LAPORAN PEDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

ST SEGMENT ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION (kematian otot jantung)
DI RUANG CVCU RSUP.M.DJAMIL PADANG

DI SUSUN OLEH :
Shinta Nengsih Mahardika, S. Kep
2114901042

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ALIFAH PADANG
TAHUN AJARAN 2021/2022
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan kemudahan,
sehinggakami dapat menyelesaian Makalah ini dengan lancar. Laporan pendahuluan ini telah
disusun dengan semaksimal mungkin dan mendapatkan bantuan dari berbagai pihak sehingga
dapat memperlancar pembuatan laporan pendahuluan ini.

saya berharap semoga laporan pendahuluan ini dapat menambah pengetahuan dan
bermanfaat bagi para pembaca. Karena keterbatasan pengetahuan maupun pengalaman yang
kami miliki, kekurangan pastimasih ada dalam makalah ini. Oleh karena itu kami sangat
mengharapkan kritik dan saran yangmembangun dari pembaca demi kesempurnaan Kaporan
Pendahuluan ini.

Padang , 26 Desember 2021

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar belakang.............................................................................................................
1.2 Rumusan Masalah.......................................................................................................
1.3 Tujuan Penelitian.........................................................................................................
BAB II TINJAUAN TEORITIS
2.1 Definisi........................................................................................................................
2.2 Etiologi.........................................................................................................................
2.3 Epidemiologi................................................................................................................
2.4 Patofisiologi..................................................................................................................
2.5 Pemeriksaan Diagnostik...............................................................................................
2.6 Penatalaksanaan............................................................................................................

BAB III ASKEP TEORITIS

3.1 Pengkajian..................................................................................................................
3.2 Diagnosa Keperawatan................................................................................................
3.3 Intervensi & Implementasi..........................................................................................
3.4 Evaluasi.......................................................................................................................
BAB IV PENUTUP
4.1 Kesimpulan.................................................................................................................

4.2Saran.............................................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Infark Miokardadalah kerusakan jaringan miokard akibat iskemia hebat yang terjadi secara
tiba – tiba. Keadaan ini biasanya disebabkan oleh ruptur plak yang diikuti dengan proses
pembentukan trombus oleh trombosit(Hastuti dkk, 2013). ST Elevasi Miokard Infark (STEMI)
adalah rusaknya bagian otot jantung secara permanen akibat insufisiensi aliran darah koroner oleh
proses degeneratif maupun di pengaruhi oleh banyak faktor yang ditandai keluhan nyeri dada,
peningkatan enzim jantung dan ST elevasi pada pemeriksaan EKG (Doengos, 2003).
Berdasarkan laporan World HealthOrganization (WHO) pada tahun 2008, infark
miokardmerupakan penyebab kematian utama di dunia. Terhitung sebanyak 7,25 juta (12,8%)
kematian terjadi akibat penyakit ini di seluruh dunia. Menurut data statistik National Health and
Nutrition ExaminationSurvey (NHANES) 2007 – 2010, prevalensi infark miokard lebih banyak
diderita laki – laki dibandingkan perempuan. Kejadian ini mulai meningkat pada laki – laki saat
berusia ≥ 45 tahun dan perempuan ≥55 tahun(Hastuti dkk, 2013).
Penyakit infark miokard juga merupakan salah satumasalah kesehatan di Indonesia. Laporan
Riskesdastahun 2007 memperlihatkan bahwa penyakit infarkmiokard termasuk 10 penyebab
kematian terbanyakdengan proporsi kematian sebesar 5,1%.Menurutdata Sistem Informasi Rumah
Sakit (SIRS) tahun2010, penyakit infark miokard menduduki peringkat 10 besar Penyakit Tidak
Menular (PTM) yang menyebabkan rawat jalan (1.88%) dan rawat inap(2,29%) rumah sakit di
Indonesia(Hastuti dkk, 2013).
Penatalaksanaan Infark Miokard Akut Elevasi ST dimulai sejak kontak medis pertama, baik
untuk diagnosis dan perawatan. Diagnosis kerja infark miokard harus dibuat berdasarkan riwayat
nyeri dada yang berlangsung selama 20 menit atau lebih, yang tidak membaik dengan pemberian
nitrogliserin. Adanya riwayat penyakit jantung dan penjalaran nyeri ke leher, rahang bawah, atau
lengan kanan memperkuat dugaan ini. Pengawasan EKG perlu dilakukan pada setiap pasien dengan
dugaan STEMI. Diagnosis STEMI perlu dibuat sesegera mungkin melalui perekaman dan
interpretasi EKG 12 sadapan, selambat-lambatnya 10 menit saat pasien tiba untuk mendukung
keberhasilan tata laksana (PERKI,2018).
Tatalaksana pasien di ruangan ICCU adalah pembatasan aktifitas pasien selama 12 jam
pertama, pasien harus puasa atau hanya minum dalam 4-12 jam karena resiko muntah dan aspirasi
segera setelah infark miokard, istirahat ditempat tidur dan efek menggunakan narkotik untuk
menghilangkan rasa nyeri sering mengakibatkan konstipasi, sehingga dianjurkan penggunaan kursi
komo di samping tempat tidur, diet tinggi serat, dan penggunaan obat pencahar secara rutin seperti
laxadine syrup 1-2 sendok teh (Farissa, 2012).
Penanganan STEMI farmakologi pada prinsipnya ditujukan untuk mengatasi nyeri angina
dengan cepat, intensif dan mencegah berlanjutnya iskemia serta terjadinya infark miokard akut atau
kematian mendadak. Pasien diberikan terapi antiiskemik seperti nitrat, penyekat, antagonis kalsium,
morfin, terapi antitrombotik, aspirin/asam asetil salisilat (ASA), terapi antikoagulan seperti heparin.
Adapun penanganan STEMI non-farmakologi yaitu dengan tindakan revaskularisasi, rehabilitasi
medik, modifikasi faktor risiko.
Peran perawat dalam pelayanan di ruangan ICCU ada 3 yaitu independent (mandiri),
dependent, serta interdependen. Peran perawat sebagai independen dimana perawat dapat
melakukan perannya secara mandiri. Peran perawat sebagai dependen dimana perawat melakukan
tindakan berdasarkan instruksi dari dokter ketika dokter tidak ada di tempat. Peran perawat
kolaborasi yaitu tindakan perawat berdasar pada kerja sama dengan tim perawatan atau tim
kesehatan lainnya.

