Nursing Manual

BUKU PANDUAN MANUAL PRAKTIS
PENERAPAN MOTEKAR/ MPKP-METODE TIM

&
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PERAWAT DI
RUANG MODEL PRAKTEK KEPERAWATAN
PROFESIONAL [MOTEKAR] PEMULA
BIDANG KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH
SUBANG
KABUPATEN
SUBANG
2022
KATA PENGANTAR
Alhamdulillah Puji Syukur kehadirat Allah SWT Yang Maha Esa, atas
berkat rahmatnya dan KasihNyalah penulis dapat menyelesaikan penyusunan
buku Panduan Manual Preaktis Penerapan MMOTEKAR/MPKP-Metode TIM
dan Instrumen Penilaian Kinerja Perawat di Ruang MOTEKAR/MPKP Pemula.
Buku ini digunakan sebagai alat bantu perawat dalam mengaplikasikan
pelaksanaan tugas dan fungsi masing-masing perawat di ruangan
MOTEKAR/MPKP
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan buku panduan ini masih

banyak kekurangan sehingga perlu disempurnakan di hari mendatang, penulis
menyadari bahwa secara keilmuan masih banyak hal atau ide yang bisa
dimasukkan kedalam materi buku panduan ini, semoga ada masukkan dan
saran kepada penulis yang bisa diberikan orang-orang yang banyak memiliki
pengalaman lebih banyak daripada penulis.
Buku Panduan ini adalah salah satu upaya untuk mengefektifkan

kinerja perawat pemberi pelayanan dalam memberikan Asuhan Keperawatan
agar dapat bekerja secara optimal dan untuk membantu mengatasi masalah
pasien/klien sehingga biaya yang mereka keluarkan untuk RS akan
terbayarkan oleh ekspektasi dan pelayanan yang mereka dapatkan. Selain itu
dalam rangka menata system pemberian pelayanan melalui pengembangan
model praktek keperawatan di lingkungan RSUD Subang yang diyakini dapat
menjadi salah satu daya ungkit pelayanan yang berkualitas.
Dengan selesainya buku Panduan ini, penulis menyampaikan

terimakasih kepada TIM Bidang Keperawatan yang telah banyak membantu
penulis dalam penyusunan buku pedoman ini.
Penulis
RSUD SUBANG KABUPATEN SUBANG
KEPALA BIDANG KEPERAWATAN
JOB DESCRIPTION PERAWAT DI RUANG

MOTEKAR /MPKP
1. KEPALA RUANGAN
Pengertian:
Kepala ruangan adalah seorang tenaga keperawatan yang diberi
tanggung jawab dan wewenang dalam mengatur dan
mengendalikan kegiatan keperawatan di ruang rawat.
Tugas Kepala Ruangan :

1. Mengatur pembagian tugas staf.
2. Mengatur dan mengendalikan logistik/ administrasi ruangan.
3. Mengadakan diskusi dengan staf untuk memecahkan masalah
4. Bersama PP mengikuti ronde tim medis.
5. Mengadakan ronde keperawatan.
6. Menilai kinerja staf ruangan.
7. Melakukan kegiatan administrasi dan jadual dinas.
8. Mengorientasikan pegawai baru
9. Menciptakan dan memelihara hubungan kerja yang
harmonis dengan klien/keluarga dan disiplin kesehatan
lainnya.
10. Melakukan supervisi
2. PERAWAT PRIMER/ KETUA TIM (PP)

Pengertian :
Ketua tim adalah seorang perawat yang bertugas mengepalai
sekelompok tenaga keperawatan dalam melaksanakan asuhan
keperawatan di ruang rawat dan bertanggung jawab langsung
kepada Kepala Ruangan.
Tugas Ketua Tim :

1. Menerima overan klien setiap penggantian dinas pagi atau
pada saat bertugas.
2. Melaksanakan pembagian klien pada perawat asosiet
3. Mengadakan pre/post konferens dengan perawat asosiet.
4. Mengatur pelaksanaan konsul dan pemerikasaan laboratorium.
Panduan Manual Penerapan Motekar/MPKP-Pemula | Rsud Subang 1

5. Menerima klien baru dan memberi informasi tentang tata
tertib RS dan ruangan, tenaga perawat dan dokter yang
merawat dan administrasi.
6. Membuat rencana keperawatan, catatan perkembangan
dan resume keperawatan klien.
7. Melakukan diskusi keperawatan kepada perawat asosiet
8. Melakukan evaluasi asuhan keperawatan dan membuat laporan
9. Melakukan tindakan keperawatan tertentu yang
membutuhkan kompetensi kompleks.
10. Membuat perencanaan pulang .
11. Memeriksa /mengevaluasi laporan keadaan klien yang telah dibuat PA.
12. Melakukan penyuluhan kepada klien dan keluarga.
13. Menyiapkan pelaksanaan asuhan keperawatan.
14. Menilai hasil pekerjaan kelompok dan mendiskusikan permasalahan
yang ada.
15. Menciptakan kerja sama yang harmonis.
16. Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain dan
mengikuti visit/ ronde medik.
17. Mengikuti ronde keperawatan.
18. Mengikuti kegiatan ilmiah.
19. Mengorientasikan klien baru pada lingkungan
3. PERAWAT ASSOSIET / PERAWAT PELAKSANA (PA)
Pengertian
Perawat pelaksana adalah seorang tenaga keperawatan yang
diberi wewenang untuk melaksnakan pelayanan asuhan
keperawatan diruang rawat.
Tugas Perawat Pelaksana (PA) :
1. Mengikuti serah terima klien dinas pagi bersama perawat
primer, sore dan malam.
2. Mengikuti pre/post conference dengan perawat primer.
3. Melakukan pengkajian awal pada klien baru jika perawat
primer tidak ada di tempat.
4. Melaksanakan rencana keperawatan.
5. Membuat rencana keperawatan pada klien baru jika perawat
primer tidak ada di tempat.
6. Melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan.
7. Melakukan pencatatan dan pelaporan berdasarkan format
dokumentasi keperawatan yang ada di ruangan.
8. Menyiapkan klien untuk pemeriksan
dioagnostik/laboratorium, pengobatan dan tindakan.
9. Memberikan penjelasan atas pertanyaan klien/keluarga
dengan kalimat yang mudah dimengerti, bersifat sopan dan
ramah.
10. Berperan serta melakukan penyuluhan kesehatan pada klien dan
keluarga.
11. Memelihara kebersihan klien, ruangan dan lingkungan ruang rawat.
12. Menyimpan, memelihara peralatan yang diperlukan sehingga siap pakai.
13. Melakukan dinas rotasi sesuai jadual yang sudah dibuat oleh kepala
ruangan.
14. Mengikuti visit dokter atau ronde keperawatan jika tidak ada PP
15. Menggantikan peran/tugas PP yang lain jika PP tidak ada
16. Mengidentifikasi dan mencatat tingkat ketergantungan klien setiap tugas
shif.
17. Melaksanakan kebijakan yang ditentukan oleh kepala ruangan
Subang, Oktober 2022

Kepala Bidang. Keperawatan
Ega Agustine,S.Kep.,Ners.,M.Kep
Nip. 197208161997022003

PETUNJUKAN PENDOKUMENTASIAN
MOTEKAR /MPKP
A. Format Pengkajian Keperawatan

1. Diisi lengkap 24 jam pertama klien masuk
2. Diisi lengkap oleh KATIM, jika KATIM tidak ada, diisi oleh
penagunggung jawab shif atau Perawat Pelaksana (identitas klien dan
keluarga, TTV,keluhan utama)
3. Isi dengan tanda (√) pada kotak yang dimaksud
4. Titik-titik kosong diisi dengan penjelasan sesuai info klien/keluarga
5. Hanya ditandatangani oleh KATIM
B. Format Standar Renpra
1. Saat klien baru masuk, KATIM segera menganalisa standar askep
berdasar diagnosa medis saat klien masuk
2. Standar askep berdasar diagnosa medis, dianalisa dan ditetapkan
oleh KATIM sesuai hasil pengkajian, sertakan tanggal terjadinya pada
kolom tanggal dibagian format paling kiri. Jika diagnosis medik belum
jelas, gunakan askep berdasarkan sistem yang terkait yang terganggu
dan berdasar keluhan klien.
3. Bila KATIM tidak ada, Penanggungjawab Shif atau Perawat Pelaksana
menetapkan minimal satu diagnosa keperawatan utama berdasarkan
hasil pengkajian.
4. Diagnosa keperawatan yang ada minimal 2 dalam 24 jam pertama.
Bila lebih dari satu minggu jumlah diagnosa minimal empat.
5. KATIM memberi tanda (√) pada kotak etiologi, data subjektif dan
objektif sesuai dengan klien kemudian tanda (√) pada daftar tindakan
keperawatan
6. Bila diagnosa keperawatan teratasi, tulis tanggal teratasi pada kolom
keterangan
7. Relevansi askep dan kondisi klien dievaluasi tiap hari oleh KATIM dan
ini harus terlihat pada catatan perkembangan.
C. Format Implementasi Tindakan Keperawatan
1. Diisi oleh KATIM dan Perawat Pelakasana setelah melaksanakan
tindakan berdasarkan askep.

2. Kolom observasi diisi berdasarkan jam dan hasil pemeriksaan yang
dilakukan oleh Perawat Pelakasana.
3. Kolom pemasukan dan pengeluaran (I/O) ditulis jumlah dan jenis
cairan yang masuk dan keluar
4. Cairan parenteral: dituliskan jenis dan sisa cairan setiap penggantian dinas
5. Kolom tindakan keperawatan (selain observasi) diisi oleh paraf perawat
yang melaksanakan tinadakan tersebut
6. Tindakan keperawatan selain observasi dilakukan minimal 2 kali tiap
dinas atau sesuai indikasi, untuk tindakan yang tidak rutin diisi pada
kolom jenis tindakan yang tersedia (NG, WSD, klisma, BB, HE, dll)
7. Kolom hal-hal istimewa diisi dengan kejadian tidak rutin (pemberian obat
khusus, hasil laboratorium)
D. KARDES
1. Identitas klien diisi oleh perawat
2. Grafik TTV sesuai hasil observasi klien, garis dibuat setelah
selesai mengukur.
3. Kolom lab, diisi sesuai dengan jenis pemeriksaan lab, pada hari tersebut
4. Pada kolom obat, untuk obat-obat baru diisi oleh dokter dan untuk
selanjutnya dapat diisi oleh perawat
5. Untuk obat oral dituliskan mulai dari baris atas dan untuk obat injeksi
dimulai dari baris bawah
6. Bukti telah memberikan obat dilakukan dengan menuliskan jam
pemberian dan paraf pada kolom yang tersedia
7. Jika obat tidak diberikan, cukup memberi tanda (-), pada kolom yang
tersedia, kemudian keterangan tentang obat yang tidak diberikan
dituliskan pada format implementasi tindakan keperawatan pada kolom
hal-hal istimewa.
E. Format Catatan Perkembangan

1. Diisi oleh KATIM pada tiap akhir dinas
2. Dibuat untuk tiap diagnosa keperawatan yang ada pada klien, dengan
metode SOAP.

3. Tuliskan tanggal evaluasi dan sertakan paraf dan nama jelas KATIM
pada tiap SOAP yang telah dibuat
4. Bila masalah telah teratasi tulis tanggal teratasi pada standar renpra
dikolom keterangan.
F. Format Daftar Infus

1. Diisi oleh dokter dan harus dilengkapi dengan tanggal dan jam saat
penulisan rencana tindakan dokter
2. Nama dan cairan infus yang diberikan diisi oleh perawat dan
dituliskan nama serta paraf perawat yang memasang/mengganti cairan
infus tersebut
G. Laporan Pergantian Dinas

1. Diisi oleh Perawat Pelaksana diakhir dinasnya dan diperiksa
kembali oleh KATIM
2. Kolom pergantian dinas berisi:
a. KU klien (tenang, gelisah, lemah, payah)
b. Hal penting yang telah dilakukan pada dinas tersebut dan
memerlukan perhatian pada shift berikut
c. Pesan untuk dinas berikutnya (hasil trombosit belum ada,
ingatkan klien untuk napas dalam, dll)
d. Ditandatangani oleh Perawat Pelaksana
H. Resume Keperawatan
1. Diisi oleh KARU pada MPKP pemula, dan diisi oleh KATIM pada
MPKP tingkat I
2. Kolom nasehat diisi saat klien akan pulang, dan mengidentifikasi
secara spesifik hal-hal yang perlu dilakukan klien di rumah.

