BAB 2
Kesehatan Masyarakat berbasis bukti
TUJUAN PEMBELAJARAN Pada bab ini, siswa akan
dapat:
•menjelaskan langkah-langkah dalam proses
kesehatan masyarakat berbasis bukti.
•menggambarkan masalah kesehatan masyarakat
dalam kaitannya dengan morbiditas dan mortalitas.
•menjelaskan pendekatan yang digunakan dalam
kesehatan masyarakat untuk mengidentifikasi
penyebab tambahan penyakit atau kondisi lain dan
menetapkan kemanjuran suatu intervensi.
•menjelaskan proses penilaian rekomendasi berbasis
bukti.
•menggunakan pendekatan untuk mengidentifikasi
pilihan intervensi berdasarkan “kapan, siapa, dan
bagaimana”.
•menjelaskan peran yang dimainkan evaluasi dalam
membangun keefektifan sebagai bagian dari kesehatan
masyarakat berbasis bukti.
Tembakau diperkenalkan ke Eropa sebagai
tanaman dunia baru pada awal 1600-an. Terlepas dari
ketersediaan tembakau pipa dan kemudian, cerutu,
produksi massal dan konsumsi tembakau melalui
merokok tidak dimulai sampai pengembangan mesin
linting rokok oleh James Duke pada tahun 1880-an.
Penemuan ini memungkinkan produksi massal dan
distribusi rokok untuk pertama kalinya. Pria adalah
konsumen massal pertama rokok. Selama Perang
Dunia I, rokok didistribusikan secara gratis kepada
tentara Amerika.
Merokok pertama kali menjadi populer di
kalangan wanita pada tahun 1920-an pada era yang
terkenal dengan perubahan peran dan sikap wanita
dan saat ini iklan rokok mulai berfokus pada wanita.
Konsumsi massal rokok oleh wanita, bagaimanapun,
membuntuti pria setidaknya dua dekade. Pada tahun
1950-an, lebih dari 50 persen pria dewasa dan sekitar
25 persen wanita dewasa adalah perokok biasa.
Masalah kesehatan akibat merokok tidak
sepenuhnya dikenali sampai beberapa dekade setelah
kebiasaan itu menyebar luas. Hingga tahun 1940-an,
R.J. Reynolds mengiklankan bahwa "lebih banyak
dokter yang merokok Unta daripada rokok lainnya."
Ahli epidemiologi mengamati bahwa kematian akibat
kanker paru-paru meningkat frekuensinya pada tahun
1930-an dan 1940-an. Peningkatan kasus tampaknya
bukan karena perubahan upaya pengenalan penyakit,
kemampuan mengenali penyakit, atau definisi penyakit.
Bahkan setelah memperhitungkan peningkatan rata-
rata masa hidup dan penuaan penduduk, ternyata
tingkat kematian akibat kanker paru-paru meningkat—
dan lebih cepat pada pria daripada wanita. Selain itu,
tercatat bahwa penduduk negara bagian dengan
tingkat merokok yang lebih tinggi memiliki tingkat
kanker paru-paru yang lebih tinggi. Pada tahun 1950-
an, jumlah kematian akibat kanker paru-paru pada
wanita juga mulai meningkat dan pada tahun 1960-an,
penyakit ini menjadi penyebab paling umum kematian
terkait kanker pada pria dan masih meningkat di
kalangan wanita.
Jenis informasi ini menjadi dasar untuk
menggambarkan masalah merokok dan kanker paru-
paru dan mengembangkan gagasan atau hipotesis
tentang etiologi, atau penyebabnya. Mari kita lihat
bagaimana pendekatan kesehatan masyarakat
berbasis bukti telah digunakan untuk mengatasi
masalah merokok. Ada empat pertanyaan dasar yang
perlu kita tanyakan yang bersama-sama membentuk
apa yang kita sebut pendekatan kesehatan masyarakat
berbasis bukti.
1.Masalah: Apa masalah kesehatannya?
2.Etiologi: Apa penyebab yang berkontribusi?
3. Rekomendasi: Apa yang dapat dilakukan untuk
mengurangi dampak kesehatan?
4. Implementasi: Bagaimana kita bisa menyelesaikan
pekerjaan?
Keempat pertanyaan ini memberikan kerangka
kerja untuk mendefinisikan, menganalisis, dan
mengatasi berbagai masalah kesehatan masyarakat
dan dapat diterapkan pada merokok untuk tujuan bab
ini. Kami akan menyebut kerangka kerja ini P.E.R.I.
proses. Proses ini benar-benar melingkar seperti yang
diilustrasikan pada Gambar 2-1. Jika evaluasi
menunjukkan bahwa lebih banyak yang harus
dilakukan, siklus dapat dan harus diulang. Dengan
demikian, ini adalah proses yang berkelanjutan.
Dengan menggunakan rokok sebagai contoh, kami
akan mengilustrasikan langkah-langkah yang
diperlukan untuk menerapkan pendekatan kesehatan
masyarakat berbasis bukti.
BAGAIMANA KITA BISA MENJELASKAN MASALAH
KESEHATAN?