1.2 RumusanMasalah
Bagaimana asuhan keperawatan pada klien dengan miokard infark dengan elevasi pada
segmen ST (STEMI)?

1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Mengembangkan pola pikir ilmiah tentang asuhan keperawatan dengan STEMI
menggunakan pendekatan keperawatan di ruang ICCU.
1.3.2 Tujuan Studi Kasus
1. Melakukan pengkajian keperawatan dengan diagnosa medik STEMI di ruang ICCU.
2. Merumuskan diagnosa keperawatan pada Ny. D. M dengan diagnosa medik STEMI di ruang
ICCU
3. Membuat perencanaan keperawatan dengan diagnosa medik STEMI di ruang ICCU
4. Melakukantindakan keperawatan dengan diagnosa medik STEMI di ruang ICCU
5. Melakukan evaluasi hasil asuhan keperawatan dengan diagnosa medik STEMI di ruang ICCU
 BAB II
TINJAUAN TEORI
2.1 PENGERTIAN
ST Elevasi Miokard Infark (STEMI) adalah rusaknya bagian otot jantung secara permanen
akibat insufisiensi aliran darah koroner oleh proses degeneratif maupun di pengaruhi oleh
banyak faktor dengan ditandai keluhan nyeri dada, peningkatan enzim jantung dan ST
elevasi pada pemeriksaan EKG.
STEMI adalah cermin dari pembuluh darah koroner tertentu yang tersumbat total
sehingga aliran darahnya benar-benar terhenti, otot jantung yang dipendarahi tidak dapat nutrisi -
oksigen dan mati. Infark miokard akut (IMA) merupakan salah satu diagnosa rawat inap
terserang di Negara maju. IMA dengan elevasi ST (STEMI) merupakan bagian dari spectrum
koroner akut yang terdiri atas angka pectoris yang tidak stabil. IMA tanpa elevasi ST dan IMA
dengan elevasi STEMI umumnya secara mendadak setelah oklusi thrombus pada plak
arterosklerosis yang sudah ada sebelumnya (Sudarjo, 2016).
Infark miokard akut terjadi ketika iskemia miokard,yang biasanya timbul sebagai akibat
penyakit aterosklerosis arteri koroner, cukup untuk menghasilkan nekrosis inversibel otot
jantung. (Huan H Gray,dkk,2015,136). Infark miokard Akut adalah kematian jaringan miokard
diakibatkan oleh kerusakan darah koroner miokard karena ketidakadekuatan aliran darah
(Carpenito, 2018).
Infark miokard Akut adalah iskemia atau nekrosis pada oto jantung yang diakibatkan
karena penurunan aliran darah melalui satu atau lebih arteri koroner (Doengos, 2013). Infark
miokard merupakan akibat dari iskemia yang berlangsung lebih dari 30-45 menit yang
memyebabkan kerusakan selular yang irreversible dan kematian otot atau nekrosis pada bagian
miokardium (Price &Wilson, 2016).