Nip. 197208161997022003

ALUR PENANGANAN PASIEN DI RUANG
MOTEKAR /MPKP
Orientasi : Pengkajian awal – ASKEP :

KATIM KATIM : Penanggungjawab shif dibantu PA
TERAPI/
IMPLEMENTASI
DISCHARGE PLANNING
Indikator pemulangan
Kebutuhan paska rawat
Penyiapan keluarga
ADMINISTRASI/KEUANGAN

CONTOH PAPAN NAMA DAN PENEMPATAN DOKUMENTASI
DI RUANG MOTEKAR /MPKP
Nama Klien Nama Katim Nama Dokter
FORMAT
KARDEKS Pengkajian
Renpra
Implementasi
Catatan Perkembangan
CATATAN
INTRUKSI DOKTER
PERGANTIAN
& CATATAN INFUS
DINAS

STRATEGI KERJA METODE TIM
1. Saat pasien baru masuk di ruang rawat, pasien dan keluarga akan
diterima oleh Ketua Tim dan diperkenalkan kepada anggota tim yang ada.
Kemudian ketua tim akan memberikan orientasi tentang ruangan,
peraturan-peraturan ruangan, perawat penanggung jawab (ketua tim) dan
anggota tim, dokter penanggungjawab, hak dan kewajiban pasien, jadwal
kunjungan, administrasi dan keuangan.
2. Ketua Tim (dapat dibantu oleh anggota tim) melakukan pengkajian,

kemudian membuat asuhan keperawatan berdasarkan Standar Asuhan
Keperawatan yang sudah ada setelah terlebih dahulu melakukan analisa
dan modifikasi terhadap asuhan keperawatan tersebut sesuai dengan
kondisi pasien.
3. Setelah menganalisa dan memodifikasi asuhan keperawatan, ketua tim

menjelaskan rencana asuhan keperawatan tersebut kepada anggota tim,
selanjutnya anggota tim akan melaksanakan tindakan keperawatan sesuai
dengan renacana asuhan keperawatan tersebut dan rencana tindakan
medis yang dituliskan pada format tersendiri. Tindakan yang telah
dilakukan oleh anggota tim lalu didokumentasikan pada format yang
tersedia.
4. Bila anggota tim yang menerima pasien baru pada sore dan malam hari
atau saat hari libur, pengkajian awal dapat dilakukan oleh anggota tim
terutama yang terkait dengan masalah kesehaan utama pasien, anggota
tim membuat masalah keperawatan yang utama dan melakukan tindakan
keperawatan dengan terlebih dahulu mendiskusikannya dengan
penanggung jawab sore/malam/hari libur. Saat ketua tim ada, pengkajian
dilengkapi oleh ketua tim, kemudian membuat rencana yang lengkap dan
selanjutnya akan menjadi panduan bagi anggota tim dalam memberikan
asuhan keperawatan pada pasien.

5. Pada dinas pagi, ketua tim bersama anggota tim melakukan operan dari
dinas malam (hanya pasien yang dirawat oleh tim yang bersangkutan),
selanjutnya dengan anggota tim pagi melakukan konferens tentang
permasalahan pasien, pembagian pengelolaan pasien untuk tiap anggota
tim, dan mengkoordinasikan tugas yang harus dilakukan oleh anggota tim.
6. Selain dengan anggota tim, ketua tim juga melakukan komunikasi langsung
dengan dokter, ahli gizi dan tim kesehatan lain untuk membahas
perkembangan pasien dan perencanaan baru yang perlu dibuat. Selain itu
mengidentifikasi pemeriksaan penunjang yang telah ada dan yang perlu
dilakukan selanjutnya. Bila terdapat rencana baru atau ada tindakan
tertentu yang harus dilakukan, maka ketua tim akan mengkomunikasikan
kepada anggota tim untuk melaksanakannya. Jika terdapat tindakan
spesifik yang mungkin tidak dapat dilakukan oleh anggota tim maka keua
tim yang akan melakukan langsung tindakan tersebut. Terutama dalam
melakukan intervensi pendidikan kesehatan pada pasien dan keluarga
akan dilakukan oleh ketua tim yang didasarkan atas hasil pengkajian pada
kebutuhan peningkatan pengetahuan. Pendidikan kesehatan dapat
dilakukan mandiri oleh ketua tim atau kolaborasi, midsalnya dengan ahli
gizi untuk penjelasan mengenai diet pasien yang benar.
7. Selama anggota tim melakukan asuhan keperawatan pada pasien, ketua

tim akan memonitor tindakan yang dilakukan dan memberi bimbingan pada
anggota tim. Anggota tim selama melakukan asuhan keperawatan harus
mendokumetasikan semua tindakan
yang telah dilakukan pada format-format yang terdapat dipapan
dokumnetasi. Kemudian ketua tim akan memonitor dan mengevaluasi
dokumentasi yang dibuat oleh angota tim.
8. Setiap hari ketua tim mengevaluasi perkembangan pasien dengan

mendokumentasikan pada format catatan perkembangan dengan metoda
SOAP (data subjektif, data objektif, analisa, dan perencanaan). Catatan
perkembangan pasien ini bagi anggota tim juga menjadi penuntun dalam
memberikan asuhan keperawatan pada pasien.

9. Bila ada pasien yang akan pulang atau pindah ke unit perawatan lain, ketua
tim akan membuat resume keperawatan sebagai informasi tentang asuhan
keperawatan yang telah diberikan pada pasien selama dirawat, yang berisi
masalah-masalah pasien yang timbul dan masalah yang sudah teratasi,
tindakan keperawatan yang telah dilakukan dan pendidikan kesehatan
yang telah diberikan.
10. Pada penggantian dinas pagi-sore dilakukan operan antara anggota tim
pagi dengan anggota tim sore yang didampingi oleh ketua tim. Komponen
utama yang diinformasikan dalam operan antara lain keadaan umum
pasien, tindakan/intervensi yang telah dilakukan dan atau tindakan yang
belum dilakukan, hal-hal penting yang harus diperhatikan oleh perawat
dinas sore dan malam yang berkaitan dengan perencanaan keperawatan
pasien yang dibuat oleh ketua tim. Selanjutnya bila perlu, ketua tim
melengkapi informasi- informasi penting yang belum disampaikan kepada
dinas sore. Anggota tim juga menulis laporan pagi/sore/malam pada format
yang tersedia.

Nip. 197208161997022003

PETUNJUK
MEKANISME PENGORGANISASIAN DI RUANG
MOTEKAR/ MPKP
1. Kepala ruangan membagi perawat yang ada menjadi 2 tim dan tiap tim
diketuai oleh seorang ketua tim yang terpilih melalui test atau yang paling
kompeten.
2. Kepala Ruangan bekerja sama dengan Ketua Tim mengatur jadwal

dinas (pagi, sore, malam).
3. Kepala Ruangan membagi pasien untuk masing-masing tim.
4. Apabila suatu ketika satu tim kekurangan perawat pelaksana karena

kondisi tertentu, kepala ruangan dapat memindahkan perawat pelaksana
ke tim yang mengalami kekurangan perawat pelaksana.
5. Kepala ruangan menunjuk penanggung jawab shift sore, malam, dan shift
pagi apabila karena sesuatu hal kepala ruangan sedang tidak bertugas.
Untuk itu yang dipilih adalah perawat yang paling kompeten dari perawat
yang ada. Sebagai pengganti kepala ruangan adalah ketua tim, sedangkan
jika ketua tim berhalangan, tugasnya digantikan oleh anggota tim (perawat
pelaksana) yang paling kompeten, di antara anggota tim.
6. Ketua tim menetapkan perawat pelaksana untuk masing-masing pasien.
7. Ketua tim mengendalikan asuhan keperawatan yang diberikan kepada

pasien baik yang diterapkan oleh dirinya maupun oleh perawat pelaksana
anggota timnya.

8. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain dilakukan oleh ketua tim. Bila ketua
tim karena suatu hal tidak sedang bertugas maka tanggung jawabnya
didelegasikan kepada perawat paling kompeten yang ada di dalam tim.
9. Masing-masing tim memiliki Buku Komunikasi.
10. Perawat pelaksana melaksanakan asuhan keperawatan kepada pasien

yang menjadi tangggung jawabnya.

KEGIATAN PERAWAT DALAM MODEL PRAKTIK KEPERAWATAN
PROFESIONAL (MOTEKAR/MPKP)TIM
ORIENTASI PASIEN BARU
1. Pengertian
Adalah proses penerimaan pasien baru dan keluarganya untuk membina
hubungan saling percaya dan informasi awal berkaitan dengan proses
perawatannya
◾ Orientasi dilakukan saat pertama kali klien datang (24 jam
pertama) dan kondisi klien sudah tenang
◾ Orientasi dilakukan oleh PP dan bisa digantikan oleh PA bila PP tidak berada
ditempat.Selanjutnya orientasi harus dilengkapi kembali oleh PP.
◾ Orientasi diulang kembali minimal setiap 2 hari oleh PP atau yang mewakili
2. Tujuan
a. Membina hubungan saling percaya
b. Meningkatkan partisipasi pasien dan keluarga dalam perawatan
3. Langkah-langkah
1. Informasi awal dari unit lain
2. Karu meminta Katim untuk melakukan persiapan ruangan pasien
3. Mengucapkan salam
4. Katim memberikan orientasi tentang ruangan, peraturan-peraturan
ruangan, fasilitas dan penggunaannya, perawat penanggung jawab
(ketua tim) dan anggota tim, dokter penanggungjawab, hak dan
kewajiban pasien, jadual kunjungan, administrasi dan keuangan.
5. Katim memberi kesempatan pasien dan keluarga bertanya
6. Katim menyampaikan untuk beristrahat
4. Dokumentasikan
Setelah orientasi, diberikan daftar nama TIM

TIMBANG TERIMA (operan)
1. Pengertian :
Adalah suatu cara dalam menyampaikan dan menerima sesuatu ( laporan
) yang berkaitan dengan keadaan klien.
2. Tujuan
a. Menyampaikan kondisi atau keadaan secara umum klien.
b. Menyampaikan hal penting yang perlu ditindaklanjuti oleh dinas berikutnya.
c. Tersusun rencana kerja untuk dinas berikutnya.
3. Langkah – langkah
a. Kedua shif dalam keadaan siap.
b. Shif yang akan menyerahkan perlu mempersiapkan hal apa yang akan
disampaikan.
c. Perawat primer menyampaikan kepada penanggung jawab shif
yang selanjutnya meliputi; kondisi, tindak lanjut, rencana kerja.
d. Dilakukan dengan jelas dan tidak terburu – buru.
e. Secara langsung melihat keadaan klien.
4. Prosedur timbang terima
a. Persiapan
 Kedua kelompok sudah siap.
 Kelompok yang bertugas menyiapkan buku catatan.
b. Pelaksanaan
 Timbang terima diloaksanakan setiap pergantian shif.
 Dari nurse station perawat berdiskusi untuk melaksanakan timbang
terima dengan mengkaji secara komperhensif yang berkaitan tentang
masalah keperawatan, rencana tindakan yang sudah dan belum
dilakukan serta hal penting lannya.
 Hal yang bersifat khusus dan memerlukan perincian yang lengkap
dicatat secara khusus untuk kemudian diserahkan kepada perawat
jaga berikutnya.
 Hal yang perlu diberitahukan dalam timbang terima: identitas dan
diagnosa medis, masalah keperawatan, tindakan yang sudah dan
belum dilakukan, intervensi

PEDOMAN Operan
Waktu Kegiatan : Awal pergantian shift (pukul 07.30, 14.00, 21.00) Tempat
: Nursing Station/Ruang Perawat
Penanggung Jawab : Kepala Ruangan/PJ ShiftKegiatan
:
1. Karu/PJ shift membuka acara dengan salam
2. PJ shift mengoperkan menyampaikan:
a. Kondisi / keadaan pasien : Dx keperawatan, Tuk yang sudah dicapai, tindakan yang
sudah dilaksanakan, hasil asuhan
b. Tindak lanjut untuk shift berikutnya
3. Perawat shift berikutnya mengklarifikasi penjelasan yang sudah disampaikan
4. Karu memimpin ronde ke kamar pasien
5. Karu merangkum informasi operan, memberikan saran tindak lanjut
6. Karu memimpin doa bersama dan menutup acara
7. Bersalaman
5. Pedoman operan
Lafadz Do’a : Bismillahi Rahmanirrahim.Sebelum kita memulai melakukan
tugas dan amanah marilah kita bersama-sama berdo’a semoga aktivitas
kita, senantiasa mendapat hidayah dan petunjuk dari Allah SWT, sesuai
dengan keyakinan kita masing-masing. Ya Allah, Tuhan Yang Maha
Kuasa,berilah kekuatan dan petunjuk serta jalan keluar kepada kami dalam
menjalankan tugas-tugas kami. Ya Allah Tuhan Yang Maha
Penyayang, limpahkan kasih sayang kepada kami, kepada saudara kami
yang sedang memerlukan bantuan kami. Amin Ya Rabbal Alamin.