Langkah pertama dalam mengatasi masalah
kesehatan adalah menggambarkan dampaknya.
Artinya, kita perlu memulai dengan memahami
terjadinya kecacatan dan kematian akibat suatu
penyakit, yang kita sebut sebagai beban penyakit.
Dalam kesehatan masyarakat, kecacatan sering
disebut morbiditas dan kematian disebut mortalitas.
Kita juga perlu menentukan apakah ada perubahan
baru-baru ini dalam dampak penyakit tersebut. Oleh
karena itu, pertanyaan pertama yang kami tanyakan
dalam menjelaskan masalah kesehatan adalah: apa
beban penyakit dalam kaitannya dengan morbiditas
dan mortalitas dan apakah beban tersebut berubah dari
waktu ke waktu?
Pertanyaan kedua yang perlu kita tanyakan
adalah: apakah ada perbedaan distribusi penyakit dan
dapatkah perbedaan ini menghasilkan gagasan atau
hipotesis tentang etiologi (penyebab) penyakit? Artinya,
kita perlu memeriksa bagaimana penyakit itu menyebar
atau didistribusikan dalam suatu populasi. Kami
menyebutnya distribusi penyakit. Profesional kesehatan
masyarakat yang disebut ahli epidemiologi menyelidiki
faktor yang dikenal sebagai "orang" dan "tempat" untuk
melihat apakah mereka dapat menemukan pola atau
asosiasi dalam frekuensi suatu penyakit. Kami
menyebutnya asosiasi kelompok ini. Asosiasi kelompok
dapat menyarankan gagasan atau hipotesis tentang
penyebab, atau etiologi suatu penyakit.
GAMBAR 2-1 Kesehatan masyarakat
berbasis bukti: P.E.RI
“Orang” mencakup karakteristik demografis yang
menggambarkan orang, seperti usia, jenis kelamin, ras,
dan faktor sosial ekonomi. Ini juga termasuk perilaku
atau paparan, seperti merokok, olahraga, paparan
radiasi, dan penggunaan obat-obatan. “Tempat”
menyiratkan lokasi geografis, seperti kota atau negara
bagian, tetapi juga mencakup hubungan antar orang,
seperti komunitas universitas atau situs Internet
bersama. Ketika jenis faktor ini terjadi lebih sering di
antara kelompok dengan penyakit daripada di antara
kelompok tanpa penyakit, kami menyebutnya sebagai
indikator risiko atau penanda risiko.
Akhirnya, ahli epidemiologi mengambil
pendekatan ilmiah untuk mengatasi masalah kesehatan
masyarakat. Mereka seringkali skeptis terhadap
jawaban awal atas sebuah pertanyaan dan bertanya:
mungkinkah ada penjelasan lain untuk perbedaan atau
perubahan distribusi penyakit? Mereka sering bertanya:
apakah perbedaan atau perubahan itu nyata atau
artifaktual? Artifactual menyiratkan bahwa asosiasi
yang tampak sebenarnya adalah hasil dari proses
pengumpulan data.
Ketika mencoba untuk menentukan apakah
suatu asosiasi itu artifaktual atau nyata, ahli
epidemiologi bertanya apakah, perubahan atau
perbedaan yang diamati mungkin disebabkan oleh
membandingkan apel dengan jeruk—misalnya
membandingkan kelompok subjek dengan usia rata-
rata yang berbeda. Usia sangat penting bagi ahli
epidemiologi karena sangat terkait erat dengan
terjadinya penyakit. Jadi, pertanyaan ketiga yang perlu
kita tanyakan dalam mendeskripsikan suatu masalah
adalah: apakah perbedaan atau perubahan yang
digunakan untuk menyarankan asosiasi kelompok
artifaktual atau nyata?
Sebelum kita dapat menjawab ketiga
pertanyaan tersebut, kita perlu memahami lebih jauh
tentang pengukuran yang digunakan ahli epidemiologi
untuk menggambarkan suatu masalah kesehatan. Kita
perlu melihat dengan hati-hati bagaimana kita
mengukur perubahan atau perbedaan penyakit,
kecacatan, dan kematian. Dalam kesehatan
masyarakat, kami menggunakan tarif untuk meringkas
pengukuran kami. Mari kita mulai dengan melihat apa
yang dimaksud dengan tarif dan kemudian kita akan
kembali ke tiga pertanyaan yang perlu dijawab saat
menjelaskan masalah kesehatan.
APA YANG PERLU KITA KETAHUI TENTANG TARIF
UNTUK MENJELASKAN MASALAH KESEHATAN?
Istilah "tingkat" akan digunakan untuk
menggambarkan jenis pengukuran yang memiliki
pembilang dan penyebut di mana pembilangnya adalah
bagian dari penyebut — yaitu, pembilang hanya
mencakup individu yang juga termasuk dalam
penyebut. Dalam suatu tingkat, pembilang mengukur
berapa kali suatu peristiwa, seperti diagnosis kanker
paru-paru, terjadi. Penyebut mengukur berapa kali
peristiwa itu terjadi.
