Pedoman Rekam Medis

KESEHATAN DAERAH MILITER XIV/HASANUDDIN
RUMAH SAKIT TK.II 14.05.01 PELAMONIA
PEDOMAN PELAYANAN
REKAM MEDIS

KESDAM XIV/HASANUDDIN
MAKASSAR, JANUARI 2022

KATA PENGANTAR
Dengan mengucapkan puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, buku pedoman
pelayanan rekam medis pasien Rumah Sakit Tk.II 14.05.01 Pelamonia dapat tersusun
dengan baik. Buku ini sebagai Pedoman untuk menyamakan persepsi tentang
pelayanan dan penggunaan rekam medis di Rumah Sakit Tk.II 14.05.01 Pelamonia.
Buku pedoman ini merupakan satu kesatuan dengan buku-buku pedoman yang
digunakan setiap harinya oleh petugas di Rumah Sakit Tk.II 14.05.01 Pelamonia dan
diharapkan fungsi dan kegunaannya dapat mengurangi kekurangan-kekurangan dalam
pelaksanaan rekam medis. Dengan ditetapkannya buku ini, kami berharap dapat
menjadi buku pegangan yang setiap saat dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kritik dan saran yang membangun sangat kami harapkan dikemudian hari, agar buku ini
akan menjadi lebih sempurna sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan di bidang
pelayanan Rumah Sakit Tk.II 14.05.01 Pelamonia.
Makassar, Januari 2022
Penulis,
Aras, S.Sos
Kapten Ckm NRP 21970291560476
KESEHATAN DAERAH MILITER XIV/HASANUDDN
RUMAH SAKIT TK. II 14.05.01 PELAMONIA
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

BAB I
PENDAHULUAN
1. Umum. Rekam Medis mempunyai tujuan untuk menunjang tercapainya tertib

administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Tk.II
14.05.01 Pelamonia.
2. Maksud dan Tujuan.
a. Maksud. Pedoman pelayanan Rekam Medis yang dimaksudkan

sebagai acuan bagi instansi Rumah Sakit Tk.II 14.05.01 Pelamonia khususnya
kepada personel Rekam Medis dalam memberikan pelayanan kepada pasienbaik
rawat jalan maupun rawat inap; dan
b. Tujuan. Memberikan keseragaman pemahaman dan tindakan bagi

personel Rekam Medis dalam pemberian pelayanan kepada pasien di Rumah
Sakit Tk.II 14.05.01 Pelamonia.
3. Ruang Lingkup dan tata urut.
a. Ruang Lingkup. Pelayanan Instalasi rekam medis yaitu meliputi instalasi

gawat darurat, rawat jalan, rawat inap, kebidana, laboratorium, radiologi, farmasi,
instalasi gizi, promosi kesehata, komite keperawatan, komite medik, pelayanan
dan penunjang medik serta tim pelayanan pasien jumlah kesehatan;
b. Tata urut sebagai berikut :
1) BAB I Pendahuluan;
2) BAB II Tata Laksana;
3) BAB III SPO Unit Rekam Medis; dan
4) BAB IV Petunjuk Teknis Pengisian Berkas.
5) BAB V Penutup
4. Dasar.
a. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tanggal 28

Oktober 2009 tentang Rumah Sakit;
b. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2008 tanggal 21 April

2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik;
c. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2002 tanggal 29 Juli

2002 tentang Hak Cipta; dan
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 Tahun

2008 tanggal 12 Maret 2008 tentang Rekam Medis.
BAB II
TATA LAKSANA
5. Umum. Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik

ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan Rumah
Sakit Tk.II Pelamonia. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang
diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila
dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan
kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien
dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan,
tertib dan penuh tanggung jawab.
6. Kategori Pasien.
a. Waktu pelayanan di Rumah Sakit Tk.II 14.05.01 Pelamonia, pasien yang

datang dapat dibedakan menjadi :
1) Pasien yang dapat menunggu
a) Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian; dan
b) Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2) Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
b. Jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
1) Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS

untuk keperluan berobat.
2) Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS

untuk keperluan berobat.
7. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi )
a. Pasien baru
1) Setiap pasien baru diterima diregistrasi dan akan diwawancarai oleh

petugas guna mendapatkan data identitas yang akan ditulis diberkas rekam
medis dan di entry pada komputer.
2) Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan
dicetak pada kartu pasien atau kartu Emboser sebagai kartu pengenal,
yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di Rumah Sakit Tk.II
Pelamonia, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien
rawat inap.
3) Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke

poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat
pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari
setiap pasien :
a) Pasien boleh langsung pulang;
b) Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas poliklinik untuk

datang kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada
pasien yang diminta datang kembali, harus lapor kembali ke
Admission.
c) Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.

d) Pasien harus dirawat.
4) Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat

rujukan berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa,
tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang
harus dirawat rekam medisnya akan dikirim keruang perawatan.
b. Pasien lama
1) Pasien lama datang ke Admission dan akan diwawancarai oleh

petugas, guna mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan
berobat. Pasien ini dapat dibedakan :
a) Pasien yang datang dengan perjanjian
b) Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan

sendiri Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang
tanpa perjanjian, akan mendapat pelayanan di registrasi.
2) Pasien datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan

menuju poliklinik yang dimaksud karena rekam medisnya telah disiapkan
oleh petugas.
3) Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri),

setelah menunjukan nomor rekam medis dan tujuan berobat, pasien
dipersilahkan menunggu poliklinik yang dimaksud, sementara rekam
medisnya dimintakan oleh petugas registrasi ke bagian penyimpanan
berkas rekam medis. Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik, pasien
akan mendapat pelayanan di poliklinik dimaksud.
c. Pasien Lama Lupa Membawa kartu berobat
1) Pendaftaran pasien lupa membawa kartu berobat adalah

pendaftaran untuk semua pelanggan yang sudah pernah berobat di Rumah
Sakit Tk.II Pelamonia akan tetapi lupa membawa kartu berobat.
2) Langkah-langkah identifikasi pasien yang lupa membawa kartu

berobat pada pendaftaran pasien lama :
a) Petugas meminta Nomor Identitas Kependudukan;
b) Petugas mengidentifikasi dari tanggal lahir pasien untuk

menyesuaikan;
c) petugas mengidentifikasi dari nama pasien untuk

menyesuaikan;
d) petugas mengidentifikasi dari alamat pasien untuk

menyesuaikan; dan
e) petugas mengidentifikasi dari tanggal terakhir kunjungan

pasien.
d. Pasien Gawat Darurat. Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien

baru dan pasien lama yang biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru
penyelesaian administrasinya, meliputi pendaftaran pasien baik baru maupun
ulang seperti pasien datang tidak dengan perjanjian. Rumah Sakit Tk.II Pelamonia
pendaftaran pasien darurat gawat dilakukan di registrasi untuk pasien baru
maupun pasien lama. Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa
kemungkinan dari setiap pasien :
1) Pasien bisa langsung pulang
2) Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
3) Pasien harus dirawat.
4) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk

dirawat dapat langsung dibawa ke ruangan perawatan atau ke ruang
penampungan sementara sambil menunggu tempat tidur kosong dari ruang
perawatan.
5) Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas rekam

medis mendatangi pasien/keluarga untuk mendapatkan identitas
selengkapnya.
6) Petugas rekam medis mengecek data identitas di komputer untuk

mengetahui apakah pasien pernah dirawat/berobat di Rumah Sakit Tk.II
Pelamonia.
7) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya

segera dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai
nomor yang telah dimilikinya.
8) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di Rumah Sakit
Tk.II Pelamonia maka diberikan nomor rekam medis baru.
e. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap (Admission).
1) Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admission. Tata cara

penerimaan pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya.
Pasien yang memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok
yaitu:
a) Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien

tersebut tidak akan menambah penyakitnya.
b) Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat

dimasukkan ke dalam daftar tunggu.
c) Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.

Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan
baik menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru
masuk, menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta
menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses penerimaan
pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu :
(1) Petugas yang kompeten
(2) Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear

cut)
(3) Ruang kerja yang menyenangkan
(4) Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien

2) Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya
dengan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu
ditetapkan.
a) Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :
(1) Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab

sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh informasi yang
berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di Rumah
Sakit Tk.II Pelamonia.
(2) Bagian penerimaan pasien harus segera

memberitahukan bagian-bagian lain terutama bagian yang
berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien
untuk dirawat.
(3) Semua bagian harus memberitahukan bagian

penerimaan pasien, apabila seorang pasien diijinkan
meninggalkan rumah sakit.
(4) Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam

harus disimpan oleh semua bagian selama pasien dirawat.
(5) Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas

yang bekerja dalam proses penerimaan dan pemulangan
pasien.
(6) Semua pasien yang menderita segala macam penyakit,

selama ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia dapat
diterima di Rumah Sakit Tk.II Pelamonia
(7) Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada

waktu yang telah ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat
darurat dapat diterima setiap saat.
(8) Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat

permintaan dirawat, pasien tidak dapat diterima.
(9) Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk

tindakan operasi dan sebagainya (apabila dilakukan )
dilaksanakan sebelum pasien dirawat.
b) Pasien dapat diterima, apabila :
(1) Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai

wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit
(2) Dikirim oleh dokter poliklinik
(3) Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat
(4) Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan
(5) Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan

untuk dirawat, setiap saat dapat menanyakan pada petugas
Admission apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia
(6) Apabila ruangan sudah tersedia :
(a) Pasien segera mendaftar di Admission

(b) Pada saat mendaftar dia akan mendapat
penerangan tentang :
(i) Kapan dapat masuk
(ii) Bagaimana cara pembayaran serta tarif-

tarifnya
(iii) Peraturan selama pasien dirawat
c) Dibuatkan kartu identitas penderita dirawat yang minimal

berisi:
(1) Nama lengkap pasien
(2) Jenis kelamin pasien
(3) Nomor rekam medis
(4) Nama ruangan dan kelas
(5) Diagnosa awal (diagnosa kerja)
(6) Nama dokter yang mengirim
d) Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat

sebelumnya maka petugas Admission menghubungi ruang
penyimpanan rekam medis untuk meminta nomor berkas rekam
medis.
e) Petugas Admission Rawat Inap segera menghubungi petugas

keuangan untuk menyelesaikan pembayaran uang muka.
f) Selesai pembayaran, pasien diantar petugas keruangan.
3) Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan

rekam medis antara lain :
a) Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh

perawat pasien diberi tanda pengenal.
b) Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh

dokter maupun perawat sendiri
c) Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan

yang diberikan dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien
tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal.
8. Sistem Identifikasi dan Penomoran
a. Sistem Penamaan.
1) Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas

kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu
dangan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar
didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang
berobat ke rumah sakit. Di Rumah Sakit Tk.II Pelamonia menggunakan
sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam data base adalah nama
pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat ditambahkan
sesuai dengan wawancara terakhir.
2) Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah :

nama pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan
demikian,
a) nama pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan

menjadi satu diantara kemungkinan ini :
(1) Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri

dari dua suku kata atau lebih.
(2) Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami,

apabila pasien seorang perempuan bersuami.
(3) Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang

tua (biasanya nama ayah).
(4) Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga,

maka nama keluarga/marga atau surename didahulukan dan
kemudian diikuti nama sendiri.
b) Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :
(1) Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan

yang disempurnakan;
(2) Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir

nama lengkap ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan
statusnya;
(3) Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama

lengkap pasien; dan
(4) Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan

dalam penulisan nama pasien.
b. Sistem Penomoran
1) Pengertian Sistem Penomoran
a) Salah satu sistem dari penyelenggaraan RM dimana semua

pasien yg datang ke instansi pelayanan kesehatan diberikan suatu
nomor Rekam Medis (No.RM) yg berfungsi sebagai salah satu
identitas pasien“.
b) Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu

menggunakan “ Unit Numbering System “ sistem ini memberikan
satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun
pasien untuk dirawat inap. Pada saat seorang penderita berkunjung
pertama kali ke Rumah Sakit Tk.II Pelamonia apakah sebagai
penderita berobat jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya
diberikan satu nomor (admitting number) yang akan dipakai
selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis
penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah
satu nomor.
c) Kepada petugas yang memberikan pendaftaran,

diperintahkan agar selalu mengecek apakah seorang pengunjung
sudah pernah berkunjung ke Rumah Sakit Tk.II Pelamonia. Seorang
pasien yang sudah pernah berkunjung ke Rumah Sakit Tk.II
Pelamonia sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru, karena
rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama
dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang lalu. Kadang-
kadang terjadi kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi
nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini
dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap
menyimpan rekam medisnya pada nomor lama.
d) Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana

perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang
lowong pada rak penyimpanan sebesar 25 % karena tempat tersebut
berguna untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal.
e) Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu

rekam medis menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut
mendapat pelayanan (dirawat) di Rumah Sakit Tk.II Pelamonia.
Kadang-kadang begitu seringnya seorang penderita di rawat
sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru, karena terlalu
tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas
penyimpanan tentang hal ini, maka pada setiap jilid harus dibuat
catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid 2
dari 2.
f) Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak

penyimpanan untuk dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm,
karena menggunakan sist em unit, nomor-nomor rekam
medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis
sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat
satu persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau
berkunjung ke poliklinik. Untuk sumber nomor Rumah Sakit Tk.II
Pelamonia membuat satu “ bank nomor” terdiri dari enam angka,
menggunakan sistem angka akhir (terminal digit) dengan
menentukan nomor awal dimulai dari 000001 sampai dengan
999999. Bank nomor dikeluarkan oleh sistem komputer yang secara
otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data
pasien.
9. Penyimpanan Rekam Medis
a. Sistem Sentralisasi. Sistem penyimpanan yang digunakan di Rumah

Sakit Tk.II Pelamonia adalah sistem sentralisasi. Dengan cara sentralisasi terjadi
penggabungan antara berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu
tempat. Karena semua pasien baik rawat jalan maupun rawat inap hanya memiliki
satu nomor rekam medis.
1) Kelebihan dari sistem sentralisasi adalah :
a) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan

penyimpanan rekam medis , sehingga pasien dapat dilayani lebih
cepat;
b) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan

ruangan;
c) Tata kerja Dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan

medis mudah distandarisasikan;
d) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas
penyimpanan; dan
e) Mudah menerapkan sistem unit record.
2) Kekurangan dari system sentralisasi adalah :
a) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit

rawat jalan Dan unit rawat inap; dan
b) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.
b. Sistem Penjajaran Berkas Rekam Medis
1) Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai

adalah sistem angka langsung. Penjajaran dengan sistem angka langsung
lazim disebut “Straight Numerical Filling System ”. Disini digunakan nomor-
nomor dengan 6 angka, yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-
masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang
terletak paling kiri, angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak
ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling
kanan.
46 60 15
angka pertama angka kedua angka ketiga
(primary digits) (secondary digits) (tertiary digits)
2) Penyimpanan dengan system penyimpanan nomor langsung yaitu

berkas rekam medis disimpan dalam rak penyimpanan secara berturut
dengan penjajaran berdasarkan nomor urut seperti yang tertera pada
berkas rekam medis, yang dimulai dengan nomor terkecil sampai yang
terbesar.
Contoh :
466015 466199 479997
466016 466200 479998
466017 466201 479999
466018 466202 480000
466019 466203 480001
466020 466204 480002
466021 466205 480003
3) Keuntungan :
a) Sangat mudah dalam pengambilan sejumlah No. Rekam

Medis dengan nomor yang berurutan pada saat diambil’
b) Petugas mudah mengerti dan melaksanakannya
4) Kelemahan :
a) Perlu konsentrasi petugas yang sangat tinggi, karena harus
memperhatikan seluruh angka dari No Rekam Medis untuk
menghindari tertukarnya angka-angka. Contoh 123456 124356
b) Kesibukan tidak merata. Daerah sibuk yaitu daerah dengan no

Rekam Medis baru sulit membagi tugas
c) Pengawasan kerapian sulit dilakukan
5) Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
a) Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam

medis.
b) Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai

akibat sering dibolak-baliknya lembaran tersebut.
6) Jenis sampul yang digunakan di Rumah Sakit Tk.II 14.05.01

Pelamonia adalah dalam bentuk map, dimana map dilengkapi dengan
penjepit (fastener) dibagian tengah untuk mengikat lembaran-lembaran
pada map dan bagian tengah map harus diberi lipatan, sehingga
memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang disimpan di
dalamnya. Map penyimpan dapat dipesan dengan pencantuman nomor-
nomor yang dicetak, sehingga kelihatan rapi. Nomor harus jelas tertulis
pada setiap map.
10. Retensi dan Pemusnahan Rekam Medis
a. Pengertian
1) Arsip rekam medis adalah naskah-naskah/berkas-berkas yang

berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan
(termasuk film), pengobatan tindakan dan pelayanan lain kepada pasien
pada sarana pelayanan kesehatan
2) Arsip rekam medis inaktif adalah naskah/berkas yang telah disimpan

minimal selama 5 (lima) tahun di unit kerja rekam medis dihitung sejak
tanggal terakhir pasien tersebut dilayani pada sarana pelayanan kesehatan
atau ( 5 (lima) tahun setelah meninggal dunia
3) Tim rekam medis adalah suatu tim yang dibentuk dengan Keputusan
Direktur Rumah Sakit yang mempunyai tugas membantu Direktur Rumah
Sakit dalam penyelenggaraan rekam medis
4) Arsip rekam medis yang mempunyai sifat khusus, adalah arsip

rekam medis yang tercipta dari kegiatan pelayanan orthopedi dan
prosthese, penyakit jiwa, penyakit akibat ketergantungan obat dan penyakit
kusta
5) Rekam medis mempunyai nilai guna tertentu adalah rekam medis

yang mempunyai kegunaan/berguna untuk kepentingan :
a) Administrasi
b) Hukum
c) Keuangan
d) Iptek
e) Pembuktian
f) Sejarah
b. Tata Cara Pemusnahan Arsip Rekam Medis
1) Jadwal Retensi Arsip Rekam Medis
Untuk pertama kalinya sebelum melakukan proses pemusnahan

harus terlebih dahulu ditetapkan jadwal retensi arsip rekam medis
sebagaimana rincian berikut :
NO KELOMPOK AKTIF INAKTIF

UMUM DAN KHUSUS R. JALAN R. INAP R. JALAN R. INAP
1 UMUM 5 TH 5 TH 2 TH 2 TH
2 MATA 5 TH 10 TH 2 TH 2 TH
3 JIWA 10 TH 5 TH 2 TH 2 TH
4 ORTHOPEDI 10 TH 10 TH 2 TH 2 TH
5 KUSTA 15 TH 15 TH 2 TH 2 TH
6 KETERGANTUNGAN 15 TH 15 TH 2 TH 2 TH
OBAT
7 JANTUNG 10 TH 10 TH 2 TH 2 TH
8 PARU 5 TH 10 TH 2 TH 2 TH
ANAK MENURUT KEBUTUHAN

17 TH
BAYI LAHIR (DEWASA
)
KIUP, INDEKS, REGISTER DISIMPAN PERMANEN
2) UMUM di retensi AKTIF 5-15 tahun, INAKTIF 2-5 tahun
3) ANAK di retensi menurut kebutuhan tertentu
4) KIUP+Register+Indeks, disimpan permanen/abadi
5) Retensi berkas-berkas Rekam Medis berdasarkan penggolongan

penyakit
6) Rumah sakit harus membuat ketentuan sendiri bila retensinya lebih

lama dari ketentuan umum yang ada, antara lain untuk :
a) Riset dan edukasi
b) Kasus-kasus terlibat hukum (legal aspek) minimal 23 tahun

setelah ada ketetapan hukum
c) Untuk kepentingan tertentu
d) Penyakit jiwa, ketergantungan obat, Orthopedi, Kusta, Mata
e) Mata
f) Perkosaan
g) HIV
h) Penyesuaian kelamin
i) Pasien orang asing
j) Kasus adopsi
k) Bayi tabung
l) Cangkok organ
m) Plastik rekontruksi
6) Retensi berdasarkan diagnosa. Rumah Sakit Tk.II 14.05.01

Pelamonia berdasarkan keputusan Komite Rekam Medis/Komite Medis
menetapkan jadwal retensi dari diagnosis tertentu, bila lebih dari ketentuan
umum dengan pertimbangan nilai guna
c. Tata Cara Pemindahan Rekam Medis In-aktif
1) Dilihat dari tanggal kunjungan terakhir
2) Setelah 5 (lima) tahun dari kunjungan terakhir tersebut berkas

dipisahkan di ruang lain/terpisah dari berkas RM aktif
3) Berkas rekam medis inaktif dikelompokkan sesuai dengan tahun

terakhir kunjungan
d. Tata Cara Penilaian
1) Berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang
telah 2 tahun inaktif
2) Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis inaktif :
a) Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan

penelitian
b) Nilai guna :
(1) Primer :
(a) Adminitrasi
(b) Hukum
(c) Keuangan
(d) Iptek
(2) Sekunder :
(a) Pembuktian
(b) Sejarah
e. Tata Cara Pemusnahan

1) Pembentukan Tim Pemusnah dari unsur Rekam Medis dan Tata
Usaha dengan SK Direktur RS
2) Tim pembuat pertelaan
3) Pelaksanaan pemusnahan
a) Dibakar :
(1) menggunakan incinerator
(2) dibakar biasa
b) Dicacah, dibuat bubur
c) Pihak ke III disaksikan Tim Pemusnah
4) Tim Pemusnah membuat Berita Acara Pemusnahan yang

ditandatangani ketua dan sekretaris dan diketahui direktur Rumah Sakit
5) Berita Acara Pemusnahan RM, yang asli disimpan di Rumah Sakit,

lembar ke 2 dikirim kepada pemilik RS (RS, Vertikal kepada Dirjen.
Pelayanan Medik)
6) Khusus untuk arsip Rekam Medis yang sudah rusak/tidak terbaca

dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan
diatas kertas segel oleh Direktur Rumah Sakit.
Pelaksanaan pemusnahan melalui prosedur sesuai butir 3
11. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis
a. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
1) Rumah Sakit Tk.II 14.05.01 Pelamonia sebagai salah satu sarana

pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat
inap wajib membuat rekam medis. Sesuai dengan Permenkes Nomor
269/MENKES/PER/ III/2008, tentang Rekam Medis serta keputusan Dirjen
Yan Med Kemenkes RI Nomor 78/Yanmed/RS UMDIK/YMU/1/91 maka
tenaga yang berhak mengisi rekam medis di Rumah Sakit Tk.II 14.05.01
Pelamonia adalah :
a) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan yang melayani

pasien di Rumah Sakit Tk.II 14.05.01 Pelamonia;
b) Dokter tamu yang merawat pasien di Rumah Sakit Tk.II