6. Alur timbang terima
Pasien
Diagnosa medis Diagnosa

masalah Keperawatan
kolaboratif (didukung data)
Rencana
Tindakan
Yang telah Yang akan

dilakukan dilakukan
Perkembangan
keadaan klien
Masalah :
Teratasi
Belum
Sebagian
Baru

BIDANG KEPERAWATAN
PRE DAN POST CONFERENCE
Pengertian
Pre Conference :
Komunikasi katim dan perawat pelaksana setelah selesai operan untuk
rencana kegiatan pada shift tersebut yang dipimpin oleh katim atau PJ Tim.
Jika yang dinas pada tim tersebut hanya satu orang, maka pre conference
ditiadakan.
Isi pre conference adalah rencana tiap perawat (rencana harian), dan
tambahan rencana dari Katim atau PJ tim.
PEDOMAN PRE CONFERENCE

Waktu Kegiatan : Setelah operan
Tempat : Meja masing-masing tim
Penanggungjawab : Ketua Tim/Pj Tim
Kegiatan:
1. Katim/Pj Tim membuka acara
2. Katim/Pj Tim menanyakan rencana harian masing-masing perawat pelaksana
3. Katim/PJ Tim memberikan masukan dan tindak lanjut terkait dengan asuhan
yang diberikan saat itu
4. Katim/PJ Tim memberikan reinforcement
5. Katim/Pj Tim menutup acara

Pre Conference : Komunikasi katim dan perawat pelaksana tentang hasil kegiatan
sepanjang shift dan sebelum operan kepada shift berikut.
Isi post conference adalah : hasil Askep tiap perawat dan hal penting untuk
operan (tindak lanjut). Post conference dipimpin oleh Katim atau PJ tim
PEDOMAN POST CONFERENCE

Waktu Kegiatan : Sebelum operan ke dinas berikut
Tempat : Meja masing-masing tim
Penanggungjawab : Ketua Tim/Pj Tim
Kegiatan:
1. Katim/Pj tim membuka acara
2. Katim/Pj tim menanyakan hasil asuhan masing-masing pasien Katim/Pj tim
3. menanyakan kendala dalam asuhan yang telah diberikanKatim/Pj tim
4. menanyakan tindak lanjut asuhan pasien yang harus dioperkan kepada perawat
shift berikutnya
5. Katim/Pj tim menutut acara

RONDE KEPERAWATAN
1. Pengertian :
Suatu kegiatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah keperawatan
klien yang dilaksanakan oleh perawat, disamping pasien dilibatkan untuk
membahas dan melaksanakan asuhan keperawatan akan tetapi pada
kasus tertentu harus dilakukan oleh perawat primer atau konselor, kepala
ruangan, perawat assosciate yang perlu juga melibatkan seluruh anggota
tim.
2. Tujuan
a. Menumbuhkan cara berpikir secara kritis.
b. Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang
berasal dari masalah klien.
c. Meningkatkan validitas data klien.
d. Menilai kemampuan justifikasi.
e. Meningkatkan kemampuan dalam menilai hasil kerja.
f. Meningkatkan kemampuan untuk memodifikasi rencana perawatan.
3. Peran
a. Ketua Tim dan Anggota Tim
 Menjelaskan keadaan dan data demografi klien.
 Menjelaskan masalah keperawata utama.
 Menjelaskan intervensi yang belum dan yang akan dilakukan.
 Menjelaskan tindakan selanjutnya.
 Menjelaskan alasan ilmiah tindakan yang akan diambil.
b. Peran Ketua Tim lain dan atau konselor
 Memberikan justifikasi
 Memberikan reinforcement.
 Menilai kebenaran dari suatu masalah, intervensi keperawatan
serta tindakan yang rasional.
 Mengarahkan dan koreksi.
 Mengintegrasi teori dan konsep yang telah dipelajari.
4. Tahapan
a. Persiapan
 Penetapan kasus minimal 1 hari sebelum waktu pelaksanaan ronde.
 Pemberian inform consent kepada klien/ keluarga.

b. Pelaksanaan
 Penjelasan tentang klien oleh perawat primer dalam hal ini
penjelasan difokuskan pada masalah keperawatan dan rencana
tindakan yang akan atau telah dilaksanakan dan memilih prioritas
yang perlu didiskusikan.
 Diskusikan antar anggota tim tentang kasus tersebut.
 Pemberian justifikasi oleh perawat primer atau perawat konselor/
kepala ruangan tentang masalah klien serta tindakan yang akan
dilakukan.
 Tindakan keperawatan pada masalah prioritas yang telah dan yang
akan ditetapkan.
c. Pasca ronde
Mendiskusikan hasil temuan dan tindakan pada klien tersebut serta
menetapkan tindakan yang perlu dilakukan

5. Alur Ronde Keperawatan
PP Tahap praronde
Penetapan pasien Proposal
Persiapn pasien:
- inform consent. - Apa yang menjadikan masalah
- hasil pengkajian/ intervensi data - Cross cek data yang ada
- Apa yang menyebabkan masalah
yang tersebut
Penyajian data - Bagaimana pendekatan ( proses,
SAK,SOP)
Validasi data
Diskusi karu, PP, perawat konselor
Tahap ronde pada Analisis data

bed pasien
Aplikasi hasil analisa

MASALAH dan diskusi
TERATASI
Gambar Langkah – langkah ronde keperawatan

BIDANG KEPERAWATAN
SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN RONDE KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………….
Adalah suami/istri/orang tua/anak dari pasien :
Nama : ……………………………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………….
Ruang : ……………………………………………………………………………….
No. RM : ……………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan ronde keperawatan.
Subang, …………………20.....
Perawat yang menerangkan Penanggung jawab
…………………………… ………………………………….
Saksi-saksi : Tanda tangan
1. ………………………… ………………………………….
2. ………………………… ………………………….............

CASE CONFERENCE
1. Pengertian
Yang dimaksud dengan case conference adalah diskusi kelompok tentang
kasus asuhan keperawatan pasien / keluarga. Dilakukan dua kali per bulan
dan kasusnya bergantian antar tim.
2. Topik atau isi dari kasus yang disampaikan adalah :
a. Kasus pasien baru
b. Kasus pasien yang tidak ada perkembangan
c. Kasus pasien pulang
d. Kasus pasien yang meninggal
e. Kasus pasien dengan masalah ynng jarang ditemukan
3. Tujuan / kegunaan
a. Mengenal kasus dan permasalahan
b. Mendiskusikan alternatif penyelesaian masalah asuhan keperawatan
c. Meningkatkan koordinasi dalam rencana pemberian asuhan keperawatan
d. Meningkatkan pengetahuan dan wawasan dalam menangani kasus
4. Syarat
a. Dipimpin oleh ketua tim atau kepala ruangan
b. Peserta adalah seluruh perawat ruangan tanpa menganggu kegiatan
ruangan Waktu : 30- 60 menit
c. Dilakukan : 2 kali sebulan atau disesuaikan dengan kondisi dan
tingkat urgensi. sesuai dengan penjadwalan masing-masing tim
d. Bahan : kasus pasien dipersiapkan oleh tim yang bertanggung jawab
e. Dilakukan di ruangan
5. Langkah- langkah
a. Persiapan :
1) Masing-masing ketua tim sudah menjadwalkan kegiatan case
conference dan sudah disepakati oleh kedua tim
2) Jadual pelaksanaan case conference sudah terjadual
3) Ketua tim yang akan menyelenggakan case conference pada
waktu yang sudah ditetapkan menyiapkan bahan yang akan
disampaikan saat case conference

b. Pelaksanaan :
1) Acara dimulai dengan pembukaan salam oleh ketua tim
2) Ketua tim menyampaikan kasus yang dibahas dan tindakan
keperawatan yang sudah dilakukan
3) Ketua tim minta masukan kepada perawat tentang permasalahan

yang dihadapi
4) Ketua tim menyimpulkan hasil secara keseluruhan dari kegiatan
case conference secara khusus tindak lanjut untuk kasus yang
disajikan
5) Ketua tim menyampaikan POA, kontrak pertemuan berikut dan
menutup kegiatan
c. Dokumentasi
1) Ketua tim mendokumentasi hasil dari case conference
2) Kepala ruangan menilai kemampuan ketua tim dalam melakukan
case conference

RAPAT KEPERAWATAN RUANGAN
A. Pengertian Rapat Keperawatan Ruangan

Yang dimaksud dengan rapat tim keperawatan adalah suatu media
komunikasi untuk menyampaikan informasi permasalahan yang ditemukan
pada pasien evaluasi hasil kerja secara keseluruhan, informasi / peraturan
/ perkembangan IPTEK dan lain-lain. Fokus pembicaraan adalah
membahas hasil-hasil kerja keperawatan selama sebulan semua aktivitas
ruang MOTEKAR/MPKP (laporan bulanan).
B. Tujuan Rapat Keperawatan Ruangan
1. Mengidentifikasi keberhasilan tindakan keperawatan
2. Mengidentifikasi hambatan-hambatan yang ditemukan
3. Mendiskusikan penyelesaian masalah
4. Menyusun POA bulan berikut
5. Meningkatkan hubungan antara perawat di ruangan
C. Syarat Rapat Keperawatan Ruangan
1. Dipimpin oleh kepala ruangan
2. Peserta rapat adalah seluruh perawat ruangan tanpa mengganggu
kegiatan ruangan Waktu : 60 menit
3. Dilakukan setiap awal bulan setelah evaluasi bulan sebelumnya
4. Bahan rapat: isi laporan bulan sebelumnya
5. Dilakukan di ruangan
D. Langkah-langkah Rapat Keperawatan Ruangan
1. Persiapan
a. Kepala ruangan menjadwalkan rapat keperawatan ruangan dan
disepakati oleh semua perawat yang ada diruangan
b. Menyiapkan bahan untuk rapat sesuai dengan hasil kerja pada
bulan sebelumnya yaitu laporan pada bulan sebelumnya. Masalah
yang akan dibahas terkait dengan pilar profesional MPKP yailu
pendekatan manajernen, compensatory reward, hubungan
profesional, asuhan keperawatan pasien.
2. Pelaksanaan
a. Acara dimulai dengan pembukaan salam oleh kepala ruangan
b. Kepala ruangan menjelaskan tujuan atau agenda rapat
keperawatan, lamanya waktu rapat

c. Kepala ruangan membacakan ringkasan laporan bulan
sebelumnya tentang permasalahan yang dihadapi. Memberi pujian
atas aspek yang berhasil
d. Kepala ruangan meminta masukan dan tanggapan kepada
perawat yang hadir tentang masalah yang ada
e. Kepala ruangan mendengarkan masukan dan tanggapan dari yang hadir
f. Kepala ruangan beserta perawat yang hadir rapat mencari jalan
keluar dan memutuskan tindakan bersama tindakan yang dilakukan
g. Kepala ruangan menyimpulkan hasil rapat pada pertemuan hari ini
h. Kepala ruangan menyampaikan POA bulan berikutnya, pertemuan
berikutnya dan permasalahan yang akan dibahas.
3. Dokumentasi
Kepala ruangan melakukan dokumentasi hasil rapat tim dengan
dibantu salah satu ketua tim sebagai notulis rapat.