2.2 ETIOLOGI
Penyebab utama infark miokard adalah kurangnya suplai darah miokard. Penyebab
penurunan suplai darah dikarenakan penyempitan kritis arteri koroner
karena ateriosklerosis atau oklusi arteri komplit / penyumbatan total arteri oleh embolus atau
thrombus, syok dan hemoragi / perdarahan. Pada kasus ini selalu terjadi ketidakseimbangan
antara suplai darah dan kebutuhan oksigen.Stemi juga terjadi jika trombus arteri koroner
terjadi secara cepat pada lokasi injuri vascular, dimana injuri ini dicetuskan oleh faktor seperti
merokok, hipertensi dan akumulasi lipid.

2.3 MANIFETASI KLINIS

A. Klinis
1. Nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus - menerus tidak mereda, bagian
bawah sternum dan abdomen bagian atas, ini merupakan
gejala utama.
2. Keparahan nyeri dapat meningkat secara menetap sampai nyeri tidak tertahankan
lagi.
3. Nyeri yang tajam dan berat yang dapat menjalar ke bahu dan terus ke bawah menuju
lengan (biasanya lengan kiri).
4. Nyeri muncul secara spontan (bukan setelah kegiatan / bekerja atau gangguan
emosional), menetap selama beberapa jam atau hari, dan tidak hilang dengan istirahat
atau nitrogliserin (NTG).
5. Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher.
6. Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis berat, pusing atau
kepala ringan dan mual muntah.
7. Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri yang hebat karena neuropati
yang menyertai diabetes dapat mengganggu neuroreseptor (menyimpulkan pengalaman
nyeri)

B. Laboratotium
1. Pemeriksaan Enzim jantung
- CK (Creatini Kinase) : Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat pada 3-6
jam memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal
dalam 36-48 jam (3-5 hari).
- CK-MB: meningkat antara 2-4 jam, memuncak pada 12-20 jam dan kembali normal
pada 48-72 jam
- LDH (laktat dehidrogenase), LDH1, dan LDH2 : Meningkat dalam 24

jam dan memakan waktu lama untuk kembali normal

- AST (/SGOT : Meningkat)

2. EKG
Perubahan EKG yang terjadi selama infark akut yaitu gelombang Q nyata, elevasi
segmen ST, dan gelombang T terbalik. Perubahan- perubahan ini tampak pada hantaran
yang terletak diatas daerah miokardium yang mengalami nekrosis. Selang beberapa waktu
gelombang ST dan gelombang T akan kembali normal hanya gelombang Q tetap bertahan
sebagai bukti elektrokardiograf adanya infark lama.