14.05.01 Pelamonia;
c) Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang

terlibat langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat
Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata
Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya.
2) Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan

tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah
dokter yang ditunjuk olehKarumkit Rumah Sakit Tk.II 14.05.01 Pelamonia.
b. Pencatatan (Recording)
1) Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya

sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai
suatu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan
pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada
penyelenggaraan rekam medis.
2) Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan

yang dimulai pada saat diterimanya pasien di Rumah Sakit Tk.II 14.05.01
Pelamonia, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama
pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit, dan dilanjutkan
dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.
3) Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi

medis seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya
pendokumentasian memuat data, yang akan menjadi bahan informasi.
Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data sosial
dan data medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri
ke tempat penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien,
apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit
pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk
penunjangnya, seperti radiologi, laboratorium, dan lain-lain) serta unit
perawatan.
4) Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa

hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan
lainnya, yaitu:
a) Mencatat secara tepat waktu;
b) Up to date;
c) Cermat dan lengkap;
d) Dapat dipercaya dan menurut kenyataan;
e) Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga

tidak bertele-tele;
f) Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
5) Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah

sakit yang memberika pelayanan ataupun tindakan kepada pasien. Bentuk
catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang bersifat
kolektif dan catatan yang bersifat individual.
c. Catatan yang Bersifat Kolektif
1) Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang datang ke unit

pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku
Register”. Buku Register ini merupakan sumber utama data kegiatan
rumah sakit. Pemakaian buku register ini perlu dipertimbangkan secermat
mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di bidang pengelolaan data
medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:
a) Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;
b) Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;

c) Buku Register Penerimaan Pasien Rawat inap;
d) Buku Register Pelayanan Pasien Rawat inap;
e) Buku Register Penerimaan Pasien Gawat Darurat;
f) Buku Register Pelayanan Pasien Gawat Darurat;
g) Buku Register Persalinan/Abortus;
h) Buku Register Pembedahan;
i) Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik;
j) Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.
2) Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di

masing-masing unit pelayanannya.
3) Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang

seiring disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam
pengolahan data medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan
Rumah Sakit Tk.II 14.05.01 Pelamonia.
d. Catatan yang Bersifat Individual
1) Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang

diberikan kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-
lembaran yang dinamakan rekam medis.
2) Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang

memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter
Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan
medis kepada pasien, serta petugas pencatatan medik sendiri.
3) Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan
dan formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008, tentang rekam
medis/medical record maka :
a) Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan :
a) Persetujuan Umum Rawat Jalan (General Consent)
b) Registrasi Pasien Rawat Jalan
c) Pengkajian Medis Pasien Rawat Jalan
d) Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Jalan (General)
e) Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi
f) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
g) Hasil Pemeriksaan EKG
h) Hak dan Kewajiban Pasien
b) Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap :

a) Surat Masuk Perawatan
b) Triage
c) Catatan Medis
d) Transfer Pasien Internal
e) General Consent
f) Hak Pasien dan Keluarga
g) Ringkasan Masuk dan Keluar
h) Catatan Medis Awal Rawat Inap dan Discharge

Planning
i) Formulir DPJP dan Case Manager
j) Catatan Edukasi Terintegrasi
k) Perssetujuan Tindakan Medis/Penolakan
l) Catatan Perkembangan Terintegrasi
m) Asesmen Status Fungsional
n) Daftar Visite Dokter
o) Resume Medis
p) Daftar Pemberian Terapi
q) Lembar Konsultasi
e. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis. Rekam medis harus dibuat

segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan
sebagai berikut:
1) Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,

selambat-lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis/dilengkapi dalam
formulir rekam medis dan berkas rekam medis harus kembali ke ruang
rekam medis paling lambat 1x24 jam setelah pelayanan. Dan paling lambat
2x24 jam untuk pasien meninggal;
2) Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama,

waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung;
3) Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter

pembimbingnya.
4) Dokter yang merawat/tenaga kesehatan lainnya dapat memperbaiki

kesalahan penulisan dengan cara mencoret/garis satu kali pada penulisan
yang salah serta dibubuhi paraf;
5) Penghapusan tulisan dengan cara diberi tipex, sticker tidak

diperbolehkan
Penulisan pada rekam medis harus menggunakan tinta warna hitam, tidak
boleh menggunakan tinta cair, dan tinta berwarna.
12. Pengolahan Data Rekam Medis. Semua bentuk catatan, baik hasil
rekapitulasi harian, maupun lembaran-lembaran formulir rekam medis merupakan bahan
yang perlu diolah untuk selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan RS. Sebelum
dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik
isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan
yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah
untuk menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas.
Kegiatan pengolahan yang dilakukan:
a. Perakitan (Assembling) Rekam Medis
Perakitan Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap , meliputi :
1) Surat Masuk Perawatan
2) Triage
3) Catatan Medis
4) Transfer Pasien Internal
5) General Consent
6) Hak Pasien dan Keluarga
7) Ringkasan Masuk dan Keluar
8) Catatan Medis Awal Rawat Inap dan Discharge Planning
9) Formulir DPJP dan Casemanager
10) Catatan Edukasi Terintegrasi
11) Perssetujuan Tindakan Medis/Penolakan
12) Catatan Perkembangan Terintegrasi
13) Asesmen Status Fungsional
14) Daftar Visite Dokter
15) Resume Medis
16) Daftar Pemberian Terapi
17) Lembar Konsultasi
b. Koding (Coding)
1) Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam

medis harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan
pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan,
managemen, dan riset bidang kesehatan.
2) Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization)
bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera,
gejala dan factor yang mempengaruhi kesehatan.
3) Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk

Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical
Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revice. ICD 10
menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha
numeric).
4) Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat

tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu:
a) Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
b) Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
c) Tenaga kesehatan lainnya.
5) Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban hak dan

tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh
karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan
lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10.
6) Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas

keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga
medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak
lengkap, sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada
dokter yang membuat diagnosis tersebut.
7) Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas

rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat.
Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai
klasifikasi masing-masing.
a) Koding Penyakit (ICD-10)
b) Pembedahan/Tindakan (ICD 9CM)
c) Obat-obatan
d) Laboratorium
e) Radiologi
f) Dokter (pemberi pelayanan
g) Alat-alat
h) Dan lain-lain
c. Cara Penggunaan ICD – 10
1) Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :
(a) Intruduction ( pendahuluan )
(b) Kelompok daftar tabulasi
(c) Kode kondisi tertentu.

(d) Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
(e) Kategori karakteristik perintah
2) Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
(a) Penggunaan Index Alfabetik
(b) Susunan
(c) Kode angka
(d) Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I
3) Petunjuk dasar koding
(a) Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku

ICD-10 Vol. I.
(b) Cari kata dasar ( Lead term )
(c) Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
(d) Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
(e) Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
(f) Tentukan kode penyakit tersebut
KODE PINTAR ICD 10

A00 Kolera
A01 Demam tifoid dan paratifoid
A02 Infeksi Salmonella lainnya
A03 Shigellosis
A04 Infeksi bakterial usus lainya
A05 Intoksikasi
A06 Amubiasis
A07 Penyakit-penyakit protozoal usus lainnya
A08 Infeksi viral dan infeksi usus lainya
A09 Diare dan gastroenteritis oleh penyebab infeksi tertentu
A15 Tuberkulosis paru, terbukti secara histologik dan bacteriologik
A16 Tuberkulosis paru, tidak terbukti secara histologik dan bakteriologik
A17 Tuberkulosis pada sistem saraf
A18 Tuberkulosis pada organ lain
A19 Tuberkulosis milier
A20 Plaque
A21 Tularemia
A22 Antraks
A23 Bruselosis
A24 Glanders dan meliodosis
A25 Demam gigitan tikus
A26 Erisipeloid
A27 Leptospirosis
A28 Penyakit-penyakit bakterial zoonotik lain yang tidak diklasifikasi di
tempat lain
A30 Lepra/Morbus Hansen
A31 Infeksi oleh mikobakteria lainnya
A32 Listeriosis
A33 Tetanus neonatorum
A34 Tetanus kandungan
A35 Tetanus lainnya
A36 Difteri
A37 Pertusis
A38 Demam skarlet
A39 Infeksi meningokok
A40 Septikemia streptokok
A41 Septikemia lainnya
A42 Aktinomikosis
A43 Nokardiosis
A44 Bartonelosis
A45 Erisipelas
A48 Penyakit bakterial lain, yang tidak diklasifikasi di tempat lain
A49 Infeksi bakterial pada tempat yang tidak diketahui
A50 Sifilis kongenital
A52 Sifilis lambat
A53 Sifilis lain dan yang tidak dapat dispesifikasi
A54 Infeksi gonokok / GO
A55 Limfogranuloma klamidial (venereum)
A56 Penyakit klamidial lain yang ditularkan melalui hubungan seksual
A57 Chancroid
A58 Granuloma inguinale
A59 Trikomoniasis
A60 Infeksi herpesviral anogenital (herpes simplek)
A63 PHS yang tempatnya tidak dapat diklasifikasi
A64 PHS yang tidak dapat dispesifikasi
A65 Sifilis nonvenereal
A66 Yaws (frambosia)
A67 Pinta
A68 Infeksi spirokaetal lainnya
A70 Infeksi chlamydia psittaci
A71 Trakoma
A74 Penyakit lain yang disebabkan klamidia
A75 Demam tifus
A77 Demam bercak
A78 Demam Q
A79 Riketsiosis lain
A80 Poliomielitis akut
A81 Infeksi virus lambat pada sitem saraf pusat
A82 Rabies
A83 Ensefalitis viral ditularkan nyamuk
d. Simbol yang digunakan di Rumah Sakit Tk. II 14.05.01 Pelamonia
NO SIMBOL ARTI SIMBOL
1 ┼ Meninggal
2 Naik
3 Menurun
4 ♀ Perempuan
5 ♂ Laki-laki
Kurang
6 <
Lebih
7 >
Positif
8 +
Negatif
9 -
10 (N) Normal
11 Garis merah (frekuensi nadi)

12 Garis Biru (suhu tubuh)
13 Kasus terkait hokum
14 x Awal anestesi
15 Awal / akhir operasi
16 Transfusi
17 Ø Diameter Pembukaan
18 ώ Bokong
19 ω Presentasi Bokong
Presentasi Bokong belum masuk
20 Ω
pintu atas panggul
21 Presentasi Bokong sudah masuk

ω pintu atas panggul
22 V Presentasi kepala
1) Tata laksana penggunaan singkatan
a) Singkatan dipergunakan oleh praktisi medis dan para medis

dalam memberikan pelayanan dan tertulis dilembar, form, lampiran
dan berkas rekam medis selama pasien menjalani pemeriksaan di
Rumah Sakit TK.II 14.05.01 Pelamonia
b) Istilah singkatan dapat diartikan sebagai istilah umum/jamak

yang dipergunakan untuk menyingkat nama, diagnosa dan arti lain
dari keterangan diagnosa ataupun istilah-istilah medis lainnya
c) Setiap tenaga profesi medis dan non medis wajib mengetahui

istilah-istilah baku yang dipergunakan dan ditetapkan di Rumah Sakit
TK.II 14.05.01 Pelamonia
Huruf A
Penyakit
ATN Acute renal failure with tubular necrosis

AIHA AUTO IMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA
ALO acute lung odema
ARDS acute respiratory distress syndrome
AF Atrial Fibrilasi
Asth Bronc Asthma Bronchiale
AMI Acute Myocard
ASD Atrial Septal Defect
ASHD Arteroscleroic Heart Disease
ARF Acute Renal Failure (GGA
AIDS Auto Immune Deficiency Syndrom
AFP Acute Flaccid Paralysis
AHD Acquired Heart Disease
ATN Acute tubular Necrosis
ACC Adeno Carcinoma Colon
Tindakan
App Appendectomy
Aj Angkat jahitan
ATE = deno Tonsill Ectomy
Huruf B
Penyakit
BPH Benigh Prostat Hypertrophy

BPPV benign paroxysmal vertigo
Br.Pn Broncho Pneumonia
Br bronchitis
Tindakan
BMP Bone Marrow Puncture

BSO Bilateral Salphingo – Oopherectomy Oversicht
BOF Buik Overziech Foto (Foto Perut)
BOM Bleomycin Oncovin Mitomycin
BNO Blaas Nier Oversicht
BGA Blood Gas Analysis
Huruf C
Penyakit
Ca Carcinoma
CH Cirrhosis hepatitis
CaGb Carcinoma Gall Bladder
CRF Chronic Renal Failure (GGK)
COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease
CHB Conngenital Heart Block
CHD Congestive Heart Disease
CHF Conngenital Conngenital Failure
ComCer Commotio Cerebri
CPD Cephalo Pelvic Disproportion
CVA Cerebro Vascular Accident
CVD Cerebro Vascular Disease
C1.Fr Close Fracture
CML Chronic Myelocytic Leukimia
CMV Cyto Megalo Viral
CGL Chronic Granulocytic Leukimia
Tindakan
AP Cyclophosphamide Adriamycin Platamina