Kami sering menggunakan seluruh populasi
sebagai penyebut, tetapi terkadang kami hanya
menggunakan populasi berisiko. Misalnya, saat
mengukur tingkat kanker serviks, kami hanya akan
menggunakan populasi wanita sebagai penyebut dan
saat mengukur tingkat kanker prostat, kami hanya akan
menggunakan populasi pria sebagai penyebut.
Ada dua tipe dasar tarif yang merupakan kunci
untuk menggambarkan suatu penyakit. Ini disebut
tingkat kejadian dan prevalensi. Tingkat insiden
mengukur kemungkinan berkembangnya suatu
penyakit selama periode waktu tertentu—biasanya satu
tahun. Artinya, angka kejadian adalah jumlah kasus
baru suatu penyakit yang berkembang selama setahun
dibagi dengan jumlah orang dalam populasi berisiko,
seperti persamaan berikut:
¿ Kasus baru suatu penyakit dln setahun
Tingkat insiden=
¿ orang dalam populasi resiko
Kami sering menyatakan tingkat kejadian sebagai
jumlah kejadian per 100.000 populasi dalam penyebut.
Misalnya, tingkat kejadian kanker paru-paru mungkin
100 per 100.000 per tahun. Dalam kesehatan
masyarakat berbasis bukti, membandingkan tingkat
kejadian seringkali merupakan titik awal yang berguna
saat mencoba menentukan penyebab suatu masalah.
Tingkat kematian adalah jenis khusus dari tingkat
kejadian yang mengukur kejadian kematian akibat
suatu penyakit selama tahun tertentu. Ketika
kebanyakan orang yang mengidap suatu penyakit
meninggal karena penyakit tersebut, seperti halnya
dengan kanker paru-paru, angka kematian dan angka
kejadiannya sangat mirip. Jadi, jika angka kejadian
kanker paru adalah 100 per 100.000 per tahun, angka
kematian mungkin 95 per 100.000 per tahun. Ketika
angka kematian dan angka kejadian serupa dan angka
kematian lebih mudah atau lebih dapat diandalkan
diperoleh, ahli epidemiologi dapat mengganti angka
kematian dengan angka kejadian.
Hubungan antara angka kejadian dan angka
kematian penting karena memperkirakan kemungkinan
kematian akibat penyakit setelah didiagnosis. Kami
menyebutnya casefatality. Dalam contoh kita,
kemungkinan kematian akibat kanker paru-paru tingkat
mortalitas dibagi dengan tingkat kejadian adalah 95
persen, yang menunjukkan bahwa kanker paru-paru
menghasilkan prognosis yang sangat buruk setelah
didiagnosis.
Prevalensi adalah jumlah individu yang menderita
suatu penyakit pada waktu tertentu dibagi dengan
jumlah individu yang berpotensi terkena penyakit
tersebut. Itu dapat diwakili oleh persamaan berikut:
¿ Hidup dengan penyakit tertentucase-fatality menunjukkan prognosis atau kemungkinan
PREVALENSI =
¿ pada populasi resiko
Dengan demikian, prevalensi memberitahu kita
proporsi atau persentase individu yang mengidap
penyakit tersebut.
Terlepas dari kenyataan bahwa kanker paru-paru
telah menjadi kanker yang paling umum, prevalensinya
akan rendah—mungkin sepersepuluh dari satu persen
atau kurang—karena mereka yang mengidap kanker
paru-paru umumnya tidak hidup dalam jangka waktu
yang lama. Oleh karena itu, Anda akan jarang melihat
penderita kanker paru-paru.
Prevalensi penyakit kronis dalam durasi yang
lama, seperti asma atau penyakit paru obstruktif kronik
(PPOK), seringkali relatif tinggi, sehingga Anda akan
sering melihat orang dengan penyakit ini. Prevalensi
seringkali berguna saat mencoba menilai dampak atau
beban total masalah kesehatan dalam suatu populasi
dan dapat membantu mengidentifikasi kebutuhan akan
layanan. Misalnya, pengetahuan tentang tingginya
prevalensi kanker paru-paru di suatu wilayah dapat
mengindikasikan bahwa ada kebutuhan akan layanan
kesehatan di wilayah tersebut. Prevalensi juga sangat
berguna dalam kedokteran klinis sebagai titik awal
untuk skrining dan diagnosis, seperti yang akan kita
bahas di Bab 6. Sekarang setelah kita membahas
angkanya, kita dapat kembali ke tiga pertanyaan untuk
mendeskripsikan masalah kesehatan.
APA BEBAN PENYAKIT DALAM RANGKA
MORBIDITAS DAN MORTALITAS DAN APAKAH
BERUBAH DARI WAKTU?
Seperti yang telah kita lihat, kanker paru
adalah penyakit dengan prognosis yang sangat buruk;
oleh karena itu, beban penyakit tinggi yang diukur
dengan tingkat kematiannya yang tinggi. Ini adalah
situasi di masa lalu dan sebagian besar terus menjadi
situasi.
