PELEPASAN INFORMASI MEDIS

No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
SOP
Halaman :

UPTD ttd
Puskesmas Ernita Manurung,MKM
Gunungtua NIP. 197508092008012001

1. Pengertian Pelepasan informasi medis adalah prosedur melepasakan , membeberkan

atau mengunkapkan data atau informasi medis pasien untuk kepentingan
lainnya yang tidak merugikan pasien yang telah diatur oleh Undang –
Undang.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah- Langkah dalam pelepasan
informasi medis
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD PUSKESMAS Gunungtua
Nomor :
Tentang : Pelayanan Rekam Medis di UPTD Pukesmas Gunungtua
4. Referensi 1. Permenkes No 43 Tahun 2019 Tentang Puskesmas
2. Permenkes Nomor 46 Tahun 2014/2015 Tentang Akreditasi
Puskesmas
3. UU No 34 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
5. Prosedur/ Petugas Rekam Medis:
langkah- 1. Menerima permintaaan pelepasan informasi secara tertulis dari
langkah pasien dan atau ats pengadilan
2. Jika pasien dibawah umur 14 tahun ,permintaan pelepasan
informasi tertulis dari orang tua atau wali
3. Memastikan bahwa peminta informasi adalah benar pasien sendiri
dengan melakukan cek kartu identitas pasien denganmencocokan
tanda tangan pasien dengan kartu identitas pasien
4. Apabila permintaan pelepasan informasi berasal dari pihak lain /
pihak ketiga maka harus mengidentifikasi apakah informasi yang
akan dilepas/ diungkap bersifat rahasia atau tidak , apabila bersifat
rahasia maka harus seizin pasien,namun apabila tidak bersifat
rahasia boleh tanpa seizin pasien
5. Menyampaikan informasi untuk kepentingan asuransi keshatan,
perusahaan ,pemberi kerja,dan lain-lain dengan memegang prinsip
Need to know yaitu minimal tapi mencukupi , relevan dan akurat
6. Melepas informasi untuk kepentingan pasien dengan berpegang
pada protap permintaan resum medis
7. Melepas informasi untuk kepentingan intern dan ekstern dengan
berpegang dengan protap peminjaman berkas Rekam Medis
8. Menjaga kerahasiaan Rekam Medis.
Pasien
1. Mengajuakan permintaan pelepasan informasi mediannya secara
tertulis disertai kartu identitasnya
2. Apabila permintaan tersebut point 1 dikuasakan ke orang lain
(Termasuk suami/istri/anak)harus disertai surat kuas bermaterai
yang dilengkapi dengan copi kartu identitas pasien dan penerima
kuasa
3. Menerima informasi medis dengan prinsip need to know yaitu
minamal tapi mencukupi, relevan dan akuarat
 Pihak Ketiga (misal pihak asuransi ,perusahaan ,dll)
1. Mengajukan permintaan tertulis dengan disertai surat kuasa
bermaterai dari pasien dan kartu identitas pasien
2. Menerima informasi medis dengan prinsip need to know yaitu
minamal tapi mencukupi ,relevan dan akuarat
Pihak ketiga kepentingan penelitian :
1. Mengajukan permintaan tertulis kepad direktur
2. Mnerima informasi media hanya untuk kebutuhan yang dimaksud
saja tanoa disertai identitas pemilik data / pasien

6. Bagan alir Petugas Rekam Medis

Menerima permintaaan pelepasan

informasi secara tertulis dari pasien
dan atau ats pengadilan

Jika pasien dibawah umur 14 tahun ,permintaan pelepasan

informasi tertulis dari orang tua atau wali

Memastikan bahwa peminta informasi adalah benar pasien

sendiri dengan melakukan cek kartu identitas pasien
denganmencocokan tanda tangan pasien dengan kartu
identitas pasien

Menyampaikan informasi untuk kepentingan asuransi

keshatan, perusahaan ,pemberi kerja,dan lain-lain dengan
memegang prinsip Need to know yaitu minimal tapi
mencukupi , relevan dan akurat

Melepas informasi untuk kepentingan pasien

dengan berpegang pada protap permintaan resum
medis

Melepas informasi untuk kepentingan intern dan ekstern

dengan berpegang dengan protap peminjaman berkas
Rekam Medis

Menjaga kerahasiaan Rekam

Medis
 Pasien

Mengajuakan permintaan
pelepasan informasi
mediannya secara tertulis

Pihak Ketiga (misal pihak asuransi ,perusahaan ,dll)

Pihak ketiga kepentingan penelitian :

7. Hal-hal yang Evaluasi kegiatan

perlu di
perhatikan
8. Unit terkait Ruang Rekam Medis
9. Dokumen Rekam Medis Pasien
terkait

10. Rekaman No Yang dirubah Isi perubahan Tgl diberlakukan

historis 1 Kop Surat Dari UPTD Pukesmas 02 Januari 2023
perubahan Rawat Inap Gunungtua
menjadi UPTD
Puskesmas Gunungtua

PELEPASAN INFORMASI
DT No. Dokumen :
No. Revisi :
 Tanggal Terbit :
Halaman :

UPTD ttd Ernita Manurung,MKM

Puskesmas NIP. 197508092008012001
Gunungtua

NO Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
Petugas Rekam Medis:
1 Menerima permintaaan pelepasan informasi secara tertulis
dari pasien dan atau ats pengadilan
2 Jika pasien dibawah umur 14 tahun ,permintaan pelepasan
informasi tertulis dari orang tua atau wali
3 Memastikan bahwa peminta informasi adalah benar pasien
sendiri dengan melakukan cek kartu identitas pasien
denganmencocokan tanda tangan pasien dengan kartu
identitas pasien
4 Apabila permintaan pelepasan informasi berasal dari pihak
lain / pihak ketiga maka harus mengidentifikasi apakah
informasi yang akan dilepas/ diungkap bersifat rahasia atau
tidak , apabila bersifat rahasia maka harus seizin
pasien,namun apabila tidak bersifat rahasia boleh tanpa
seizin pasien
5 Menyampaikan informasi untuk kepentingan asuransi
keshatan, perusahaan ,pemberi kerja,dan lain-lain dengan
memegang prinsip Need to know yaitu minimal tapi
mencukupi , relevan dan akurat
6 Melepas informasi untuk kepentingan pasien dengan
berpegang pada protap permintaan resum medis
7 Melepas informasi untuk kepentingan intern dan ekstern
dengan berpegang dengan protap peminjaman berkas
Rekam Medis
8 Menjaga kerahasiaan Rekam Medis.
Pasien
1 Mengajuakan permintaan pelepasan informasi mediannya
secara tertulis disertai kartu identitasnya
2 Apabila permintaan tersebut point 1 dikuasakan ke orang
lain (Termasuk suami/istri/anak)harus disertai surat kuas
bermaterai yang dilengkapi dengan copi kartu identitas
pasien dan penerima kuasa
3 Menerima informasi medis dengan prinsip need to know
yaitu minamal tapi mencukupi, relevan dan akuarat
Pihak Ketiga (misal pihak asuransi ,perusahaan ,dll)
1 Mengajukan permintaan tertulis dengan disertai surat kuasa
bermaterai dari pasien dan kartu identitas pasien
2 Menerima informasi medis dengan prinsip need to know
yaitu minamal tapi mencukupi ,relevan dan akuarat
Pihak ketiga kepentingan penelitian :
1 Mengajukan permintaan tertulis kepad direktur
2 Mnerima informasi media hanya untuk kebutuhan yang
dimaksud saja tanoa disertai identitas pemilik data / pasien

CR: %