CPR Cardio Pulmonary Resuscitation
CCT Creatinin Clearence Test
CVP Central Venous Pressure
CT. Scan Computerized Tomography Scan
Huruf D
Penyakit
DCM Dilated Cardio Myopathi

Dm Diabetes Melitus
Decomp Decompensation Cordis
DMPS Dismielopoetic Syndrome
DHF Dengue Hemorhagic Fever
DDS Demem Dengue Shock
DSS Dengue Shoch Syndrome
DUB Disfungsi Uterus Bleeding = PVD (Perdarahan Uterus)
Tindakan
D. Cath Dauer Catheter

DC Shock Direct Current Shock
DC Dilatasi Curettage
Huruf E
EEG Electro Enchepalog

ECHO Echo Cardiografi
Huruf F
Penyakit
FAM Fibro Adenoma Mamma

FUO Fever Unknown Origin
Fr Fracture
Tindakan
F.E. Forcep Extraksi

FNAB Fine Needle aspiration Biopsi
Huruf G
Penyakit
GE Gastro Enteritis
GEA Gastro Enteritis Acut
GED Gastro Enteritis Dehidrasi
GGA Gagal Ginjal Akut
GGK Gagal Ginjal Kronik
GBS Guillain Barre Syndrome
GNA Glomeluro Nephritis Acut
GNS Glomeluro Nephritis Subakut
GNK Glomeluro Nephritis Kronik
GERD Gatrric Esophageal Reflux Disease
Tindakan
GC Gastric Cooling
Huruf H
Penyakit
HT Hipertensi
HF Hemorrhagic Fever
HNP Hernia Nucleus Pulposus
Hep A Hepatitis A
Hep B Hepatitis B
Hep C Hepetitis C
HIL Hernia Inguinalis Deficiency Virus
HIV Human immuno Deficiency Virus
HHD Hipertensive Heart Disease
Hpp Hemorrhagic Post Partum
HFMD Hand Foot and Mouth Disease
Tindakan
HBO Hyperbaric Oxygen
Huruf I
Penyakit
ICT Icterus
ICT Neo Icterus neonatorum
ISK Infeksi Saluran Kencing
ISPA Infeksi Saluran Pernafasan Akut
IUFD Intra Uterine Fetal Disease
IHD Izchaemic Heart Disease
Ich Intra Celebral Hemorrhage
ITP Idiophatic Thrombocytopenin Purpura
Tindakan
IVP Intra Venous Pylografi
Huruf K
Penyakit
KP Koch Pulmonum
KPP Ketuban Pecah Prematur
Tindakan
KS Kaah Spooling
Huruf L
Penyakit
LBBB Left Bundle Branch Block

LVH Left Ventricle Hypertrophy
LBP Low Back Pain
LBW Low Birtk Weight
LGV Limfo Granuloma Venerium
Tindakan
L.P Lumbal Punksi
Huruf M
Penyakit
MI Mital Insufficiency
MDS Myelo Dysplasiia Syndrome
MS Mitral Stenosis
MSI Mitral Steno Insufficiency
Tindakan
MRI Magnetic Resonance Imaging
Huruf N
Penyakit
NEC Necrotizing Entero Colitis
Tindakan
NGT Naso Gastric Tube
Huruf O
Penyakit
OA Osteo Arthritis
Obs.Feb Observasi Febris
OMI Old. Myocard Infract
OMA Otits Media Acut
OMAP Otits Media Acut Purulent
OMC Otits Media Chronic
OMP Otits Media Purulenta
Huruf P
Penyakit
PJKa Payah Jantung Kanan

PJKi Payah Jantung Kiri
PJR Penyakit Jantung Rheumatic
PID Pelvic Inflammatory Disease
PDA Patent uctus Arteriosus
PNA Pyelo Nefritis Akut
PNC Pyelo Nefritis Chronic
PTG Penyakit tropoblas Ganas
PPDO Penyakit Peredaran Darah Otak
PPOM Penyakit Paru Obstraksi Menahun
PAT Paraksismal Atrial Tachycardia
PRCA Pure Red Cell Anemia
PVR Plicytemia Vera Rubra
PJK Penyakit Jantung Koroner
PVC Premature Ventrikular Contraction
PPh Primary pulmonary Hipertensi
PAC Premature Atrial Contraction
Tindakan
PE PE Polypectomy
PPM Permanent Pace Maker
PCN Percutaneus Nephrolithotripsy
Huruf R
Penyakit
Ra Rematoid Artritis
RBBB Right Bundle Branch Block
RDS Respiratory Distress Syndrome
RARS Refractory Anemia Ring Siderblast
RIND Reversible Ischaemic Neurological Deficit
RVH Right Ventrical Hyperthropy
RHD Rheumatic Heart disease
Huruf S
Penyakit
SA Sinusitis Akut
SOP Space Occupying Process
SLE Systemic Lupus Erythematosus
SSS Sick Sinus Syndrome
SIOS Serangan Iskemik Otak Selintas
SAH Sub Aracnoid Haemorrhage
SVT Supra Ventricular Tachycardia
SVES Supra Ventricular Extra Systole
SIRS Systemic Inflamatory Respon Syndrom
Tindakan
SC Sectio Caesarian
SR Septum Resectie
STE Solerosing Terapi
STSG Split Thickness Skin Graft
SPP Supra Public Punction
SAB Spinal Anastesi Blok
Huruf T
Penyakit
TIA Transient Ischemic Attack
TE Tonsil Ektomi
TBC Tuberculosa
TLE Temporal Lobe Epilepsi
TPF Tetra Plegia Flaccid
Tindakan
TE Tonsillectomy
TAT Tes Agregasi Trombosit
TURP Trans Uretra Resection Prostat
TMP Temporary pace Maker
Huruf U
Penyakit
UTI Urinary Tract Infection

URI Upper Respiratory Infection
URT I Upper Respiratory Tract Infection
UPJ Utero Pelvic Junction
Tindakan
URS Uretero Renoscopy

UKG/SWD Short Wave Diathermi
USG Ultra Sonografi
UCT Urea Clearence Test
UGI Upper Gastro Intestinal
Huruf V
Penyakit
VSD Ventrikel Septal Defect

VBD Vertigo Benign Paroxysmal
Tindakan
VE Versi Extraxtie
Vac – Ext Vaccum Ektraktor
VL Versi Luar
VS Vena Sectie
Huruf W
Penyakit
WPW WSD Parkinson White
Tindakan
WSD Water Sealed Drainage

Wound Toilet
d. Indeksing. Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang
sudah dibuat kedalam indeks-indeks menggunakan kartu indeks. Didalam kartu
indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien .
Jenis indeks yang dibuat:
1) Indeks Pasien. Adalah data base komputer yang berisi nama

semua pasien yang pernah berobat di Rumah Sakit Tk.II 14.05.01
Pelamonia. Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:
a) Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tgl

lahir, pekerjaan.
b) Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.
c) Kegunaan: Data base ini adalah kunci untuk menemukan

berkas rekam medis pasien.
d) Cara Penyimpanan :
(1) Data base tersusun secara alphabet seperti susunan

kata-kata dalam kamus.
(2) Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam

medis pasien yang tidak membawa kartu berobat sehingga
dapat dicari berdasarkan nama pasien.
(3) Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit

Rekam Medis sehingga data selalu up to date.
2) Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi
a) Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base

yang menyimpan kode diagnosa penyakit maupun tindakan operasi
setiap pasien yang berobat di Rumah Sakit Tk.II 14.05.01 Pelamonia
Informasi yang ada didalam data base ini adalah:
(1) Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi
(2) Judul, Bulan, Tahun
(3) Nomor Penderita
(4) Jenis Kelamin
(5) Umur
b) Kegunaan :
Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun

tindakan operasi sesuai dengan informasi yang diinginkan untuk
keperluan sebagai berikut :
(1) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit

untuk memperoleh pengertian tentang penanggulangan
terhadap penyakit-penyakit/masalah-masalah kesehatan pada
saat ini.
(2) Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data
tentang penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan
tulisan-tulisan ilmiah
(3) Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat

baru, tempat tidur dan lain-lain.
(4) Menilai kualitas pelayanan di Rumah Sakit Tk.II

14.05.01 Pelamonia
(5) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam

survey kemampuan Rumah Sakit Tk.II 14.05.01 Pelamonia
(6) Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya

ingat diagnosa atau operasinya, sedangkan nama pasien
yangn bersangkutan lupa.
(7) Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa

kedokteran, perawat, dan lain-lain
c) Cara penyimpanan:
Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu
tertentu secara periodik sehingga data rusak atau hilang dapat
dicegah.
3) Indeks Dokter. Adalah data base yang berisi nama dokter yang
memberikan pelayanan medik kepada pasien.
Kegunaan :
a) Untuk menilai pekerjaan dokter.
b) Bank data dokter bagi Rumah Sakit Tk.II 14.05.01 Pelamonia
4) Indeks Kematian
a) Informasi yang tetap dalam indeks kematian:
(1) Nama penderita
(2) Nomor rekam medik
(3) Jenis Kelamin
(4) Umur
(5) Kematian : kurang dari sejam post operasi
(6) Dokter yang merawat
(7) Hari Perawatan
(8) Wilayah.
b) Kegunaan Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah
dan meningkatkan peralatan/tenaga.
c) Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam sistem

komputerisasi.
e. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis
1) Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :
a) Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam

Medis, tanpa tanda keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak
hanya berlaku bagi orang-orang diluar rekam medis, tetapi juga bagi
petugas-petugas rekam medis sendiri
b) Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis,

berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat
waktunya. Harus dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu satu
rekam medis diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan.
Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap
akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit
dapat mencari informasi yang diperlukan.
c) Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit,

kecuali atas perintah pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah
sakit yang berkepentingan dapat meminjam rekam medis, untuk
dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam
medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam
kerja. Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa
hari, rekam medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di
ruang rekam medis. Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh
beberapa orang perpindahan dari orang satu ke lain orang ini, harus
dilakukan dengan mengisi “Kartu Pindah Tangan” karena dengan
cara ini rekam medis tidak perlu bolak-balik dikirim ke bagian rekam
medis. Kartu pindah tangan ini dikirimkan ke bagian rekam medis,
untuk diletakkan sebagai penunjuk keuarnya rekam medis, Kartu
pindah tangan tersebut berisi: tanggal, pindah tangan dari siapa,
kepada siapa, untuk keperluan apa dan digunakan oleh dokter siapa.
2) Petunjuk Keluar (Outguide)
a) Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk

mengawasi penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya
“Petunjuk Keluar” ini diletakkan sebagai pengganti pada tempat
map-map rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak
penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di rak tersebut, sampai
map rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali.
b) Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi

dengan kantong tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk
keluar ini dapat diberi warna, yang maksudnya untuk mempercepat
petugas melihat tempat-tempat penyimpanan kembali map-map
rekam medis yang bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat
dari bahan (kertas) yang keras dan kuat.
3) Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya. Ketentuan

dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam medis:
a) Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam
medis, harus disortir menurut nomor, sebelum disimpan.
Hal ini membantu menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi
tidak ada dalam tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan
penyimpanan.
b) Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan

menangani rekam medis, pengecualian diberikan kepada pegawai
rumah sakit yang bertugas pada sore hari dan malam hari. Dokter-
dokter, staf rumah sakit, pegawai-pegawai dari bagian lain tidak
diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat
penyimpanannya. Pada waktu sore hari petugas-petugas kamar
darurat atau pengawas perawatan, harus menyimpan rekam medis
yang telah dikembalikan pada tempat yang telah ditentukan (di
Instalasi Rekam Medis atau bagian lain).
c) Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas,

harus segera diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya
lembaran-lembaran yang diperlukan.
d) Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara

periodik, untuk menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman
yang rekam medisnya masih belum dikembalikan.
e) Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam medis

itu sendiri atau rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum,
jangan disimpan ditempat penyimpanan biasa, harus disimpan
ditempat khusus diruangan pimpinan bagian rekam medis, sedang
ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk.
f) Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan

teraturnya rak-rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
g) Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub

bagian rekam medis harus diletakkan diatas meja/rak tertentu
dengan maksud bahwa rekam medis tersebut setiap saat dapat
dipergunakan.
h) Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
i) Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus

membuat laporan rutin kegiatan yang meliputi :
(1) Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari

rak penyimpanan untuk memenuhi permintaan.
(2) Jumlah permintaan darurat
(3) Jumlah salah simpan
(4) Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan
Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan

pengawasann penyimpanan rekam medis.
4) Distribusi Rekam Medis
a) Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis di Rumah