Tingkat kematian telah diperoleh dari sertifikat
kematian selama bertahun-tahun. Penyebab kematian
pada sertifikat kematian diklasifikasikan menggunakan
sistem pengkodean standar yang dikenal sebagai
International Classification of Diseases (ICD). Tidak
ada sistem yang lengkap atau akurat yang tersedia
untuk mengumpulkan data tentang tingkat kejadian
kanker paru-paru. Namun, seperti yang kita pelajari di.
Hubungan antara angka kejadian dan prevalensi
kira-kira: angka kejadian rata-rata durasi penyakit
angka prevalensi. Tingkat kejadian dan durasi rata-rata
mempengaruhi prevalensi penyakit. Bersama-sama,
insiden, prevalensi, dan angka fatalitas kasus
memberikan ringkasan perjalanan suatu penyakit
berdasarkan populasi. Insiden mencerminkan
kemungkinan berkembangnya penyakit, prevalensi
menunjukkan kemungkinan terkena penyakit, dan
kematian akibat penyakit.
lebih banyak berenang dan juga lebih banyak
konsumsi es krim. Oleh karena itu, konsumsi es krim
terkait dengan berenang dan tenggelam. Kami
menyebut jenis faktor ini sebagai variabel perancu.
Dalam situasi ini, tidak ada bukti bahwa mereka yang
tenggelam benar-benar mengonsumsi es krim. Artinya,
tidak ada bukti adanya asosiasi di tingkat individu.
Dengan demikian, asosiasi kelompok dapat
menyesatkan jika menyarankan hubungan yang tidak
ada pada tingkat individu.
Studi penelitian epidemiologi yang melihat
hubungan pada tingkat individu adalah kunci untuk
menetapkan etiologi, atau penyebab. Etiologi adalah
komponen kedua dari P.E.R.I. mendekati. Mari kita
mengalihkan perhatian kita pada bagaimana
menetapkan etiologi.
ETIOLOGI: BAGAIMANA KITA MEMBANGUN
PENYEBAB KONTRIBUTORI?
Memahami penyebab penyakit merupakan dasar
untuk pencegahan kecacatan dan kematian. Kami
menyebut alasan ini sebagai etiologi atau penyebab.
Dalam kesehatan masyarakat berbasis bukti, kami
menggunakan definisi penyebab yang sangat spesifik
— penyebab kontribusi. Pendekatan kesehatan
masyarakat berbasis bukti bergantung pada studi
penelitian epidemiologi untuk menetapkan penyebab
yang berkontribusi. Ini mengharuskan kita melampaui
asosiasi kelompok dan menetapkan tiga persyaratan
definitif.
1. “Penyebab” diasosiasikan dengan “akibat” pada
tingkat individu. Artinya, "penyebab" potensial dan
"akibat" potensial terjadi lebih sering pada individu yang
sama daripada yang diharapkan secara kebetulan.
Oleh karena itu, kita perlu memastikan bahwa individu
dengan kanker paru-paru lebih sering menjadi perokok
daripada individu tanpa kanker paru-paru.
2. "Penyebab" mendahului "akibat" dalam waktu.
Artinya, “penyebab” potensial hadir pada waktu yang
lebih awal daripada “akibat” potensial. Oleh karena itu,
kita perlu memastikan bahwa merokok datang sebelum
berkembangnya kanker paru-paru.
3.Mengubah "penyebab" mengubah "akibat".
Artinya, ketika “penyebab” potensial dikurangi atau
dihilangkan, “akibat” potensial juga dikurangi atau
dihilangkan. Oleh karena itu, kita perlu menetapkan
bahwa mengurangi merokok mengurangi tingkat kanker
paru-paru.
Kotak 2-2 mengilustrasikan logika di balik
penggunaan ketiga kriteria ini untuk menetapkan
hubungan sebab-akibat, serta apa implikasi dari sebab
yang berkontribusi.
Tiga persyaratan definitif ini idealnya ditetapkan
dengan menggunakan tiga jenis penelitian yang
berbeda, yang semuanya menghubungkan "penyebab"
potensial dengan "efek" potensial di tingkat individu.
Artinya, mereka menyelidiki apakah orang yang
merokok adalah orang yang sama yang mengidap
kanker paru-paru. Tiga tipe dasar investigasi disebut
studi kasus-kontrol atau retrospektif, studi kohort atau
studi prospektif, dan uji klinis acak atau studi
eksperimental.
Studi kasus-kontrol paling berguna untuk
menetapkan persyaratan #1 sebelumnya, yaitu,
“penyebab” diasosiasikan dengan “akibat” pada tingkat
individu. Studi kasus-kontrol dapat menunjukkan bahwa
rokok dan kanker paru lebih sering terjadi bersamaan.
KOTAK 2-1 Menghasilkan Hipotesis dari Distribusi
Orang dan Tempat.
Peningkatan frekuensi penyakit berdasarkan
pekerjaan sering memberikan bukti awal dari asosiasi
kelompok berdasarkan kombinasi "orang" dan "tempat".