BIDANG KEPERAWATAN
Form Rapat KEPERAWATAN RUANGAN

Ruangan : ....................................
Hari/Tanggal : ............./.....................
Topik ....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
Jumlah .................. orang
peserta
Input ....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
Simpulan ....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
....................................................................................................
Rencana ....................................................................................................
Tindak ....................
lanjut ....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
Subang,............. 20....
Pimpinan Rapat Notulen
(...............................) (...............................)

RAPAT TIM KESEHATAN
A. Pengertian Rapat Tim Kesehatan

Yang dimaksud dengan rapat tim kesehatan adalah media komunikasi
antara tim kesehatan (rapat multidisiplin) untuk membahas manajerial
ruang MOTEKAR/MPKP. Fokus pembicaraan rapat ini adalah membahas
hal-hal yang terkait dengan manajerial.
B. Tujuan Rapat Tim Kesehatan
1. Menyamakan persepsi terhadap informasi yang didapatkan dari
masalah yang ditemukan, khususnya masalah manajerial
2. Meningkatkan kesinambungan pemberian pelayanan kesehatan
3. Mengurangi kesalahan informasi antar tim kesehatan
4. Meningkatkan koordinasi antara tim kesehatan
C. Syarat Rapat Tim Kesehatan
1. Dipimpin oleh kepala ruangan
2. Peserta: karu, katim, profesi lainya
3. Waktu : 60 menit
4. Dilaksanakan di ruangan
5. Dilakukan : setiap satu bulan sekali
6. Bahan : laporan bulan lalu atau kasus
D. Langkah Rapat Tim Kesehatan
1. Persiapan
a) Kepala ruangan menjadwalkan rapat tim kesehatan ruang MPKP
dan disepakati oleh semua perawat dan tim kesehatan yang terlibal
di ruangan
b) Menyiapkan bahan untuk rapat tim kesehatan. Adapun balian rapat
yang digunakan adalah laporan pada bulan sebelumnya. Masalah
yang akan dibahas bisa permasalahan pasien/ keluarga, perawat
dan tim kesehatan lainnya atau kerjasama, sarana dan prasarana
yang terkait dengan pemberian pelayanan kesehatan, ataupun
anggaran yang diperlukan. Bentuknya bisa berupa kebijakan,
prosedur tetap, regulasi, koordinasi dan lainnya.
2. Pelaksanaan
a. Acara dimulai dengan pembukaan salam oleh kepala ruangan
b. Kepala ruangan menjelaskan tujuan atau agenda rapat tim
kesehatan, lamanya waktu rapat

c. Kepala ruangan membacakan laporan bulan sebelumnya tentang
permasalahan yang dihadapi
d. Kepala ruangan meminta masukan dan tanggapan kepada
perawat dan tim kesehatan lain yang hadir tentang masalah yang
ada
e. Kepala ruangan mendengarkan masukan dan tanggapan dari yang hadir
f. Kepala ruangan beserta peserta yang hadir mencari jalan
keluar dan memutuskan tindakan bersama
g. Kepala ruangan menyimpulkan hasil rapat pada pertemuan hari ini
h. Kepala ruangan menyampaikan pertemuan berikutnya dan
permasalahan yang akan dibahas
3. Dokumentasi
Kepala ruangan melakukan dokumentasi hasil rapat tim kesehatan

BIDANG KEPERAWATAN
Form RAPAT TIM KESEHATAN
Ruangan : ....................................
Hari/Tanggal : ............./.....................
Topik ....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
Jumlah .................. orang
peserta
Tim 1. 3. .............................................
kesehatan ............................................. 4. .............................................
2.
.............................................
Input ....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
Simpulan ....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................

....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................
Rencana ....................................................................................................
Tindak ....................
lanjut ....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
....................................................................................................
....................
Subang,.............
Pimpinan Rapat 20....
Notulen
(...............................) (...............................)

KOLABORASI DENGAN DOKTER
Pengertian
Kolaborasi dengan dokter meliputi visite dokter dan kolaborasi yang dilakukan via
telephon.
A. Visite Dokter
1. Pengertian Visite Dokter
Yang dimaksud dengan visit dokter adalah kunjungan dokter ke ruangan
untuk melakukan pemeriksaan kesehatan pada pasien, dan ketua tim
bertanggung jawab melakukan kolaborasi serta mendampingi dokter saat
melakukan pemeriksaan dan menyampaikan informasi tentang pasien.
2. Tujuan Visite Dokter
a. Meningkatkan pemberian pelayanan kesehatan
b. Meningkatkan koordinasi dalam pemberian pelayanan kesehatan
c. Meningkalkan kesinambungan pemberian pelayanan kesehatan
3. Syarat Visite Dokter
a. Penanggung jawab visit dokter adalah ketua tim atau perawat
asosiate yang bertanggung jawab terhadap pasien yang mendapat
pendelegasian dari ketua tim
b. Waktu : disesuaikan dengan kondisi pasien dan kesepakatan waktu jam visit
c. Tempat : di ruangan pasien
4. Langkah Visite Dokter
a. Ketua tim atau perawat yang didelegasikan yang menjadi
penanggung jawab terhadap pasien atau keluarga menyiapkan data-
data yang dibutuhkan
b. Ketua tim memberikan informasi tentang kemajuan dan masalah
pasien, tindakan yang dilakukan dan hasilnya kepada dokter
c. Ketua tim mendampingi dokter saat melakukan pemeriksaan dan
meminta dokter memberikan masukan terhadap hasil pemeriksaan
d. Ketua tim mendiskusikan rencana tindakan lanjutan untuk pasien
e. Ketua tim rnencatatkan hasil pemeriksaan dokter ke dalam catatan keperawatan
B. Kolaborasi Via Telephone
1. Pengertian Kolaborasi Via Telephone
Konsultasi dengan dokter via telepon adalah melaporkan kondisi pasien
kepada dokter melalui telepon. Konsultasi via telepon dilakukan jika
menurut perawat pasien membutuhkan tindakan kedokteran. Pada saat
berkonsultasi mungkin saja dokter memberikan "instruksi" berupa
tindakan yang dilaksanakan oleh perawat. Untuk ini diperlukan seorang
saksi yang ikut mendengarkan "instruksi" tersebut.
2. Tujuan Kolaborasi Via Telephone
a. Meningkatkan pelayanan kesehatan pada kondisi tertentu
b. Memberi pelayanan tim kesehatan jiwa yang segera kepada pasien
c. Melaksanakan pendelegasian via telepon
3. Syarat Kolaborasi Via Telephone
a. Perawat yang bertanggung jawab terhadap pasien memutuskan
bahwa kondisi pasien membutuhkan tindakan dokler (pagi hari
Katim, sore/malam penanggung jawab shift)
b. Waktu : setiap saat diperlukan
c. Tempat : di ruang tempat pasien dirawat
4. Langkah Kolaborasi Via
a. Perawat penanggung jawab pasien mengobservasi pasien
b. Perawat menelepon dokter untuk berkonsultasi hasil observasi
yang didapatkan
c. Jika dokter memberikan instruksi via telepon, maka satu orang
perawat lain ikut mendengar instruksi sebagai saksi
d. Perawat menulis instruksi dokter pada rekam medik pasien
e. Dokter menuliskan instruksi via telepon dalam waklu 24 jam

PENGELOLAAN OBAT (Sentralisasi obat)
A. Pengertian
Sentralisasi obat adalah pengelolaan obat dimana seluruh obat yang
akan diberikan kepada pasien diserahkan pengelolaan sepenuhnya oleh
perawat (Nursalam, 2002).
B. Tujuan pengolaan obat
Tujuan pengelolaan obat adalah menggunakan obat secara bijaksana
dan menghindarkan pemborosan, sehingga kebutuhan asuhan
keperawatan pasien dapat terpenuhi.
Hal – hal berikut ini adalah beberapa alasan yang paling sering mengapa
obat perlu disentralisasi:
1. Memberikan bermacam-macam obat untuk satu pasien.
2. Menggunakan obat yang mahal dan bermerek, padahal obat standar
yang lebih murah dengan mutu yang terjamin memiliki efektivitas dan
keamanan yang sama.
3. Meresepkan obat sebelum diagnosis pasti dibuat “hanya untuk mencoba”.
4. Menggunakan dosis yang lebih besar daripada yang diperlukan.
5. Memberikan obat kepada pasien yang tidak mempercayainya, dan
yang akan membuang atau lupa untuk minum.
6. Memesan obat lebih dari pada yang dibutuhkan, sehingga banyak
yang tersisa sesudah batas kadaluarsa.
7. Tidak menyediakan lamari es, sehingga vaksin dan obat menjadi tidak efektif.
8. Meletakkan obat ditempat yang lembab, terkena cahaya atau panas.
9. Mengeluarkan obat (dari tempat penyimpanan) terlalu banyak pada
suatu waktu sehingga dipakai berlebihan atua dicuri (Mc Mahon, 1999).
C. Teknik pengelolaan obat (sentralisasi)
Pengeluaran dan pembagian obat sepenuhnya dilakukan oleh perawat.
1. Penanggung jawab pengelolaan obat adalah kepala ruangan yang
secara operasional dapat didelegasikan kepada staaf yang ditunjuk.
2. Keluarga wajib mengetahui dan ikut serta mengontrol penggunaan obat.
3. Penerimaan obat :
a. Obat yang telah diresepkan ditunjukkan kepada perawat dan obat
yang telah diambil oleh keluarga diserahkan kepada perawat
dengan menerima terima obat.
b. Perawat menuliskan nama pasien, register, jenis obat, jumlah dan
sediaan (bila perlu) dalam kartu kontrol, dan diketahui
(ditandatangani) oleh karana keluarga atau pasien dalam buku
masuk obat, keluarga atau pasien selanjutnya mendapatkan
penjelasan kapan atau bilamana obat tersebut akan habis. Serta
penjelasan tentang 5 T (jenis, dosis, waktu, pasien, dan cara
pemberian).
c. Pasien atau keluarga selanjutnya mendapatkan salinan obat yang
harus diminum beserta kartu sediaan obat.
d. Obat yang telah diserahkan selanjutnya disimpan oleh perawat
dalam kotak obat (Nursalam, 2002).
4. Pembagian
a. Obat yang telah diterima untuk selanjutnya disalin dalam buku
daftar pemberian obat.
b. Obat yang telah disimpan untuk selanjutnya diberikan oleh perawat
dengan memperhatikan alur yang tercantum dalam buku daftar
pemberian obat; dengan terlebih dahulu dicocokkan dengan terapi
yang diinstruksikan dokter dan kartu obat yang ada pada pasien.
c. Pada saat pemberian obat, perawat menjelaskan macam obat,
kegunaan obat, jumlah obat, dan efek samping. Usahakan tempat
obat, kembali ke perawat setelah obat dikonsumsi. Pantau efek
samping pada pasien.
d. Sediaan obat yang ada selanjutnya diperiksa setiap pagi oleh kepala
ruangan atau petugas yang ditunjuk dan didokumentasikan dalam
buku masuk obat.
Obat-obatan yang hampir habis akan diinformasikan kepada
keluarga dan kemudian dimintakan resep (jika masih perlu
dilanjutkan) kepada dokter penanggung jawab pasien (Nursalam,
2002).
5. Penambahan obat baru
a. Bilamana terdapat penambahan atau perubahan jenis dosis atau
perubahan alur pemberian obat, maka informasi ini akan dimasukkan
dalam buku masuk obat dan sekaligus dilakukan perubahan dalam
kartu sediaan obat,