Sakit Tk.II 14.05.01 Pelamonia pengangkutan dilakukan dangan
tangan dari satu tempat ke tempat lainnya, oleh karena itu Instalasi
Rekam Medis harus membuat satu jadwal pengiriman dan
pengambilan untuk berbagai bagian yang ada di di Rumah Sakit Tk.II
14.05.01 Pelamonia frekuensi pengiriman dan pengambilan ini
ditentukan oleh jumlah pemakaian rekam medis.
b) Petugas Instalasi Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-

satu rekam medis secara rutin pada saat-saat diminta mendadak.
Untuk ini bagian-bagian lain yang memerlukan (untuk darurat ) harus
mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri ke Instalasi Rekam
Medis.
13. Mutu Pelayanan Instalasi Rekam Medis
a. Berkas rekam medis menurut Permenkes 269/MenKes/Per/III/2008 adalah

berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien. Rekam medis bermutu baik apabila petugas dapat melaksanakan
pencatatan data dengan baik, lengkap, akurat dan tepat waktu. Salah satu mutu
rumah sakit dapat dilihat dari mutu dokumen rekam medis, guna menunjang mutu
pelayanan kesehatan di rumah sakit, diperlukan adanya ketersediaan data yang
diisi lengkap, secara akurat, tepat waktu serta dapat dipertanggungjawabkan
kelengkapannya. Maka, perlu dilakukan analisis terhadap kelengkapan isi dari
dokumen rekam medis tersebut. Analisis kuantitatif adalah review yang memuat
komponen pada bagian tertentu dari isi suatu dokumen rekam medis. Penilaian
kelengkapan dari dokumen rekam medis dalam pencatatan perlu dilakukan dalam
pengisian data dari pasien pertama berkunjung sampai dengan pasien tersebut
dinyatakan pulang.
b. Analisis dokumen rekam medis dapat juga melalui desain formulirnya, ada
tiga aspek yang dapat dijadikan pedoman penilaian yaitu dari aspek fisik, aspek isi
dan aspek anatomi. Dengan adanya analisis desain formulir ini maka dapat
dijadikan sebagai bahan acuan untuk menghasilkan desain formulir yang dapat
memuat informasi-informasi penting didalamnya. Untuk mendukung pelayanan
yang baik maka waktu pendistribusian dokumen rekam medis pun harus sesuai
dengan standar yang telah ditetapkan oleh pemerintah. Standar pelayanan
pendistribusian ini dapat menunjang kepuasan pasien dalam pelayanan yang
diberikan rumah sakit kepada pasien. Namun dalam prakteknya ditemukan waktu
pendistribusian yang belum memenuhi standar pelayanan minimal, maka perlu
diadakan peninjauan untuk mengevaluasi faktor-faktor yang menyebabkan waktu
pendistribusian menjadi lama sehingga di poli-poli terjadi penumpukan pasien.
c. Analisis kuantitatif. Analisis kuantitatif biasanya dimulai dengan

memeriksa setiap halaman catatan medis, mulai dari identifikasi pasien,
kelengkapan dari segi formulir yang harus ada, kelengkapan pengisian semua
item pertanyaan. Keuntungan dari analisis retrospective dapat dianalisis secara
keseluruhan.
d. Tujuan analisis
1) Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi dengan

segera pada saat pasien masih dirawat, dan item kekurangan belum
terlupakan, untuk menjamin efektifitas kegunaan isi rekam medis
dikemudian hari.
2) Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap yang dengan

mudah dapat dikoreksi dengan adanya suatu prosedur sehingga rekam
medis menjadi lebih lengkap dan dapat dipakai untuk pelayanan pada
pasien, melindungi dari kasus hukum, memenuhi peraturan dan untuk
analisis statistic yang akurat.
3) Kelengkapan rekam medis sesuai dengan peraturan yang ditetapkan
jangka waktunya, perizinan, akreditasi, keperluan sertifikat lainnya
4) Mengetahui hal-hal yang berpotensi untuk membayar ganti rugi
c. Komponen analisis kuantitatif :
1) Identifikasi
a) Nomor rekam medis
b) Nama
c) Jenis Kelamin
d) Tanggal Lahir
e) Umur
f) Alamat
g) Pendidikan
h) Agama
2) Laporan Penting
a) Diagnosa sementara
b) Diagnosa Utama
c) Keadaan keluar
d) Tanggal masuk
e) Tanggal keluar
f) Jenis operasi
g) Laporan operasi
h) Laporan anastesi
i) Informed consent
3) Autentikasi (Tanda tangan dan nama terang)
a) Ringkasan masuk dan keluar
b) Resume
c) Perintah dokter
d) Asuhan/ catatan keperawatan
e) Informed consent
f) Laporan anastesi
g) Laporan operasi
4) Pendokumentasian yang benar
a) Identifikasi
b) Diagnosis
c) Pembetulan kesalahan
d) Tanggal pemeriksaan
e) Tulisan jelas dan terbaca
f) Bebas singkatan tak terstandar
BAB III
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL UNIT REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT TK.II 14.05 PELAMONIA
13. Daftar Standar Prosedur Operasional
a. SPO Sistem Penomoran
b. SPO persyaratan pasien dinas rawat jalan dan rawat inap
c. SPO sistem penamaan
d. SPO penerimaan pasien rawat jalan
e. SPO penerimaan pasien rawat inap
f. SPO penerimaan pasien gawat darurat
g. SPO pengisian rekam medis rawat jalan
h. SPO pengisian rekam medis rawat inap
i. SPO pengisian kartu triace (UGD)
j. SPO penyimpanan berkas rekam medis
k. SPO pemberian informasi medis
l. SPO peminjaman rekam medis
m. SPO pengambilan kembali/ peminjaman berkas rekam medis
n. SPO kelengkapan berkas rekam medis

o. SPO penyusutan berkas rekam medis
p. SPO pemusnahan rekam medis
q. SPO pembuatan laporan kegiatan rawat inap
r. SPO identifikasi bayi
s. SPO pembuatan sensus harian
t. SPO pengelolaan rekapitulasi sensus harian pasien rawat inap
u. SPO analisa berkas rekam medis
v. SPO monitoring rekam medis
w. SPO assembling rekam medis
x. SPO indeks penyakit
y. SPO pengkodean rekam medis
z. SPO penyusunan laporan morbiditas rawat jalan
aa. SPO pengelolaan data-data menjadi informasi
ab. SPO penyusunan laporan morbiditas rawat inap
ac. SPO persetujuan/ penolakan tindakan medis (Informed Consent)
ad. SPO pendistribusian barang
ae. SPO pembuatan rekapitulasi laporan
af. SPO akses pasien dalam rekam medis
ag. SPO keamanan dan kerahasiaan rekam medis
ah. SPO pelaporan internal dan eksternal
ai. SPO perubahan isi formulir
aj. SPO data entry pasien rawat jalan online (SIMRS)
ak. SPO hak akses pengisian rekam medis
al. SPO pembetulan kesalahan
am. SPO Pelepasan informasi
an. SPO Pendaftaran online
ao. SPO e-Medical Record / rekam medis digital
ap. SPO Retensi berkas rekam medis
aq. SPO Alur dokumen berkas rekam medis

BAB IV
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN BERKAS
RUMAH SAKIT TK.II 14.05 PELAMONIA
14. Formulir Pasien Rawat Jalan
a. Registrasi Pasien Rawat Jalan
1) Nomor Rekam Medis : tuliskan nomor rekam medis
2) Nama Lengkap : tuliskan nama lengkap pasien sesuai dengan kartu

identitas pasien
3) Tanggal Kunjungan : tuliskan tanggal kunjungan pasien
4) Jam : tuliskan waktu kunjungan pasien
5) Pendidikan : tuliskan Pendidikan pasien
6) Identitas :
a) Alamat : tuliskan alamat pasien sesuai dengan

kartu identitas
b) Telepon Rumah : tuliskan nomor telpon rumah bila ada
c) Telepon HP : tuliskan nomor HP pasien saat datang

berobat
d) Tanggal Lahir : tuliskan tanggal,bulan,tahun lahir pasien
e) Suku Bangsa : tuliskan suku pasien
f) Pekerjaan : tuliskan pekerjaan pasien

g) Kesatuan : tuliskan kesatuan pasien
h) Status Pernikahan : tuliskan status pernikahan pasien
i) Pangkat / Golongan : tuliskan pangkat/ golongan pasien jika

pasien anggota Militer, PNS maupun KBT
j) Jenis Kelamin : beri tanda “√”pada pilihan yang sesuai
k) Kewarganegaraan : tuliskan kewarganegaraan pasien
l) NRP/ NIP : tuliskan NRP/NIP pasien jika itu anggota

Militer, PNS maupun KBT
m) Angkatan : tuliskan angkatan pasien
7) Orang Terdekat
a) Nama : tuliskan nama orang terdekat pasien
b) Alamat : tuliskan alamat orang terdekat pasien
c) Hubungan : tuliskan hubungan dengan pasien
d) Telepon Rumah : tuliskan telepon rumah orang terdekat

pasien
e) Telepon HP : tuliskan nomor HP orang terdekat pasien
f) Telepon Kantor : tuliskan nomor telepon kantor orang

terdekat pasien
8) Perhatian Khusus
a) Alergi Obat : tuliskan alergi obat yang dialami pasien
b) Penyakit yang pernah diderita : tuliskan riwayat penyakit

pasien
9) Nama dan Tanda Tangan Administrasi : tuliskan nama dan tanda

tangan petugas adminstrasi yang melayani pasien saat rawat jalan
b. Pengkajian Medis Rawat Jalan
1) Nama : tuliskan nama lengkap pasien sesuai

dengan kartu identitas pasien
3) Tanggal Lahir : tuliskan tanggal,bulan,tahun lahir pasien
4) Jenis Kelamin : beri tanda “√”pada pilihan yang sesuai
5) Anamnesa : tuliskan keluhan utama dan riwayat

penyakit pasien (diisi oleh dokter )
6) Keluhan Utama : tuliskan keluhan utama yang dirasakan

pasien (diisi oleh dokter yang memeriksa)
7) Riwayat Penyakit : tuliskan riwayat penyakit sekarang pasien
(diisi oleh dokter yang memeriksa)
8) Riwayat Penyakit Dahulu : tuliskan Riwayat penyakit terdahulu

pasien
9) Riwayat Penyakit Keluarga : tuliskan Riwayat penyakit keluarga

pasien
10) Pemeriksaan Umum
a) Kesadaran : tuliskan kesadaran pasien (ditulis oleh

perawat yang mengkaji pasien)
b) Tekanan Darah : tuliskan tekanan darah pasien (ditulis

oleh perawat yang mengkaji pasien)
c) Nadi : tuliskan nadi pasien (ditulis oleh perawat

yang mengkaji pasien)
d) Suhu : tuliskan suhu pasien (ditulis oleh

e) Pernafasan : tuliskan pernafasan pasien (ditulis oleh

f) Skor Nyeri : tuliskan skor nyeri pasien (ditulis oleh

g) Keadaan Umun : tuliskan keadaan umum pasien
h) Keadaan Gizi : tuliskan keadaan gizi pasien
i) Berat Badan : tuliskan berat badan pasien (ditulis oleh

j) Tinggi Badan : tuliskan tinggi badan pasien (ditulis oleh

k) Resiko Jatuh : tuliskan tanggal dan nilai pada skala faktor

resiko jatuh ( diisi oleh perawat )
11) Pemeriksaan Fisik : tuliskan pemeriksaan fisik pasien (diisi oleh

dokter)
12) Status Lokasi
13) Pemeriksaan Penunjang : tuliskan hasil pemeriksaan penunjang (di isi

oleh dokter)
14) Masalah/ Diagnosis Medis : tuliskna diagnose medis pasien (diisi

oleh dokter)
15) Rencana/ Tata Laksana Medis : tuliskan rencana medis pasien
16) Tanda Tangan dan Nama Lengkap Dokter : tuliskan nama dan tanda
tangan dokter
17) Tanggal dan waktu : tuliskan tanggal dan waktu

c. Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Jalan (General)