Penyakit akibat kerja yang diketahui pertama kali
ditemukan di antara penyapu cerobong asap yang
sering terpapar debu batu bara dalam jumlah besar
dalam waktu lama yang ditemukan memiliki insiden
kanker testis yang tinggi. Mad Hatter yang dijelaskan
dalam Alice's Adventures in Wonderland oleh Lewis
Carroll membuat pengakuan abad ke-19 yang terkenal
bahwa paparan asap merkuri dikaitkan dengan
perubahan mental. Asap merkuri tercipta saat membuat
kain flanel yang digunakan untuk topi, oleh karena itu
istilah "mad as a hatter". Tingginya frekuensi asbestosis
di antara mereka yang bekerja di galangan kapal
menunjukkan adanya hubungan puluhan tahun
sebelum bahaya asbes diketahui dan ditangani
sepenuhnya. Penyakit paru-paru yang dikenal sebagai
silikosis di antara mereka yang bekerja di industri
pertambangan juga menunjukkan adanya hubungan
yang mengarah pada penyelidikan mendalam dan
pengendalian risiko yang lebih besar. Baru-baru ini,
tumor langka yang disebut angiosarcoma ditemukan
terjadi di antara mereka yang terpapar polivinil klorida
(PVC) dalam waktu lama, plastik yang banyak
digunakan dalam konstruksi. Laporan awal dari empat
kasus kanker yang tidak biasa ini di antara para pekerja
di satu pabrik PVC sudah cukup untuk menunjukkan
dengan kuat hubungan sebab-akibat berdasarkan
"tempat" saja. Contoh penting dari dampak “tempat”
dalam menghasilkan ide atau hipotesis tentang
penyebab adalah sejarah fluorida dan gigi berlubang.
Pada tahun-tahun awal abad ke-20, anak-anak di kota
Colorado Springs, Colorado, ditemukan memiliki
kejadian perubahan warna coklat pada gigi yang
sangat tinggi. Segera diketahui bahwa kondisi ini
terbatas pada mereka yang memperoleh air dari
sumber yang sama. Ironisnya, mereka yang bergigi
coklat juga terlindungi dari gigi berlubang. Hubungan
yang jelas dengan "tempat" ini diikuti oleh penelitian
selama lebih dari dua dekade yang mengarah pada
pemahaman bahwa fluoride dalam air mengurangi
risiko gigi berlubang, sementara kadar senyawa yang
sangat tinggi juga menyebabkan gigi menjadi cokelat.
Pemeriksaan tingkat fluoride dalam sistem air lainnya
akhirnya mengarah pada pembentukan tingkat fluoride
yang dapat melindungi gigi berlubang tanpa
menghasilkan gigi coklat. Hubungan yang kuat dan
jelas seperti itu penting, tetapi relatif tidak biasa.
Seringkali, pemeriksaan karakteristik "orang", "tempat",
dan "waktu" dalam populasi menyarankan hipotesis
yang dapat ditindaklanjuti di antara individu untuk
membangun hubungan sebab dan akibat.
Penting untuk disadari bahwa angka kematian ini
adalah angka kelompok. Data ini tidak termasuk
informasi tentang apakah mereka yang meninggal
karena kanker paru-paru adalah perokok. Ini hanya
menunjukkan bahwa kelompok yang merokok lebih
banyak, seperti laki-laki, juga memiliki tingkat kematian
yang lebih tinggi akibat kanker paru-paru. Yang paling
bisa kita harapkan dari data ini adalah menghasilkan
hipotesis berdasarkan asosiasi antar kelompok atau
asosiasi kelompok. Ketika kita mencoba menetapkan
penyebab atau etiologi, kita perlu melampaui asosiasi
kelompok dan fokus pada asosiasi di tingkat individu.
Namun, sebelum membahas etiologi, kita perlu
menanyakan pertanyaan ketiga kita:
APAKAH PERBEDAAN ATAU PERUBAHAN
DIGUNAKAN UNTUK MENYARANKAN ASOSIASI
KELOMPOK BUATAN ATAU NYATA?
Seperti yang telah kita lihat dari tahun 1930-an hingga
1950-an, sejumlah besar penelitian menetapkan bahwa
kematian akibat kanker paru-paru meningkat di
kalangan pria, tetapi tidak di kalangan wanita. Artinya,
ada perubahan dari waktu ke waktu dan perbedaan
antar kelompok. Ketika ahli epidemiologi mengamati
jenis perubahan dan perbedaan tingkat ini, mereka
bertanya: apakah perubahan atau perbedaan tingkat itu
nyata atau mungkinkah itu buatan atau artifaktual? Ada
tiga alasan dasar bahwa perubahan tarif mungkin
artifaktual daripada nyata:
• Perubahan minat dalam mengidentifikasi penyakit
• Perubahan kemampuan untuk mengidentifikasi
penyakit
• Perubahan definisi penyakit
Untuk beberapa kondisi, seperti HIV/AIDS,
semua perubahan ini terjadi. Perawatan baru dan
efektif telah meningkatkan minat dalam mendeteksi
infeksi. Kemajuan teknologi telah meningkatkan
kemampuan untuk mendeteksi infeksi HIV lebih awal.