b. Pada pemberian obat yang bersifat tidak rutin (sewaktu saja), maka
dokumentasi hanya dilakukan pada buku masuk obat dan
selanjutnya informasikan kepada keluarga dengan kartu khusus obat
(Nursalam, 2002).
6. Obat khusus
a. Obat dikategorikan khusus apabila sediaan memiliki harga yang
cukup mahal, menggunakan alur pemberian yang cukup sulit,
memiliki efek samping yang cukup besar atau hanya diberikan dalam
waktu tertentu / sewaktu saja.
b. Pemberian obat khusus dilakukan menggunakan kartu khusus obat,
dilaksanakan oleh perawt primer.
c. Informasi yang diberikan kepada pasien atau keluarga; nama obat;
kegunaan obat, waktu pemberian, efek samping, penanggung jawab
pemberian, dan wadah obat sebaiknya diserahkan atau ditunjukkan
kepada keluarga setelah pemberian. Usahakan terdapat saksi dari
keluarga saat pemberian obat (Nursalam, 2002).
Seorang manajer keperawatan kesehatan dapat mendidik staf mengenai
obat dengan cara-cara berikut ini:
1. Membuat catatan mengenai obat-obatan yang sering dipakai, jelaskan
penggunaan dan efek samping, kemudian berikan salinan kepada
semua staf.
2. Tuliskan dosis yang tepat obat-obatan yang sering digunakan dan
gantungkan di dinding.
3. Adakan pertemuan staaf untuk membahas penyebab pemborosan obat,
4. Beritahu kepada semua staf mengenai harga bermacam-macam obat,
5. Aturlah kulliah atau program diskusi dan bahaslah mengenai satu
jenis obat setiap minggu pada waktu pertemuan staf.
6. Taruhlah satu atau lebih eksemplar buku famakologi sederhana di
perpustakaan (Mc Mahonm 1999).

D. Menyiapkan Persediaan Obat
1. Memeriksa Ulang atas kebernaran obat dan jenis obat, jumlah obat dan
menulis etiket dan alamat pasien (Pedoman, 1997). Penyimpanan stok
(persediaan) yang teratur dengan baik merupakan bagian penting dari
manajemen obat.
Obat yang diterima dicatat dalam buku besar persediaan atau dalam
kartu persediaan (Mc Mahon, 1999).
2. Sistem kartu persediaan
Sebuah kartu persediaan (kartu stok) kadang-kadang digunakan untuk
menggantikan buku besar persediaan. Kartu ini berfungsi seperti besar
persediaan, yakni neraca diseimbangkan dengan menambahkan barang
yang diterima dan mengurangi dengan jumlah barang yang dikeluarkan.
Dalam buku besar persediaan, masing-masing barang ditempatkan pada
halaman yang terpisah, tetapi dalam sistem kartu persediaan, masing-
masing barang dituliskan dalam kartu yang terpisah.
3. Lemari obat
Periksa keamanan mekanisme kunci dan penerangan lemari obat serta
lemari pendingin, periksa persediaan obat, pemisahan antara obat
untuuk penggunaan oral (untuk diminum) dan obat luar (Pedoman,
1990).
Manajemen rumah sakit perlu dilengkapi dengan manajemen farmasi yang

sistematis karena obat sebagai bahan uatama dalam rangka mencapai misi
utamanya sebagai Health Provider. Manajemen farmasi rumah sakit adalah
seluruh upaya dan kegiatan yang dilaksanakan di bidang farmasi sebagai
salah satu penunjang untuk tercapainya tujuan serta sasaran didirikannya
suatu rumah sakit.. upaya dan kegiatan ini meliputi : penetapan standar
obat, perencanaan pengadaan obat, penyimpanan, pendistribusian / saran
/ informasi tentang obat. Monitoring efek samping obat.
Faktor kunci yang perlu diperhatikan dalam pelayanan kepada pasien
meliputi : pelayanan yang cepat, ramah disertai jaminan tersedianya obat
dengan kualitas yang baik (Yogya, 2003). Obat yang baik akan memberi
manfaat kepada para pengguna dan juga bermanfaat dalam pengendalian
biaya rumah sakit. Persediaan obat, baik dari segi jenis maupun volume,
harus selalu mencukupi kebutuhan tanda ada efek samping seperti
kadaluarsa dan rusak. Tujuan sistem manajemen obat dalah penggunaan

obat yang tepat untuk pasien yang memerlukan pengobatan (Jurnal, 2004).
Obat – obatan dikeluarkan dari tempat penyimpanan yang terkunci atau dari
lemari penyimpanan, oleh orang yang bertugas menangani persediaan obat
kepada bagian yang menggunakan obat-obat digunakan secara teratur dan
dalam jumlah yang diketahui: hal ini memungkinkan pemantauan
(observasi) dan pengawasan penggunaan obat. Kegiatan yang dilakukan
dalam mengawasi pengeluaran obat akan memungkinkan perawat
mengetahui kapan melakukan pemesanan ulang, mencocokkan pemakaian
obat dengan pengobatan pasien, segera sadar akan ketidakcocokan dalam
pemberian obat, memeriksa perubahan pemakaian obat (Mc Mahon, 1999).

Diagram alur pelaksanaan sentralisasi obat :
DOKTER
Pendekatan Perawat
PASIEN / KELUARGA
PASIEN / KELUARGA
- Surat persetujuan
sentralisasi obat dari perawat
- Lembar serah terima obat
FARMASI / APOTIK - Buku serah terima / masuk obat
PP / PERAWAT YANG
MENERIMA
PENGATURAN DAN PENGELOLAAN

OLEH PERAWAT
PASIEN / KELUARGA
Gambar alur sentralisasi obat

DISCHARGE PLANNING
A. Pengertian
Suatu proses mulainya pasien mendapatkan pelayanan kesehatan yang
diikuti dengan kesinambungan perawatan baik dalam proses penyembuhan
maupun dalam mempertahankan derajat kesehatannya sampai pasien
merasa siap untuk kembali ke lingkungannya
B. Tujuan
Meningkatkan kontinuitas perawatan, meningkatkan kualitas perawatan dan
memaksimalkan manfaat sumber pelayanan kesehatan. Discharge Planning
dapat mengurangi hari rawatan pasien, mencegah kekambuhan,
meningkatkan perkembangan kondisi kesehatan pasien dan menurunkan
beban perawatan pada keluarga
C. Keuntungan
1. Bagi pasien
a. Dapat memenuhi kebutuhan pasien
b. Merasakan bahwa dirinya adalah bagian dari proses perawatan
sebagai bagian yang aktif dan bukan objek yang tidak berdaya.
c. Menyadari haknya untuk dipenuhi segala kebutuhannya
d. Merasa nyaman untuk kelanjutan perawatannya dan memperoleh
support sebelum timbulnya masalah.
e. Dapat memilih prosedur perawatannya
f. Mengerti apa yang terjadi pada dirinya dan mengetahui siapa yang dapat
dihubunginya
2. Bagi perawat
a. Merasakan bahwa keahliannya di terima dan dapat di gunakan
b. Menerima informasi kunci setiap waktu
c. Memahami perannya dalam system
d. Dapat mengembangkan ketrampilan dalam prosedur baru
e. Memiliki kesempatan untuk bekerja dalam setting yang berbeda dan
cara yang berbeda.
f. Bekerja dalam suatu system dengan efektif

ALUR DISCHARGE PLANNING
 Menyambut kedatangan pasien
 Orientasi ruangan , jenis pasien,peraturan dan dena
Pasien MRS ruangan
 Memperkenalkan pasien pada teman sekamar,
perawat, dokter dan tenaga kesehatan yang lain
 Melakukan pengkajian keperawatan
 Pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang

yang lain  Perawat
Pasien
 Melakukan asuhan keperawatan  Dokter
selama
 Penyuluhan kesehatan: penyakit,  Tim
dirawat kesehatan
perawatan, pengobatan, diet, aktivitas,
control lain
Perencanaan
Pasien KRS pulang
Program HE :
- Pengobatan / control
- Kebutuhan nutrisi
- Aktivitas dan istirahat
- Perawatan di rumah Perencanaan
Perencanaan
pulang pulang
Monitoring
oleh petugas
kesehatan &
keluarga

BIDANG KEPERAWATAN
Alur Supervisi
Kepala Bidang Perawatan
Kepala Seksi Perawatan
Kepala Perawat IRNA
Supervisi
Kepala Ruangan
Menetapkan Kegiatan dan Tujuan
serta instrumen/ alat ukur Supervisi
PA PA
Menilai Kinerja Perawat
PP 1 PP 2
PEMBINAAN (3f)
- Penyampaian penilaian (fair).
- Deef Back.
- Follow up, Pemecahan masalah
Kinerja Perawat dan Kualitas
dan reward
Pelayanan Meningkat

BIDANG KEPERAWATAN
RAPOR KINERJA PERAWAT

PETUNJUK PENGISIAN
PENILAIAN KINERJA PERAWAT
Penilaian kinerja dapat dilakukan dengan cara :
SE (Self Evaluasi) : oleh diri sendiri
EK (Evaluasi Kinerja) : oleh atasan langsung
☑ EK Kepala Ruang oleh Supervisor
☑ EK Ketua tim oleh Kepala Ruang
☑ EK Perawat Pelaksana oleh Ketua tim
Waktu : Setiap Semester

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan
CONTOH :
EVALUASI MANAGEMENT APPROACH:
PERENCANAAN
1. VISI
No Aspek yang Dinilai Skor
SE EK
1 Kepala ruangan menetapkan visi ruangan MPKP 1 1
2 Visi yang ditetapkan sesuai dengan visi rumah 1 1
sakit
3 Visi bersifat futuristik (gambaran kemajuan di 1 1
masa depan)
4 Visi disosialisasikan kepada semua staf perawat 0 0
5 Visi dievaluasi pencapaiannya dalam jangka waktu 1 1
tertentu
Total Skor 4 4
Nilai 80 80
Nilai = Total skor X
10 Jumlah item
Nilai = 4 X 100 = 80
5
NILAI SE = 80 NILAI EK = 80

No.01.01.01
PERENCANAAN
Ruangan : ………………… Periode : ………... S/D ………….
1. VISI
Skor
No Aspek yang
Dinilai SE EK
1 Kepala ruangan menetapkan visi ruangan MPKP
2 Visi yang ditetapkan sesuai dengan visi rumah sakit
3 Visi bersifat futuristik (gambaran kemajuan di masa
depan)
4 Visi disosialisasikan kepada semua staf perawat
5 Visi dievaluasi pencapaiannya dalam jangka waktu
tertentu
Total Skor
NILAI
Nilai = Total skor X 10

Jumlah item
NILAI SE = .....
NILAI EK = .....
…………, …. 20 …
Penilai
( …………………)
PANDUAN MANUAL PENERAPAN MOTEKAR/MPKP-PEMULA | RSUD SUBANG 46

No.01.01.02
PERENCANAAN
2. MISI
Skor
No Aspek yang
Dinilai SE EK
1 Kepala ruangan menetapkan misi
2 Misi yang ditetapkan sesuai dengan visi yang hendak
dicapai
3 Misi disusun dalam bentuk rangkaian kegiatan
mencapai visi
4 Misi disosialisasikan kepada semua staf perawat
Total Skor
NILAI

Jumlah item
NILAI SE = .....
NILAI EK = .....
…………, …. 20 …
Penilai
( ……………………)

No.01.01.03
EVALUASI MANAGEMENT
APPROACH:
PERENCANAAN
3. FILOSOFI
N Skor
Aspek yang Dinilai
o SE EK
1 Menyusun filosofi ruangan
2 Filosofi sesuai dengan filosofi rumah sakit
3 Filosofi disosialisasikan kepada semua staf
perawat
4 Filosofi menjadi pedoman kegiatan pelayanan
Total Skor
NILAI

Jumlah item NILAI SE = .....
NILAI EK = .....
…………, …. 20 … Penilai
( ……………………)