3) Jenis Kelamin : beri tanda “√”pada pilihan yang sesuai
5) Diagnosa : tuliskan diagnosa penyakit (diisi oleh

petugas dietisien)
6) Pemeriksaan Fisik
a) Tekanan Darah : tuliskan tekanan darah pasien (ditulis

oleh perawat yang mengkaji pasien)
b) Pernafasan : tuliskan pernafasan pasien (ditulis oleh

c) Berat Badan : tuliskan berat badan pasien (ditulis oleh

d) Tinggi Badan : tuliskan tinggi badan pasien (ditulis oleh

e) Kesadaran : tuliskan kesadaran pasien
f) Nyeri/ Tidak Nyaman : tuliskan rasa nyeri pasien
7) Skrining Resiko Cedera/ Jatuh : tuliskan tanggal dan nilai pada skala
faktor resiko jatuh ( diisi oleh perawat )
8) Riwayat Kesehatan : tuliskan riwayat kesehatan pasien
d. Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi

3) Jenis Kelamin : beri tanda “√” pada pilihan yang sesuai
5) Persiapan Edukasi
a) Bahasa : tuliskan bahasa yang digunakan pasien
b) Kebutuhan Penerjemah : tuliskan kebutuhan penerjemah saat

pasien membutuhkan penerjemah
c) Pendidikan Pasien : tuliskan Pendidikan pasien
d) Baca dan Tulis :

e) Pilihan Tipe Pembelajaran
f) Hambatan Edukasi : tuliskan hambatan dalam mengedukasi

pasien
g) Kesediaan Menerima Edukasi : tuliskan kesediaan pasien

dalam menerima edukasi
h) Kebutuhan Edukasi :
(1) Edukator : tuliskan nama yang memberikan

edukator
(2) Tanggal dan Jam : tuliskan tanggal dan jam edukasi
(3) Durasi waktu (menit) : tuliskan durasi waktu edukasi
(4) Sasaran : tuliskan sasaran edukasi apakah

diberikan kepada pasien, keluarga dan lain-lain
(5) Metode Edukasi : beri tanda “√” pada metode edukasi
(6) Sarana Edukasi : beri tanda “√” pada sarana edukasi
(7) Tingkat Pemahaman : beri tanda “√” pada tingkat

pemahaman
(8) Evaluasi : beri tanda “√” pada evaluasi
(9) Tanggal Re-edukasi : tuliskan tanggal re-edukasi
e. Format Edukasi Terintegrasi Lanjutan
1) Tanggal : tuliskan tanggal edukasi
2) Jam : tuliskan waktu edukasi
3) Materi Edukasi : tuliskan materi edukasi
4) Metode : tuliskan metode edukasi
5) Durasi : tuliskan durasi edukasi
6) Evaluasi : tuliskan evaluasi
7) Paraf/ Nama
a) Pasien/ Keluarga : berikan paraf pada pasien yang diedukasi
b) Edukasi.
f. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi


5) Tanggal dan Jam : tuliskan tanggal dan jam setelah

memberikan pengobatan kepada pasien
6) Profesi : tuliskan nama profesi yang mengisi

formulir
7) Hasil Pemeriksaan Analisis, Rencana Pemeriksaan Pasien (ditulis

dengan format SOAP)
8) Instruksi : tuliskan instruksi dengan rinci dan jelas
9) Tanda Tangan dan Nama Jelas : tuliskan nama dan tanda tangan
yang mengisi formulir
g. Hasil Pemeriksaan EKG

4) Tanggal Pemeriksaan : tuliskan tanggal pemeriksaan pasien
5) Diagnosa : tuliskan diagnose pasien (ditulis oleh

dokter)
6) Anamnesa : tuliskan anamnesa pasien (diisi oleh

dokter)
7) Status Umum
2. Formulir Pasien Rawat Inap
a. Bon Makan
1) No. Register : tuliskan nomor rekam medis pasien

4) Nama Suami/ Ayah/ Ibu : tuliskan nama suami, ayah maupun ibu
jika pasien Militer, PNS dan KBT
5) Pangkat/ Golongan : tuliskan pangkat/ golongan pasien jika

pasien anggota Militer, PNS maupun KBT
6) NRP/ NIP : tuliskan NRP/ NIP pasien jika pasien

anggota Militer, PNS maupun KBT
7) Kesatuan : tuliskan kesatuan pasien
8) Masuk Tanggal : tuliskan tanggal masuk pasien

9) Jam : tuliskan waktu datang pasien
10) Ruang Perawatan/ Kamar : tuliskan ruang perawatan pasien

selanjutnya
11) Diagnosa : tuliskan diagnose pasien (ditulis oleh

dokter)
12) Gizi : tuliskan tanggal keluar pasien
13) Keluar Tanggal : tuliskan tanggal keluar pasien
14) Jam : tuliskan waktu pasien pulang
15) Nama dan Tanda Tangan Petugas Ruangan : tuliskan nama dan
tanda tangan petugas ruangan
b. Transfer Pasien Internal Rumah Sakit
1) Nama Pasien : tuliskan nama lengkap pasien sesuai

2) Nomor Rekam Medis : tuliskan nomor rekam medis pasien
5) Tanggal Masuk : tuliskan tanggal masuk pasien
6) Tanggal Pindah : tuliskan tanggal pindah pasien
7) Asal Ruang Rawat/ Poliklinik : tuliskan asal ruang perawatan pasien
8) Ruang Rawat Selanjutnya : tuliskan ruang rawat pasien selanjutnya
9) Diagnosa Utama : tuliskan diagnose utama pasien
10) Diagnisa Sekunder : tuliskan diagnosa sekunder
11) Asal Pindah Ruangan : tuliskan asal pindah ruangan
12) Metode Pemindahan Pasien : beri tanda “√” pada pilihan yang sesuai
13) Pasien/ Keluarga Mengetahui dan Menyetujui alasan Pemindahan :

beri tanda “√” pada pilihan yang sesuai
14) Peralatan yang meyertai saat pindah : beri tanda “√” pada pilihan
yang sesuai
15) Keadaan pasien saat pindah : tuliskan keadaan pasien saat pindah
16) Keadaan umum : tuliskan keadaan pasien
17) Tekanan darah : tuliskan tekanan darah pasien
18) Pernafasan : tuliskan pernafasan pasien
19) Kesadaran : tuliskan kesadaran pasien

20) Nadi : tuliskan nadi pasien
21) Suhu : tuliskan suhu pasien
22) Informasi medis : beri tanda “√” pada pilihan yang sesuai
23) Potensial untuk dilakukan rehabilitasi : beri tanda “√” pada pilihan
yang sesuai
24) Pemeriksaan penunjang diagnistik yang sudah dilakukan : tuliskan

pemeriksaan penunjang diagnostic yang diberikan kepada pasien
25) Intervensi/ tindakan yang sudah dilakukan : tuliskan tindakan yang

diberikan kepada pasien
26) Diet :
27) Rencana perawatan selanjutnya :
28) Terapi pindah : tuliskan nama obat, jumlah, dosis,

frekuensi, cara pemberian obat
29) Dokter/ perawat yang mengirim jam : tuliskan jam, nama dokter dan
perawat yang mengirim pasien
30) Tanda tangan dan nama lengkap yang menerima : tuliskan nama
dan tanda tangan dokter dan perawat yang menerima pasien
31) Dokter/ perawat yang menerima jam : tuliskan jam, nama dokter dan
perawat yang menerima pasien
32) Tanda tangan dan nama lengkap : tuliskan nama dan tanda tangan
dokter dan perawat yang menerima pasien
c. Persetujuan Umum (General Consent)
1) Tanggung jawab pasien : menejelaskan kepada pasien saat

pasien pertama kali datang ke rumah sakit tentang tanggung jawab pasien/
keluarga
2) Pelepasan informasi : menjelaskan kepada pasie tentang

pelepasan informasi
3) Keinginan privasi : menjelaskan keinginan privasi
4) Barang berharga milik pribadi : menjelaskan kepada pasien tentang

barang berharga milik pribadi
5) Pernyataan pasien : menjelaskan tentang pernyataan pasien
6) Persetujuan untuk pengobatan : menjelaskan tentang persetujuan

untuk pengobatan
7) Nama dan tanda tanga petugas Rumah Sakit : tuliskan nama dan
tanda tanga petugas
8) Nama dan tanda tangan pasien/ penanggung jawab pasien : tuliskan

nama dan tanda tangan pasien/ penanggung jawab pasien
d. Ringkasan Masuk dan Keluar RS

1) Nama pasien : tuliskan nama lengkap pasien sesuai
2) Nama Ayah/ Ibu/ Suami/ Istri : tuliskan nama suami, ayah maupun
ibu jika pasien Militer, PNS dan KBT
3) Nomor rekam medis : tuliskan nomor rekam medis pasien
4) No. Reg
5) Tempat/ tanggal lahir : tuliskan tempat, tanggal, bulan dan

tahun
6) Umur : tuliskan umur pasien
7) Jenis kelamin : beri tanda “√” pada pilihan yang sesuai
8) Gol darah : tuliskan golongan darah pasien
9) Perkawinan : tuliskan status perkawinan pasien
10) Agama : tuliskan agama pasien
11) Alamat lengkap/ No. telp : tuliskan alamat lengkap dan nomor
telpon pasien
12) Nomor peserta : tuliskan nomor peserta pasien sesuai

dengan kartu identitas
13) No asuransi lain : tuliskan asuransi pasien
14) Pangkat/ Gol/ NRP/ NIP : tuliskan pangkat, golongan, NRP dan
NIP pasien
15) Kesatuan : tuliskan kesatuan pasien
16) Pendidikan pasien : tuliskan Pendidikan pasien
17) Pendidikan suami/ istri : tuliskan Pendidikan suami/ istri pasien
18) Cara masuk/ kiriman dari : beri tanda “√” pada pilihan yang sesuai
19) Tanggal masuk : tuliskan tanggal, bulan dan tahun masuk

pasien
20) Jam masuk : tuliskan waktu masuk pasien
21) Dirawat yang ke : tuliskan keberapa kalinya pasien dirawat
22) Ruang : tuliskan ruang perawatan pasien
23) Kelas : tuliskan kelas pasien
24) Unit
25) Diagnosa masuk : tuliskan diagnose masuk pasien (diisi

oleh dokter)
26) Kode : tuliskan kode ICD 10

27) Nama perawat ruangan yang menerima : tuliskan nama perawat
yang menerima pasien diruangan
28) Nama petugas TPP rawat inap : tuliskan nama dan tanda tangan
petugas pendaftaran
29) Nama dokter yang merawat : tuliskan nama dokter yang

merawat pasien
30) Diagnosa akhir/ diagnose utama : tuliskan diagnose utama atau

diagnose akhir pasien
31) Kode ICD : tuliskan kode ICD 10
32) Diagnosa lain/ tambahaan : tuliskan diagnose tambahan pasien
33) Komplikasi : tuliskan komplikasi pasien

