CHECKLIST PELAKSANAAN KEGIATAN KOMUNIKASI INFORMASI EDUKASI (KIE) OLEH DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

DALAM PENINGKATAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) TAHUN 2023

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA : UPT PUSKESMAS PADANG LAWEH

TRIWULAN : I

KRITERIA

INDIKATOR Memiliki Kegiatan KIE di 5 Tatanan Melakukan Kegiatan KIE Bersama Mitra Potensial

Klasifikasi Tatanan Ya Tidak Jumlah Kegiatan Ket. Ya Tidak Jumlah

Kunjungan
1. Tatanan Rumah Tangga √ 250 Rumah dan
Perkesmas

√ Ke SD, SMP dan

2. Tatanan Sekolah 16
SMK

Dinas Kabupaten/Kota yang Melaksanakan Kegiatan KIE sesuai

√ Ke Pasar dan
Kriteria untuk Penyebarluasan Informasi kesehatan dalam Rangka 3. Tatanan Tempat-Tempat Umum 10 √ 287
tempat ibadah
Peningkatan PHBS di Kabupaten/Kota

√ Kantor Wali
4. Tatanan Tempat Kerja 4
Nagari

√ Puskesmas,
5. Tatanan Sarana Kesehatan 7
Pustu, Poskesri

287
Petunjuk Pengisian :
1. Pada kolom tabel 'Memiliki Kegiatan KIE di 5 Tatanan' harap diberikan tanda (v) pada pilihan 'Ya' atau 'Tidak' disesuaikan dengan
pelaksanaan Kegiatan KIE sesuai Tatanan yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota masing-masing, diikuti
dengan jumlah (kali) kegiatan yang dilaksanakan.

2. Pada kolom tabel 'Melakukan Kegiatan KIE Bersama Mitra Potensial' harap diberikan tanda (v) pada pilihan 'Ya' atau 'Tidak'
disesuaikan dengan pelaksanaan Kegiatan KIE Bersama Mitra Potensial yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota masing-masing, diikuti dengan jumlah (kali) kegiatan yang dilaksanakan dan juga list nama instansi / pihak mitra
potensial yang menjadi rekan kerjasama dalam kegiatan KIE yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (jika ada)

3. Pada kolom tabel 'Melakukan Kegiatan KIE yang Mendukung Program Prioritas' harap diberikan tanda (v) pada pilihan 'Ya' atau
'Tidak' disesuaikan dengan pelaksanaan Kegiatan KIE yang Mendukung Program Prioritas (Posyandu Aktif; Pencegahan
Stunting; GERMAS; dst) yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota masing-masing. Kolom Dst dapat
ditambahkan dengan Program Prioritas lain yang diprioritaskan oleh Dinas Kabupaten/Kota masing-masing. Diikuti dengan
jumlah (kali) kegiatan yang dilaksanakan.
NAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
S) TAHUN 2023

KRITERIA

Melakukan Kegiatan KIE Bersama Mitra Potensial Melakukan Kegiatan KIE yang Mendukung Program Prioritas

Ket. Program Prioritas Ya Tidak Jumlah Ket.

Daftar Mitra Potensial yang Dilibatkan : 1. Posyandu Aktif

1. Kecamatan 10 posyandu tiap
√ 30
2.Nagari bulan
3. Sekolah
4. UKBM 2. Pencegahan Stunting
5. tempat Kerja kelas ibu hamil
√ 15 dan ibu balita,
6. posyandu remaja
7. Dst
3. GERMAS

4. Dst
 DATA PELAKSANAAN KEGIATAN KOMUNIKASI INFORMASI EDUKASI (KIE) OLEH DINAS KESEHATAN K
DALAM PENINGKATAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) TAHUN 2023

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA : (diisi sesuai Kabupaten/Kota masing-masing)

TRIWULAN : I / II / III / IV (diisi sesuai dengan triwulan yang akan dilaporkan)

KRITERIA KEGIATAN KIE

Kegiatan Komunikasi Informasi Edukasi (KIE) di 5 Tatanan (Tatanan Rumah Tangga, Sekolah, Tempat-Tempat Umu
1. Sarana Kesehatan)

a. Nama Kegiatan :
-

b. Tanggal Pelaksanaan :

c. Sumber Dana :

d. Tatanan :

a. Nama Kegiatan :
-

b. Tanggal Pelaksanaan :

c. Sumber Dana :

d. Tatanan :

(Ctt : Kolom Nama Kegiatan, Tanggal Pelaksanaan dan Sumber Dana dapat ditambahkan sesuai jumlah kegiatan yang dilaksanakan
Kabupaten/Kota)

2. Kegiatan KIE yang Melibatkan Mitra Potensial

- a. Nama Kegiatan :

b. Tanggal Pelaksanaan :

c. Sumber Dana :
 d. Mitra Potensial yang Terlibat :

- a. Nama Kegiatan :

b. Tanggal Pelaksanaan :

c. Sumber Dana :

d. Mitra Potensial yang Terlibat :