Selain itu, ada sejumlah modifikasi definisi AIDS
berdasarkan infeksi oportunistik baru dan komplikasi
yang baru diketahui. Oleh karena itu, dengan HIV/AIDS
kita perlu memberi perhatian khusus pada
kemungkinan terjadinya perubahan artifaktual.
Sebaliknya, dengan kanker paru-paru,
diagnosis pada saat kematian telah menjadi perhatian
besar selama bertahun-tahun. Kemampuan untuk
mendiagnosis penyakit tidak berubah secara
substansial. Selain itu, penggunaan kode ICD pada
sertifikat kematian telah membantu standarisasi definisi
penyakit. Ahli epidemiologi menyimpulkan bahwa tidak
mungkin perubahan minat, kemampuan, atau definisi
menjelaskan perubahan tingkat kanker paru-paru yang
diamati pada laki-laki, sehingga mereka menyimpulkan
bahwa perubahan itu tidak artifaktual, tetapi nyata.
Namun, masih mungkin bahwa peningkatan
angka kematian akibat kanker paru-paru disebabkan
oleh peningkatan masa hidup yang terjadi antara tahun
1930 dan 1960, bersamaan dengan penuaan populasi
berikutnya. Mungkin orang yang lebih tua lebih
mungkin mengembangkan kanker paru-paru dan
penuaan populasi itu sendiri menjelaskan kenaikan
angka yang sebenarnya. Untuk mengatasi masalah ini,
ahli epidemiologi menggunakan apa yang disebut
penyesuaian usia. Untuk melakukan penyesuaian usia,
ahli epidemiologi melihat laju penyakit pada setiap
kelompok umur dan juga distribusi umur atau jumlah
orang pada setiap kelompok umur dalam populasi.
Kemudian, mereka menggabungkan tarif untuk setiap
kelompok umur dengan mempertimbangkan atau
disesuaikan dengan distribusi umur suatu populasi.
Mempertimbangkan distribusi usia penduduk
pada tahun 1930 dan 1960 memang berdampak kecil
pada perubahan angka kematian akibat kanker paru-
paru, tetapi perbedaan besar tetap ada. Akibatnya, ahli
epidemiologi menyimpulkan bahwa angka kematian
akibat kanker paru-paru berubah selama periode ini
terutama di kalangan pria; perubahan tarif itu nyata;
dan perubahan tidak dapat dijelaskan hanya dengan
penuaan populasi. Dengan demikian, ahli epidemiologi
telah menetapkan adanya asosiasi kelompok antara
kelompok yang merokok lebih banyak dan kelompok
yang mengembangkan kanker paru-paru.
APA IMPLIKASI ASOSIASI KELOMPOK?
Asosiasi kelompok didirikan oleh penyelidikan
yang menggunakan informasi tentang kelompok atau
populasi tanpa memiliki informasi tentang individu
tertentu dalam kelompok. Studi-studi ini disebut
perbandingan populasi atau studi ekologi. Setelah
terbentuknya perkumpulan kelompok, kita masih belum
tahu apakah orang yang merokok sama dengan yang
mengidap kanker paru-paru. Kita dapat menganggap
asosiasi kelompok sebagai hipotesis yang memerlukan
penyelidikan pada tingkat individu. Kelompok asosiasi
antara rokok dan kanker paru-paru merupakan awal
dari jalan panjang untuk menetapkan bahwa rokok
adalah penyebab kanker paru-paru.
Tidak semua asosiasi kelompok juga
merupakan asosiasi individu. Bayangkan situasi
berikut: tingkat kematian akibat tenggelam lebih tinggi
di negara bagian selatan daripada di negara bagian
utara. Konsumsi es krim per kapita juga lebih tinggi di
negara bagian selatan daripada negara bagian utara.
Dengan demikian, asosiasi kelompok didirikan antara
konsumsi es krim dan tenggelam. Dalam memikirkan
hubungan ini, Anda akan segera menyadari bahwa ada
perbedaan lain antara negara bagian selatan dan utara.
Suhu rata-rata lebih tinggi di negara bagian selatan dan
suhu yang lebih tinggi kemungkinan besar terkait
dengan lebih banyak berenang dan juga lebih banyak
konsumsi es krim. Oleh karena itu, konsumsi es krim
terkait dengan berenang dan tenggelam. Kami
menyebut jenis faktor ini sebagai variabel perancu.
Dalam situasi ini, tidak ada bukti bahwa mereka yang
tenggelam benar-benar mengonsumsi es krim. Artinya,
tidak ada bukti adanya asosiasi di tingkat individu.
Dengan demikian, asosiasi kelompok dapat
menyesatkan jika menyarankan hubungan yang tidak
ada pada tingkat individu.
Studi penelitian epidemiologi yang melihat
hubungan pada tingkat individu adalah kunci untuk
menetapkan etiologi, atau penyebab. Etiologi adalah
komponen kedua dari P.E.R.I. mendekati. Mari kita
mengalihkan perhatian kita pada bagaimana
menetapkan etiologi.
ETIOLOGI: BAGAIMANA KITA MEMBANGUN
PENYEBAB KONTRIBUTORI?
Memahami penyebab penyakit merupakan
dasar untuk pencegahan kecacatan dan kematian.
Kami menyebut alasan ini sebagai etiologi atau
penyebab. Dalam kesehatan masyarakat berbasis
bukti, kami menggunakan definisi penyebab yang
sangat spesifik — penyebab kontribusi. Pendekatan
kesehatan masyarakat berbasis bukti bergantung pada
studi penelitian epidemiologi untuk menetapkan
penyebab yang berkontribusi. Ini mengharuskan kita
melampaui asosiasi kelompok dan menetapkan tiga
persyaratan definitif.
1. “Penyebab” diasosiasikan dengan “akibat”
pada tingkat individu. Artinya, "penyebab" potensial dan
"akibat" potensial terjadi lebih sering pada individu yang
sama daripada yang diharapkan secara kebetulan.
Oleh karena itu, kita perlu memastikan bahwa individu
dengan kanker paru-paru lebih sering menjadi perokok
daripada individu tanpa kanker paru-paru.
2. "Penyebab" mendahului "akibat" dalam
waktu. Artinya, “penyebab” potensial hadir pada waktu
yang lebih awal daripada “akibat” potensial. Oleh
karena itu, kita perlu memastikan bahwa merokok
datang sebelum berkembangnya kanker paru-paru.
3. Mengubah "penyebab" mengubah "akibat".
Artinya, ketika “penyebab” potensial dikurangi atau
dihilangkan, “akibat” potensial juga dikurangi atau
dihilangkan. Oleh karena itu, kita perlu menetapkan
bahwa mengurangi merokok mengurangi tingkat kanker
paru-paru.
Kotak 2-2 mengilustrasikan logika di balik
penggunaan ketiga kriteria ini untuk menetapkan
hubungan sebab-akibat, serta apa implikasi dari sebab
yang berkontribusi. Tiga persyaratan definitif ini
idealnya ditetapkan dengan menggunakan tiga jenis
penelitian yang berbeda, yang semuanya
menghubungkan "penyebab" potensial dengan "efek"
potensial di tingkat individu. Artinya, mereka
menyelidiki apakah orang yang merokok adalah orang
yang sama yang mengidap kanker paru-paru.
Tiga tipe dasar investigasi disebut studi kasus-
kontrol atau retrospektif, studi kohort atau studi
prospektif, dan uji klinis acak atau studi eksperimental.
Studi kasus-kontrol paling berguna untuk
menetapkan persyaratan #1 sebelumnya, yaitu,
“penyebab” diasosiasikan dengan “akibat” pada tingkat
individu. Studi kasus-kontrol dapat menunjukkan bahwa
rokok dan kanker paru lebih sering terjadi bersamaan.
KOTAK 2-2 Petir, guntur, dan Penyebab
Kontribusi.
Persyaratan untuk menetapkan jenis
hubungan sebab-akibat yang dikenal sebagai
penyebab iuran yang digunakan dalam kesehatan
masyarakat berbasis bukti dapat diilustrasikan dengan
hubungan sebab-akibat antara petir dan guntur yang
telah dikenali manusia sejak awal peradaban. .
Pertama, petir umumnya dikaitkan dengan
guntur, yaitu, keduanya terjadi bersama jauh lebih
sering daripada yang diharapkan jika tidak ada
hubungan. Kedua, dengan pengamatan yang cermat
dapat disimpulkan bahwa petir terlihat beberapa saat
sebelum guntur terdengar. Artinya, "penyebab"
potensial (petir) mendahului "akibat" (guntur) dalam
waktu. Akhirnya, saat kilat berhenti, guntur juga
berhenti—dengan demikian, mengubah "penyebab"
akan mengubah "akibat".
Perhatikan bahwa kilat tidak selalu dikaitkan
dengan guntur. "Petir panas" mungkin tidak
menghasilkan guntur yang terdengar atau petir
mungkin terlalu jauh untuk terdengar guntur. Petir saja
tidak cukup untuk menjamin bahwa telinga kita
selanjutnya akan selalu mendengar guntur. Sebaliknya,
dalam beberapa tahun terakhir ditemukan bahwa suara
guntur tidak selalu membutuhkan kilat. Alasan lain
untuk pemuaian udara yang cepat, seperti ledakan,
juga dapat menimbulkan suara yang mirip atau identik
dengan guntur.
Pengakuan petir sebagai penyebab guntur
datang berabad-abad sebelum manusia memiliki
pemahaman tentang listrik atau apresiasi hari ini untuk
ilmu cahaya dan suara. Demikian pula, hubungan
sebab-akibat yang dibentuk oleh penyelidikan
epidemiologi tidak selalu bergantung pada pemahaman
ilmu di balik hubungan tersebut.
sering daripada yang diharapkan secara
kebetulan saja. Untuk mencapai hal ini, kasus dengan
penyakit (kanker paru-paru) dibandingkan dengan
kontrol tanpa penyakit untuk menentukan apakah
kasus dan kontrol sebelumnya terkena “penyebab”
potensial (merokok).
Ketika faktor seperti rokok telah dibuktikan
terkait secara individual dengan hasil seperti kanker
paru-paru, kita sering menyebut faktor tersebut sebagai
faktor risiko.
Selama tahun 1940-an dan awal 1950-an,
sejumlah studi kasus-kontrol menetapkan bahwa
individu yang mengembangkan kanker paru-paru jauh
lebih mungkin menjadi perokok biasa dibandingkan
dengan individu serupa yang tidak merokok. Studi
kasus-kontrol ini menetapkan persyaratan #1
—“penyebab” diasosiasikan dengan “akibat” pada
tingkat individu. Mereka menetapkan bahwa rokok
merupakan faktor risiko kanker paru-paru.
Studi kohort paling berguna untuk
menetapkan persyaratan #2 sebelumnya—“penyebab”
mendahului “akibat”. Mereka yang memiliki “penyebab”
potensial atau faktor risiko (merokok) dan mereka yang
tidak memiliki “penyebab” potensial diikuti dari waktu ke
waktu untuk menentukan siapa yang mengembangkan
“efek” (kanker paru-paru).
Beberapa studi kohort skala besar dilakukan
pada akhir 1950-an dan awal 1960-an. Satu yang
dilakukan oleh American Cancer Society mengikuti
hampir 200.000 orang selama tiga tahun atau lebih
untuk menentukan kemungkinan perokok dan bukan
perokok akan mengembangkan kanker paru-paru.
Mereka yang merokok secara teratur pada awal
penelitian memiliki peluang yang sangat besar untuk
terkena kanker paru-paru selama penelitian, sehingga
menetapkan persyaratan #2, “penyebab” mendahului
“akibat” pada waktunya. Uji klinis acak paling berguna
untuk menetapkan persyaratan #3—mengubah
“penyebab” mengubah “akibat”. Menggunakan proses tidak merokok. Untuk mengukur kekuatan hubungan,
kebetulan yang dikenal sebagai pengacakan, individu kami menghitung apa yang kami sebut risiko relatif.
ditugaskan untuk terpapar atau tidak terpapar pada
“penyebab” potensial (merokok). Individu dengan dan
tanpa "penyebab" potensial kemudian diikuti dari waktu
ke waktu untuk menentukan siapa yang
mengembangkan "akibat". Melakukan uji klinis acak
terhadap rokok dan kanker paru-paru akan
membutuhkan peneliti untuk mengacak individu untuk
merokok atau tidak merokok dan mengikuti mereka
selama bertahun-tahun. Hal ini mengilustrasikan
hambatan yang dapat terjadi dalam upaya untuk secara
definitif menetapkan penyebab yang berkontribusi.
Begitu ada kecurigaan kuat bahwa rokok dapat
menyebabkan kanker paru-paru, uji klinis acak tidak
praktis atau etis sebagai metode untuk menetapkan
merokok sebagai penyebab tambahan kanker paru-
paru. Oleh karena itu, kita perlu melihat kriteria
tambahan yang dapat kita gunakan untuk membantu
kita menentukan keberadaan penyebab yang
berkontribusi.
Gambar 2-2 mengilustrasikan persyaratan untuk
menetapkan penyebab kontribusi secara definitif dan
jenis studi yang dapat digunakan untuk memenuhi
setiap persyaratan. Perhatikan bahwa persyaratan
untuk menetapkan penyebab kontribusi sama dengan
persyaratan untuk menetapkan kemanjuran.
Kemanjuran menyiratkan bahwa intervensi berhasil,
yaitu meningkatkan hasil atau manfaat positif dalam
populasi yang sedang diselidiki.

APA YANG BISA KITA LAKUKAN JIKA KITA TIDAK

DAPAT MENUNJUKKAN KETIGA PERSYARATAN
UNTUK MEMBANGUN PENYEBAB KONTRIBUTORY
SECARA DEFINITIF?

Ketika kita tidak dapat secara definitif menetapkan

penyebab yang berkontribusi, kita sering perlu mencari
bukti pendukung tambahan.7 Dalam kesehatan
masyarakat berbasis bukti, kita sering menggunakan
apa yang disebut kriteria pendukung atau tambahan
untuk membuat penilaian ilmiah tentang sebab dan
akibat. Sejumlah besar kriteria ini telah digunakan dan
diperdebatkan. Namun, empat di antaranya digunakan
secara luas dan menimbulkan sedikit kontroversi.
Mereka:
• Kekuatan hubungan
• Hubungan dosis-respons
• Konsistensi hubungan
• Masuk akal secara biologis
Mari kita periksa apa yang kita maksud dengan
masing-masing kriteria ini. Kekuatan hubungan
menyiratkan bahwa kami tertarik untuk mengetahui
seberapa dekat hubungan faktor risiko (merokok)
dengan penyakit (kanker paru-paru). Dengan kata lain,
kami ingin mengetahui kemungkinan kanker paru-paru
di antara mereka yang merokok dibandingkan dengan
kemungkinan kanker paru-paru di antara mereka yang