34) Kode : tuliskan kode ICD 9 tindakan yang
35) Operasi/ tindakan : tuliskan operasi yang diberikan kepada

pasien
36) Gol. Operasi/ tindakan : tuliskan golongan operasi atau golongan

tindakan yang diberikan kepada pasien
37) Tanggal operasi/ tindakan : tuliskan tanggal operasi atau tindakan

yang diberikan kepada pasien
38) Kode operasi/ tindakan : tuliskan kode operasi atau tindakan yang
39) Indikasi nosocomial : tuliskan indikasi nosocomial yang

40) Penyebab infeksi nosocomial : tuliskan penyebab infeksi nosocomial
41) Imunisasi yang pernah didapat : beri tanda “√” pada pilihan yang
sesuai
42) Partus (Jenis) : tuliskan jenis partus yang diberikan

kepada pasien
43) Jumlah anak hidup : tuliskan jumlah anak yang hidup
44) Pengobatan radio terapi : tuliskan pengobatan radioterapi yang

45) Tanggal dan jam keluar : tuliskan tanggal dan waktu saat pasien
keluar rumah sakit
46) Keadaan keluar : beri tanda “√” pada pilihan yang sesuai
47) Cara keluar Rumah sakit : beri tanda “√” pada pilihan yang sesuai
48) Sebab kematian : tuliskan sebab kematian pasien
49) Alergi : tuliskan alergi yang diderita oleh pasien

50) Nama dan tanda tangan dokter yang memulangkan : tuliskan nama,
tanda tangan dokter yang memulangkan pasien
e. Formulir DPJP dan Case Manager

2) Nomor rekam medis : tuliskan nomor rekam medis pasien
3) Tanggal lahir : tuliskan tempat, tanggal, bulan dan

tahun
4) Diagnosa medis : tuliskan diagnose medis
5) Status :
6) Lain-lain :
7) DPJP : tuliskan nama DPJP pasien
8) Tanda tangan : tuliskan tanda tangan DPJP yang

menangani pasien
9) Tim DPJP (PPDS dan Dokter Ruangan) :
10) Rawat Bersama : tuliskan nama dokter yang membantu

merawat pasien
11) Tanggal : tuliskan tanggal, bulan dan tahun
12) Peralihan DPJP utama
a) DPJP Peralihan : tuliskan nama DPJP peralihan
b) Tanda tangan : tuliskan tanda tangan DPJP pasien
c) Tanggal : tuliskan tanggal, bulan dan tahun
d) Alasan :
e) Peralihan DPJP Utama :
13) Case Manager
f. Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi

5) Persiapan Edukasi
a) Bahasa : tuliskan bahasa yang digunakan pasien

b) Kebutuhan Penerjemah : tuliskan kebutuhan penerjemah saat
pasien membutuhkan penerjemah
c) Pendidikan Pasien : tuliskan Pendidikan pasien
d) Baca dan Tulis :
e) Pilihan Tipe Pembelajaran
f) Hambatan Edukasi : tuliskan hambatan dalam mengedukasi

pasien
g) Kesediaan Menerima Edukasi : tuliskan kesediaan pasien

dalam menerima edukasi
h) Kebutuhan Edukasi :
(1) Edukator : tuliskan nama yang memberikan

edukator
(2) Tanggal dan Jam : tuliskan tanggal dan jam edukasi
(3) Durasi waktu (menit) : tuliskan durasi waktu edukasi
(4) Sasaran : tuliskan sasaran edukasi apakah

diberikan kepada pasien, keluarga dan lain-lain
(5) Metode Edukasi : beri tanda “√” pada metode edukasi
(6) Sarana Edukasi : beri tanda “√” pada sarana edukasi
(7) Tingkat Pemahaman : beri tanda “√” pada tingkat

pemahaman
(8) Evaluasi : beri tanda “√” pada evaluasi
(9) Tanggal Re-edukasi : tuliskan tanggal re-edukasi
g. Persetujuan / Penolakan Tindakan Medis
1) Nomor rekam medis : tuliskan nomor rekam medis

3) Jenis kelamin : beri tanda “√” pada pilihan yang sesuai
4) Tanggal lahir : tuliskan tanggal,bulan,tahun lahir pasien
5) Pemberian Informasi
a) Dokter pelaksana tindakan : tuliskan nama dokter pelaksana

tindakan
b) Pemberi informasi : tuliskan nama pemeberi informasi
c) Penerima informasi : tuliskan nama pemberi informasi
6) Jenis informasi
a) Diagnosis
b) Dasar diagnosis
c) Tindakan
d) Indikasi tindakan
e) Tata cara tindakan
f) Tujuan tindakan
g) Komplikasi
h) Prognosis
i) Alternatif dan risiko
7) Isi informasi
8) Tanda : beri tanda “√” pada pilihan yang sesuai
9) Persetujuan/ Penolakan
10) Nama dan tanda tangan yang menyatakan pasien/ wali : tuliskan
nama dan tanda tangan pasien/ wali
11) Nama dan tanda tangan saksi 1 : tuliskan nama dan tanda tangan
saksi 1
12) Nama dan tanda tangan saksi 2 : tuliskan nama dan tanda tangan
saksi 2
h) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

5) Tanggal dan Jam : tuliskan tanggal dan jam pemberian

tindakan kepada pasien
6) Profesi : tuliskan nama profesi yang memberikan

instruksi
7) Hasil Pemeriksaan Analisis, Rencana Pemeriksaan Pasien (ditulis

dengan format SOAP)
8) Instruksi : tuliskan instruksi dengan rinci dan jelas
9) Tanda Tangan dan Nama Jelas : tuliskan nama jelas dan tanda
tangan yang memberikan instruksi atau tindakan kepada pasien
i) Asesmen Awal Medis

5) Anamnese :
a) Keluhan utama : diisi sesuai dengan keluhan yang

dirasakan oleh pasien
b) Riwayat penyakit sekarang : tuliskan riwayat penyakit yang

pernah dialami pasien
c) Riwayat penyakit dahulu : tuliskan riwayat penyakit

terdahulu pasien
d) Riwayat pengobatannya : tuliskan riwayat pengobatan

pasien
e) Riwayat penyakit dalam keluarga : tuliskan riwayat penyakit

dalam keluarga pasien jika ada
f) Riwayat pekerjaan/ ekonomi : tuliskan riwayat pekerjaan

pasien jika ada
g) Riwayat tumbuh kembang : tuliskan sesuai riwayat tumbuh

kembang pasien
i) Riwayat alergi : tuliskan riwayat alergi pasien jika

ada
j) Pedidikan : tuliskan pendidikan pasien
6) Psiko Sosial Spiritual Kultural
a) Persepsi pasien terhadap penyakitnya : beri tanda “√” pada

pilihan yang sesuai
b) Ekspresi pasien terhadap penyakitnya : beri tanda “√” pada

pilihan yang sesuai
c) Gangguan konsep diri : beri tanda “√” pada pilihan yang

sesuai
d) Reaksi intraksi anak (pasien anak) : beri tanda “√” pada pilihan
yang sesuai
e) Ketaatan menjalankan ibadahnya : beri tanda “√” pada pilihan

yang sesuai
f) Keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien : beri tanda “√” pada

pilihan yang sesuai
7) Pemeriksaan Fisik
a) Vital sign : tuliskan keadaan umum pasien
mulai dari kesadaran, tekanan darah, suhu badan, nadi, berat badan,
tinggi badan
b) Generalis : beri tanda “√” pada pilihan yang

sesuai
c) Diskripsi status lokalisasi : tuliskan inspeksi, palpasi, perkusi,

auskultasi pasien
d) Pemeriksaan penunjang : tuliskan pemeriksaan penunjang

yang diberikan kepada pasien
e) Diagnosa masuk : tuliskan diagnose masuk pasien
f) Terapi tindak lanjut : tuliskan terapi atau tindak lanjut

dari pengobatan yang diberikan kepada pasien
8) Skrining nyeri : beri tanda “√” pada pilihan yang

sesuai
9) Rencana tindakan (Khusu pasien pra bedah) : beri tanda “√” pada
pilihan yang sesuai
10) Perencanaan pemulangan pasien: beri tanda “√” pada pilihan yang
sesuai
11) Tanggal dan waktu : tuliskan tanggal dan waktu saat

mengisi assessment medis pasien
12) Nama dan tanda tangan DPJP : tuliskan nama jelas dan tanda
tangan dokter DPJP yang memberikan pengobatan kepada pasien
j) Asesmen Awal Keperawatan
2) Nama : tuliskan nama lengkap pasien

sesuai dengan kartu identitas pasien
3) Jenis Kelamin : beri tanda “√” pada pilihan yang

sesuai
4) Tanggal Lahir : tuliskan tanggal,bulan,tahun lahir

pasien
5) Agama : tuliskan agama pasien
6) Pendidikan : tuliskan pendidikan terakhir

pasien
7) Pekerjaan : tuliskan pekerjaan pasien
8) Status perkawinan : tuliskan status perkawinan pasien
9) Tanggal masuk rumah sakit : tuliskan tanggal, bulan dan tahun

pasien masuk rumah sakit
10) Jam : tuliskan waktu masuk pasien

11) Tanggal Pengkajian : tuliskan tanggal, bulan dan tahun
pengkajian pasien
12) Jam : tuliskan waktu pengkajian pasien
13) Diagnosa medis : tuliskan diagnose medis pasien
14) Ruangan : tuliskan tempat atau ruangan

pasien dirawat
15) Gelang identifikasi :
16) Persetujuan umum : beri tanda “√” pada pilihan yang

sesuai
17) Keluhan utama : diisi sesuai dengan keluhan yang

dirasakan oleh pasien
18) Riwayat penyakit saat ini : tuliskan riwayat penyakit yang

pernah dialami pasien
19) Penyakit yang pernah dialami dan pengobatannya : tuliskan riwayat

pengobatan pasien
20) Penyakit yang pernah diderita keluarga : tuliskan riwayat penyakit

dalam keluarga pasien jika ada
21) Riwayat alergi : tuliskan riwayat alergi pasien
22) Keadaan umum : tuliskan tekanan darah, nadi,

berat badan, tinggi badan pasien
23) Pemeriksaan fisik : beri tanda “√” pada pilihan yang

sesuai
24) Intervensi keperawatan : beri tanda “√” pada pilihan yang

sesuai
25) Pengkajian : beri tanda “√” pada pilihan yang
sesuai
26) Penapisan status fungsional : beri tanda “√” pada pilihan yang
sesuai
27) Pengkajian gizi dewasa : beri tanda “√” pada pilihan yang
sesuai
28) Pengkajian gizi anak : beri tanda “√” pada pilihan yang
sesuai
29) Intensitas nyeri : beri nilai pada asesmen nyeri

pasien
30) Skala flacc untuk anak <3 tahun
31) Nama dan tanda tangan pasien/ keluarga : tuliskan nama jelas dan
tanda tangan keluarga yangdiberikan asesmen medis
32) Nama dan tanda tangan perawat : tuliskan nama dan tanda tangan
perawat yang memberikan asesmen medis
33) Nama dan tanda tangan DPJP : tuliskan nama dan tanda tangan
dokter yang memberikan asesmen medis pada pasien
34) Tanggal dan jam : tuliskan tanggal dan waktu saat

melakukan asesmen
k) Daftar Visite Dokter
1) Nama pasien : tuliskan nama lengkap pasien

