeter, jarak luka dari garis tengah
tubuh bagian belakang … sentimeter, dan …. Sentimeter sejajar dengan tulang
belikat, luka dikelilingi kelim lecet terpanjang arah jam enam yaitu …. Sentimer
dan terpendek arah jam dua belas yaitu …. Sentimeter, tepi luka rata, tidak
terdapat pembengkakan, luka berwarna merah kebiruan, tidak terdapat
pendarahan aktif, dasar luka sulit untuk dinilai, jembatan jaringan tidak ada,
daerah sekitar luka tidak ditemukan kelim tato ataupun kelim jelaga, pada
perabaan tidak didapatkan gemeretak tulang atau patah tulang.
r) Anggota gerak atas : kedua anggota gerak kanan dan kiri lengkap, ujung jari
bawah kuku tangan dan kiri berwarna putih pucat dan tidak dijumpai tanda –
tanda kekerasan pada anggota gerak atas.
s) Anggota gerak bawah : kedua anggota gerak kanan dan kiri lengkap. Ujung jari –
jari dibawah kuku kaki kanan dan kiri berwarna putih pucat tidak dijumpai tanda
– tanda kekerasan

Pemeriksaan Penunjang
a) Tertanggal Lima Belas Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, jam Dua Puluh
Dua lewat Tiga Puluh menit Waktu Indonesia Tengah oleh dokter Annazwa, pada
pemeriksaan foto rontgen dada ditemukan satu anak peluru pada rongga dada
mengenai organ jantung dan pembuluh darah besar mengelami robekan, dan
terdapat pendarahan didalam rongga dada.

3. Penatalaksanaan
Tindakan : Membuat label mayat dan mendokumentasikan dalam bentuk foto sebelum dan
sesudah dibersihkan dengan mistar forensik dan tanpa mistar forensik.
Pengobatan medis : -
Perawatan : Membersihkan luka

KESIMPULAN
Pada pemeriksaan pasien laki-laki ------------------------------------------------------------------
Yang menurut keterangan Surat Permintaan Visum et Repertum berusia Tiga puluh lima
tahun---------------------Ditemukan jenis luka tembak masuk dengan tanda khas berupa kelim
lecet------------------
Pada daerah punggung kanan bawah berbentuk bulat -----------------------
Diduga kuat akibat oleh senjata api dengan estimasi jarak lebih dari enam puluh
sentimeter-------------
Luka tersebut sangat berisiko menyebabkan kematian----------------------------------------------------

Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan yang
sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.

Palu, 15 Agustus 2023

A.n Direktur RSUD Anutapura Palu
Dokter Pemeriksa

dr. La ode Ananda Wira

19777024
Dokumentasi Forensik