No.01.01.04
PERENCANAAN
4a. RENCANA HARIAN

N Skor
Aspek yang
o Dinilai SE EK
1 Menyusun Rencana Harian setiap dinas
2 Mencantumkan tanggal dinas di Rencana Harian
3 Urutan kegiatan disusun secara kronologis
4 Tercantum kegiatan manajerial
5 Tercantum kegiatan asuhan
6 Rencana Harian dikerjakan secara konsisten
Total Skor
NILAI

NILAI EK = .....
…………, …. 20 … Penilai
( ……………………)

No.01.01.05
EVALUASI MANAGEMENT
APPROACH:
PERENCANAAN
4b. RENCANA
BULANAN
N Skor
Aspek yang
o Dinilai SE EK
1 Menetapkan rencana bulanan
2 Rencana bulanan berisi seluruh kegiatan yang akan
dilaksanakan selama sebulan
3 Dalam Rencana Bulanan tercantum aktivitas
manajerial
4 Dalam Rencana Bulanan tercantum aktivitas asuhan
keperawatan
5 Rencana bulanan diterapkan secara konsisten
Total Skor
NILAI

NILAI EK = .....
…………, …. 20 … Penilai
( ……………………)

No.01.01.06
EVALUASI MANAGEMENT
APPROACH:
PERENCANAAN
4c. RENCANA TAHUNAN

N Skor
Aspek yang Dinilai
o SE EK
1 Menyusun perencanaan tahunan
2 Rencana tahunan yang disusun sesuai dengan
rencana
rumah sakit
3 Rencana tahunan sesuai visi dan misi ruangan
4 Rencana tahunan mencakup 4 pilar profesionalisme
praktek keperawatan
5 Rencana kegiatan dalam Rencana Tahunan disusun
secara
rinci dan operasional
Total Skor
NILAI

NILAI EK = .....
…………, …. 20 …

PenilNo.01.02.01
EVALUASI MANAGEMENT
APPROACH:
PENGORGANISASIAN
5. STRUKTUR ORGANISASI
Skor
No Aspek yang Dinilai
SE EK
1 Terdapat organogram ruangan
2 Menggambarkan kedudukan kepala ruangan
3 Adanya posisi tim I dan II
4 Gambaran jumlah perawat pelaksana
Total Skor
NILAI

NILAI EK = .....
…………, …. 20 … Penilai
( ……………………)

No.01.02.02
PENGORGANISASIAN
6. JADWAL DINAS
N Skor
Aspek yang
o Dinilai SE EK
1 Menggunakan format yang disediakan
2 Tercantum nama-nama perawat/Tim
3 Tergambar adanya penanggung jawab harian
4 Susunan dinas pershift, pagi, sore dan malam
5 Jadwal dibuat untuk satu bulan
Total Skor
NILAI

NILAI EK = .....
…………, …. 20 … Penilai
( ……………………)

No.01.02.03
EVALUASI MANAGEMENT
APPROACH:
PENGORGANISASIAN
7. DAFTAR PASIEN
N Skor
Aspek yang
o Dinilai SE EK
1 Tercantum nama pasien tiap tim
2 Tercantum nama katim
3 Tergambar nama perawat pelaksana
4 Tergambar perawat asosiet (PA)
5 Tercantum nama dokter yang merawat
6 Tergambar perawat yang dinas pagi, sore dan malam
7 Tercantum tanggal , bulan dan tahun
Total Skor
NILAI

NILAI EK = .....
…………, …. 20 … Penilai
( …………………)

No.01.03.01
EVALUASI MANAGEMENT
APPROACH:
PENGARAHAN
8. OPERAN
Skor
No Aspek yang Dinilai SE EK
1 Karu/Pj shift membuka acara dengan salam
2 Katim/Pj Tim mengoperkan Dx Keperawatan
3 Katim/Pj Tim mengoperkan Tujuan yg sudah dicapai
Katim/Pj Tim mengoperkan Tindakan yang sudah
4
dilaksanakan
5 Katim/Pj Tim mengoperkan Hasil Asuhan Keperawatan
6 Katim/Pj Tim mengoperkan Tindak Lanjut
7 Pj Tim berikutnya mengklarifikasi
8 Karu memimpin ronde
9 Karu merangkum informasi operan
10 Karu memimpin doa dan menutup acara
Total Skor
NILAI

NILAI EK = .....
…………, …. 20 … Penilai
( ……………..........)

No.01.03.02
PENGARAHAN
9. PRE CONFERENCE
Skor
NO Aspek yang
Dinilai SE EK
1 Katim/Pj Tim membuka acara
2 Katim/Pj Tim menanyakan rencana harian
3 Katim/Pj Tim memberi masukan dan tindak lanjut
4 Katim/Pj Tim memberi reinforcement
5 Katim/Pj Tim menutup acara
Total Skor
NILAI

NILAI EK = ...
…………, …. 20 … Penilai
( ……………………)

No.01.03.03

PENGARAHAN
10. POST CONFERENCE

Skor
NO Aspek yang Dinilai SE EK
1 Katim/Pj Tim membuka acara
2 Katim/Pj Tim menanyakan hasil asuhan masing-
masing pasien
3 Katim/Pj Tim menanyakan kendala pemberian
asuhan
4 Katim/Pj Timmenanyakan tindak lanjut pada dinas
berikutnya
5 Katim/Pj Tim memberikan reinforcement
6 Katim/Pj Tim menutup acara
Total Skor
NILAI

NILAI EK = .....
…………, …. 20 … Penilai
( ……………………)

No.01.03.04
EVALUASI MANAGEMENT
APPROACH:
PENGARAHAN
11. IKLIM MOTIVASI
Skor
No Pernyataan Aktivitas Iklim Motivasi SE EK
1 Anda memberi harapan yang jelas kepada staf
2 Anda bersikap fair dan konsisten terhadap semua staf
3 Anda mengembangkan konsep kerja kelompok

Anda mengintegrasikan kebutuhan staf dengan
4
kebutuhan organisasi
Anda memberikan tantangan kerja sebagai
5
kesempatan untuk mengembangkan diri
6 Anda melibatkan staf dalam pengambilan keputusan
Anda memberikan kesempatan kepada staf menilai
7 dan mengontrol pekerjaannya
Anda menciptakan hubungan saling percaya dan
8
menolong dengan staf
9 Anda menjadi role model bagi staf
10 Anda memberikan reinforcement (pujian)
Total Skor
NILAI

NILAI EK = .....
………, …. 20
Penilai
( ……………………)

No.01.03.05
EVALUASI MANAGEMENT
APPROACH:
PENGARAHAN
12. PENDELEGASIAN
Skor
No Pernyataan Pendelegasian
SE EK
Pendelegasian dilakukan kepada staf yang memiliki
1 kompetensi yang dibutuhkan dalam menjalankan
tugas
Tugas yang dilimpahkan dijelaskan sebelum
2
melakukan pendelegasian
Selain pelimpahan tugas, kewenangan juga
3
dilimpahkan
4 Waktu pendelegasian tugas ditentukan
Apabila si pelaksana tugas mengalami kesulitan, Karu,
5
Katim memberikan arahan untuk mengatasi masalah
6 Ada evaluasi setelah selesai tugas dilaksanakan
Sub Total
NILAI

NILAI EK = .....
…………, …. 20 …
Penilai
( ……………………)

No.01.03.06
EVALUASI MANAGEMENT
APPROACH:
PENGARAHAN
13. SUPERVISI
Aspek yang Skor
No
Dinilai SE EK
1 Supervisi disusun secara terjadwal
Semua staf mengetahui jadwal supervisi yang
2
dilaksanakan
3 Materi supervisi dipahami oleh supervisor maupun staf
Supervisor mengorientasikan materi supervisi kepada
4
staf yang disupervisi
Supervisor mengkaji kinerja staf sesuai dengan materi
5
supervisi
Supervisor mengidentifikasi pencapaian staf dan
6
memberikan reinforcement
Supervisor mengidentifikasi aspek kinerja yang perlu
7
ditingkatkan oleh staf
Supervisor memberikan solusi dan role model
8
bagaimana meningkatkan kinerja staf
Supervisor menjelaskan tindak lanjut supervisi yang
9
telah dilaksanakan
Supervisor memberikan reinforcement terhadap
10
pencapaian keseluruhan staf
Sub Total
NILAI

Jumlah item NILAI SE .....
NILAI EK = .....
…………, …. 20 …
Penilai
( ……………………)

No.01.04.01

PENGENDALIAN
14. Indikator Mutu

Skor
NO Aspek yang
Dinilai SE EK
1 BOR dihitung setiap satu bulan

2 AVLOS diukur setiap bulan
3 TOI diukur setiap bulan
4 Angka lari dicatat setiap bulan
5 Angka pengekangan fisik dihitung tiap bulan
6 Angka infeksi nosokomial (scabies) dicatat setiap bulan
7 Angka cedera diukur tiap bulan
Total Skor
Nilai

Jumlah item NILAI SE= .....
NILAI EK = .....
…………, …. 20 …
Penilai
( ……………………)

No.01.04.02
PENGENDALIAN
15. Audit Dokumentasi Asuhan Keperawatan

N Aspek yang Skor
Dinilai
o SE EK
1 Ada format penilaian dokumentasi asuhan keperawatan
2 Dokumen asuhan keperawatan pasien pulang /
meninggal
dinilai
3 Ada dokumen hasil penilaian dokumentasi asuhan
keperawatan tiap pasien pulang/meninggal
Total Skor
NILAI

NILAI EK = ....
…………, …. 20 …
Penilai
( ……………………)

No.01.04.03
PENGENDALIAN
16. Survey Kepuasan

N Skor
Aspek yang Dinilai
o SE EK
1 Ada format penilaian kepuasan pasien
2 Ada format penilaian kepuasan keluarga
3 Ada format penilaian kepuasan tenaga kesehatan
4 Penilaian kepuasan pasien dan keluarga
dilaksanakan
setiap pasien pulang/ meninggal
5 Penilaian kepuasan perawat dilakukan
6 Penilaian kepuasan tenaga kesehatan lain dilakukan
7 Ada dokumentasi hasil penilaian kinerja
Total Skor
NILAI

NILAI EK = .....
…………, …. 20 …
Penilai
( ……………………)

No.01.04.04
EVALUASI MANAGEMENT
APPROACH:
PENGENDALIAN
17. Survey Masalah Pasien

N Skor
Aspek yang
o Dinilai SE EK
1 Ada format survey masalah pasien
2 Setiap masalah keperawatan pasien baru dicatat
3 Ada daftar masalah keperawatan pasien
4 Ada dokumentasi penghitungan survey masalah
keperawatan
Total Skor
NILAI

NILAI EK = .....
…………, …. 20 …
Penilai
( ……………………)

No.02.01.0
PILAR EVALUASI COMPENSATORY REWARD

18. Penilaian Kinerja Perawat

N Skor
Aspek yang
o Dinilai SE EK
1 Ada jadwal penilaian kinerja staf perawat
2 Penilaian kinerja dilaksanakan sesuai jadwal
3 Ada pendokumentasian hasil penilaian kinerja
4 Penilaian kinerja ditindaklanjuti dalam bentuk
pembinaan
staf
Total Skor
NILAI

NILAI EK = .....
…………, …. 20 …
Penilai
( ……………………)

No.02.01.0
EVALUASI COMPENSATORY REWARD
19. Pengembangan Staf

N Aspek yang Skor
Dinilai
o SE EK
1 Ada program orientasi untuk staf baru
2 Ada bimbingan terstruktur tentang MPKP
3 Ada program melanjutkan pendidikan formal untuk perawat
4 Ada program melanjutkan pendidikan informal untuk
perawat
(pelatihan, seminar, symposium,, pelatihan)
5 Promosi sesuai kinerja perawat
6 Ada pemberian insentif khusus sesuai kinerja
7 Ada pemberian sertifikat MPKP
Total Skor
NILAI

NILAI EK = .....
…………, …. 20 …
Penilai
( ……………………)

