PEMERINTAH DAERAH PROPINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH III
SMA NEGERI 19 KOTA BEKASI
Jl. Mawar Va RT. 002 RW. 002 Kel. Padurenan Kec. Mustika Jaya - Kota Bekasi
Email : bekasisman19@gmail.com

Hal : Permohonan Izin/Dispensasi

Lampiran : 1 (satu) lembar

Yth.
Walikelas dan Guru Mata Pelajaran Kelas XI
SMAN 19 Kota Bekasi
Di Tempat

Assalamu’alaikum, Wr. Wb.

Dengan hormat,
Sehubungan dengan Rapat Kerja KWARAN Mustikajaya Tahun 2022 tentang
Pesta SIAGA Tahun 2022, maka dari itu kami meminta kepada walikelas serta
guru mata pelajaran kelas XI agar memberikan izin/dispensasi kepada, yaitu:

1. Nama : Ji da n Ra d i ti a ns ya h
Kelas : XI IPS 2

2. Nama : Siti Maharani Ismawati

Kelas : XI IPS 1

Kegiatan tersebut akan berlangsung pada:

Tanggal : Kamis,04 Agustus 2022

Waktu : 13.30 s/d selesai
Tempat : SDN Mustikajaya V

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum, Wr. Wb.

Bekasi, 28 Juli 2022

Wakasek Kesiswaan

Sopiyan, S.Si
NIP. 19780214 201409 1 002
 PEMERINTAH DAERAH PROPINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH III
SMA NEGERI 19 KOTA BEKASI
Jl. Mawar Va RT. 002 RW. 002 Kel. Padurenan Kec. Mustika Jaya - Kota Bekasi
Email : bekasisman19@gmail.com

Lampiran

NO NAMA KELAS KET

1 Dinda Khairina Aulia XI IPS 1

2 Gita Floren Nifili Harefa XI IPS 2

3 Viola Virzandra Elyasa XI IPS 5

4 Sabrina Pricylia Rorong XI MIPA 3