(Ctt : Kolom Nama Kegiatan, Tanggal Pelaksanaan dan Sumber Dana dapat ditambahkan sesuai jumlah kegiatan yang dilaksanakan
Kabupaten/Kota)

Mendukung Program Prioritas Promkes (Posyandu Aktif / Pencegahan Stunting / GERMAS / Program Prioritas Dinas
3. lainnya)

a. Nama Kegiatan :

b. Tanggal Pelaksanaan :

c. Sumber Dana :

a. Nama Kegiatan :

b. Tanggal Pelaksanaan :
 c. Sumber Dana :

(Ctt : Kolom Nama Kegiatan, Tanggal Pelaksanaan dan Sumber Dana dapat ditambahkan sesuai jumlah kegiatan yang dilaksanakan
Kabupaten/Kota)
(KIE) OLEH DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
DAN SEHAT (PHBS) TAHUN 2023

ing)

ngga, Sekolah, Tempat-Tempat Umum, Tempat Kerja, dan

suai jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan

suai jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan

GERMAS / Program Prioritas Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

suai jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan
 CHECKLIST REKAPITULASI JUMLAH PELAKSANAAN KEGIATAN KOMUNIKASI INFORMASI EDUKASI (KIE) OLEH PUSKESMA
DALAM PENINGKATAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) TAHUN 2023

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA : (diisi sesuai dengan Kabupaten/Kota masing-masing)

TRIWULAN : I / II / III / IV (diisi sesuai dengan triwulan yang akan dilaporkan)

KRITERIA

INDIKATOR Memiliki Kegiatan KIE di 5 Tatanan Melakukan Kegiatan KIE Bersama Mitra Potensial

Klasifikasi Tatanan Ya Tidak Jumlah Kegiatan Ket. Ya Tidak Jumlah

1. Tatanan Rumah Tangga

2. Tatanan Sekolah

Rekapitulasi Kegiatan KIE yang dilaksanakan oleh Seluruh

Puskemas di Kabupaten/Kota sesuai Kriteria untuk Penyebarluasan
3. Tatanan Tempat-Tempat Umum
Informasi kesehatan dalam Rangka Peningkatan PHBS di
Kabupaten/Kota

4. Tatanan Tempat Kerja

5. Tatanan Sarana Kesehatan

Petunjuk Pengisian :
1. Pada kolom tabel 'Memiliki Kegiatan KIE di 5 Tatanan' harap diberikan tanda (v) pada pilihan 'Ya' atau 'Tidak' disesuaikan dengan
data rekapitulasi pelaksanaan Kegiatan KIE sesuai Tatanan yang dilaksanakan oleh seluruh Puskemas yang berada di wilayah
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota masing-masing, diikuti dengan jumlah (kali) kegiatan yang dilaksanakan. Contoh : Puskesmas
A melaporkan 15 kali (Tatanan Rumah Tangga); Puskesmas B 23 kali (Tatanan Rumah Tangga) maka jumlahnya yang diisikan
pada kolom jumlah adalah 15 + 23 yakni, 38 kali.

2. Pada kolom tabel 'Melakukan Kegiatan KIE Bersama Mitra Potensial' harap diberikan tanda (v) pada pilihan 'Ya' atau 'Tidak'
disesuaikan dengan data rekapitulasi pelaksanaan Kegiatan KIE Bersama Mitra Potensial yang dilaksanakan oleh seluruh
Puskemas di wilayah Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota masing-masing, diikuti dengan rekapitulasi jumlah (kali) kegiatan yang
dilaksanakan. Serta list nama instansi / pihak mitra potensial yang menjadi rekan kerjasama dalam kegiatan KIE yang
dilaksanakan oleh Puskesmas-Puskesmas tersebut (jika ada)

3. Pada kolom tabel 'Melakukan Kegiatan KIE yang Mendukung Program Prioritas' harap diberikan tanda (v) pada pilihan 'Ya' atau
'Tidak' disesuaikan dengan data rekapitulasi pelaksanaan Kegiatan KIE yang Mendukung Program Prioritas (Posyandu Aktif;
Pencegahan Stunting; GERMAS; dst) yang dilaksanakan oleh seluruh Puskesmas di wilayah Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
masing-masing. Data iikuti dengan rekapitulasi jumlah (kali) kegiatan yang dilaksanakan. Kolom Dst dapat ditambahkan dengan
Program Prioritas lain yang diprioritaskan oleh Dinas Kabupaten/Kota masing-masing. Diikuti dengan jumlah (kali) kegiatan yang
dilaksanakan.
SI INFORMASI EDUKASI (KIE) OLEH PUSKESMAS
SEHAT (PHBS) TAHUN 2023

KRITERIA

Melakukan Kegiatan KIE Bersama Mitra Potensial Melakukan Kegiatan KIE yang Mendukung Program Prioritas

Ket. Program Prioritas Ya Tidak Jumlah Ket.

Daftar Mitra Potensial yang Dilibatkan : 1. Posyandu Aktif

1.
2.
3.
4. 2. Pencegahan Stunting
5.
6.
7. Dst
3. GERMAS

4. Dst