No.03.01.01
PILAR EVALUASI PROFESSIONAL RELATIONSHIP

20. Rapat Keperawatan

Skor
No Aspek yang
Dinilai SE
1 Ada jadwal rapat keperawatan rutin
2 Ada notulen rapat keperawatan
3 Agenda rapat membahas masalah-masalah ruangan
4 Dalam notulen, masalah terbahas tuntas
5 Ada kesimpulan rapat
6 Ada daftar hadir rapat
Total Skor
NILAI

No.03.01.02
EVALUASI PROFESSIONAL RELATIONSHIP

21. Case Conference

Skor
No Aspek yang
Dinilai SE EK
1 Kesiapan bahan yang akan disampaikan
2 Memberikan salam (pembukaan)
3 Menyampaikan kasus
4 Memberikan kesempatan pada perawat untuk bertanya
5 Menjawab pertanyaan
6 Mendiskusikan hasil yang sudah dilakukan
7 Menyimpulkan hasil
8 Menyampaikan rencana tindak lanjut
9 Menutup kegiatan
Total Skor
NILAI

NILAI EK = .....
…………, …. 20 …
Penilai
( ……………………)

No.03.01.03

22. Rapat Tim kesehatan

No Aspek yang Skor
Dinilai
SE EK
1 Ada undangan rapat
2 Ada agenda yang ditetapkan
3 Ada presentasi permasalahan yang dihadapi ruangan
4 Ada bahasan untuk masing-masing masalah dari masing-
masing anggota tim kesehatan
5 Ada rangkuman dan kesimpulan rapat
6 Ada notulen rapat
Total Skor
NILAI

NILAI EK = .....
…………, …. 20 …
Penilai
( ……………………)

No.03.01.04

23. Visit Dokter

N Skor
Aspek yang
o SE EK
Dinilai
A Persiapan
1 Menyiapkan data klien
2 Menyiapkan klien
B Pelaksanaan
1 Memberikan salam
2 Menjelaskan data yang didapatkan dari klien
3 Menjelaskan tindakan yang sudah dilakukan
4 Menjelaskan hasil tindakan yang dilakukan
5 Mendengarkan dokter bicara dengan terapeutik
6 Meminta klarifikasi dari dokter
7 Mendampingi dokter dalam pemeriksaan
8 Menggunakan komunikasi secara terapeutik
C Dokumentasi
1 Meminta dokter untuk mendokumentasikan status klien
Total Skor
NILAI

NILAI EK = .....
…………, …. 20 …
Penilai
( ……………………)

PEDOMAN PENILAIAN PENAMPILAN KLINIK
1. Penilaian penampilan klinik dilakukan oleh atasan: Kepala Ruang/Katim

2. Waktu penilaian sepanjang waktu saat perawat melakukan tindakan, minimal
satu penilaian untuk satu tindakan. Dapat diulang jika nilai tidak memuaskan.
3. Alat penilaian menggunakan instrumen Evaluasi Penampilan Klinik Perawat
MPKP (instrumen 04.01.01)
4. Cara penilaian:
a. Mengobservasi pelaksanaan tindakan keperawatan sesuai dengan peran
b. Satu kali penilaian satu kegiatan
c. Jika seluruh kegiatan selesai dinilai dilakukan penjumlahan untuk
mendapatkan nilai total
d. Nilai akhir adalah nilai total dibagi jumlah kegiatan yang dinilai.

No.04.01.01
EVALUASI PENAMPILAN KLINIK PERAWAT MPKP
Petunjuk pengisian:
Berilah tanda (V) pada jawaban yang menurut anda sudah dilakukan atau benar.
No. Kriteri Penilaia

a n
Tgl Tgl Tgl Tgl
A. Persiapan
1. Mengkaji data subjektif dan objektif
klien/keluarga
2. Merumuskan masalah keperawatan
klien/keluarga
3. Merencanakan tindakan keperawatan untuk
klien
4. Merencanakan tindakan keperawatan untuk
keluarga
B. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
2. Melakukan evaluasi/validasi masalah
klien/keluarga
3. Membuat kontrak dengan klien/keluarga
4. Mendiskusikan tentang masalah yang terjadi
5. Mendiskusikan cara-cara mengatasi masalah
6. Melatih klien/keluarga cara mengatasi masalah
7. Memberikan pujian atas keberhasilan
klien/keluarga
8. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik
9. Mengevaluasi respon subjektif klien/keluarga
10. Mengevaluasi respon objektif kliien/keluarga
11. Menganjurkan kegiatan lanjutan untuk
klien/keluarga (jadwal kegiatan harian)
12. Melakukan kontrak pertemuan berikutnya
dengan klien/keluarga
C. Dokumentasi asuhan keperawatan
1. Mendokumentasikan data hasil pengkajian
2. Mendokumentasian masalah keperawatan
klien/keluarga
3. Mendokumentasikan tindakan keperawatan
terhadap klien/keluarga

4. Mendokumentasikan evaluasi kemampuan
klien/keluarga (SOAP)
Total skor
Nilai akhir
Nilai akhir = total skor x 100 80
………, ………………….20….
Penilai
(……………………………)

Aspek positif :
............................................................................................................................. ................
.................
............................................................................................................................. ................
.................
.............................................................................................................................................
.................
............................................................................................................................. ................
.................
.............................................................................................................................................
.................
Aspek negatif :
............................................................................................................................. ................
.................
.............................................................................................................................................
.................
............................................................................................................................. ................
.................
.............................................................................................................................................
.................
............................................................................................................................. ................
.................
Kesimpulan :
............................................................................................................................. ................
.................
............................................................................................................................. ................
.................
.............................................................................................................................................
.................
............................................................................................................................. ................
.................
.............................................................................................................................................
.................
Tanggapan dari yang disupervisi :
............................................................................................................................. ................
.................
.............................................................................................................................................
.................
............................................................................................................................. ................
.................
............................................................................................................................. ................
.................
.............................................................................................................................................
.................
Pengarahan Langsung :

............................................................................................................................. ................
.................
............................................................................................................................. ................
.................
.............................................................................................................................................
.................
............................................................................................................................. ................
.................
.............................................................................................................................................
.................
Saran dan tindak lanjut :
............................................................................................................................. ................
.................
....................................................................................................................................
..........................
............................................................................................................................. ................
.................
.............................................................................................................................................
.................
............................................................................................................................. ................
.................
Subang ,..............................
Yang disupervisi Yang mensupervisi
( ) ( )
Nama Jelas Nama Jelas
Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan
Ega Agustine, Skep., Ners., M.Kep

Nip.19720816 199702 200 3

BIDANG KEPERAWATAN
RENCANA KEGIATAN HARIAN

PERAWAT ASSOSIET/PERAWAT
PELAKSANA
Nama perawat : ....................... Ruangan :................... Tanggal : ...................
Nama Pasien :
1. ....................................... 4. .......................................
2. ....................................... 5. .......................................
3. ....................................... 6. .......................................
WAKTU KEGIATAN KET

BIDANG KEPERAWATAN
RENCANA KEGIATAN HARIAN

PERAWAT PRIMER / KETUA TIM
Nama Katim : ....................... Ruangan :................... Tanggal : ...................
Nama Pasien :
1. ....................................... 4. .......................................
2. ....................................... 5. .......................................
3. ....................................... 6. .......................................
WAKTU KEGIATAN KET

BIDANG KEPERAWATAN
RENCANA HARIAN KEPALA RUANGAN
Nama Karu : ...................... Ruangan : .......................

Jumlah Perawat : ....................... Jumlah Pasien : .......................
Hari/Tanggal : ............./........
WAKTU KEGIATAN KET

BIDANG KEPERAWATAN
REKAPITULASI RENCANA HARIAN PERAWAT
Bulan : ………………………………
Yang Yang Tidak
No Perawa Jumlah Membuat % Membuat %
t Rencana Rencana
Harian Haria
n
1 Kepala Ruangan
2 Ketua Tim
3 Perawat Pelaksana

Rencana Tindak Lanjut :
Kepala Bidang Keperawatan
Ega Agustine, Skep., Ners.,

M.Kep
Nip.19720816 199702 200 3

BIDANG KEPERAWATAN
RENCANA KEGIATAN BULANAN KEPALA RUANGAN MPKP
Bulan :………… Ruang : ………………..
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

Kepala Ruangan

BIDANG KEPERAWATAN
RENCANA KEGIATAN BULANAN KETUA TIM MPKP

Bulan : ……………………….. Ruangan :……………………………
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

Ketua Tim Kepala Ruangan
(.......................... ) ( ........................... )

BIDANG KEPERAWATAN
DAFTAR DINAS RUANGAN DISUSUN BERDASARKAN TIM

RUANGAN : ………………… PERIODE .................S/D………….
No Nama Sn Sl Rb Km Jm Sb Mg Sn
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Karu P P P P P P P P
Tim I
2 Katim
3 PA. ……….
4. PA. ……….
5. PA. ……….
6. PA. ……….
7. PA. ……….
Tim II
8. Katim
9. PA. ……….
10. PA. ……….
11. PA. ……….
12. PA. ……….
14. PA. ……….
Jumlah Pagi
Jumlah Sore
Jumlah Mlm
Keterangan : P :Pagi S : Sore M : Malam L : Libur * : Penanggung jawab shif
Subang, ……,… .....................2022
Kepala Ruangan
( ........................... )

BIDANG KEPERAWATAN
DAFTAR PASIEN RUANGAN..........
Perawa Tanggal
No Nam Dokter t Primer PA/PP :
a / Ketua Pagi Sore Malam
Pasie tim
n
TIM I
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
TIM II
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Subang, ……,… 2022
Kepala Ruangan
( ........................... )
BIDANG KEPERAWATAN
RENCANA SUPERVISI PERAWAT DI RUANGAN..................

BULAN ..................
No Nama Perawat Tanggal Kasus / masalah

keperawatan
1
2
3
4
5.
6.
7.
8.

Rencana tindak lanjut :
Subang ,........,........, 2022
( )
Supervisor

BIDANG KEPERAWATAN
SURVEY MASALAH KEPERAWATAN DI RUANGAN …………

BULAN …….....
SAK
No Nama Pasien Keluhan utama / masalah Ada Tidak
keperawatan Ada
1
2
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Jumlah pasien baru pada bulan …………………… =.......... orang
Masalah keperawatan yang muncul :
1. ………. 5. ……….
2. ………. 6. ……….
3. ………. 7. ……….
4. ………. 8. ……….
Masalah yang sudah ada SAK = ...............
Masalah yang tidak ada SAK = ...............
Rencana tindak lanjut :
............................................................................................................................. ...........
........................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...........
Subang ,........,........, 20.....
Kepala Ruangan,
( )

BIDANG KEPERAWATAN
Ruangan
: Periode
:
Jumlah pasien masuk :
No Masalah Keperawatan Jumlah Persentase Keterangan
(%)
1
5
6
7
8
9
10
Subang ,........,........, 20.....
Kepala Ruangan,
( )

BIDANG KEPERAWATAN
REKAPITULASI MUTU UMUM DI RUANGAN …………

BULAN …….....
Infeksi Infeksi Luka
No Bulan Decubitus Saluran Infeki Luka Infus Operasi
Kemih
Jumla % Jumla % Jumlah % Jumlah %

h h
1 Januari
2 Feb.
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Total
Subang ,........,........, 20.....
Kepala Ruangan,
( )

BIDANG KEPERAWAT
SURAT PENDELEGASIAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP/NIK :
Unit Kerja :
Jabatan :
Menyatakan tidak dapat melaksanakan tugas sebagai ……. pada :
Hari, tanggal : ………

Demi kelancaran pelaksanaan tugas tersebut, saya mendelegasikan pelaksanaan tugasbeserta
kewenangannya kepada :
Nama :
NIP/NIK :
Unit Kerja :
Jabatan :
Demikian surat pendelegasian ini saya buat dengan sungguh-sungguh
Subang,… ............. 2022

Yang mendelegasikan tugas Penerima delegasi
…………………… ……………………
(……………………….) (…………………)