2.4 PATOFISIOLOGI
Penyebab paling sering Akut Miokard Infark adalah penyempitan pembuluh darah
yang disebabkan oleh karena atheromatous. Pecahnya plak menyebabkan terjadinya agregasi
trombosit, pembentukan thrombus dan akumulasi fibrin, perdarahan dalam plak dan beberapa
tingkatan vasospasm. Keadaan ini akan mengakibatkan sumbatan baik parsial maupun total,
yang berakibat iskemi miokard. Sumbatan total pembuluh darah yang lebih dari 4-6 jam
berakibat nekrosis miokard yang irreversible tetapi reperfusi yang dilakukan dalam waktu ini
dapat menyelamatkan miokardium dan menurunkan morbiditas
dan mortalitas.
Infark miokard atau nekrosis iskemik pada miokardium, diakibatkan oleh iskemia pada
miokard yang berkepanjangan yang bersifat irreversible. Waktu diperlukan bagi sel-sel otot
jantung mengalami kerusakan adalah iskemia selama 15-20 menit. Infark miokard hampir
selalu terjadi di ventrikel kiri dan dengan nyata mengurangi fungsi ventrikel kiri, makin luas
daerah infark, makin kurang daya kontraksinya.
Secara fungsional, infark miokard menyebabkan : berkurangnya kontraksi dengan
gerak dinding abnormal, terganggunya kepaduan ventrikel kiri, berkurangnya volume
denyutan, berkurangnya waktu pengeluaran dan meningkatnya tekanan akhir diastole
ventrikel kiri. Gangguan fungsi tidak hanya tergantung luasnya infark, tetapi juga lokasinya
karena berhubungan dengan pasokan darah. Infark juga dinamakan berdasarkan tempat
terdapatnya seperti infark subendokardial, infark intramural, infark subepikardial, dan infark
transmural. Infark transmural meluas dari endokardium sampai epikardium. Semua infark
miokard memiliki daerah daerah pusat yang nekrotik/infark, dikelilingi daerah cedera,
diluarnya dikelilingi lagi lingkaran iskemik. Masing-masing menunjukkan pola EKG yang
khas. Saat otot miokard mati, dilepaskan enzim intramiokard, enzim ini membantu
menentukkan beratnya infark. Jaringan otot jantung yang mati, diganti jaringan parut yang
dapat mengganggu fungsinya (Dr. Jan Tambayong, 2017)
2.5 PATHWAY
2.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratotium Pemeriksaan Enzim jantung :

- CK (Creatini Kinase) : Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat pada
3-6 jam memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 36-48 jam (3-5 hari).
- CK-MB: meningkat antara 2-4 jam, memuncak pada 12-20 jam dan kembali
normal pada 48-72 jam
- LDH(laktat dehidrogenase), LDH1, dan LDH2: Meningkat dalam 24 jam dan
memakan waktu lama untuk kembali normal
- AST (/SGOT : Meningkat
b. Elektrokardiogram (EKG)
Pemeriksaan EKG digunakan untuk mencatat aktivitas elektrik jantung. Melalui aktivitas
elektrik jantung dapat diketahui irama jantung, besarnya jantung, dan kondisi otot jantung,
kondisi otot jantung inilah yang memiliki kaitanya dengan PJK.
c. Tes Treadmill Atau Exercise Stress Testing (uji latih jantung dengan bebean)
Exercise testing merupakan salah satu tes yang paling sering dilakukan untuk
mendiagnosis apakah seseorang terkena menderita penyakit jantung dan juga untuk
menstratifikasi berat ringannya penyakit jantung. Selain itu tes treadmill juga dapat dipakai
untuk mengukur kapasitas jantung, gangguan irama, dan lain-lain.
d. Echocardiography (Ekokardiografi)
Ekokardiografi adalah prosedur yang menggunakan gelombang suara ultra untuk
mengamati struktur jantung dan pembuluh darah, juga dapat menilai fungsi jantung.
e. Angiografi korener
Merupakan cara dengan menggunakan sinar X dan kontras yang disuntikan kedalam arteri
koroner melalui kateter untuk melihat adanya penyempitan diarteri koroner.
f. Multislice Computed Tomograpy Scanning (MSCT)
CT menghasilkan tampilan secara tomografi (irisan) digital dari sinar X yang
menembus organ. Sinar X yang menembus diterima oleh detektor yang mengubahnya
menjadi data elektrik dan diteruskan ke sistem komputer untuk diolah menjadi tampilan
irisan organ-organ tubuh.
g. Radionuclear Medicine
Dengan menggunakan radio aktif dimasukan kedalamtubuh pasien, kemudian dideteksi
dengan menggunakan kamera gamma atau kamera positron, sehingga pola tampilan yang
terjadi berdasrkan pola organ yang memancarkan sinar gamma. (Kabo, 2008).

2.7 KOMPLIKASI
1. Disfungsi ventrikuler
Setelah STEMi, ventrikuler kiri mengalami serial perubahan bentuk,ukuran dan
ketebalan pada segment yang mengalami infak miokard dan non infak. Proses ini disebut
remodeling ventrikuler dan pada umumnya mendahulukan berkembangnya gagal jantung
secara klinis dalam hitungan bulan atau tahun paska infak, segera setelah infak ventrikel kiri
memgalami dilatasi secara akut hasil ini berasal dari ekspansi infak antara lain:slippage serat
otot,disfungsi sel miokardial normal dan hilangnya jaringan dalam zona nekrotik. Selanjutnya
terjadinya penampungan segment non infak mengakibatkan penipisan yang diproporsionalkan
dan elegasi zona infak. Pembesaran ruang jantung secara keseluruhan yang terjadi ditentukan
dengan ukuran dalam lokasi infak dengan dilatasi terbesar paska infak pada afeks pentrikel
kiri yang menyebabkan penurunan hemodinamik yang nyata. Lebih sering terjadi gagal
jantung dan prognosis yang lebih buruk progresivitas dilatasi dan konsekuensi klinisnya dapat
dihambat dengan terapi inhibitor dan vasodilator yang lain. Pada pasien dengan fraksi injeksi
<40% tanpa melihat ada tidaknya gagal jantung,inhibitor ACE harus diberikan.
a. Gangguan hemodinamik

Gagal pemompaan merupakan penyebab utama kematian pada STEMI. Perluasan

iskemia nekrosis mempunyai korelasi yang baik dengan tingkat gagal pompa dan mortalitas
baik pada awal (10 hari infak) dan sesudahnya. Tanda klinis yang sering dijumpai adalah
ronki bassah di paru- paru dan bunyi jantung S3 dan S4 gallop pada pemeriksaan rontgen
sering dijumpai kongesti paru.
2. Komplikasi mekanik
Rupture muskulus papilaris, ruptur septum ventrikel rupture dinding ventrikel,
penatalaksanaannya hanya oprasi.
2.8 PENATALAKSANAAN
1. Medis
Tujuan penatalaksanaan medis yang dilakukan adalah memperkecil kerusakan
jantuang sehingga mengurangi kemungkinan terjadinya komplikasi. Kerusakan jantung
diperkecil dengan cara segera mengembalikan keseimbangan antara kebutuhan dan suplai
oksigen jantung. Terapi obat- obatan ,pemberian O2, tirah baring dilakukan secara bersamaan
untuk tetap mempertahankan jantung. Obat-obatan dan O2 digunakan untuk meningkatkan
suplay O2, sementara tirah baring digunakan untuk mengurangi kebutuhan O2. Hilangnya
nyeri merupakan indicator utama bahwa kebutuhan dan suplai O2 telah mencapai
keseimbangan. Dan dengan penghentian aktifitas fisik untuk mengurangi beben kerja
jantung membatasi luas kerusakan.
2. Farmakologi
Ada 3 kelas obat-obatan yang digunakan untuk meningkatkan suplai oksigen;
Vasodilator untuk mengurangi nyeri jantung,missal;NTG (nitrogliserin). Anti koagulan
Missal;heparin (untuk mempertahankan integritas jantung) Trombolitik Streptokinase
(mekanisme pembekuan dalam tubuh). (Smeltzer & Bare,2006).
 BAB III
ASKEP TEORITIS

A.PENGKAJIAN
Pengkajian Emergency
Primery Survey
1) Circulation
- Nadi lemah/tidak teratur

- Takikardi.
- TD meningkat/menurun.
- Edema.
- Gelisah.
- Akral dingin.
- Kulit pucat atau sianosis.
- Output urine menurun.
2) Airway
- Sumbatan atau penumpukan secret.
- Gurgling, snoring, crowing.
3) Breathing
- Sesak dengan aktivitas ringan atau istirahat.
- RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal.
- Ronki,krekels.
- Ekspansi dada tidak maksimal/penuh
- Penggunaan obat bantu nafas
4) Disability
- Penurunan kesadaran.
- Penurunan refleks.
5) Eksposure
- Nyeri dada spontan dan menjalar.
Secondary Survey.
1. TTV
a. Tekanan darah bisa normal/naik/turun (perubahan postural di catat dari tidur sampai
duduk/berdiri.
b. Nadi dapat normal/penuh atau tidak kuat atau lemah/kuat kualitasnya dengan pengisian
kapiler lambat, tidak teratur (disritmia).
c. RR lebih dari 20 x/menit.
d. Suhu hipotermi/normal.
2. Pemeriksaan fisik
a. Pemakaian otot pernafasan tambahan.
b. Nyeri dada.
c. Peningkatan frekuensi pernafasan, nafas sesak, bunyi nafas (bersih,krekels, mengi),
sputum.
d. Pelebaran batas jantung.
e. Bunyi jantung ekstra; S3 atau S4 mungkin menunjukkan gagal jantung/ penurunan
kontraktilitas atau komplain ventrikel.
f. Odem ekstremitas.
Pemeriksaan selanjutnya
a. Keluhan nyeri dada.
b. Obat-obat anti hipertensi.

c. Makan-makanan tinggi natrium.

d. Penyakit penyerta DM, Hipertensi
e. Riwayat alergi
f. Tersier

1. Pemeriksaan Laboratorium
a. CPKMB, LDH, AST
b. Elektrolit, ketidakseimbangan (hipokalemi).
1) Sel darah putih (10.000-20.000).
2) GDA (hipoksia).
2. Pemeriksaan Rotgen Mungkin normal atau menunjukkan pembesaran

jantung di duga GJK atau aneurisma ventrikuler.

3. Pemeriksaan EKG T inverted, ST elevasi, Q patologis.
4. Pemeriksaan lainnya
a. Angiografi koroner Menggambarkan penyempitan atau sumbatan arteri koroner.
b. Pencitraan darah jantung (MVGA) Mengevaluasi penampilan ventrikel khusus dan
umum, gerakan dinding regional dan fraksi ejeksi (aliran darah).

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri akut

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik, ❖ Pain Level, ▪ Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
psikologis), kerusakan jaringan ❖ pain control, lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
❖ comfort level Setelah presipitasi
DS: dilakukan tinfakan▪ Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Laporan secara verbal keperawatan selama …. Pasien tidak▪ Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
DO: mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:
dukungan
Posisi untuk menahan nyeri Mampu mengontrol nyeri (tahu▪
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
Tingkah laku berhati-hati penyebab nyeri, mampu suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
-
Gangguan tidur (mata sayu, tampak menggunakan tehnik▪
Kurangi faktor presipitasi nyeri
nonfarmakologi untuk mengurangi▪
- capek, sulit atau gerakan kacau, Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
nyeri, mencari bantuan) ▪
menyeringai)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala,
-
Terfokus pada diri sendiri dengan menggunakan manajemen▪ relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
Fokus menyempit (penurunan persepsi 
nyeri ▪ Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...
waktu, kerusakan proses berpikir,
Mampu mengenali nyeri (skala,▪ Tingkatkan istirahat
penurunan interaksi dengan orang dan
 Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,
lingkungan) intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-  Menyatakan rasa nyaman setelah ketidaknyamanan dari prosedur
-
jalan, menemui orang lain dan/atau nyeri berkurang ▪ Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
aktivitas, aktivitas berulang-ulang)  Tanda vital dalam rentang normal pertama kali
Respon autonom (seperti diaphoresis,  Tidak mengalami gangguan tidur
perubahan tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
-
Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke
kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis, waspada,
- iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan dan
minum
Penurunan curah jantung

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Penurunan curah jantung b/d gangguan NOC : NIC :

irama jantung, stroke volume, pre load dan  Cardiac Pump effectiveness ❖ Evaluasi adanya nyeri dada
afterload, kontraktilitas jantung.  Circulation Status ❖ Catat adanya disritmia jantung

 Vital Sign Status ❖ Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
DO/DS: ❖ Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
 Tissue perfusion: perifer
- Aritmia, takikardia, bradikardia jantung
Setelah dilakukan asuhan
Palpitasi, oedem ❖ Monitor balance cairan
selama………penurunan kardiak
- Kelelahan ❖ Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
output klien teratasi dengan kriteria
Peningkatan/penurunan JVP antiaritmia
- hasil:
Distensi vena jugularis ❖ Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
❖ Tanda Vital dalam rentang normal
Kulit dingin dan lembab kelelahan
- (Tekanan darah, Nadi, respirasi)
Penurunan denyut nadi perifer ❖ Monitor toleransi aktivitas pasien
❖ Dapat mentoleransi aktivitas,
- Oliguria, kaplari refill lambat ❖ Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
tidak ada kelelahan
Nafas pendek/ sesak nafas ❖ Anjurkan untuk menurunkan stress
❖ Tidak ada edema paru, ▪ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Perubahan warna kulit
perifer, dan tidak ada asites
Batuk, bunyi jantung S3/S4 ▪ Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
- ❖ Tidak ada penurunan kesadaran
Kecemasan ▪ Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
❖ AGD dalam batas normal ▪ Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
-
❖ Tidak ada distensi vena leher aktivitas
❖ Warna kulit normal ▪ Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
-

▪ Monitor frekuensi dan irama pernapasan

▪ Monitor pola pernapasan abnormal

▪ Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

▪ Monitor sianosis perifer

▪ Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,

bradikardi, peningkatan sistolik)
▪ Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

▪ Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen

▪ Sediakan informasi untuk mengurangi stress

▪ Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin

dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas
jantung
▪ Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus
perifer
▪ Minimalkan stress lingkungan
Intoleransi aktifitas
Diagnosa Keperawatan/
Rencana keperawatan
Masalah
Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Intoleransi aktivitas
NOC :

Berhubungan dengan :
❖ Self Care : ADLs

 Tirah Baring atau imobilisasi ❖ Toleransi aktivitas

 Kelemahan menyeluruh ❖ Konservasi eneergi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

 Ketidakseimbangan antara
selama …. Pasien bertoleransi terhadap
suplei oksigen dengan
aktivitas dengan Kriteria Hasil :
kebutuhan
Gaya hidup yang
❖ Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
dipertahankan. DS:
tanpa disertai peningkatan tekanan
 Melaporkan secara verbal darah, nadi dan RR
adanya kelelahan atau
❖ Mampu melakukan aktivitas sehari
kelemahan.
 Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
DO :

 Respon abnormal dari

tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
 Perubahan ECG : aritmia,
iskemia
hari (ADLs) secara mandiri NIC : ❖ Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
❖ Keseimbangan aktivitas dan
istirahat kursi roda, krek
❖ Observasi adanya pembatasan ❖ Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
klien dalam melakukan aktivitas ❖ Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
❖ Kaji adanya faktor yang
❖ Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan
menyebabkan kelelahan
dalam beraktivitas
❖ Monitor nutrisi dan sumber
❖ Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
energi yang adekuat
❖ Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
❖ Monitor pasien akan adanya
penguatan
kelelahan fisik dan emosi secara
❖ Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
berlebihan
❖ Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas (takikardi, disritmia,
sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan
hemodinamik)
❖ Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat pasien
❖ Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik dalam merencanakan
progran terapi yang tepat.
❖ Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan
❖ Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan sosial
❖ Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
Gangguan pertukaran Gas

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :

Berhubungan dengan : ❖
Respiratory Status : Gas exchange Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
è ketidakseimbangan perfusi ventilasi Pasang mayo bila perlu
è perubahan membran kapiler-alveolar  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
DS: ❖
Keseimbangan asam Basa, Elektrolit Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
è sakit kepala ketika bangun Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
è Dyspnoe  Berikan bronkodilator ;
è Gangguan penglihatan ❖
Respiratory Status : ventilation -………………….
DO: -………………….
è Penurunan CO2 Barikan pelembab udara

è Takikardi Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
❖
Vital Sign Status
è Hiperkapnia Monitor respirasi dan status O2
è Keletihan Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot
è Iritabilitas  tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
è Hypoxia Setelah dilakukan tindakan Monitor suara nafas, seperti dengkur
è kebingungan  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
è sianosis hiperventilasi, cheyne stokes, biot
keperawatan selama …. Gangguan
è warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya
è Hipoksemia  ventilasi dan suara tambahan
è hiperkarbia pertukaran pasien teratasi dengan Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
è AGD abnormal kriteria hasi: Observasi sianosis khususnya membran mukosa
è pH arteri abnormal ❖
Mendemonstrasikan peningkatan Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan
èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction,
ventilasi dan oksigenasi yang

adekuat

❖
Memelihara kebersihan paru paru

dan bebas dari tanda tanda distress



pernafasan
❖
Mendemonstrasikan batuk efektif 
dan suara nafas yang bersih, tidak
 ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
 bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
❖
Tanda tanda vital dalam rentang
normal
❖
AGD dalam batas normal
 ❖ Status neurologis dalam batas Inhalasi)

normal Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung

Kelebihan volume cairan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :

Berhubungan dengan : ❖ Electrolit and acid

- Mekanisme pengaturan melemah
- Asupan cairan berlebihan
DO/DS :
Berat badan meningkat pada waktu yang
singkat
Asupan berlebihan dibanding output
Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak
nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal
(Rales atau crakles), , pleural effusion
Oliguria, azotemia
Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasan
base balance  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
❖ Fluid balance
 Pasang urin kateter jika diperlukan
❖ Hydration
 Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan
Setelah dilakukan tindakan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
keperawatan selama …. Kelebihan  Monitor vital sign
volume cairan teratasi dengan kriteria:
 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
❖ Terbebas dari edema, efusi,
CVP , edema, distensi vena leher, asites)
anaskara
 Kaji lokasi dan luas edema
❖ Bunyi nafas bersih, tidak ada
 Monitor masukan makanan / cairan
dyspneu/ortopneu
❖ Terbebas dari distensi  Monitor status nutrisi
vena jugularis,
 Berikan diuretik sesuai interuksi
❖ Memelihara tekanan vena
sentral, tekanan kapiler paru,  Kolaborasi pemberian obat:
output jantung dan vital sign
....................................
DBN
❖ Terbebas dari kelelahan,  Monitor berat badan

kecemasan atau bingung  Monitor elektrolit

 Monitor tanda dan gejala dari odema

Kecemasan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kecemasan berhubungan dengan NOC : NIC :

- Kontrol kecemasan
Faktor keturunan, Krisis situasional, Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
- Koping
Stress, perubahan status kesehatan,
Setelah dilakukan asuhan selama  Gunakan pendekatan yang menenangkan
ancaman kematian, perubahan konsep diri,
……………klien kecemasan teratasi  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
kurang pengetahuan dan hospitalisasi
dgn kriteria hasil:  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
❖ Klien mampu mengidentifikasi selama prosedur
DO/DS: dan mengungkapkan gejala  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
cemas mengurangi takut
- Insomnia ❖ Mengidentifikasi,  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
Kontak mata kurang
mengungkapkan dan prognosis
- Kurang istirahat
menunjukkan tehnik untuk  Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
Berfokus pada diri sendiri
- mengontol cemas  Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik
Iritabilitas
❖ Vital sign dalam batas normal relaksasi
Takut
- ❖ Postur tubuh, ekspresi wajah,
Nyeri perut  Dengarkan dengan penuh perhatian
bahasa tubuh dan tingkat
Penurunan
- TD dan denyut nadi  Identifikasi tingkat kecemasan
aktivitas menunjukkan
Diare, mual, kelelahan  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
berkurangnya kecemasan
-
Gangguan tidur kecemasan
Gemetar  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
-
Anoreksia, mulut kering ketakutan, persepsi
Peningkatan TD, denyut nadi, RR  Kelola pemberian obat anti cemas:........
-
Kesulitan bernafas
Bingung
-
Bloking dalam pembicaraan
- berkonsentrasi
Sulit

-
 DAFTAR PUSTAKA

Corwin, E.J. (2009). Handbook of pathophysiology. Alih bahasa: Pendit,BU. Jakarta: EGC.

Doengoes, M.E. (2006). Rencana Asuhan Keperawatan:Pedoman untuk Perencanaan dan

Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta :EGC.

Tambayong. J.(2007). Patofisiologi Keperawatan editor Monica Ester, S.Kep. Jakarta: EGC.

Herdman, T. H. (2012). NANDA internasional. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan

Klasifikasi 2012-2014. alih bahasa Made Sumarwati, Dwi Widiarti, Estu Tiar, editor
bahasa Indonesia Monica Ester. Jakarta : EGC.

Rokhaeni, H. (2003). Buku Ajar Keperawatan Kardiovaskuler edisi pertama. Jakarta: Bidang
Diklat Pusat Kesehatan Jantung dan Pembuluh Darah Nasional Harapan Kita.

Smeltzer. C.S & Bare.B (2006). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth.
Jakarta : EGC.

Suyono, S et al. (2003). Buku ajar ilmu penyakit dalam edisi ketiga. Jakarta : Balai Penerbit
FKUI