2) Lantai : tuliskan lantai berapa pasien

dirawat
3) Dokter : tuliskan nama dokter yang

merawat pasien
4) Nomor : tuliskan nomor urut visite

visite
6) Jam : tuliskan waktu visite pada pasien
7) Tanda tangan : tuliskan nama dan tanda tangan

dokter setelah melakukan visite pada pasien
l) Resume Medis


sesuai

pasien
5) umur : tuliskan umur pasien saat dirawat
6) Tanggal masuk : tuliskan tanggal masuk pasien

saat dirawat
7) Tanggal keluar/ meninggal : tuliskan tanggal keluar/ tanggal

meningg pasien
8) Ruang rawat terakhir : tuliskan ruang perawatan pasien

saat keluar rumah sakit
9) Penanggung pembayaran : tuliskan cara bayar pasien
10) Diagnosis/ masalah waktu masuk : tuliskan diagnose masuk pasien

saat pertama kali masuk di rumah sakit
11) Ringkasan riwayat penyakit : tuliskan riwayat penyakit pasien
12) Pemeriksaan fisik : tuliskan pemeriksaan fisik yang

13) Pemeriksaan penunjang/ diagnosis terpenting : tuliskan pemeriksaan
penunjang yang diberikan kepada pasien selama perawatan
14) Terapi/ pengobatan selama di rumah sakit : tuliskan terapi atau

pengobatan yang diberikan kepada pasien selama dirawat di rumah sakit
15) Hasil konsultasi : tuliskan hasil konsultasi pasien
16) Diagnosa utama : tuliskan diagnose utama pasien
17) Diagnosa sekunder : tuliskan diagnose sekunder

pasien jika ada
18) Tindakan/ prosedur : tuliskan tindakan yang diberikan

kepada pasien selama dirawat di rumah sakit
19) Alergi : tuliskan riwayat alergi pasien jika

ada
20) Hasil laboratorium : tuliskan hasil labiratorium pasien

yang diberikan saat pasien dirawat
21) Diet :
22) Follow up : tuliskan instruksi/ anjuran dan

edukasi yang diberikan kepada pasien
23) Kondisi waktu keluar : tuliskan kondisi pasien saat keluar

dari rumah sakit
24) Pengobatan dilanjutkan : tuliskan pengobatan lanjutan

pasien
25) Tanggal control poliklinik : tuliskan tanggal kontrol pasien di

poliklinik setelah keluar dari rumah sakit
26) Terapi pulang : tuliskan nama obat, jumlah, dosis

dan cara pemberian obat kepada pasien
28) Nama dan tanda tangan lengkap : tuliskan nama lengkap dan tanda
tangan dokter yang merawat pasien
m) Daftar Pemberian Terapi


sesuai

pasien
5) Nama suami/ istri/ anak : tuliskan nama/ suami/ istri/ anak

6) Tanggal lahir : tuliskan tanggal,bulan,tahun lahir
pasien
7) Nik : tuliskan nomor induk

kependudukan pasien
8) Alamat rumah : tuliskan alamat rumah pasien
9) Ruang rawat/ unit kerja : tulsikan ruang rawat pasien
10) Riwayat penyakit yang lalu : tuliskan riwayat penyakit pasien
11) Riwayat alergi : tuliskan riwayat alergi pasien
12) Efek samping obat yang lalu : tuliskan efek samping obat yang
13) Tanggal dan jam : tuliskan tanggal dan waktu

pemberian terapi pada pasien
14) Nama obat dan indikasi : tuliskan nama dan dosis lengkap
15) Cara pemberian : tuliskan cara pemeberian terapi
16) Frekuensi : tuliskan frekuansi pemeberian

terapi
17) Paraf dokter : tuliskan paraf dokter
18) Perawat : tuliskan paraf perawat
19) Waktu/ petugas :
20) Tanggal : tuliskan tanggal pemberian terapi
21) Keterangan
n) Formulir Pelaporan Efek Samping Obat

2) Umur : tuliskan umur pasien pada saat

dirawat
4) Berat badan : tuliskan berat badan
6) Jenis kelamin : beri tanda “X” pada pilihan yang

sesuai
7) Penyakit utama : tuliskan diagnose utama pasien
8) Kesudahan : beri tanda “X” pada pilihan yang

sesuai
9) Efek samping obat

a) Tanggal terjadi : tuliskan tanggal terjadi efek
samping obat jika ada
b) Riwayat E.S.O : tuliskan riwayat efek samping

obat
c) Kesudahan E.S.O : tuliskan kesudahan efek samping

obat
10) Obat : tuliskan nama obat atau nama

dagang
11) Pelapor : tuliskan nama pelapor, asal

ruangan, nama dan tanda tangan pelapor
12) Algoritma Naranjo : tuliskan nilai pada algoritma

naranjo
o) Curve List

3) Pangkat/ golongan : tuliskan pangkat atau golongan

pasien
4) NRP/ NIP : tuliskan NRP atau NIP pasien

atau keluarga
5) Nomor registrasi
6) Umur : tuliskan umur pasien
7) Ruangan : tuliskan ruangan pasien dirawat
8) Diagnosa : tuliskan diagnose pasien
9) Dokter yang merawat : tuliskan nama dokter yang

merawat pasien
10) Hari/ tanggal : tuliskan tanggal dan waktu saat

mengisi curve list
11) Waktu : tuliskan waktu
12) Berat badan dan tinggi badan : tuliskan berat badan dan tinggi
badan pasien
13) Pernafasan : tuliskan pernafasan pasien
14) Tekanan darah : tuliskan tekanan darah pasien
15) Diet :
16) Alergi : tuliskan riwayat alergi pasien
17) Intake : tuliskan oral, intravena dan darah

p) Tim Pengendalian Infeksi Nosokomial

3) Jenis kelamin : tuliskan jenis kelamin pasien

pasien
5) Nomor register
7) Ruangan : tuliskan ruangan pasien dirawat
8) Diagnosa : tuliskan diagnose pasien
9) Tanggal masuk rumah sakit : tuliskan tanggal, bulan dan tahun

pasien masuk rumah sakit
10) Tanggal keluar rumah sakit : tuliskan tanggal, bulan dan tahun
pasien keluar rumah sakit
11) Tanggal operasi : tuliskan tanggal operasi pasien

jika ada
12) Operator : tuliskan nama operator
13) Kateter
a) Tanggal pemasangan kateter : tuliskan tanggal pemasangan

kateter
b) Tanggal penggantian kateter : tuliskan tanggal penggantian

kateter
c) Tanggal pelepasan kateter : tuliskan tanggal pelepasan

kateter
d) Yang melakukan : tuliskan nama yang melakukan
kateter
e) Jenis kateter : tuliskan jenis kateter
f) Reaksi timbul : tuliskan reaksi yang timbul

setelah pemasangan kateter
14) Infus
a) Tanggal pemasangan infus : tuliskan tanggal pemasangan

infus
b) Tanggal pergantian infus : tuliskan tanggal pergantian infus
c) Tanggal pelepasan infus : tuliskan tanggal pelepasan infus
d) Lokasi infus : tuliskan lokasi pemasangan infus

e) Yang melakukan : tuliskan nama yang melakukan
infus
f) Tujuan pemasangan : tuliskan tujuan pemasangan infus
15) Pemberian cairan : tuliskan cairan yang diberikan

kepada pasien
16) Pemberian kemoterapi : tuliskan pemberian kemoterapi

kepada pasien jika ada
17) Transfusi : tuliskan transfuse darah
18) Reaksi yang timbul : tuliskan reaksi yang timbul
19) Keadaan luka operasi : tuliskan keadaan luka operasi jika

dilakukan operasi
20) Endo tracheal canule/ respirator : tuliskan endo tracheal canule/

respirator
21) Dekubitus : tuliskan luka decubitus jika ada
22) Nama dan tanda tangan petugas pemeriksa : tuliskan nama dan
tanda tangan yang memeriksa pasein
q) Skoring Pasien Risiko Jatuh Pasien Dewasa dan Lansia


pasien
4) Diagnosa : tuliskan diagnose medis pasien

saat mendapatkan perawatan di rumah sakit
5) Tanggal : tuliskan tanggal saat melakukan

skoring pasien jatuh
6) Usia : tuliskan usia pasien
7) Riwayat jatuh : tuliskan riwayat jatuh pasien
8) Aktivitas : tuliskan aktivitas pasien
9) Kognitif : tuliskan kognitif pasien
10) Pola BAB/ BAK : tuliskan pola BAB atau BAK

pasien
11) Defisit sensoris : tuliskan deficit sensoris
12) Pengobatan : tuliskan pengobatan pasien
13) Komorbiditas : tuliskan komorbiditas pasien jika

ada
14) Total skor : tuliskan total skor pada penilaian
skoring pasien jatuh
15) Pedoman pencegahan pasien resiko jatuh : beri tanda “√” pada
pilihan yang sesuai
BAB V
PENUTUP
15. Penutup. Demikian Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis pasien Rumah
Sakit Tk.II 14.05.01 Pelamonia dibuat dengan harapan dapat dijadikan sebagai bahan
acuan dalam pelaksanaan pelayanan Rekam Medis kepada Pasien sehingga segala
bentuk tindakan dapat terlaksana dengan baik dan terjadi keseragaman pemahaman
dalam penerapan Rekam Medis Pasien di lingkungan Rumah Sakit Tk.II 14.05.01
Pelamonia Kesdam XIV/Hsn.
Makassar, Januari 2022
a.n. Karumkit Tk.II 14.05.01 Pelamonia

Kasiyanmed
u.b.
Kauryanmed,
Aras, S.Sos
Kapten Ckm NRP 21970291560476

Pedoman Rekam Medis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Rekam Medis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KESEHATAN DAERAH MILITER XIV/HASANUDDIN

RUMAH SAKIT TK.II 14.05.01 PELAMONIA

RUMAH SAKIT TK.II 14.05.01 PELAMONIA

MAKASSAR, JANUARI 2022

Makassar, Januari 2022

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

1. Umum. Rekam Medis mempunyai tujuan untuk menunjang tercapainya tertib

2. Maksud dan Tujuan.

a. Maksud. Pedoman pelayanan Rekam Medis yang dimaksudkan

b. Tujuan. Memberikan keseragaman pemahaman dan tindakan bagi

3. Ruang Lingkup dan tata urut.

a. Ruang Lingkup. Pelayanan Instalasi rekam medis yaitu meliputi instalasi

b. Tata urut sebagai berikut :

2) BAB II Tata Laksana;

3) BAB III SPO Unit Rekam Medis; dan

4) BAB IV Petunjuk Teknis Pengisian Berkas.

a. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tanggal 28

b. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2008 tanggal 21 April

c. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2002 tanggal 29 Juli

d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 Tahun

5. Umum. Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik

a. Waktu pelayanan di Rumah Sakit Tk.II 14.05.01 Pelamonia, pasien yang

1) Pasien yang dapat menunggu

a) Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian; dan

b) Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.

2) Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).

b. Jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :

1) Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS

2) Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS

7. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi )

1) Setiap pasien baru diterima diregistrasi dan akan diwawancarai oleh

3) Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke

a) Pasien boleh langsung pulang;

b) Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas poliklinik untuk

c) Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.

4) Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat

1) Pasien lama datang ke Admission dan akan diwawancarai oleh

a) Pasien yang datang dengan perjanjian

b) Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan

2) Pasien datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan

3) Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri),

c. Pasien Lama Lupa Membawa kartu berobat

1) Pendaftaran pasien lupa membawa kartu berobat adalah

2) Langkah-langkah identifikasi pasien yang lupa membawa kartu

a) Petugas meminta Nomor Identitas Kependudukan;

b) Petugas mengidentifikasi dari tanggal lahir pasien untuk

c) petugas mengidentifikasi dari nama pasien untuk

d) petugas mengidentifikasi dari alamat pasien untuk

e) petugas mengidentifikasi dari tanggal terakhir kunjungan

d. Pasien Gawat Darurat. Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien

1) Pasien bisa langsung pulang

2) Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.

3) Pasien harus dirawat.

4) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk

5) Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas rekam

6) Petugas rekam medis mengecek data identitas di komputer untuk

7) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya

e. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap (Admission).

1) Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admission. Tata cara

a) Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien

b) Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat

c) Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.

(1) Petugas yang kompeten