BIDANG KEPERAWATAN
SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN SENTRALISASI OBAT
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Untuk : ( ) Diri sendiri ( ) Istri ( ) Suami
( ) Anak ( ) Orang tua ( ) Lainnya
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Ruang :
No. Reg :
Menyatakan (setuju / tidak setuju*) untuk dilakukan sentralisasi obat, setelah

mendapatkan penjelasan tentang sentralisasi obat, yaitu pengaturan pemakaian obat
yang diatur / dikoordinasi oleh perawat seseuai ketentuan dosis yang diberikan dokter.
Sentralisasi dengan prosedur sebagai berikut:
- Pasien / keluarga mengisi surat persertujuan untuk kerja sama dalam pengelolaan
sentralisasi obat.
- Setiap ada resep dari dokter diserahkan dahulu kepada perawat yang bertugas saat itu.
- Obat dari apotek diserahkan kepada perawat.
- Nama obat, dosis, jumlah yang diterima akan dicatat dalam buku serah terima
dan ditandatangani oleh keluarga / pasien dan perawat yang menerima.
- Obat akan disimpan di kantor perawatan.
- Setiap hari perawat membagi obat sesuai dosis.
- Bila pasien pulang dan obat masih ada atau habis sisa obat akan diberikan
pada pasien / keluarga.
Dengan demikian, menyatakan bertanggung jawab atas penyataan yang dibuat
dan tidak akan melakukan tuntukan / gugatan di kemudian hari atas tindakan tersebut.
Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Subang, ...,…….., 20…….
Perawat Yang Menerangkan, Yang Menyetujui,
(........................................) (...................................)
Saksi 1 : ................................ (. ..................................... )
Saksi 2 : ................................ (. ..................................... )
NB : Harap diisi dengan nama jelas dan tanda tangan
*) Coret yang tidak perlu

BIDANG KEPERAWATAN
DISCHARGE PLANNING
No. Reg :
Nama / umur :
DISCHARGE PLANING Kamar :
Diagnosa Medik
: Tgl MRS :
Diagnosa MRS : Diagnosa KRS :
Aturan – aturan diet :
Obat – obatan yang masih diminum dan jumlahnya :
Aktivitas dan istirahat :
Cara perawatan luka dirumah :
Tanggal / tempat kontrol :
Yang dibawa pulang (hasil lab, foto, ECG)
Dipulangkan dari RSUD Batara Guru Belopa dengan keadaan :

Sembuh Pulang paksa
Meneruskan dengan obat jalan
Lain – lain :
Subang , …….,…….
200
Pasien / Perawat/bidan,
keluarga
( )
( )

BIDANG KEPERAWATAN
FORMAT SERAH TERIMA OBAT
Nama Pasien : Ruangan : .................................

Umur :
Keterangan Tanda tangan /

Tgl No Nama Dosis (diterima Nama Terang Keteranga
obat / yang Diserahkan n
diserahka
n)

BIDANG KEPERAWATAN
DAFTAR DINAS RUANGAN DISUSUN BERDASARKAN TIM

RUANGAN : ………………… Bulan : ................. 20...
Na Mingg Minggu II Minggu III Minggu IV

uI
ma
Pera M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S
wat

Pagi
Sore
Malam
Keterangan : P :Pagi S : Sore M : Malam L : Libur * : Penanggung jawab

Subang,
……,………2022
Kepala Ruangan
( ........................... )

PERHITUNGAN KEBUTUHAN TENAGA KEPERAWATAN

(DONGLAS, 1984)
RUANG: ………………………………. BULAN…………..TAHUN:……….
Tgl. Pa Sor Mala Mengeth.Supervso
gi e m r
Min Inter Max Jml Min Inter Max Jml Min Inte Max Jml Paraf Nama
r
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
2
1
2
2
2
3
2
4

2
5
2
6
2
7
2
8
2
9
3
0
3
1
Jml.
Rata
2
Index 0,1 0,27 0,36 0,14 0,15 0,30 0,07 0,10 0,20
7
Jml. ………+…… +………. ………+… +………. ………+………+ = …….+…….+…….
…. = …. = …… =…
Tena …… …… …….. …..
ga
libur:1/3 x …… =
……..+
Jumlah
=……….
Ada
=………--
Kurang/lebih =
Mengetahui/Menyetujui …………., tgl…………………

Kepala Bidang Keparawatan Kepala Ruang
Keperawatan
( ) ( )

BIDANG KEPERAWATAN
DAFTAR INFUS SEHARI
Nama : .............. Ruang : .................. Reg.No :................. Berlaku 24 Jam mulai tgl
:..................... pkl ..........
Kolf Isinya Mulai Paraf Lapora
Bunyi Instruksi : pukul perawa n
Oleh dr : t
....................... Ke-1
Ke-2
Ke-3
Ke-4
Ke-5
Ke-6
Ke-7
Ke-8
Ke-9
Ke-
10
Ke-
11
Ke-
12

BIDANG KEPERAWATAN
KARTU OBAT PASIEN (UNTUK PASIEN)
Nama : Ruang : No. Reg :
Nama obat
No. Tgl Jam pemberian TT Keluarga TT Perawat Ket
Minum Suntik

ANGKET TINGKAT KEPUASAN PASIEN
Kode Responden :
Tanggal Pengisian :
Yth. Bapak/Ibu
Mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk mengisi dengan lengkap kuesioner ini. Hasil
kuesioner ini, merupakan masukan yang dapat digunakan untuk meningkatkan kualitas
pelayanan keperawatan di RSUD Subang. Bacalah dengan seksama kolom pernyataan
dan jawab dengan jujur. Berilah tanda cek (√) pada pilihan pernyataan yang menurut
pendapatBapak/Ibu/Sdr sesuai dengan kenyataan yang Bapak/Ibu/Sdr alami selama
menjalani perawatan di RS ini
Pilihan
Jawaban : S
: selalu
K : kadang-
kadang TP : tidak
pernah
Jawaban
No Pernyata S K TP
an
1 Perawat disini mengucapkan salam kepada anda
2 Perawat disini memperkenalkaan diri kepada anda
3 Perawat disini bersikap sopan dan ramah dalam melayani anda
4 Saat pertama kali anda masuk rumah sakit perawat menjelaskan tata
tertib rumah
sakit
5 Perawat menjelaskan tentang fasilitas yang tersedia di rumah sakit
6 Perawat menjelaskan dimana tempat-tempat yang pentiang untuk
melancarkan
perawatan (kamar mandi, ruang perawat, tata usaha dll)
7 Perawat disini menjelaskan tujuan perawatan pada anda
8 Perawat atau kepala ruangan menunjukkan kepada anda tentang
perawat yang
bertanggung jawab atas diri anda
9 Perawat disini memperhatikan keluhan anda
10 Perawat disini menanggapi keluhan anda
11 Perawat memberikan keterangan tentang masalah yang anda hadapi
12 Pertawat disini memberikan penjelasan sebelum melakukan tidakan
keperawatan
kepada anda

13 Perawat meminta persetujuan kepada anda atau keluarga
sebelum melakukan
tindakan keperawatan
14 Perawat menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
sebelum melakukan
tinndakan keperawatan kepada anda
15 Perawat menjelaskan bahaya suatu tindakan pada anda atau
keluarga sebelum
dilakukan tindakan
16 Perawat memberikan penjelasan dengan lengkap dan jelas kepada
anda
17 Perawat disini selalu memantau keadaan anda dan pasien lain secara
rutin
18 Perawat ikut menjaga kebersihan ruangan
19 Perawat melakukan tindakan keperawatan dengan terampil dan
percaya diri
20 Selama melakukan tindakan keperawatan perawat selalu berhati-hati
21 Setelah melakukan tindakan keperawatan, perawat selalu menilai
kembali kondisi
anda

BIDANG KEPERAWATAN
BUKU KOMUNIKASI PERGANTIAN SHIFT
NAMA PASIEN : ................................ NO. REKAM MEDIK : .................
Tangga PAGI SORE MALAM

l
Paraf Paraf Paraf
Tangga PAGI SORE MALAM

l

Paraf Paraf Paraf

Nursing Manual

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nursing Manual

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU PANDUAN MANUAL PRAKTIS

PENERAPAN MOTEKAR/ MPKP-METODE TIM

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan buku panduan ini masih

Buku Panduan ini adalah salah satu upaya untuk mengefektifkan

Dengan selesainya buku Panduan ini, penulis menyampaikan

JOB DESCRIPTION PERAWAT DI RUANG

Tugas Kepala Ruangan :

2. PERAWAT PRIMER/ KETUA TIM (PP)

Tugas Ketua Tim :

Panduan Manual Penerapan Motekar/MPKP-Pemula | Rsud Subang 1

Subang, Oktober 2022

Panduan Manual Penerapan Motekar/MPKP-Pemula | Rsud Subang 3

A. Format Pengkajian Keperawatan

Panduan Manual Penerapan Motekar/MPKP-Pemula | Rsud Subang 4

E. Format Catatan Perkembangan

Panduan Manual Penerapan Motekar/MPKP-Pemula | Rsud Subang 5

F. Format Daftar Infus

G. Laporan Pergantian Dinas

Subang, Oktober 2022

Panduan Manual Penerapan Motekar/MPKP-Pemula | Rsud Subang 6

Orientasi : Pengkajian awal – ASKEP :

Panduan Manual Penerapan Motekar/MPKP-Pemula | Rsud Subang 7

Nama Klien Nama Katim Nama Dokter

Panduan Manual Penerapan Motekar/MPKP-Pemula | Rsud Subang 8

2. Ketua Tim (dapat dibantu oleh anggota tim) melakukan pengkajian,

3. Setelah menganalisa dan memodifikasi asuhan keperawatan, ketua tim

Panduan Manual Penerapan Motekar/MPKP-Pemula | Rsud Subang 9

7. Selama anggota tim melakukan asuhan keperawatan pada pasien, ketua

8. Setiap hari ketua tim mengevaluasi perkembangan pasien dengan

Panduan Manual Penerapan Motekar/MPKP-Pemula | Rsud Subang 10

Subang, Oktober 2022

Panduan Manual Penerapan Motekar/MPKP-Pemula | Rsud Subang 11

2. Kepala Ruangan bekerja sama dengan Ketua Tim mengatur jadwal

3. Kepala Ruangan membagi pasien untuk masing-masing tim.

4. Apabila suatu ketika satu tim kekurangan perawat pelaksana karena

6. Ketua tim menetapkan perawat pelaksana untuk masing-masing pasien.

7. Ketua tim mengendalikan asuhan keperawatan yang diberikan kepada

Panduan Manual Penerapan Motekar/MPKP-Pemula | Rsud Subang 12

9. Masing-masing tim memiliki Buku Komunikasi.

10. Perawat pelaksana melaksanakan asuhan keperawatan kepada pasien

Panduan Manual Penerapan Motekar/MPKP-Pemula | Rsud Subang 13

ORIENTASI PASIEN BARU

Panduan Manual Penerapan Motekar/MPKP-Pemula | Rsud Subang 14

Panduan Manual Penerapan Motekar/MPKP-Pemula | Rsud Subang 15

Panduan Manual Penerapan Motekar/MPKP-Pemula | Rsud Subang 16

Diagnosa medis Diagnosa

Yang telah Yang akan

Panduan Manual Penerapan Motekar/MPKP-Pemula | Rsud Subang 17

PRE DAN POST CONFERENCE

PEDOMAN PRE CONFERENCE

Panduan Manual Penerapan Motekar/MPKP-Pemula | Rsud Subang 18

PEDOMAN POST CONFERENCE

Panduan Manual Penerapan Motekar/MPKP-Pemula | Rsud Subang 19

Panduan Manual Penerapan Motekar/MPKP-Pemula | Rsud Subang 20

Panduan Manual Penerapan Motekar/MPKP-Pemula | Rsud Subang 21

Penetapan pasien Proposal

Diskusi karu, PP, perawat konselor

Tahap ronde pada Analisis data

Aplikasi hasil analisa

Gambar Langkah – langkah ronde keperawatan

Panduan Manual Penerapan Motekar/MPKP-Pemula | Rsud Subang 22

SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN RONDE KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :