Modul Kuliah Metodologi Kepenataan Anestesi

Modul Materi Perkuliahan
Metodologi Kepenataan Anestesi
Prodi Keperawatan Anestesiologi D4

Fakultas Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Purwokerto
PRAKATA PENULIS
Assalamu‟alaikum Wr.Wb
Puji syukur atas kehadirat Allah SWT atas berkat dan rahmatNya, penulis bisa
menyelesaikan Modul Mata Ajar Metodologi Kepenataan Anestesi. Modul mata
ajar ini dibuat untuk memberikan panduan bagi mahasiswa dalam melakukan
keterampilan atau keahlian yang menunjang pada mata kuliah metodologi
kepenataan anestesi. Modul ini menjelaskan materi mengenai proses asuhan
keperawatan anestesi dan pendokumentasiannya.
Modul ini menjelaskan proses pendokumentasian asuhan keperawatan anestesi

yang membantu dosen dan mahasiswa dalam melaksanakan proses pembelajaran
secara online maupun tatap muka. Penulis mempunyai harapan besar modul ini
memberikan manfaat dan dapat membantu mahasiswa dalam pembelajaran
sehingga mempersiapkan mahasiswa menjadi penata anestesi yang mampu
mendokumentasikan tindakan asuhan seorang penata anestesi dengan benar.
Penulis sadari bahwa buku modul mata ajar ini masih jauh dari kesempurnaan,
untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk perbaikan
modul mata ajar ini ke depannya. Akhir kata semoga dapat memberi manfaat
kepada mahasiswa.
Wassalamualaikum Wr. Wb
Penulis
i
ii
DAFTAR ISI
Sampul Modul ..........................................................................................................i

Prakata Penulis ........................................................................................................ ii
Kata Pengantar ........................................................................................................ iii
A. Pendahuluan
1. Standar Kompetensi dan Kompetensi dasar ............................................ 1
2. Deskripsi Mata Kuliah ............................................................................ 1
3. Waktu Perkuliahan .................................................................................. 1
4. Prasyarat .................................................................................................. 1
5. Petunjuk Penggunaan Modul .................................................................. 2
6. Tujuan Akhir Pembelajaran .................................................................... 2
B. Materi Perkuliahan
1. Topik 1 : Pengantar Proses Keperawatan Anestesi ................................. 4
2. Topik 2 : Pengkajian Keperawatan Anestesi ......................................... 11
3. Topik 3 : Diagnosa Keperawatan Anestesi ............................................ 30
4. Topik 4 : Perencanaan Keperawatan Anestesi ....................................... 41
5. Topik 5 : Implementasi Keperawatan Anestesi ..................................... 49
6. Topik 6 : Evaluasi Keperawatan Anestesi ............................................. 54
7. Topik 7 : Dokumentasi Asuhan Keperawatan Anestesi ......................... 60
iii
BAB I
PENDAHULUAN
1. Standar Kompetensi dan Kompetensi dasar.

Adapun kompetensi dasar pada mata kuliah Metodologi Kepenataan Anestesi
adalah sebagai berikut :
a. Mahasiswa mampu memahami konsep dasar keperawatan
b. Mahasiwa dapat menjelaskan proses asuhan keperawatan anestesi dan
kemampuan yang harus dimiliki oleh seorang penata
c. Mahasiswa dapat membedakan tipe dan sumber data serta mengidentifikasi
metode pengumpulan data
d. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian untuk mengumpulkan data pasien.
e. Mahasiswa mampu mengetahui tujuan pembuatan diagnosa keperawatan
anestesi dan proses perumusan diagnosa keperawatan anestesi
f. Mahasiswa mampu membuat rencana tindakan dalam asuhan keperawatan
anestesi
g. Mahasiswa mampu membuat implementasi tindakan dalam asuhan
keperawatan anestesi
h. Mahasiswa mampu membuat evaluasi dari tindakan yang telah dilakukan
i. Mahasiswa mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan anestesi lengkap
dari pengkajian, diagnosa, rencana tindakan, implementasi dan evaluasi
2. Deskripsi mata Kuliah
Mata kuliah ini diberikan sebagai mata kuliah keilmuan dan keahlian yang
membahas tentang proses asuhan keperawatan anestesi dimulai dari pengambilan
data atau pengkajian, perumusan masalah atau diagnosa, menyusun rencana
kepenataan, implementasi dan evaluasi.
3. Waktu Kegiatan Perkuliahan
Kegiatan perkuliahan mata kuliah Metodologi Kepenataan Anestesi diadakan
pada semester gasal.
4. Prasyarat
Tidak ada prasyarat untuk mengikuti mata kuliah Metodologi Kepenataan
Anestesi.
1
5. Petunjuk Penggunaan Modul
Modul materi perkuliahan ini mempelajari tentang proses asuhan
keperawatan anestesi dan pendokumentasian asuhan keperawatan anastesi. Agar
mahasiswa dapat mempelajari modul ini dengan mudah, maka modul materi
perkuliahan ini dibagi kedalam 7 topik pembelajaran, yaitu :
a. Topik 1: Pengantar Proses Keperawatan Anestesi
b. Topik 2: Pengkajian Keperawatan Anestesi
c. Topik 3: Diagnosa Keperawatan Anestesi
d. Topik 4: Perencanaan Keperawatan Anestesi
e. Topik 5: Implementasi Keperawatan Anestesi
f. Topik 6: Evaluasi Keperawatan Anestesi
g. Topik 7: Dokumentasi Asuhan Keperawatan Anestesi.
Tiap topik dibawakan dalam beberapa pertemuan yang telah dirancang dalam
rencana pembelajaran semester (RPS) Metodologi Kepenataan Anestesi. Pada
pertemuan k-1 perkuliahan akan membahas mengenai rancangan pembelajaran
selama 1 semester. Dilanjut topik 1 yaitu pengantar proses keperawatan dibahas
dalam 1 kali pertemuan yaitu pada pertemuan ke-2. Pada topik 2 yaitu pengkajian
dibahas dalam 2 kali pertemuan yaitu pertemuan ke-3 dan ke-4. Topik 3 yaitu
penentuan diagnosa dibahas dalam 3 kali pertemuan yaitu pertemuan ke-5, ke-6
dan ke-7. Topik 4 yaitu perencanaan dibahas dalam pertemuan ke-8 dan ke-9.
Topik 5 yaitu Implementasi dibahas dalam pertemuan ke-10. Topik Evaluasi
dibahas dalam pertemuan ke-11 dan topik dokumentasi asuhan keperawatan
anestesi dibahas dalam 2 kali pertemuan yaitu pertemuan ke-12 dan ke-13. Pada
beberapa topik mata ajar direncanakan akan diberikan materi sekaligus dilakukan
praktikum yaitu pada topik pengkajian, diagnosa, rencana, implementasi, evaluasi
dan dokumentasi asuhan keperawatan anestesi. Kemudian pada akhir pertemuan
(pertemuan ke-14) direncanakan akan dilakukan evaluasi praktik melalui ujian
praktikum.
6. Tujuan Akhir Perkuliahan
Setelah menyelesaikan perkuliahan metodologi kepenataan anestesi mahasiswa
mampu:
2
a. Pengantar Proses Keperawatan Anestesi
1) Menjelaskan proses asuhan keperawatan anestesi
2) Menjelaskan kemampuan yang harus dimiliki oleh seorang penata anestesi
b. Pengkajian
1) Melakukan pengumpulan data dengan adekuat dengan menggunakan
tehnik – tehnik pengumpulan data.
2) Mahasiswa dapat membedakan tipe dan sumber data serta
mengidentifikasi metode pengumpulan data.
c. Analisa data dan perumusan diagnosa
1) Mengklasifikasikan data bersadarkan data subjektif dan data objektif.
2) Merumuskan diagnosa keperawatan anestesi yang tepat sesuai dengan data
yang muncul.
d. Perencanaan
1) Merumuskan tujuan tindakan yang spesifik, akurat, dapat diukur, dan
rasional.
2) Merumuskan rencana tindakan sesuai dengan masalah yang muncul dan
memahami rasiolonal dari tindakan yang dibuat.
3) Merumuskan rencana tindakan yang bersifat observasi, mandiri, edukasi,
dan kolaborasi.
e. Implementasi
1) Melakukan intervensi sesuai dengan masalah yang muncul dan rencana
tindakan yang dibuat.
2) Melakukan tindakan yang bersifat observasi, mandiri, edukasi dan
kolaborasi.
f. Evaluasi
1) Melakukan evaluasi formatif dan sumatif.
2) Melakukan berpikir kritis dalam menilai pencapaian keberhasilan tindakan
keperawatan dan melakukan tindakan selanjutnya.
g. Dokumentasi
1) Memahami jenis form pengisian lembar proses keperwatan anestesi
2) Melakukan pengisian form perkembangan pasien sesuai dengan
kebutuhannya.
3
BAB II
MATERI PERKULIAHAN
TOPIK 1. PENGANTAR PROSES KEPERAWATAN ANESTESI
(Pertemuan.2)
Sub Topik : Perkembangan Proses Keperawatan

Tujuan Pembelajaran :
Setelah Mengikuti Pembelajaran Mahasiswa Mampu:
1. Mengetahui Sejarah Proses Keperawatan
2. Mengetahui Tentang Definisi Proses Keperawatan
3. Mengetahui Tentang Manfaat Proses Keperawatan
4. Mengetahui Tentang Tahap-Tahap Proses Keperawatan
1. Sejarah Proses Keperawatan

Ilmu keperawatan merupakan suatu teori yang sangat luas. Ilmu
keperawatan dalam melakukan pelayanan berupa asuhan keperawatan termasuk
pada asuhan keperawatan anestesiologi kepada individu, keluarga, kelompok
dan masyarakat melalui ilmu dan kiat melalui sebuah proses keperawatan.
Pelayanan kesehatan yang diberikan tidak hanya pada individu yang sakit namun
juga kepada individu yang sehat melalui pendekatan problem-solving untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Proses keperawatan meliputi tahapan yang saling berhubungan yaitu
pengkajian, pengangkatan diagnose keperawatan, pembuatan rencana tindakan,
implementasi tindakan dan evaluasi. Sebelum proses keperawatan ditemukan
maka pelaksanaan tugas berdasarkan instruksi dokter. Beban yang dibebankan
hanya sebagai rutinitas saja.
4
Sejarah Proses Keperawatan ( Nursalam, 2001)
a. Proses keperawatan pertama kali di jabarkan oleh Hall (1955).
b. Wiedenbach (1963) memperkenalkan 3 langkah proses keperawatan
yaitu observasi, bantuan pertolongan, validasi.
c. Knowles (1967) menjelaskan istilah tentang discovery, devide, decide,
do, discrimination.
d. Tahun 1967 edisi pertama proses keperawatan oleh Yura dan Walsh
menjabarkan menjadi 4 (empat) tahap proses: yaitu pengkajian,
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
e. Tahun 1973 proses publikasi proses keperawatan semakin meningkat.
f. Pada pertengahan tahun 70-an, Bloch (1974), Roy (1975), Mudinger dan
Jauron (1975) dan Aspinall (1976) menambahkan proses keperawatan
menjadi 5 ( lima) tahapan, yaitu: pengkajian, diagnosis, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi.
g. Tahun 1973 proses keperawatan digunakan sebagai standar praktik
keperawatan dan menjadi suatu konsep kurikulum keperawatan.
h. Tahun 1983, Nasional Council of State Board of Nursing
menyempurnakan tahapan proses keperawatan menjadi 5 tahapan yaitu:
pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
2. Definisi Proses Keperawatan

Proses keperawatan adalah suatu metode yang sistematis dan terorganisasi
dalam pemberian asuhan keperawatan, yang difokuskan pada reaksi respon unik
individu pada suatu kelompok atau perorangan terhadap gangguan kesehatan
yang dialami, baik actual maupun potensial (Deswani, 2011).
5
Contoh situasi kasus:
Saat anda sedang tugas di rumah sakit, Anda ditugaskan di ruang IGD. Tiba-tiba
datang seorang pasien kecelakaan lalu lintas, kondisinya lemah, terdapat luka
lecet di wajah dan tangan pasien, pasien mengalami patah kaki, pasien mengeluh
kesakitan.
Sebagai tenaga kesehatan anda berpikir: apa yang bisa saya lakukan pada pasien
ini? Bagaimana membantu mengurangi rasa sakitnya? Yang mana dulu yang
harus saya kerjakan? Apa yang paling utama dibutuhkan oleh pasien. Apakah
harus masuk ruang operasi sekarang?
Pertanyaan yang ada di benak Anda diatas adalah normal. Yang harus
dilakukan adalah berpikir secara sistematis melaui proses keperawatan yaitu
identifikasi masalah berdasarkan data subkektif dan objektif kemudian buat
rencana tindakan berdasarkan masalah-masalah tersebut, lakukan tindakan yang
direncanakan setelah itu lakukan evaluasi. Mulailah dari tindakan mandiri
terlebih dahulu.
Dalam melakukan proses keperawatan seorang perawat memerlukan
keterampilan interpersonal, keterampilan tehnis dan keterampilan intelektual.
3. Manfaat Proses Keperawatan

Proses keperawatan merupakan metode yang sistematis dimana perawat dan
klien berkoordinasi dalam melakukan pengkajian kebutuhan, merencanakan dan
melaksanakan asuhan dan menilai hasil yang berorientasikan pada klien dan
tujuan. Melalui pendekatan proses keperawatan, perawat dapat melakukan
pendidikan kesehatan yang konsisten dan sistematis, meningkatkan kepuasan
kerja dan percaya diri, menimbulkan sikap professional, mencegah terjadinya
tindakan malpraktek dan tindakan illegal serta bertanggung jawab dan
bertanggung gugat.
6
Dengan menggunakan proses keperawatan klien mendapatkan asuhan yang
sesuai dengan kondisinya dan mendapatkan asuhan yang berkualitas dan sesuai
standar, klien mendapatkan asuhan keperawatan yang berkesinambungan dan
klien mendapatkan asuhan keperawatan yang efektif dan efesien dengan
partisipasi aktif dari klien.
4. Karakteristik proses keperawatan

Karakteristik proses keperawatan mencakup hal-hal berikut:
a. Bersifat teratur dan sistematis
b. Merupakan kerangka berpikir kritis
c. Sistem terbuka
d. Pendekatan individual pada tiap kebutuhan pasien.
e. Merupakan hal yang direncanakan
f. Memiliki tujuan
g. Fleksibel\siklus yang saling berhubungan
h. Memerlukan validasi
i. Berfoklus pada pasien
j. Dapat digunakan dalam keadaan apapun.
5. Tahapan Proses Keperawatan

1) Pengkajian
Kegiatan melakukan pengumpulan data seperti riwayat keperawatan,
pemeriksaan fisik dan pemeriksan data sekunder lainnya (cacatan, hasil
pemeriksaan diagnostik dan literatur). Pada pengkajian, pengetahuan yang
harus dimiliki antara lain sistem biososialspiritual, konsep tumbuh
kembang, konsep sehat sakit, anatomi fisiologi dan budaya, nilai-nilai serta
keyakinan.
Maka dari itu perawat harus memiliki kemampuan untuk
mengumpulkan data, melakukan komunikasi terapeutik, mendengarkan
aktif, kemampuan wawancara dan melakukan pemeriksan fisik.
7
2) Diagnosis
Setelah data didapatkan, kegiatan tahap diagnosis adalah memvalidasi
data, mengkoreksi dan mengelompokkan data, menginterpretasikan data,
mengidentifikasi masalah dari kelompok data, dan merumuskan diagnosa
keperawatan. Pengerahuan perawat dalam melakukan diagnosa tentang
masalah yang lazim, factor penyebab masalah, factor resiko dan potensial,
pemahaman tentang standar ukuran normal dan mekanisme pertahanan
individu serta memiliki kemampuan untuk berpikir kritis, membuat
keputusan dan pertimbangan.
3) Perencanaan
Kegiatan pada tahapan ini adalah menyusun dan memprioritaskan
masalah, merumuskan tujuan dan kriteria hasil, memilih strategi asuhan
keperawatan, melakukan konsultasi dengan tenaga kesehatan lain dan
menuliskan atau mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan.
Pengetahuan tentang perencanaan diperlukan dalam mengidentifikasi
kekuatan dan kelemahan, sumber-sumber yang sesuai dan peran tenaga ahli.
Serta memiliki kemampuan untuk mengambil keputusan, menentukan
tujuan dan kriteria hasil, menulis instruksi perawat dan kemampuan untuk
bekerjasama.
4) Implementasi.
Tahap melakukan rencana yang telah di buat untuk pasien. Kegiatan
yang dilaukan antara lain pengkajian ulang, memperbaruhi data dasar,
meninjau dan merevisi rencana yang telah dibuat. Pada implementasi
perawat harus memiliki pengetahuan tentang prosedur tindakan, tehnik dan
prinsip, bahaya fisik dan perlindungan, bimbingan, perlindungan hak dan
memahami perkembangan pasien. Serta memiliki kemampuan untuk
observasi sitematis, komunikasi efektif, mempertahankan hubungan yang
saling menguntungkan, dan melaksanakan asuhan.
5) Evaluasi
Mengkaji respon klien dengan kriteria hasil, memodifikasi asuhan
keperawatan sesuai dengan hasil evaluasi dan mengkaji ulang asuhan yang
diberikan. Pengetahuan yang harus dimiliki dalam tahap ini adalah bahwa
8
tujuan dan kriteria hasi berorientasi pada pasien, respon pasien terhadap
intervensi. Serta memiliki kemampuan untuk mendapatkan data yang sesuai
untuk dibandingkan dengan kriteria hasil, menggambarkan kesimpulan
tentang tujuan yang dicapai, menghubungkan tindakan keperawatan dengan
kriteria hasil dan mengkaji ulang rencana keperawatan.
Umpan Balik
pengkajian diagnosis perencanaan implementasi evaluasi
Gambar 1.1 Tahap Proses Keperawatan
RANGKUMAN :
Sejarah proses keperawatan sudah dimulai sejak tahun 1955 dan terus mengalami
perkembangan hingga akhirnya Nasional Council of State Board of Nursing (1983)
menyempurnakan tahapan proses keperawatan menjadi 5 tahapan. Proses asuhan
keperawatan anestesi merupakan proses yang sistematis dan terorganisir berfokus pada
respon klien. Tahapan proses tersebut meliputi pengkajian biososialspiritual, penentuan
diagnosa berdasarkan data subjektif dan objektif, perencanaan tindakan berdasarkan
masalah prioritas, implementasi dan evaluasi atas apa yang dilakukan. Proses asuhan
keperawatan anestesi dilakukan berkesinambungan berdasarkan umpan balik klien
selama klien masih dalam perawatan.
TUGAS MAHASISWA :
1. Seorang pasien usia 45 tahun, mengalami demam. Anda ditugaskan untuk
memberikan asuhan, apa yang akan anda lakukan untuk memberikan bantuan
professional pada pasien?
Jawab :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
9
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….………………………………
2. Menurut Anda, Apakah sebuah proses keperawatan harus dimulai dengan
pengkajian?
Jawab :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
3. Gambarkan Siklus Proses Keperawatan
Jawab :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
DAFTAR PUSTAKA
Deswani. (2011). Proses Keperawatan dan Berfikir Kritis. Jakarta: Salemba Medika
Nursalam. (2001). Proses dan Dokumentasi Keperawatan: Konsep Praktik. Jakarta:
Salemba Medika.
10
TOPIK 2. PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANESTESI
(Pertemuan.3)
Sub topik : Data dan pengumpulan data

Tujuan pembelajaran :
Setelah mengikuti pembelajaran mahasiswa mampu:
1. Mengetahui tentang pengumpulan data
2. Mengetahui tentang tipe data
3. Mengetahui tentang sumber data
4. Mengetaui tentang metode pengumpulan data
5. Melakukan pengumpulan data
6. Melakukan pemeriksaan data
7. Melakukan penilaian data
8. Melakukan pengorganisasian data
9. Mengkelompokkan data yang sesuai.
Tahap pertama pada proses keperawatan adalah tahap pengkajian, yang bertujuan
untuk mengumpulkan data subjektif maupun data objektif dari klien. Dalam melakukan
pengkajian seorang penata harus memiliki beberapa kemampuan yang harus
diperhatikan antara lain:
1. Memahami situasi dan kondisi yang dihadapi oleh seorang pasien dengan cara
memperhatikan kondisi fisik, psikologi, emosional, sosial budaya dan spiritual
yang mungkin saja mempengaruhi status kesehatan klien.
2. Mengumpulkan semua informasi yang diperlukan baik masa lalu, masa saat
sakit dan masa saat dirawat dirumah sakit, bahkan mengidentifikasi potensi
masalah yang mungkin terjadi pada pasien.
3. Pasien metupakan sumber informasi utama.
4. Sumber informasi pendukung adalah anggota keluarga, kerabat yang berperan
penting serta catatan / rekam medis klien.
11
Pengumpulan Data
Merupakan suatu proses pengkajian dengan mengumpulkan informasi tentang

status kesehatan klien secara sistematis dan berkesinambungan. Pengkajian dilakukan
sejak pasien masuk rumak sakit hingga pasien pulang.
Adapun yang dapat dijadikan sumber data pasien adalah :
a. Klien, keluarga dan masyarakat
b. Orang terdekat klien
c. Catatan kesehatan
d. Rekam medis
e. Pemeriksaan fisik
1) Tipe Data
Pengkajian untuk menemukan data dasar adalah semua informasi tentang
riwayat kesehatan klien, pemeriksaan fisik mulai dari kepala sampai ke kaki,
pemeriksaan penunjang. Informasi yang didapat dari kalien dapat dikategorikan
menjadi data subjektif dan data objektif.
(1) Data Subjektif
Data subjektif adalah data yang didapat berupa pernyataan dari klien secara
langsung atau keluarga. Data subjektif didapatkan dengan metode
wawancara atau bertanya secara langsung kepada klien, pada wawancara
pemeriksa dapat sekalian membina hubungan saling percaya antara pasien-
perawat. Data yang dapat diperoleh melalui wawancara antara lain:
a. Identitas diri pasien
b. Riwayat kesehatan
c. Kondisi kesetahan yang memerlukan pengobatan
d. Respon terhadap penyakit
e. Faktor sosial, dukungan sosial dan budaya
f. Praktik dan kepercayaan tentang kesehatan
g. Pola koping
h. Aktivitas sehari-hari
i. Bagaimana pasien mengatasi keluhan,
j. Persepsi klien terhadap penyakitnya.
12
(2) Data objektif
Data yang didapatkan dari hasil pengamatan, pengukuran dan pemeriksaan
fisik. Contoh : frekwensi pernapasan, tekanan darah, berat badan, tinggi
badan.
Contoh data :
Data subjektif :
Pasien mengatakan, “ saya merasa tidak enak badan, sepertinya saya demam
lagi”.
Data objektif: pasien tampak lemah, wajah kemerahan, akral pasien teraba
panas, mukosa bibir kering, pemeriksaan suhu 38 C.
2) Karakteristik data
(1) Lengkap
Data yang terkumpul haruslah lengkap agar dapat mengidentifikasi dan
mengatasi masalah klien dengan baik. Contohnya, klien mengeluh nyeri di
area dada. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah tersebut
misalnya dengan menanyakan seperti apa nyerinya? Apakah menjalar ke
daerah tubuh lain? Berapa lama durasi? Kapan nyeri itu timbul? .
(2) Akurat
Perawat harus memastikan data yang didapat itu akurat sesuai dengan
kenyataan yang ada agar tidak terjadi salah paham. Jadi, data tersebut harus
sesuai dengan yang dilihat didengar diobservasi melalui pemeriksaan.
Misalnya : Pasien mengatakan bahwa ia masih demam, kemudian perawat
melakukan pemeriksaan suhu tubuh dan didapatkan data suhu tubuh pasien
38 C. Hal ini terdapat kesesuaian antara data yang dikeluhkan pasien dengan
hasil pengukuran.
(3) Relevan.
Dalam melakukan pengumpulan data, maka akan banyak sekali data yang
terkumpul, perawat harus dapat memfokuskan data sesuai masalah yang
muncul pada pasien.
13
Tehnik Pengumpulan Data
A. Wawancara
Wawancara disebut juga anamesis yitu sebuat kegiatan tanya jawab yang
berhubungan pada masalah yang dihadapi klien. Wawancara merupakan
komunikasi yang direncanakan untuk menggali data dari pasien dengan
menggunakan komunikasi terapeutik. Tehnik ini memerlukan keterampilan
bicara yang baik, respon verbal, non verbal, empati dan rasa peduli (caring).
Pada tehnik verbal, melalui pertanyaan terbuka maupun tertutup, menggali
jawaban dan memvalidasi respon klien. Sedangkan pada tehnik non verbal
meliputi kontak mata, mendengar aktif, diam, sentuhan.
Dalam mendengar aktif terdapat beberapa halpenting yang harus diperhatikan
anatara lain:
1) Posisi duduk sebaiknya berhadapan dan jarak yang sesuai.
2) Mengurangi suara gaduh (televisi, radio, pembicaraan di luar), menjaga
privasi, adanya interupsi dari perawat lain
3) Perasaan terburu-buru
4) Konsisi pasien yang merasa cemas, nyeri, ngantuk
5) Perawat yang tidak fokus
6) Rasa saling percaya.
7) Memberikan kesempatan pasien untuk beristirahat.
Tujuan wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah
kesehatan pasien, mendapatkan informasi yang diperlukan dalam
mengidentifikasi dan merencanakan tindakan keperawatan, membantu klien
memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan,
membantu perawat untuk menentukan invenstigasi lanjut serta meningkatkan
komunikasi antara perawat dan pasien.
1) Tahapan wawancara
(1) Persiapan
Pada tahap ini perawat melakukan persiapan diri dengan membaca status
klien. Perawat menghilangkan prasangka buruk terhadap pasien karena akan
mengganggu proses membina kepercayaan. Jika pasien belum bersedia,
14
jangan dipaksa. Melakukan pengaturan posisi duduk dan mempersiapan
pertanyaan yang akan ditanyakan.
(2) Pembukaan / perkenalan.
Memperkenalkan diri adalah awal membina kepercayaan. Dengan
menyebutkan nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan
factor-factor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan
info mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, siapa saja
yang boleh mengetahuinya.
(3) Tahap kerja
Pada tahap kerja, wawancara difokuskan pada klien, mendengar dengan
penuh perhatian, menanyakan keluhan, bahasa yang mudah dimengerti,
diam bila pasien mengungkapkan perasaannya serta jangan sampai persepsi
perawat masuk ke dalam pembicaraan pasien agar informasi yang
didapatkan murni dari sudut pasien. Bila perlu berikan sentuhan terapeutik.
(4) Terminasi
Pada terminasi dilakukan sesuai dengan kontrak awal, jika diperlukan
buatlah kontrak ulang (perjanjian pertemuan berikutnya.
2) Macam wawancara :
(1) Auto anamesa : wawancara dengan klien langsung
(2) Allo anamesa : wawancara dengan keluarga/ orang terdekat klien.
3) Tehnik pengumpulan data yang kurang efektif
(1) Pertanyaan tertutup
Tidak ada kebebasan dalam mengemukakan pendapat/ keluhan/ respon.
Misalnya :
“ Apakah Anda suka bergadang?”
“ Anda tidak suka minum air putih?”
“Apakah anda seorang perokok aktif?”
(2) Pertanyaan terarah
Secara khusus menyebutkan respon yang diinginkan.
Misalnya :
“……… Anda perokok kan?”
(3) Menyelidiki
15
Mengajukan pertanyaan secara terus menerus
(4) Menyetujui / tidak menyetujui
Menyebutkan secara tidak langsung bahwa klien benar atau salah
“ Anda setuju kan bahwa makan daging akan membuat kepala anda pusing”.
Pedoman untuk melakukan wawancara:

 Lingkungan yang aman, nyaman dan cukup penerangan
 Kondisi klien nyaman, rileks dan posisi duduk yang nyaman
 Dilaksanakan secara tenang dan tidak buru-buru
 Lama wawancara 10-15 menit
 Perhatikan respon klien selama wawancara dan sensitive terhadap tanda-
tanda tidak nyaman atau mulai bosan.
 Komunikasi yang baik, tidak menilai klien secara negative, memperhatikan
dan perilaku yang menyenangkan.
 Hindari tanya “kenapa” karena kan membuat klien mempertahankan diri
 Hindari perasaan interogasi, maka gunakan tehnik komunikasi yang berbeda.
 Perawat harus dapat memfokuskan wawancara, menjadi pendengar aktif.
RANGKUMAN
Pengkajian merupakan awal dari proses keperawatan. Dimana tujuan dari kegiatan
ini adalah mengumpulkan informasi sebanyak – banyaknya dari pasien sebagai data
dasar untuk mermuskan masalah utama. Sumber data dapat dari sumber primer dan
sumber tersier. Data yang dikumpulkan dapat bersifat subjektif berupa pernyataan
pasien dan data objektif berupa hasil pengamatan, pemeriksaan, pengukuran pada
pasien. Tehnik pengumpulan data dilakukan dengan cara wawancara, pemeriksaan vsik,
hasil observasi dan pemeriksaan penunjang.
TUGAS MAHASISWA
1. Buat masing-masing 5 pertanyaan tertutup dan terbuka tentang riwayat kesehatan
masa lalu dan riwayat kesehatan saat ini.
16
Jawab :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….………...
2. Buatlah SAP untuk melakukan wawancara pasien tentang pengkajian nutrisi/ pola
tidur/ pola aktivitas pasien.
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
3. Lakukan wawancara dengan SAP tadi dan kirimkan video wawancara tersebut
kepada dosen pengampu mata kuliah.
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
4. Masukkan data berikut dalam format pengkajian
Seotang wanita bernama Ny. L usia 30 tahun beragama islam, suku jawa,
kewarganegaraan Indonesia. Pendidikan terakhir SMA, beraktivitas sebagai ibu
rumah tangga. Beralamat di Dukuwaluh Purwokerto. Pasien dirawat di rumah sakit
sejak 1 hari yang lalu masuk lewat UGD dengan appendiksitis. Diagnosis saat
pengkajian post op apendektomi. Pasien mengeluh badan lemah, luka setelah
operasi masih terasa nyeri saat pasien bergerak, masih terpasang drain. Pasien
terpasang infus NaCl 0,9% 20 tetes per menit. Keadaan sekitar luka tampak bersih,
tidak ada rubor, kolor, rumor, dolor di sekitar luka. Pasien mengatakan ia tidak
nafsu makan dan masih terasa mual, BB sebelum sakit adalah 45 kg. BB setelah
operasi 43 Kg. Tidak ada masalah dengan proses miksi dan defekasi. Pasien
mengatakan ia selalu berdoa kepada Allah agar segera sembuh dan dapat
berkumpul dan beraktivitas lagi seperti biasa. Pasien mengatakan ia ikut organisasi
17
di komplek perumahannya, hasil observasi banyak kerabat yang mengunjungi
pasien.
5. Buat masing-masing minimal 5 pertanyaan untuk mengidentifikasi 11 pola Gordon.
a. Pola pemeliharaan kesehatan
b. Pola nutrisi metabolik
c. Pola eleminasi
d. Pola aktivitas dan latihan
e. Pola istirahat dan tidur
f. Pola pesepsi kognitif
g. Pola persepsi dan konsep diri
h. Pola peran dan hubungan dengan sesama
i. Pola reproduksi dan seksualitas
j. Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap stress
k. Pola sistem kepercayaan
DAFTAR PUSTAKA
Lyer, PW., Camp, NH. (2004). Dokumentasi Keperawatan: Suatu Pendekatan Proses
Keperawatan. Jakarta: EGC.
Salemba Medika.
(Pertemuan.4)
B. Pemeriksaan Fisik
Dimulai dengan prosedur umum, seperti pemeriksaan tanda-tanda vital.

Penjelasan prosedur sangat diperlukan kepada pasien. Perawat menjelaskan dan
menanyakan setiap ketidaknyamanan yang dirasakan klien. Serta menjaga
privasi. Gunakan metode pemeriksaan yang sistematis inspeksi, palpasi, perkusi
dan auskultasi.
1) Inspeksi
Pemeriksaan dengan menggunakan indra penglihatan, pendengaran dan
penciuman. Inspeksi umum dilakukan saat pertama kali bertemu pasien.
18
Inspeksi meliputi observasi ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi,
kesimetrisan dan penonjolan/ bengkak.
2) Palpasi.
Pemeriksaan dengan menggunakan indera peraba dengan meletakkan tangan
pada bagian tubuh yang dapat di jangkau tangan. Meliputi perabaan suhu,
kelembaban, tekstur, gerakan, vibrasi, pertumbuhan atau massa, edema
(meningkatnya volume cairan di luar sel).
3) Perkusi.
Pemeriksaan dengan mengetuk permukaan tertentu untuk membandingkan
bagian tubuh lainnya (kiri/ kanan) dengan menghasilkan suara).
4) Auskultasi.
Pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang
dihasilkan oleh tubuh. Menggunakan alat stetoskop. Mendengarkan bunyi
jantung, suara napas, bising usus.
Pendekatan yang biasa digunakan adalah head to toe, berdasarkan kebutuhan
dan format sesuai dengan kebutuhan pasien.
Contoh 1:
Data Subjektif : Pasien mengatakan, kepala saya terasa sakit, leher saya
terasa tegang”
Data objektif : Tekanan darah 160/80 mmHg
Contoh 2
Data Subjektif :Pasien mengatakan,”saya mengantuk, tadi malam tidak
dapat tidur karena nyeri”
Data objektif : Pasien tampak mengantuk, sering menguap, terdapat
lingkaran hitam di bawah mata klien
Pendekatan pemeriksaan Fisik dapat menggunakan head to toe yaitu pengkajian

dilakukan pada setiap bagian tubuh secara anatomis dan fisiologis dari ujung
rambut samapai ujung kaki. Pada periksaan ini dilakukan secara berurutan dan
memerlukan penyeleksian dan organisasi data. Pada pendekatan sistem,
pemeriksaan dilakukan hanya pada sistem yang menjadi keluhan pasien pada
fungsi organ tertentu, misalnya pada sistem pencernaan keuntungannya
19
pengkajian hanya fokus pada satu sistem tubuh dan pola fungsi organ sesuai
format. Kerugiannya ada data penting yang mungkin tidak terkaji.
Pendekatan pola fungsi kesehatan memungkinkan perawat mengumpulkan data

secara sistematis dengan cara mengevaluasi pola fungsi kesehatan dan
memfokuskan pada masalah yang khusus. Pola fungsi kesehatan meliputi pola
pemelihataan kesehatan, pola nutrisi metabolik, pola eleminasi, pola istirahat-
tidur, pola aktivitas latihan, pola kognitif, pola persepsi, pola peran dan
hubungan dengan sesama, pola aktivitas latihan, pola reproduksi dan seksualitas,
pola koping dan toleransi stress dan pola nilai dan keyakinan.
Contoh lembar pengkajian
Lembar Pengkajian.
Nama Mahasiswa yang mengkaji : NIM :

Unit :………………………….
Tgl. Pengkajian : ………………………….
Ruang/ Kamar : ………………………….
Waktu Pengkajian : ………………………….
Tgl. Masuk RS : ………………………….
Auto Anamnese :
Alo Anamnese : : ………………………….
No. RM : ……………………………….
A. IDENTIFIKASI
I. KLIEN
Nama Initial :…………………………………………..

Tempat/ tgl lahir (umur) : …………………………………………
Jenis kelamin : laki-laki Perempuan
Status perkawinan : ………………………………………………
Agama/ suku : ……………………………………………………
Warga negara : Indonesia Asing :
Bahasa yang digunakan : Indonesia Asing :
Daerah : ………….…………
Pendidikan : ………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat rumah : ……………………………………………………
II. PENANGGUNG JAWAB

Nama initial : …………………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………
20
Hubungan dengan klien : …………………………………………………
B. DATA MEDIK
I. Dikirim oleh : UGD - Dokter praktek :
……………
II. Diagnosa Medik
* Saat masuk :
* Saat Pengkajian :
C. KEADAAN UMUM
I. KEADAAN SAKIT : Klien tampak sakit ringan sedang/berat/tidak tampak
sakit
II. TANDA-TANDA VITAL

a. Kesadaran
* Kualitatif : Compos mentis Somnoleris
Coma Apatis
Soporocomatous
* Kuantitatif: Jumlah :
Skala Coma Glassow * Respon motorik: ……………

* Respon bicara: ……………
* Respon membuka mata: ……………
Kesimpulan : ……………………………………….…………………….
b. Tekanan Darah :…………….. mmHg

M.A.P. :…………….. mmHg
Kesimpulan : ………………………………….……………
c. Suhu : ……………. (Axillar)
d. Nadi : …………… x/menit
Irama : Teratur Tidak Teratur
Kedalaman : Teraba Jelas Tidak teraba
e. Pernafasan : ……………. x/menit

Irama : Teratur Kusmaull
Cheynes-stokes
Jenis : Dada Perut
III. PENGUKURAN
a. Lingkar lengan atas :…………. cm
b. Lipat kulit triceps : ………….cm
c. Tinggi badan : ………….cm Berat badan : …………. Kg
IMT (Index Masa Tubuh) : …………. Kg/ M2
Kesimpulan : ………………………………………………………..
21
Catatan : ………………………………………………………..
IV. GENOGRAM
D. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

I. KAJI PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat penyakit yang pernah dialami:
(sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan/ persalinan, abortus,
transfusi, reaksi alergi).
Catatan:…………………………………………………………………………………...
b. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :………………………………………………………
2. Keadaan sejak sakit :………………………………………………………
c. Data obyektif
1. Observasi
- Kebersihan rambut :……………………….…………
- Kulit kepala : ……………………….……………
- Kebersihan kulit : ……………………….…………
- Higiene rongga mulut : ……………………….………………
- Kebersihan genitalia : ……………………….………………
- Kebersihan anus : ……………………….………………
Tanda / Scar Vaksinal : BCG Cacar
II. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :…………………………………………………
b. Data obyektif
1. Observasi
- Intake dan Output :…………………………………………………………..
2. Pemeriksaan fisik
- Keadaan rambut : ………………………………..
- Hidrasi kulit : ……………………………………………
- Palpebrae : …………………………… Conjuctiva : ………………
- Sclera : ………………………………………
- Hidung : …………………………………………………
- Rongga mulut : ………………………Gusi : ……………………………
- Gigi geligi : ……………………Gigi palsu : ……………………………
- Kemampuan mengunyah keras: …………………………
- Lidah : ……………………………Tonsil : ………………………
- Pharing : ……………………………………………………………
- Kelenjar getah bening leher : ……………………………………
- Kelenjar parotis : ………………kelenjar thyroid : ……………
- Abdomen
> Inspeksi : Bentuk : ………………………………………
Bayangan vena : ………………………………
Benjolan vena : ………………………………
> Auskultasi : Peristaltik :……. x/ mt
> Palpasi : Tanda nyeri umum : ……………………………
22
Massa : ………………………………………
Hepar : ……………………………………………
Lien : ……………………………………
> Perkusi : ………….……………………………
Lingkar perut …./.…/….cm
- Kelenjar limfe inguinal tidak ada pembesaran kelenjar
- Kulit : Spider naevi (Negatif /positif )
Uremic frost (Negatif /positif )
Edema (Negatif /positif )
Lokasi ………… Icteric (Negatif /positif )
III. KAJIAN POLA ELIMINASI
a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit : ……………………………………
2. Keadaan sejak sakit :…………………………………………………
b. Data obyektif
1. Observasi : ………………………………………………
- Palpasi suprapubica kandung kemih : Penuh/ Kosong
- Nyeri ketuk ginjal : * Kiri (Negatif /positif )
* kanan (Negatif /positif )
- Mulut urethra :
- Anus : * Peradangan (Negatif /positif )
* Fisura (Negatif /positif )
* Hemoroid (Negatif /positif )
* Prolapsus uteri (Negatif /positif )
IV. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :………………………………………
b. Data obyektif
1. Observasi (aktivitas harian)
* Makan (….)
0 : mandiri
* Mandi (….)
1 : bantuan dengan alat
* Berpakaian (….)
2 : bantuan orang
* Kerapian (….)
3 : bantuan orang dan alat
* Buang air besar (….)
4 : bantuan penuh
* Buang air kecil (….)
* Mobilisasi di tempat tidur (….)
* Ambulasi
- Postur tubuh : …………………………………….
-Gaya jalan : ………………………………………
-Anggota gerak yang cacat : ………..
-Fiksasi : ……………………………
-Tracheostomie :
23
- JVP : ………………… cm H2O
Kesimpulan : ……………………………………………..
- Perfusi pembuluh perifer kuku : ………………………………………
- Thorax dan pernafasan
> Inspeksi * Bentuk thorax : …………………………..
* Stridor :
* Dyspnea d‟Effort :
* Cyanosis :
- Palpasi * Vokal Fremitus : tidak dapat dikaji
- Perkusi : Sonor / Redup / Pekak
* Batas paru hepar : ……………………………
* Kesimpulan : …………………………………………
- Auskultasi * Suara nafas : …………………………………………
* Suara acapan : …………………………………………
* Suara tambahan : ………………………………
- Jantung
> Inspeksi * Ictus cordis : …………………………………………
* Klien menggunakan alat pacu jantung Negatif
/Positif
> Palpasi * Ictus cordis : …………………………………………
> Perkusi * Batas atas jantung : …………………
* Batas kanan jantung : …………………………………
* Batas kiri jantung : …………………………………
> Auskultasi * Bunyi jantung II A : …………………
* Bunyi jantung II P : ……………………………
* Bunyi jantung I T : …………………………
* Bunyi jantung I M : …………………………
* Bunyi jantung tambahan III : Negatif / Positif
* Rentang gerak : …………………………………
Mati sendi : …………………………………
Kaku sendi : …………………………………

-Culumna vertebralis
> Inspeksi * Kelainan bentuk : ……………………………………………
> Palpasi * Nyeri tekanan
- N.III– IV–VI : Pasien dapat menggerakkan bola mata

- N.VIII Romberg Test : Negatif/ Positif
- N. IX : ……………………………………………
- Kaku kuduk : …………………………………………………
24
V. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
b. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :……..………………………………………………
2. Keadaan sejak sakit : …………………………………………………………
b. Data obyektif
- Ekspresi wajah mengantuk
- Banyak menguap
- Palpebrae inferior bewarna gelap
VI. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :
…………………………………………………………………………………
2. Keadaan sejak sakit
………………………………………………………………………………..
b. Data obyektif
1. Observasi :
- Penglihatan
* Cornea : ……………………………………………………
* Visus : ……………………………………………………
* Pupil : ………………………………………………
* Lensa mata : ………………………………………………………
* Tekanan Intra Okular (TIO) : …………………………………
- Pendengaran
* Pina : ………………………………
* Canalis : ………………………………………
* Membran tympani : …………………………………
* Tes Pendengaran : ………………………………………
- Pengenalan pada gerakan lengan tukai : …………………………
VII. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :………………………………………………….
2. Keadaan sejak sakit ………………………………………………………
b. Data obyektif
1. Observasi
- Kontak mata : …………………………………
Rentang perhatian : ………………………………………
Suara dan cara bicara : ……………………………………….
Postur tubuh :………………………………………..
.
- Kelainan bawaan yang nyata : ……………………………
- Kulit ………………………………
- Penggunaan protesa : Hidung/ Payudara/ Lengan
Tungkai
25
VIII. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :…………………………………………………………
2. Keadaan sejak sakit : …………………………………………………………
b. Data obyektif
1. Observasi ………………………………………………………………
IX. KAJIAN POLA REPRODUKSI – SEKSUALITAS

a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :………………………………………………………
2. Keadaan sejak sakit ……………………………………………
b. Data obyektif
1. Observasi ………………………………………………………..
2. Pemeriksaan fisik ……………….. ……………………………
X. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS

a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit : ………………………………………………..
2. Keadaan sejak sakit: ………………………………………………….
b. Data obyektif
1. Observasi
………………………………………………………………………………
- Tekanan darah * Berbaring : mmHg
* Duduk : mmHg
* Berdiri : mmHg
Kesimpulan : Hipotensi orthostatik : Negatif / Positif
- HR : ……….…….x/ mt
- Kulit * Keringat dingin : …………………
* Basah : ……………
3. Terapi ……………………………………………………………………
XI. KAJIAN POLA SISTEM KEPERCAYAAN
a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :………………………………………………
2. Keadaan sejak sakit………………………………………………………
b. Data obyektif
1. Observasi ……………………………………………………………
Tanda Tangan yang mengkaji
(……………………..)
26
Pemeriksaan Data
Data subjektif dan objektif yang telah ditemukan kemudian diidentifikasi sebagai
gejala sebagai data yang tepat untuk membuat keputusan, apakah itu masalah atau
bukan.
Contoh :
Data subjektif,” saya merasa sangat nyeri di area luka”.
Data objektif,” pasien tampak sering meringis saat bergerak, TD 130/80 mmHg, Nadi
110 x / menit”.
Data diatas memberikan gejala bahwa pasien mengalami yang dicurigai nyeri.
Bagaimana anda menyimpulkan dari kedua data diatas. Kemampuan mengidentifikasi
tanda dan gejala membuat keputusan yang tepat akan mempengaruhi kemampuan anda
dalam mengobservasi. Nilai-nilai dan keyakinan juga akan mempengaruhi interpertasi
terhadap tanda dan gejala yang ditemukan.
Contoh :
Data subjektif : klien mengatakan,” saya tidak enak badan, terasa seperti demam”.
Data objektif : klien tampak lemah, mukosa merah, akral hangat, S: 38 C
Penilaian : pasien mengalami masalah hipertermi
Data subjektif : klien mengatakan,” saya masih terasa sesak”.

Data objektif : klien tampak sesak, mukosa bibir sianosis, pada auskultasi terdengar
wezing, RR 30 x menit terpasang oksigen 5 liter / menit via canul nasal.
Penilaian : pasien mengalami masalah gangguan pola napas tidak efektif.
Penilaian Data
Melakukan penilaian data dan verifikasi terhadap data yang didapatkan secara nyata dan
komplit adalah bagian dari proses berpikir kritis. Pada melakukan penilaian data hindari
untuk membuat asumsi. Kehilangan data penting, salah mengerti situasi, salah dalam
kesimpulan dan arah, membuat kesalahan dalam identifikasi.
27
Organisasi Data
Pengelompokkan data merupakan suatu bagian dalam proses berpikir kritis, untuk
meningkatkan kemampuan dalam menginterpretasikan status kesehatan klien.
Mengorganisasikan data dapat dilakukan dengan melakukan klasifikasi data
berdasarkan sistem tubuh karena masalah medis berdasarkan berfungsi tidaknya organ
tubuh.
Dokumentasi Data
Melaporkan hasil pengkajian. Data pengkajian harus dicatat secara akurat dan
berpikir kritis. Prinsip yang harus dilakukan dalam dokumentasi :
1. Memutuskan apa yang harus dilaporkan.
2. Memutuskan apakah data dikategorikan normal atau abnormal.
3. Menerima dan melaporkan informasi tentang kondisi klien.
RANGKUMAN
Pengkajian merupakan tindakan mengumpulkan informasi dari pasien, membuat
data dasar tentang pasien, dan membuat catatan tentang respons kesehatan pasien.
Dengan demikian hasil pengkajian dapat mendukung untuk mengidentifikasi masalah
kesehatan pasien dengan baik dan tepat. Tujuan dari dokumentasi pada intinya untuk
mendapatkan data yang cukup untuk menentukan strategi perawatan. Dikenal dua jenis
data pada pengkajian yaitu data objektif dan subjektif. Perawat anestesi perlu
memahami metode memperoleh data. Dalam memperoleh data tidak jarang terdapat
masalah yang perlu diantisipasi oleh perawat anestesi. Data hasil pengkajiian perlu
didokumentasikan dengan baik.
TUGAS MAHASISWA
Pengamatan kasus dilakukan pada Tn. B berusia 26 tahun agama Islam pasien
masuk RS tanggal 27-09-2020 diantar oleh polisi dengan diagnosa cedera kepala derajat
3. Kemudian tanggal 28-09-2020 pasien masuk IBA II-12, dijemput oleh perawat di
ICU dengan diagnosa post operasi craniotomy. Alasan pasien masuk rumah sakit karena
adanya luka pada kepala depan kanan dan respiratory distress. Pasien pingsan + 10
menit, pasien mengeluh mual, tidak muntah, tidak kejang, dan badan bagian kiri tidak
bisa digerakkan/ kaku.
28
Pada saat pengkajian keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran
compos mentis, pasien tenang dan tidak gelisah, pasien berbaring lemah dan tidak
menggunakan peralatan medik seperti infus, kateter, NGT, oksigen. Pasien mengeluh
pusing dan nyeri pada daerah kepala yang luka. Pasien juga merasa lemas dan mual
hanya berbaring di tempat tidur. Semua kebutuhan pasien dibantu penuh oleh perawat
dan keluarga. Dari data objektif dan pemeriksaan fisik ditemukan data : hasil observasi :
T: 110/60 mmHg. N: 86 x/mnt, S: 36 0C, P: 16 x/mnt, HR: 92 x/mnt. Tampak balutan
pada kepala kanan depan, balutan bersih tidak tampak rembesan darah. Pasien bisa
menghabiskan makan sesuai porsi yang disediakan di rumah sakit. Dan tampak semua
aktivitas dibantu oleh perawat dan keluarga.
Pertanyaan:
1. Buat beberapa pertanyaan yang harus anda ajukan pada klien untuk melengkapi
data dasar.
2. Lengkapi pemeriksaan fisik yang seharusnya dilakukan pada Tn.B dengan
pendekatatan head to toe.
3. Klasifikasikan data berdasarkan kelomok data subjektif dan objektif.
DAFTAR PUSTAKA
Salemba Medika.
29
TOPIK 3. DIAGNOSIS KEPERAWATAN ANESTESI
(Pertemuan.5)
Sub Topik : Perumusan Diagnosis keperawatan

Tujuan Pembelajaran :
Setelah Mengikuti Pembelajaran Mahasiswa Mampu:
1. Mengetahui tentang pengertian diagnosis keperawatan
2. Mengetahui tentang tujuan diagnosis keperawatan
3. Mengetahui tentang langkah menentukan diagnosis keperawatan
4. Mengetaui tentang validasi data
5. Melakukan tentang merumuskan diagnosis keperawatan
6. Kriteria petunjuk penulisan diagnosis keperawatan
A. Pengertian
Diagnosis keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon
manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau
kelompok diamna perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan
memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan
menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah (Carpenito, 2000).
Perbedaan Antara Diagnosis Medis Dan Diagnose Keperawtan

Diagnosis Medis Diagnosis Keperawatan
Fokus : Fokus :
Pada pengobatan penyakit Reaksi/ respon klien terhadap tindakan
keperawatan atau tindakan medis
lainnya
Orientasi : Orientasi :
Keadaan patologis Kebutuhan dasar individu
Cenderung tetap, mulai sakit sampai Berubah sesuai perubahan respon klien
sembuh
Mengarah pada tindakan medis yang Mengarah pada fungsi mandiri perawat
sebagaian dilimpahkan pada nakes lain dalam melaksanakan tindakan dan
evaluasinya
30
B. Tujuan Diagnosis
Tujuan diagnosis keperawatan untuk mengidentifikasi:
1. Masalah dimana adanya respon terhadap status kesehatan atau penyakit;
2. Faktor-faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etiologi);
3. Kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah.
C. Langkah menentukan diagnosis.
Langkah – langkah dalam diagnisa keperawatan dapat dibedakan menjadi:
1. Analisa data
2. Interpertasi data
3. Validasi data
4. Perumusan diagnosa keperawatan
Setelah data terkumpul, maka akan dilakukan identifikasi masalah-masalah

klien. Dilakukan pengelompokkan data, maka perawat dapat mengidentifikasi
masalah keperawatan klien dan merumuskannya.
Analisa Data
Data Etilogi Problem

DS :
DO :
Contoh kasus
Ny. H usia 50 tahun masuk RS Pada tanggal 27 Agustus 2020, dengan diagnosa medis post op
fraktur humerus. Pasien mengatakan nyeri area post operasi apalagi saat digerakan, nyeri seperti
tertusuk benda dengan skala 7-8. Pasien tampak sulit ketika bergerak dan meringis. Hasil TTV
menunjukkan data TD : 130/80 mmHg, N: 88 x /menit P : 20 x/ menit S : 37 C.
31
Analisa Data
,No Data Etiologi Masalah
1. DS : Kerusakan fisik Nyeri akut

Pasien mengatakan, ”nyeri area post (prosedur
operasi apalagi saat digerakan, nyeri operasi)
seperti tertusuk benda dengan skala 7-8”
DO :
Pasien tampak sulit ketika bergerak dan
meringis. Hasil TTV menunjukkan data
TD : 130/80 mmHg, N: 88 x /menit
RANGKUMAN
Diagnosa keperawatan merupakan suatu pernyataan yang menjelaskan respon
manusia dari individu atau kelompok dimana perawat secara akontabilitas dapat
mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status
kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah. Diagnose keperawatan
dapat berubah seiring dengan respon pasien. perumusan diagnose keperawatan
dilakukan dengan analisa data dimana seorang perawat melakukan klasifikasi dan
pengelompokkan untuk merumuskan masalah utama dan menentukan etiologi yang
tepat.
TUGAS MAHASISWA
1. Buatlah analisa data dalam bentuk tabel untuk kasus dibawah ini.
Seorang bayi usia 8 bulan masuk RS Pada tanggal 25 septembert 2020, dengan
diagnose medis GED. Ibu pasien mengatakan anaknya buang air sudah lebih dari 6
kali sejak kemaren malam Konsistensi BAB cair, anak rewel, demam, dan banyak
minum ASI. Hasil pemeriksaan suhu : 38,6 C.
Analisa Data
Data Etilogi Problem
DS :
DO :
32
DAFTAR PUSTAKA
Craven, R. 1996. Nursing Information Manajement and Processing: A Framework and
Definition for systems Analysis, design, and evaluation”. International Journal of
Biomedical Computing, 47: 201-211.
Hidayat, A, A. (2002). Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. EGC. Jakarta.
Isti, H. (2009). Dokumentasi Keperawatan Panduan, Konsep dan Aplikasi. Yogyakarta,
Mtra Cendikia.
Potter & Perry. (2002). Fundamental of Nursing: Concepts, Process, and Practice, 4th
edition. Pearson Prentice Hall.
(Pertemuan.6)
D. Merumuskan diagnosis keperawatan.

Rumusan diagnosis keperawatan dapat berbentuk diagnosis aktual, resiko,
sindrom, potensial dan kemungkinan. Diagnosa keperawatan adalah suatu
bentuk pernyataan dari perawat yang bertujuan untuk mengidentifikasi respon
klien terhadap masalah yang dialami.
Diagnosis Aktual
Komponen diagnosis aktual terdiri atas tiga bagian.
PES (problem, etiologi, symtome), menggunakan kata penghubung
berhubungan dengan…..
Diagnosis Resiko
komponen diagnosis resiko terdiri aras dua bagian.
PE ( Probelem + Etiologi) , menggunakan kata penghubung berhubungan
dengan….
E. Kategori Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan dapat dibedakan menjadi 5 kategori: (1) Aktual, (2)
Resiko, (3) Kemungkinan, (4) Keperawatan welness, (5) Keperawatan Sindrom.
1. Aktual
Diagnosa Keperawatan aktual menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai
dengan data klinik yang ditemukan. Syarat menegakkan diagnosa keperawatan
33
aktual harus ada unsur PES. Symptom (S) harus memenuhi kriteria mayor dan
sebagian kriteria minor dari pedoman diagnosa NANDA.
Misalnya: Hasil pengkajian diperoleh data klien mual, muntah, diare dan
turgor jelek selama 3 hari. Diagnosa: Kekurangan volume cairan tubuh
berhubungan dengan kehilangan cairan secara abnormal.
2. Risiko
Diagnosa Keperawatan Risiko menjelaskan masalah kesehatan yang nyata
akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi. Syarat menegakkan risiko diagnosa
keperawatan adanya unsur PE (problem dan etiologi).Penggunaan istilah “risiko
dan risiko tinggi” tergantung dari tingkat keparahan/kerentanan terhadap
masalah. Diagnosa: “Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan diare
yang terus menerus”.
3. Kemungkinan
Diagnosa Keperawatan Kemungkinan menjelaskan bahwa perlu adanya data
tambahan untuk memastikan masalah keperawatan kemungkinan.Pada keadaan
ini masalah dan faktor pendukung belum ada tapi sudah ada faktor yang dapat
menimbulkan masalah.Syarat menegakkan kemungkinan diagnosa keperawatan
adanya unsur respons (problem) dan faktor yang mungkin dapat menimbulkan
masalah tetapi belum ada.
Contoh:
Diagnosa: Kemungkinan gangguan konsep diri: rendah diri/terisolasi
berhubungan dengan diare. Perawat dituntut untuk berfikir lebih kritis dan
mengumpulkan data tambahan yang berhubungan dengan konsep diri.
4. Diagnosa Keperawatan "Wellness"
Diagnosa keperawatan wellness (sejahtera) adalah keputusan klinik tentang
keadaan individu, keluarga, dan atau masyarakat dalam transisi dari tingkat
sejahtera tertentu ke tingkat sejahtera yang lebih tinggi. Ada 2 kunci yang harus
ada: 1) Sesuatu yang menyenangkan pada tingkat kesejahteraan yang lebih
tinggi, 2) Adanya status dan fungsi yang efektif.
34
RANGKUMAN
Sebuah diagnosis keperawataan dapat berbentuk diagnosis actual, resiko, sindrom,
potensial dan kemungkinan. Diagnosa keperawatan adalah suatu bentuk pernyataan
dari perawat yang bertujuan untuk mengidentifikasi respon klien terhadap masalah yang
dialami.
a. Diagnosa Keperawatan aktual menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan
data klinik yang ditemukan dengan bentuk PES
b. Diagnosa Keperawatan Risiko menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan
terjadi jika tidak dilakukan intervensi dengan bentu PE
c. Diagnosa Keperawatan Kemungkinan menjelaskan bahwa perlu adanya data
tambahan untuk memastikan masalah keperawatan kemungkinan. Didepan ditulis
“kemungkinan”..... berhubungan dengan......
d. Diagnosa keperawatan wellness (sejahtera) adalah keputusan klinik tentang keadaan
individu, keluarga, dan atau masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera
tertentu ke tingkat sejahtera yang lebih tinggi
TUGAS MAHASISWA.
1. Berikan masing- masing 2 ( dua) buah contoh diagnose keperawatan actual, resiko,
kemungkinan, potensial dan sindrom.
DAFTAR PUSTAKA
Hidayat, A, A. (2002). Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. EGC. Jakarta.
Mtra Cendikia.
35
(Pertemuan.7)
F. Unsur Penulisan Diagnosa Keperawatan
Setelah diagnosa keperawatan diputuskan, maka perlu dilakukan penulisan
diagnosa keperawatan sesuai standar yang ada.
1) Masalah (Problem).
Menjelaskan status kesehatan klien dengan jelas dan singkat, dengan
mengidentifikasi apa yang tidak sehat pada klien dan apa yang harus dirubah
tentang status kesehatan klien serta memberikan petunjuk bagi perawat untuk
menentukan tujuan dari asuhan keperawatan.
2) Penyebab (Etiologi).
Faktor klinik dan personal yang dapat merubah status kesehatan atau
mempengaruhi perkembangan masalah (Carpenito, 2000). Etiologi
menunjukkan fisiologis, psikologis, sosiologis, spiritual dan faktor-faktor
lingkungan yang dipercaya berhubungan dengan masalah baik sebagai
penyebab ataupun faktor resiko.
Jika terjadi kesalahan dalam menentukan penyebab, maka tindakan
keperawatan menjadi tidak efektif dan efisien. Penulisan etiologi dari
diagnosa keperawatan meliputi unsur Patofisiologi dari penyakit, situasional
dari keadaan lingkungan perawatan, pengobatan yang diberikan, dan
maturase (tingkat kematangan/ kedewasaan klien).
3) Definisi Karakteristik
Data subjektif dan Data objektif yang ditemukan sebagai komponen
pendukung terhadap diagnosa keperawatan aktual dan resiko. Pengenalan
terhadap pengelompokan definisi karakteristik tersebut akan membantu
perawat dalam menentukan data-data signifikan dan merumuskan diagnosa
keperawatan yang akurat.
1. Pengelompokan Data dan Analisa

Data Subjektif
Pasien mengatakan ”jika saya batuk saya terasa sesak, saya batuk
berdahak”.
Data Objektif
36
Pasien tampak sesak, batuk berdahak, RR: 30 x/ menit, mukosa sianosis,
CRT > 3 detik.
2. Interpretasi
Ketidakefektifan bersihan jalan napas.
3. Validasi
Akurat diagnosa : perawat memvalidasi diagnosa dan factor-faktor yang
mendukung.
Perawat :…. Apakah Anda merasa sesak pak.
Klien : Ya, saya terasa sesak, apalagi jika habis batuk.
4. Penyusunan Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan
sekret.
G. Petunjuk Penulisan Diagnosis Keperawatan (Taylor, Lilis & LeMone, 1997

dalam Nursalam, 2001)
1) Tulis masalah klien/ perubahan status kesehatan klien
2) Pastikan bahwa masalah klien didahului dengan adanya penyebab dan
keduanya dihubungkan dengan kata, ” sehubungan dengan (related to)”
3) Definisi karakteristik. Jika diikuti dengan penyebab kemudian dihubungkan
dengan kata, ” ditandai dengan (as manifested by).
4) Gunakan istilah yang umum
5) Bahasa yang tidak memvonis
6) Hindarkan menggunakan definisi karakteristik, diagnosa medis.
7) Baca ulang diagnosa keperawatan untuk memastikan bahwa pernyataan
masalah bisa dicapai dan penyebabnya bisa diukur oleh perawat.
Diagnosa Keperawatan yang salah :
1) Menggunakan Diagnosa Medis, misalnya : diabetes mellitus, hipertensi

2) Medical pathology: penurunan oksigen pada jaringan otak
3) Pengobatan: dialysis, endotracheal tube.
37
H. Mengetahui Format Atau Lembar Diagnosa Keperawatan
1) Format Analisa Data
Format ini merupakan format yang berisi data-data abnormal yang terdiri
dari data subjektif dan objektif. Dalam format analisa data pada bagian atas
terdiri dari nama/umur, ruang/kelas dan nomor rekam medis pasien. Data ini
harus diisi semua untuk memastikan agar tidak terjadi kesalahan dalam
melakukan tindakan kepada pasien.
Contoh:
ANALISA DATA
Nama klien/ umur : No. Rekam Medis :

Ruangan/ No. Kamar :
No Data Etiologi Masalah
Tabel 2. Contoh Tabel Format Analisa Data
2) Format Diagnosa Keperawatan

Merupakan format yang berisikan diagnosa keperawatan yang telah
dirumuskan dan diurutkan sesuai diagnosa prioritas masalah.
Contoh:
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama klien/ umur : No. Rekam Medis :

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Paraf dan
(berdasarkan prioritas) ditemukan teratasi nama
Tabel 2. Contoh Tabel Format Diagnosa Keperawatan
3) Menganalisa data
38
Setelah mengetahui format analisa data, langkah selanjutnya yang harus
Anda lakukan adalah menganalisa data.Menganalisa data dengan
mengelompokkan data atau masalah yang abnormal sesuai pola kebutuhan
Gordon.
4) Mengidentifikasi masalah
Setelah menganalisa data, langkah selanjutnya adalah saudara
mengidentifikasi masalah berdasarkan data subjektif dan data objektif yang
telah didapatkan.
5) Memformulasikan diagnosa
Setelah mengidentifikasi masalah, langkah selanjutnya saudara
memformulasikan diagnosa keperawatan dengan cara:
a) Masukkan semua data ke dalam format analisa data. Lalu masukkan data
subjektif dan data objektif dalam kolom.
b) Tentukan masalah dari data subjektif dan objektif.
c) Tentukan etiologi dari data subjektif dan objektif.
d) Setelah semua format analisa data terisi, masukkan masalah dan etiologi
ke format diagnosa keperawatan dengan menambahkan kata
“berhubungan dengan”. Jangan lupa untuk mengisi identitas pasien pada
bagian atas kolom.
e) Setelah memasukkan diagnosa keperawatan, tulis tanggal ditemukan
diagnosa serta paraf dan nama jelas perawat yang merumuskan diagnosa
keperawatan.
RANGKUMAN
Diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga,
atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang
aktual atau potensial. Diagnosa keperawatan merupakan dasar dalam penyusunan
rencana tindakan asuhan keperawatan, sangat perlu untuk didokumentasikan dengan
baik. Diagnosa keperawatan dibagi kedalam 4 macam yaitu aktual, risiko, kemungkinan
dan wellness atau sejahtera.
39
TUGAS MAHASISWA
Data Subjektif
Pasien mengatakan : “ Saya sering merasa nyeri pada daerah operasi.”
Pasien mengatakan,” Badan saya terasa panas, makanya saya tidak bisa tidur.”
Pasien mengatkan,” Saya masih belum boleh makan karena masih puasa.
Pasien mengatakan,” Saya sudah ada buang angin mulai dari subuh tadi kira-kira 4-5 kali.”
Pasien mengatakan,” Luka operasi saya terasa nyeri dan gatal.”
Pasien mengatakan,” Saya masih belum bisa bergerak bebas karena masih terasa nyeri dan
kepala saya juga masih pusing.”
Data Objektif
 Pasien tampak meringis kesakitan.
 Ekspresi wajah tegang
 Skala nyeri 5-6
 Observasi TTV, Suhu : 378 oC, Nadi : 74 x / mnt, TD : 130 / 90 mmHg.
 Pasien tampak berbaring lemah
 Badan pasien teraba panas
 Mukosa mulut pasien tampak kering
 Turgor kulit elastis
 Auskultasi peristaltik usus 5 x/mnt
 Tampak ada luka operasi di abdomen kanan bawah
 Luka tampak bersih
 Pasien tampak meringis bila bergerak
Berdasarkan data diatas, jawablah pertanyaan berikut.
a. Buat diagnosis keperawatan berdasarkan data kasus diatas
b. Buat analisis masalah
c. Identifikasi masalah aktual, resiko.
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L. J. (2000). Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktik Klinik. Edisi 6.
Alih Bahasa Yasmin Asih. Editor Monica Ester Jakarta: EGC.
Salemba Medika.
40
TOPIK 4. PERENCANAAN KEPERAWATAN ANESTESI
(Pertemuan.8)
Sub topik : dokumentasi perencanaan keperawatan

1. Mengetahui perencanaan keperawatan
2. Menjelaskan ulang perencanaan keperawatan
3. Menjelaskan tujuan perencanaan keperawatan
4. Menyebutkan tahapan penyusunan rencana keperawatan
5. Menyebutkan karakteristik pendokumentasian rencana tindakan keperawatan
A. Pengertian
Perencanaan keperawatan merupakan suatu rangkaian kegiatan penentuan
langkah-langkah pemecahan masalah dan prioritasnya, perumusan tujuan,
rencana tindakan dan penilaian asuhan keperawatan pada pasien/klien
berdasarkan analisis data dan diagnosa keperawatan. Perawat membuat rencana
tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah dan meningkatkan kesehatan
pasien.
B. Tujuan
Tujuan perencanaan keperawatan keperawatan adalah:
1. Untuk mengidentifikasi fokus keperawatan kepada klien atau kelompok
2. Untuk membedakan tanggungjawab perawat dengan profesi kesehatan
lainnya
3. Untuk menyediakan suatu kriteria guna pengulangan dan evaluasi
Keperawatan
4. Untuk menyediakan kriteria klasifikasi klien
5. Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan.
41
C. Tahap-tahap Perencanaan
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam membuat rencana keperawatan :
1. Menentukan prioritas masalah
2. Menentukan tujuan dan kriteria hasil
3. Menentukan rencana tindakan
4. Dokumentasi
Tahap 1. Menentukan Prioritas Masalah

Prioritas masalah merupakan upaya perawat untuk mengidentifikasi
respons pasien terhadap masalah kesehatannya, baik aktual maupun potensial.
Pada penetapan prioritas masalah seringkali digunakan hierarki kebutuhan
dasar manusia. Pada kenyataannya perawat tidak mampu menyelesaikan
permasalahan pasien secara bersamaan, oleh karena itu diperlukan upaya
untuk memprioritaskan masalah. Prioritas diagnosa dibedakan dengan
diagnosa yang penting sebagai berikut:
a. Prioritas diagnosa merupakan diagnosa keperawatan, jika tidak diatasi saat
ini akan berdampak buruk terhadap kondisi status fungsi kesehatan pasien.
b. Diagnosa penting adalah diagnosa atau masalah kolaboratif dimana
intervensi dapat di tunda tanpa mempengaruhi status fungsi kesehatan
pasien.
c. Hierarki yang biasa dijadikan dasar untuk menetapkan prioritas masalah
adalah Hirarki Maslow; kegawatan masalah kesehatan berupa ancaman
kesehatan maupun ancaman kehidupan; tingkat masalah berdasarkan
aktual, risiko, potensial dan sejahtera sampai sindrom; keinginan pasien.
Tahap 2. Menentukan Tujuan dan Kriteria Hasil
Membuat tujuan berarti membuat standar atau ukuran yang digunakan
untuk melakukan evaluasi terhadap perkembangan pasien dan keterampilan
dalam merawat pasien. Tujuan keperawatan yang baik adalah pernyataan
yang menjelaskan suatu tindakan yang dapat diukur berdasarkan kemampuan
dan kewenangan perawat. Karena kriteria hasil diagnosa keperawatan
mewakili status kesehatan pasien yang dapat dicapai atau dipertahankan
melalui rencana tindakan keperawatan yang mandiri, sehingga dapat
42
membedakan antara diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif. Hasil
dari diagnosa keperawatan tidak dapat membantu mengevaluasi efektivitas
intervensi keperawatan jika tindakan medis juga diperlukan.
a. Tujuan Perawatan berdasarkan SMART yaitu:
1) S: Spesific (tidak memberikan makna ganda)
2) M: Measurable (dapat diukur, dilihat, didengar, diraba, dirasakan
ataupun dibantu)
3) A: Achievable (secara realistis dapat dicapai)
4) R: Reasonable (dapat dipertanggung jawabkan secara ilmiah)
5) T: Time (punya batasan waktu yang sesuai dengan kondisi klien).
Contoh:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam, masalah
gangguan rasa nyaman: nyeri dapat teratasi.
d. Kriteria Hasil
Karakteristik kriteria hasil yang perlu mendapatkan perhatian adalah:
1) Berhubungan dengan tujuan perawatan yang telah ditetapkan
2) Dapat dicapai
3) Spesifik, nyata dan dapat diukur
4) Menuliskan kata positif
5) Menentukan waktu
6) Menggunakan kata kerja
7) Hindari penggunaan kata-kata „normal, baik‟, tetapi dituliskan hasil
batas ukuran yang ditetapkan atau sesuai.
Contoh: capillary refill kurang dari 2 detik.
Tahap 3: Rencana Tindakan Keperawatan (nursing order)
Rencana tindakan yang akan diberikan pada pasien ditulis secara
spesifik, jelas dan dapat di ukur. Rencana perawatan dibuat selaras dengan
rencana medis, sehingga saling melengkapi dalam meningkatkan status
kesehatan pasien. Dalam merumuskan rencana tindakan yang perlu
diperhatikan adalah:
a. Rencana tindakan keperawatan merupakan desain spesifik intervensi yang
membantu klien mencapai kriteria hasil
43
b. Dokumentasi rencana tindakan yang telah diimplementasikan harus ditulis
dalam sebuah format agar dapat membantu perawat untuk memproses
informasi yang didapatkan selama tahap pengkaian dan diagnosa
keperawatan
c. Perencanaan bersifat indivisual sesuai dengan kondisi dan kebutuhan
pasien
d. Bekerjasama dengan pasien dalam merencanakan intervensi.
No. Tujuan dan Rencana Tindakan Rasional Tanggal,

Dx Kriteria Hasil Nama dan
Paraf
Tabel 1. Format Dokumentasi Rencana Tindakan Keperawatan

RANGKUMAN
Perencanaan keperawatan merupakan suatu rangkaian kegiatan penentuan langkah-
langkah pemecahan masalah dan prioritasnya, perumusan tujuan, rencana tindakan dan
penilaian asuhan keperawatan pada pasien berdasarkan analisis data dan diagnosa
keperawatan. Tujuan dalam rencana keperawatan dibuat berdasarkan SMART.
Penentuan kriteria hasil juga penting dibuat sebagai acuan dan evaluasi dalam tindakan
keperawatan yang akan dilakukan, selain itu proses dokumentasi juga perlu diperhatikan
dicermati. Dokumentasi dibuat berdasarkan pedoman perencanaan terdiri dari nama
diagnosa keperawatan, tujuan dan kriteria hasil, rencana tindakan, rasional, serta
tanggal, nama dan paraf.
44
TUGAS MAHASISWA
1. Apa sajakah hal yang perlu diperhatikan dalam membuat rencana keperawatan?
2. Sebutkan dan jelaskan tahap-tahap perencanaan keperawatan?
3. Apa sajakah karakteristik kriteria hasil yang perlu diketahui sebagai seorang penata
anestesi?
DAFTAR PUSTAKA
Handayaningsih, Isti. (2009) Dokumentasi Keperawatan (panduan, konsep dan
aplikasi), Mitra Cendikia Press, Yogyakarta.
45
(Pertemuan.9)
Latihan Kasus Perencanaan Keperawatan
Kasus :
Nn. A usia 25 tahun masuk RS Pada tanggal 17 Agustus 2020, dengan diagnosa
medis Anemia. Pasien mengatakan keluhan utama pusing, mengeluh pandangan
kabur, badannya terasa lemah, dan cepat lelah saat beraktivitas. Kesadaran klien
compos mentis, klien tampak pucat, lemah, konjungtiva anemis dan akral klien
dingin dan berkeringat, HB awal 6,1 gr/dl, CTR >3dtk, Klien mengatakan cemas
dengan penyakitnya dan ingin cepat pulang. Hasil TTV: TD: 80/60 mmHg, N : 120
x/menit, RR: 22x/menit, S: 36,5°C. Saat di timbang berat badannya 47 kg, TB; 160
cm klien mengatakan berat badan menurun karena tidak nafsu makan. Klien
mengeluh mual dan muntah.
Soal : Buatlah diagnosa keperawatan dari kasus tersebut, kemudian pilih diagnosa
keperawatan prioritas dan buatlah perencanaan tindakan keperawatan yang
memenuhi kriteria SMART:
Lembar Jawaban :
A. Diagnosa Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Paraf & Nama

(berdasarkan prioritas) Ditemukan Teratasi
1. Perfusi perifer tidak efektif 17-08-2020 Belum teratasi Rina & Roni
berhubungan dengan
penurunan konsentrasi
hemoglobin
2.
3.
4.
46
B. Perencanaan Keperawatan
Nama klien/ umur : Nn. A/ 25 th No. Register : 0421678

Ruangan/ No. Kamar : Mawar/ 05
No. Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan Rasional Tanggal,
Dx Hasil Nama dan
Paraf
Tujuan : Mandiri
Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-tanda Penurunan perfusi
tindakan keperawatan vital (jam dapat terjadi pada 12/09/20
selama 3 x 24 jam 09.00, jam 14.30, pasien syok, dehidrasi
perfusi jaringan jam 21.30) yang ditandai Rina &
adekuat. penurunan tekanan Roni
Kriteria Hasil : darah dan
- Tanda-tanda vital peningkatan nadi.
dalam batas normal
TD : 110-130 / 70-90 2. Lakukan Merupakan tandatanda
mmHg pemeriksaan fisik penurunan
Nadi: 60-100 x/menit konjungtiva, CRT, perfusi perifer.
RR : 16-20 x/menit akral, warna kulit
S: 36.5-37.5 oC (jam 08.17, jam
- Hasil lab dalam 11.00, jam 11.40)
batas normal :
Hb : 13.2-17.3 g/dL Kolaborasi
Ht : 33-45 % 1. Monitor hasil Perfusi perifer
Trombosit : 150-440 laboratorium berkaitan dengan
ribu/ul hematologi seperti hasil hemoglobin
- Konjungtiva hemoglobin dan yang berperan dalam
ananemis hematokrit (jam transport oksigen.
- CRT : < 3 detik 14.00)
- Warna kulit tidak
pucat
- Akral hangat
Dst...
Dst....
47
RANGKUMAN
Rencana tindakan keperawatan hendaknya memenuhi kriteria SMART dalam
tujuan perencanaanya. Terdiri dari S: Spesific (tidak memberikan makna ganda), M:
Measurable (dapat diukur, dilihat, didengar, diraba, dirasakan ataupun dibantu), A:
Achievable (secara realistis dapat dicapai), R: Reasonable (dapat dipertanggung
jawabkan secara ilmiah, dan T: Time (punya batasan waktu yang sesuai dengan kondisi
klien). Hal yang pentig yang kadang terlupakan dalam membuat suatu perencanaan
yaitu pendokumentasian tanggal, nama dan paraf dari pembuat perencanaan. Kapan
dibuatnya suatu perencanaan menjadi tolak ukur dalam evaluasi serta digunakan juga
dalam acuan pembuatan perencanaan tindakan keperawatan selanjutnya.
TUGAS MAHASISWA
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan singkat dan benar...!
1. Apa sajakah hal-hal yang perlu diperhatikan dalam merumuskan rencana
tindakan keperawatan?
2. Jelaskan tujuan perawatan berdasarkan SMART?
DAFTAR PUSTAKA
Handayaningsih, Isti. (2009) Dokumentasi Keperawatan (panduan, konsep dan
aplikasi), Mitra Cendikia Press, Yogyakarta.
48
TOPIK 5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN ANESTESI
(Pertemuan.10)
Sub topik : dokumentasi implementasi keperawatan

1. Mengetahui pengertian dan tujuan implementasi keperawatan
2. Menjelaskan ulang jenis implementasi keperawatan
3. Menjelaskan prinsip implementasi keperawatan
4. Menjelaskan pedoman implementasi keperawatan
5. Mengetahui dan memahami format dokumentasi implementasi
A. Pengertian
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu pasien dari masalah status kesehatan yang dihadapi
kestatus kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil yang
diharapkan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan
klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi
implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi.
B. Tujuan Implementasi Keperawatan

1. Melaksanakan hasil dari rencana keperawatan untuk selanjutnya di evaluasi
untuk mengetahui kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat
2. Mempertahankan daya tahan tubuh
3. Mencegah komplikasi
4. Menemukan perubahan system tubuh Memberikan lingkungan yang nyaman
bagi klien
5. Implementasi pesan dokter.
49
C. Jenis Implementasi Keperawatan
Dalam pelaksanaannya terdapat tiga jenis implementasi keperawatan, yaitu:
1. Independent Implementations
Independent Implementations adalah implementasi yang diprakarsai sendiri
oleh perawat untuk membantu pasien dalam mengatasi masalahnya sesuai
dengan kebutuhan, misalnya: membantu dalam memenuhi activity daily living
(ADL), memberikan perawatan diri, mengatur posisi tidur, menciptakan
lingkungan yang terapeutik, memberikan dorongan motivasi, pemenuhan
kebutuhan psiko-sosio-kultural, dan lain-lain.
2. Interdependen/Collaborative Implementations
Interdependen/ Collaborative Implementations adalah tindakan keperawatan
atas dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan tim kesehatan
lainnya, seperti dokter. Contohnya dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi,
infus, kateter urin, naso gastric tube (NGT), dan lain-lain.
3. Dependent Implementations
Dependent Implementations adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan
dari profesi lain, seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya,
misalnya dalam hal: pemberian nutrisi pada pasien sesuai dengan diit yang telah
dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari
bagian fisioterapi.
D. Prinsip Implementasi Keperawatan

Beberapa pedoman atau prinsip dalam pelaksanaan implementasi keperawatan
adalah sebagai berikut:
1. Berdasarkan respons pasien
2. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar
pelayanan profesional, hukum dan kode etik keperawatan
3. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia
4. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan
5. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi
keperawatan
50
6. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan pasien sebagai individu dalam
upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (self care)
7. Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan.
8. Menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi pasien
9. Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan
10. Bersifat holistik
11. Kerjasama dengan profesi lain
12. Melakukan dokumentasi
E. Pedoman Implementasi Keperawatan

Pedoman implementasi keperawatan menurut Dermawan (2012) sebagai
berikut:
1. Tindakan yang dilakukan konsisten dengan rencana dan dilakukan setelah
memvalidasi rencana. Validasi menentukan apakah rencana masih relevan,
masalah mendesak, berdasar pada rasional yang baik dan
diindividualisasikan. Perawat memastikan bahwa tindakan yang sedang
diimplementasikan, baik oleh pasien, perawat atau yang lain, berorientasi
pada tujuan dan hasil. Tindakan selama implementasi diarahkan untuk
mencapai tujuan.
2. Keterampilan interpersonal, intelektual dan teknis dilakukan dengan
kompeten dan efisien di lingkungan yang sesuai. Perawat harus kompeten dan
mampu melaksanakan keterampilan ini secara efisien guna menjalankan
rencana. Kesadaran diri dan kekuatan serta keterbatasan perawat menunjang
pemberian asuhan yang kompeten dan efisien sekaligus memerankan peran
keperawatan profesional.
3. Keamanan fisik dan psikologis pasien dilindungi. Selama melaksanakan
implementasi, keamanan fisik dan psikologis dipastikan dengan
mempersiapkan pasien secara adekuat, melakukan asuhan keperawatan
dengan terampil dan efisien, menerapkan prinsip yang baik,
mengindividualisasikan tindakan dan mendukung pasien selama tindakan
tersebut.
51
4. Dokumentasi tindakan dan respon pasien dicantumkan dalam catatan
perawatan kesehatan dan rencana asuhan. Dokumentasi dalam catatan
perawatan kesehatan terdiri atas deskripsi tindakan yang diimplementasikan
dan respon pasien terhadap tindakan tersebut. Tindakan yang tidak
diimplementasikan juga dicatat disertai alasan. Dokumentasi rencana asuhan
untuk meningkatkan kesinambungan asuhan dan untuk mencatat
perkembangan pasien guna mencapai kriteria hasil.
Pedoman implementasi yang lainnya adalah sebagai berikut:

1. Berdasarkan respons klien
2. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar
pelayanan professional, hukum dan kode etik keperawatan
3. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia
4. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan
5. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi
keperawatan
6. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya
meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care)
7. Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status
kesehatan.
8. Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien
9. Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan
10. Bersifat holistic
11. Kerjasama dengan profesi lain
12. Melakukan dokumentasi dengan benar.
52
F. Format Dokumentasi Implementasi
No. Dx/ Masalah Tanggal/ Jam Tindakan Paraf
Kolaboratif
RANGKUMAN
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu pasien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus
kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil. Pada pelaksanaan
implementasi keperawatan terdiri dari tiga jenis yaitu independent implementations,
interdeppenden/ collaburatif dan dependent implementations. Implementasi
(pelaksanaan) yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga
membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan
perawatan. Dengan mengetahui pedoman pada tahapan implementasi diharapkan dapat
membantu para penata anestesi dalam melakukan tahap implementasi dengan baik dan
benar dengan data data yang aktual sesuai dengan aturan implementasi yang berlaku
TUGAS MAHASISWA
1. Jelaskan menurut anda pengertian implementasi keperawatan..!
2. Sebutkan dan jelaskan 3 jenis implementasi keperawatan?
3. Sebutkan minimal 5 prinsip dalam implementasi keperawatan?
4. Jelaskan pedoman dalam melakukan implementasi keperawatan?
DAFTAR PUSTAKA
Salemba Medika.
53
TOPIK 6. EVALUASI KEPERAWATAN ANESTESI
(Pertemuan.11)
Sub topik : dokumentasi evaluasi keperawatan

1. Mengetahui pengertian evaluasi keperawatan
2. Menjelaskan metode evaluasi keperawatan
3. Menjelaskan langkah melakukan evaluasi keperawatam
4. Memahami komponen evaluasi keperawatan
5. Menjelaskan jenis-jenis evaluasi keperawatan
6. Mengetahui dan memahami format dokumentasi implementasi
A. Pengertian
Evaluasi keperawatan adalah membandingkan secara sistematik dan
terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan dengan
kenyataan yang ada pada klien, dilakukan dengan cara bersinambungan dengan
melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. Evaluasi keperawatan
merupakan tahap akhir dari rangkaian proses keperawatan yang berguna apakah
tujuan dari tindakan keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau perlu
pendekatan lain (Lyer, 2004).
Sedangkan menurut Nursalam (2001), evaluasi adalah aktivitas yang
direncanakan, berkelanjutan, dan terarah ketika klien dan professional kesehatan
menentukan kemajuan klien menuju pencapaian tujuan atau hasil keefektifan
rencana asuhan keperawatan dengan tindakan intelektual dalam melengkapi
proses keperawatan yang menandakan keberhasilan untuk diagnosa
keperawatan, rencana intervensi dan implementasinya. Tahap evalausi
memungkinkan perawat dalam memonitor apa yang terjadi selama pengkajian,
analisis, perencanaan dan implementasi intervensi.
54
B. Metode Evaluasi
Metode yang digunakan dalam evaluasi antara lain:
1. Observasi langsung adalah mengamati secara langsung perubahan yang
terjadi dalam keluarga
2. Wawancara keluarga, yang berkaitan dengan perubahan sikap, apakah telah
menjalankan anjuran yang diberikan perawat
3. Memeriksa laporan, dapat dilihat dari rencana asuhan keperawatan yang
dibuat dan tindakan yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
4. Latihan stimulasi, berguna dalam menentukan perkembangan kesanggupan
melaksanakan asuhan keperawatan.
C. Langkah Melakukan Evaluasi

1. Menentukan kriteria, standar dan pertanyaan evaluasi
2. Mengumpulkan data baru tentang klien
3. Menafsirkan data baru
4. Membandingkan data baru dengan standar yang berlaku
5. Merangkum hasil dan membuat kesimpulan
6. Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan
D. Komponen Evaluasi
Komponen evaluasi dapat dibagi menjadi 5 komponen, yaitu:
1. Menentukan kriteria, standar praktik, dan pertanyaan evaluatif.
a. Kriteria digunakan sebagai pedoman observasi untuk pengumpulan data
dan sebagai penentuan kesahihan data yang terkumpul. Semua kriteria
yang digunakan pada tahap evaluasi ditulis sebagai kriteria hasil. Kriteria
hasil menandakan hasil akhir asuhan keperawatan. Sedangkan standar
keperawatan digunakan sebagai dasar untuk evaluasi praktik keperawatan
secara luas. Kriteria hasil didefinisikan sebagai standar untuk menjelaskan
respons atau hasil dari rencana asuhan keperawatan. Hasil tersebut akan
menjelaskan bagaimana keadaan klien setelah dilakukan observasi.
Kriteria hasil dinyatakan dalam istilah prilaku (behaviour) dapat
diobservasi atau diukur dan kemudian dijelaskan dalam istilah yang mudah
55
dipahami. Idealnya, setiap hasil dapat dimengerti oleh setiap orang yang
terlibat dalam evaluasi.
b. Standar Praktik asuhan keperawatan dapat digunakan untuk mengevaluasi
praktik keperawatan secara luas. Standar tersebut menyatakan hal yang
harus dilaksanakan dan dapat digunakan sebagai suatu model untuk
kualitas pelayanan. Standar harus berdasarkan hasil penelitian, konsep
teori, dan dapat diterima oleh praktik klinik keperawatan saat ini. Standar
harus secara cermat disusun dan diuji untuk menentukan kesesuaian dalam
penggunaannya. Contoh pemakaian standar dapat dilihat pada Standar
praktik Keperawatan yang disusun oleh ANA.
c. Pertanyaan Evaluatif untuk menentukan suatu kriteria dan standar, perlu
digunakan pertanyaan evaluative (evaluative questions) sebagai dasar
mengevaluasi kualitas asuhan keperawatan dan respons klien terhadap
intervensi.
2. Mengumpukan data mengenai status kesehatan klien yang baru terjadi. Pada
tahap ini kita perlu mempertimbangkan beberapa pertanyaan. Siapa yang
bertanggung jawab dalam pengumpulan data? Kapan data tersebut diperoleh?
Dan saran apa yang akan digunakan untuk memperoleh data? Perawat
professional yang pertama kali mengkaji data klien dan menyusun
perencanaan adalah orang yang bertanggung jawab dalam mengevaluasi
respon klien terhadap intervensi yang diberikan. Perawat lain yang membantu
memberikan intervensi kepada klien harus berpartisipasi dalam proses
evaluasi. Validitas informasi meningkat jika lebih dari satu orang yang ikut
melakukan evaluasi.
3. Menganalisis dan membandingkan data terhadap kriteria dan standar. Perawat
memerlukan keterampilan dalam berfikir kritis, kemampuan menyelesaikan
masalah, dan kemampuan mengambil keputusan klinik. Kemampuan ini
diperlukan untuk menentukan kesesuaian dan pentingnya suatu data dengan
cara membandingkan data evaluasi dengan kriteria serta standar dan
menyesuaikan asuhan keperawatan yang diberikan dengan kriteria dan
standar yang sudah ada. Pada tahap ini perawat dituntut untuk dapat
56
mengidentifikasi faktor-faktor yang mungkin dapat memengaruhi efektifitas
asuhan keperawatan.
4. Merangkum hasil dan membuat kesimpulan. Pertama kali yang perlu
dilaksanakan oleh perawat pada tahap ini adalah menyimpulkan efektivitas
semua intervensi yang telah dilaksanakan. Kemudian menentukan kesimpulan
pada setiap diagnosis yang telah dilakukan intervensi. Yang perlu diingat
disini adalah tidak mungkin membuat suatu perencanaan 100% berhasil oleh
karena itu memerlukan suatu perbaikan dan perubahan-perubahan, sebaliknya
tidak mungkin perencanaan yang telah disusun 100% gagal. Untuk itu
diperlukan kejelian dalam menyusun perencanaan, intervensi yang tepat, dan
menilai respon klien setelah diintervensi seobjektif mungkin.
5. Melaksanakan intervensi yang sesuai berdasarkan kesimpulan. Pada tahap ini
perawat melakukan intervensi berdasarkan hasil kesimpulan yang sudah
diperbaiki dari perencanaan ulang, tujuan, kriteria hasil, dan rencana asuhan
keperawatan. Meskipun pengajian dilaksanakan secara rutin dan
berkesinambungan, aspek-aspek khusus perlu dikaji ulang dan penambahan
data untuk akurasi suatu asuhan keperawatan.
E. Jenis-jenis Evaluasi
Jenis- jenis Evaluasi dalam asuhan keperawatan antara lain :
1. Evaluasi formatif (proses) adalah aktivitas dari proses keperawatan dan hasil
kualitas peayanan asuhan keperawatan. Evaluasi proses harus dilaksanakan
segera setelah perencanaan keperawatan diimplementasikan untuk membantu
menilai efektivitas intervensi tersebut. Evaluasi proses harus terus menerus
dilaksanakan hingga tujuan yang telah ditentukan tercapai. Metode
pengumpulan data dalam evaluasi proses terdiri atas analisis rencana asuhan
keperawatan, pertemuan kelompok, wawancara, observasi klien, dan
menggunakan form evaluasi. Ditulis pada catatan perawatan. Contoh:
membantu pasien duduk semifowler, pasien dapat duduk selama 30 menit
tanpa pusing.
2. Evaluasi Sumatif (hasil) Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan
analisa status kesehatan sesuai waktu pada tujuan. Ditulis pada catatan
57
perkembangan. Fokus evaluasi hasil (sumatif) adalah perubahan perilaku atau
status kesehatan klien pada akhir asuhan keperawatan.Tipe evaluasi ini
dilaksanakan pada akhir asuhan keperawatan secara paripurna. Hasil dari
evaluasi dalam asuhan keperawatan adalah:
a. Tujuan tercapai/ masalah teratasi: jika klien menunjukkan perubahan
sesuai dengan standar yang telah ditetapkan.
b. Tujuan tercapai sebagian/ masalah teratasi sebagian: jika klien
menunjukkan perubahan sebagian dari standar dan kriteria yang telah
ditetapkan.
c. Tujuan tidak tercapai/masalah tidak teratasi: jika klien tidak menunjukkan
perubahan dan kemajuan sama sekali dan bahkan timbul masalah baru.
Penentuan masalah teratasi, teratasi sebagian, atau tidak teratasi adalah
dengan cara membandingkan antara SOAP/SOAPIER dengan tujuan dan
kriteria hasil yang telah ditetapkan. S (Subjective) : adalah informasi berupa
ungkapan yang didapat dari klien setelah tindakan diberikan. O (Objective) :
adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian,
pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan dilakukan. A
(Analisis) : adalah membandingkan antara informasi subjective dan objective
dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan bahwa
masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi. P (Planning) : adalah
rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisa.
F. Format Dokumentasi Evaluasi Keperawatan
Evaluasi Keperawatan
Nama klien/ umur : No. RM :
Tanggal/ No. Dx Evaluasi (SOAP) Nama dan
Jam Paraf
58
RANGKUMAN
Evaluasi keperawatan adalah kegiatan yang terus menerus dilakukan untuk
menentukan apakah rencana keperawatan efektif dan bagaimana rencana keperawatan
dilanjutkan, merevisi rencana atau menghentikan rencana keperawatan. Komponen
evaluasi dapat dibagi menjadi 5 komponen, yaitu : 1. Menentukan kriteria, standar
praktik, dan pertanyaan evaluative. 2. Mengumpukan data mengenai status kesehatan
klien yang baru terjadi. 3. Menganalisis dan membandingkan data terhadap kriteria dan
standar perawat. 4. Merangkum hasil dan membuat kesimpulan. 5. Melaksanakan
intervensi yang sesuai berdasarkan kesimpulan. Jenis- jenis Evaluasi dalam asuhan
keperawatan antara lain : Evaluasi formatif (proses), dan Evaluasi Sumatif (hasil).
TUGAS MAHASISWA
1. Jelaskan kembali pengertian evaluasi keperawatan...!
2. Apa sajakah metode yang digunakan dalam evaluasi keperawatan?
3. Jelaskan bagaimana langkah-langkah dalam melakukan evaluasi keperawatan?
4. Sebut dan jelaskan jenis-jenis evaluasi keperawatan?
DAFTAR PUSTAKA
Salemba Medika.
59
TOPIK 7. DOKUMENTASI KEPERAWATAN ANESTESI
(Pertemuan.12)
Sub topik : dokumentasi proses keperawatan anestesi

1. Mengetahui pengertian dokumentasi keperawatan
2. Menjelaskan tujuan dokumentasi keperawatan
3. Menjelaskan manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan
4. Mengetahui jenis-jenis model dokumentasi
5. Mengetahui keuntungan dan kerugian model dokumentasi
A. Pengertian
Dokumentasi secara umum merupakan suatu catatan otentik atau semua
warkat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum,
sedangkan dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan
yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk
kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan
kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis
dengan tanggung jawab perawat (Hidayat, 2002). Sedangkan menurut Nursalam
(2009) dokumentasi merupakan bagian integral proses keperawatan, bukan
sesuatu yang berbeda dari metode problem solving. Dokumentasi proses
keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, tindakan,
dan evaluasi terhadap klien.
Pengertian lain dokumtasi keperawatan yaitu suatu dokumen atau catatan
yang berisi data tentang keadaan pasien yang dilihat tidak saja dari tingkat
kesakitan, akan tetapi juga dilihat dari jenis, kualitas dan kuantitas dari layanan
yang telah diberikan perawat dalam memenuhi kebutuhan pasien. Proses
keperawatan merupakan rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat
dimulai dari proses pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana tindakan,
tindakan keperawatan dan evaluasi yang dicatat baik berupa elektronik maupun
manual serta dapat dipertanggungjawabkan oleh perawat.
60
B. Tujuan Dokumentasi
Tujuan utama dari dokumentasi keperawatan menurut Nursalam (2001)
adalah:
1. Mengkonfirmasikan data pada semua anggota tim kesehatan.
2. Memberikan bukti untuk tujuan evaluasi asuhan keperawatan.
3. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat.
4. Sebagai metode pengembangan ilmu keperawatan.
Menurut Serri (2010), tujuan dokumentasi keperawatan adalah:
1. Sebagai bukti kualitas asuhan keperawatan.
2. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban perawat kepada klien.
3. Menjadi sumber informasi terhadap perlindungan individu.
4. Sebagai bukti aplikasi standar praktik keperawatan.
5. Sebagai sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan.
6. Dapat mengurangi biaya informasi terhadap pelayanan kesehatan.
7. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan dalam dokumen
keperawatan yang lain sesuai dengan data yang dibutuhkan.
8. Komunikasi konsep risiko asuhan keperawatan.
9. Informasi untuk peserta didik keperawatan.
10. Menjaga kerahasiaan informasi klien.
11. Sebagai sumber data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan
datang.
Menurut Isti (2009), tujuan utama dokumentasi keperawatan adalah:
1. Sebagai sarana komunikasi.
2. Sebagai tanggungjawab dan tanggunggugat.
3. Sebagai informasi statistik.
4. Sebagai sarana pendidikan.
5. Sebagai sumber data penelitian.
6. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan.
7. Sebagai sumber data perencanaan asuhan keperawatan berkelanjutan
61
C. Prinsip-prinsip Dokumentasi
Dokumentasi harus memperhatikan aspek-aspek keakuratan data, breafity
(ringkas), dan legality (mudah dibaca). Adapun prisip-prinsip dalam melakukan
dokumentasi yaitu:
1. Dokumen merupakan suatu bagian integral dari pemberian asuhan
keperawatan.
2. Praktik dokumentasi bersifat konsisten.
3. Tersedianya format dalam praktik dokumentasi.
4. Dokumentasi hanya dibuat oleh orang yang melakukan tindakan atau
mengobservasi langsung klien.
5. Dokumentasi harus dibuat sesegera mungkin.
6. Catatan harus dibuat secara kronologis.
7. Penulisan singkatan harus menggunakan istilah yang sudah berlaku umum
dan seragam.
8. Tuliskan tanggal, jam, tanda tangan, dan inisial penulis.
9. Catatan harus akurat, benar, komplit, jelas, ringkas, dapat dibaca, dan ditulis
dengan tinta.
10. Dokumentasi adalah rahasia dan harus disimpan dengan benar.
Selain itu Potter & Perry (2002) juga memberikan panduan sebagai petunjuk
cara mendokumentasikan yang benar, sebagai berikut:
1. Jangan menghapus dengan menggunakan cairan penghapus atau mencoret-
coret tulisan yang salah ketika mencatat, karena akan tampak perawat seakan
akan menyembunyikan informasi atau merusak catatan. Adapun cara yang
benar adalah dengan membuat garis lurus pada tulisan yang salah (usahakan
tulisan yang salah masih bisa dibaca), lalu diparaf pada bagian terakhir
kalimat yang salah kemudian diikuti dengan tulisan kata yang benar.
2. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik pasien atau tenaga
kesehatan lainnya, karena pernyataan tersebut dapat dinilai sebagai perilaku
tidak professional atau asuhan keperawatan yang tidak bermutu.
3. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin.
4. Bila kesalahan tidak segera diperbaiki maka dapat menyebabkan kesalahan
tindakan pula.
62
5. Catatan harus akurat, valid dan reliabel. Pastikan yang ditulis adalah fakta,
jangan berspekulasi atau menuliskan pikiran sendiri.
6. Jangan biarkan bagian kosong pada catatan perawat, karena orang lain dapat
menambah informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong tersebut.
7. Semua catatan harus dapat dibaca dan ditulis dengan tinta.
8. Menulis hanya untuk pekerjaan yang dilakukan diri sendiri karena perawat
bertanggunggugat atas informasi yang telah ditulisnya. Jangan menulis untuk
orang lain.
9. Hindari penggunaan istilah yang bersifat tidak umum.
10. Memulai dokumentasi dengan menulis waktu dan akhiri dengan tanda
tangan dan nama jelas.
D. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna penting bisa dilihat dari
berbagai aspek (Nursalam, 2009), antara lain:
1. Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi
dan bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah (misconduct) yang
berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi
jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi dapat dipergunakan
sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang
bukti di pengadilan. Oleh karena itu, data-data harus diidentifikasi secara
lengkap, jelas, objektif, dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan (perawat),
diberi tanggal, dan perlu dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan
interpretasi yang salah.
2. Kualitas Pelayanan
Pendokumentasian data klien yang lengkap dan akurat akan memberi
kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien.
Untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa
jauh masalah dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui dokumentasi yang
akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan kualitas (mutu) pelayanan
keperawatan.
63
3. Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap masalah
yang berkaitan dengan klien. Perawat atau profesi kesehatan lain dapat
melihat dokumentasi yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan
pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
4. Keuangan
Dokumentasi dapat bernilai ekonomi, semua asuhan keperawatan yang
belum, sedang, dan telah diberikan dan didokumentasikan dengan lengkap
dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam perhitungan
biaya keperawatan bagi klien.
5. Pendidikan
Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena dokumentasi
menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat
dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi peserta didik
atau profesi keperawatan.
6. Penelitian
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang
terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai
bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
7. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran
dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien.
Dengan demikian dapat diambil kesimpulan mengenai tingkat keberhasilan
pemberian asuhan keperawatan yang diberikan guna pembinaan dan
pengembangan tingkat lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan
mutu kualitas pelayanan juga bagi individu perawat dalam mencapai tingkat
kepangkatan yang lebih tinggi.
64
Sedangkan menurut Hidayat (2002) Dokumentasi keperawatan mempunyai
beberapa kegunaan bagi perawat dan klien, diantaranya:
1. Sebagai alat komunikasi
Dokumentasi dalam memberikan asuhan keperawatan yang terkoordinasi
dengan baik akan menghindari atau mencegah informasi yang berulang.
Kesalahan juga akan berkurang sehingga dapat meningkatkan kualitas asuhan
keperawatan. Di samping itu, komunikasi juga dapat dilakukan secara efektif
dan efisien.
2. Sebagai mekanisme pertanggunggugatan.
Standar dokumentasi memuat aturan atau ketentuan tentang pelaksanaan
pendokumentasian. Kualitas kebenaran standar pendokumentasian akan
mudah dipertanggungjawabkan dan dapat digunakan sebagai perlindungan
atas gugatan karena sudah memiliki standar hukum.
3. Metode pengumpulan data.
Dokumentasi dapat digunakan untuk melihat data-data pasien tentang
kemajuan atau perkembangan dari pasien secara objektif dan mendeteksi
kecenderungan yang mungkin terjadi. Dokumentasi dapat digunakan juga
sebagai bahan penelitian, karena data-datanya otentik dan dapat dibuktikan
kebenarannya. Selain itu, dokumentasi dapat digunakan sebagai data statistik.
4. Sarana pelayanan keperawatan secara individual.
Tujuan ini merupakan integrasi dan berbagai aspek klien tentang
kebutuhan terhadap pelayanan keperawatan yang meliputi kebutuhan biologi,
psikologi, sosial, dan spiritual sehingga individu dapat merasakan manfaat
dari pelayanan keperawatan.
5. Sarana evaluasi.
Hasil akhir dari asuhan keperawatan yang telah didokumentasikan adalah
evaluasi tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan keperawatan dalam
memberikan asuhan keperawatan.
6. Sarana meningkatkan kerjasama antar tim kesehatan.
Melalui dokumentasi, tenaga dokter, ahli gizi, fisioterapi, dan tenaga
kesehatan akan saling berkerjasama dalam memberikan tindakan yang
berhubungan dengan klien. Karena hanya lewat bukti-bukti otentik dari
65
tindakan yang telah dilaksanakan, kegiatan tersebut berjalan secara
professional.
7. Sarana pendidikan lanjutan.
Bukti yang telah ada menuntut adanya sistem pendidikan yang lebih baik
dan terarah sesuai dengan program yang diinginkan klien. Khusus bagi tenaga
perawat, bukti tersebut dapat digunakan sebagai alat untuk meningkatkan
pendidikan lanjutan tentang layanan keperawatan.
8. Digunakan sebagai audit pelayanan keperawatan.
Dokumentasi berguna untuk memantau kualitas layanan keperawatan
yang telah diberikan sehubungan dengan kompetensi dalam melaksanakan
asuhan keperawatan.
Pentingnya pendokumentasian proses keperawatan telah dikemukakan oleh

Patricia (2005), responsibilitas dan akuntabilitas profesional merupakan salah
satu alasan penting dibuatnya dokumentasi yang akurat. Dokumentasi adalah
bagian dari keseluruhan tanggungjawab perawat untuk perawatan pasien.
Catatan klinis memfasilitasi pemberian perawatan, meningkatkan kontiunitas
perawatan, dan membantu mengkoordinasikan pengobatan dan evaluasi klien.
Salah satu fungsi profesional perawat adalah mengevaluasi respon pasien
terhadap asuhan keperawatan. Perawat profesional bertanggungjawab untuk
menatalaksanakan masalah pasien yang bertambah kompleks dan
mengkoordinasikan perawatan pasien ke berbagai tingkat tenaga kesehatan.
Dokumentasi harus dengan jelas mengkomunikasikan penilaian dan evaluasi
perawat terhadap status pasien. Kemampuan perawat untuk membuat perubahan
dalam hasil yang didapat harus ditunjukan dalam praktik dan dalam pencatatan.
Maka pendokumentasian itu sangat penting bagi perawat karena sebagai dasar
hukum tindakan keperawatan yang sudah di lakukan jika suatu saat nanti ada
tuntutan dari pasien.
66
RANGKUMAN
Pelaksanaan asuhan keperawatan yang paripurna dan komprehensif memerlukan
data yang lengkap, objektif, dapat dipercaya dan dapat dipertanggung jawabkan.
Pemberian asuhan keperawatan merupakan pemberian jasa pelayanan yang bisa
direkam dan dicatat secara lengkap dan jelas sehingga menjadi dokumen yang bisa
menggambarkan status kondisi pasien saat ini. Untuk memudahkan kerja perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan dan sebagai jaminan mutu sehingga kegiatan
pendokumantasian keperawatan dicatat secara sistematis dalam kurun waktu tertentu
secara jelas, lengkap dan obyektif.
TUGAS MAHASISWA
1. Jelaskan tujuan dari pendokumentasian keperawatan?
2. Jelaskan manfaat dari dokumentasi keperawatan?
3. Mengapa dokumentasi keperawatan merupakan hal yang penting?
DAFTAR PUSTAKA
Hidayat, A, A. (2002). Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. EGC. Jakarta
Mtra Cendikia.
Salemba Medika.
Patricia, W. L. Nancy, H.C. (2005). Dokumentasi Keperawatan Suatu Pendekatan.
Serri, H. (2010). Konsep dan Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta: Trans Info
Media
67
(Pertemuan.13)
E. Jenis-jenis Model Dokumentasi

Model pendokumentasian adalah merupakan cara menggunakan
dokumentasi dalam penerapan proses asuhan. Enam diantaranya model
dokumentasi yang dapat digunakan di dalam sistem pelayanan kesehatan di
Indonesia yaitu SOR (Source-Oriented Record), POR (Problem-Oriented
Record), Discarge Notes, CBE (Charting By Exception), PIE (Problems
Intervention and Evaluation) dan Focus.
1. SOR (Source-Oriented Record)
a. Pengertian
Sistem model pendokumentasian ini berorientasi pada sumber informasi.
Dokumentasi ini memungkinkan setiap anggota tim kesehatan membuat
catatannya sendiri dari hasil observasi. Hasil pengkajian tersebut
dikumpulkan menjadi satu. Setiap anggota dapat melaksanakan aktifitas
profesionalnya secara mandiri tanpa tergantung dengan tim kesehatan
lainnya. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau
sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai
lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi,
lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat
menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai
catatan masing-masing.
b. Komponen
Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari beberapa komponen, yaitu:
1) Lembar penerimaan berisi biodata.
2) Catatan dokter.
3) Riwayat medik/penyakit.
4) Catatan perawat.
5) Catatan dan laporan khusus.
6) Formulir grafik.
7) Format pemberian obat.
8) Format catatan perawat.
68
9) Riwayat penyakit/perawatan/pemeriksaan.
10) Perkembangan pasien.
11) Format pemeriksaan laboratorium, x-Ray, dll.
12) Formulir masuk RS.
13) Formulir untuk operasi yang ditandatangani oleh pasien/keluarga.
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

Tanggal/bulan Waktu Perawat  Meliputi: (1) pengkajian, (2)
/tahun tindakan identifikasi masalah, (3) perlunya
rencana tindakan, (4) rencana segera,
(5) intervensi, (6) penyelesaian
masalah, (7) evaluasi efektifitas
tindakan, dan (8) hasil.
 Tanda tangan perawat.
Dokter  Meliputi observasi keadaan pasien,
evaluasi kemajuan, identifikasi
masalah baru dan peneyelesaian
lainnya, rencana tindakan dan
pengobatan terbaru.
 Tanda tangan dokter.
Fisioterapi  Meliputi hal-hal yang perlu dilakukan
fisioterapi, masalah pasien, rencana,
intervensi dan hasil.
 Tanda tangan fisioterapis.
.....dll
2. POR (Problem-Oriented Record)

a. Pengertian
Model dokumentasi ini merupakan pengembangan dari dokumentasi
model SOR. Dokumentasi ini merupakan alat yg efektif guna
mendokumentasikan sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada
klien. Pendokumentasian ini memungkinkan digunakan oleh multidisplin
tenaga kesehatan dengan pendekatan pemecahan masalah. Model
pendokumentasian ini mengarahkan pada ide dan pemikiran anggota tim,
sehingga masingmasing anggota tim bisa saling mengemukakan
pandangannya dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada klien. Model
ini juga memudahkan dalam perencanaan tindakan keperawatan dan
69
memungkinkan antar anggota tim kesehatan saling berkomunikasi dengan
baik.
Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun
menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua
data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga
kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.
Penekanannya tidak pada siapa yang memberi pelayanan, tetapi pada masalah
untuk apa asuhan kesehatan klien itu diberikan.
b. Komponen
Komponen model dokumentasi POR terdiri dari 4 (empat) komponen
meliputi data dasar, daftar masalah, daftar awal rencana asuhan dan catatan
perkembangan (progress note).
1) Data Dasar
Data dasar merupakan data yang diperoleh dari hasil pengkajian
saat pasien pertama kali masuk rumah sakit. Data dasar pengkajian
keperawatan meliputi riwayat kesehatan/perawatan sebelumnya,
pemeriksaan fisik keperawatan, diet dan pemeriksaan penunjang,
seperti foto rontgent, hasil laboratorium. Berdasarkan data yang
diperoleh dari data dasar ini dijadikan dasar untuk menentukan masalah
klien.
2) Daftar Masalah
Daftar masalah berisi data yang telah diidentifikasi dari data dasar
yang dikategorikan sebagai masalah. Data masalah di susun secara
kronologis sesuai dengan hasil identifikasi masalah prioritas. Data
disusun pertama kali oleh tenaga kesehatan yang pertama kali bertemu
klien atau orang yang diberi tanggung jawab. Pengkategorian data
dikelompokkan berdasarkan masalah fisiologis, psikologis, sosio
kultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. Daftar
ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi
tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang
menemukan masalah tersebut.
70
Tanggal No Masalah klien Diidentifikasi Keterangan
Oleh
1A Pasien Tn. Andi menderita CVA Dokter
yang berakibat hemiplegia kanan dan
lemah pada sisi kanan tubuh, wajah
tidak simetris.
1B
Defisit asuhan mandiri
(kebersihan tubuh, eliminasi, makan). Perawat A
1C Perawat B
Gangguan mobilitas fisik
Inkontinensia total Disfasia progresif.

1D Dokter
Gangguan penyesuaian sehubungan Perawat C
dengan stresor kehidupan dan
2
dukungan sosial yang kurang.
3) Daftar Awal Rencana Asuhan

Rencana asuhan keperawatan disusun berdasarkan daftar prioritas
masalah dan di tuliskan pada rencana asuhan keperawatan. Bilamana
terdapat tindakan kolaborasi maka dokter akan menuliskan instruksinya
pada catatan medis, kemudian diterjemahkan oleh perawat untuk
dituliskan pada rencana perawatan.
4) Catatan Perkembangan (Progress Notes)
Catatan perkembangan berisikan tentang kemajuan yang dialami
oleh klien pada setiap masalah kesehatan yang dialaminya. Setiap tim
kesehatan yang terlibat merawat klien memberikan laporannya pada
lembar catatan perkembangan yang sama, disusun sesuai dengan
profesionalnya masing-masing. Berikut ini beberapa catatan
perkembangan yang dapat digunakan antara lain: 1) SOAP (subjektif
data, objektif data, analisis/assesment dan plan). 2) SOAPIER (SOAP
ditambah intervensi, evaluasi dan revisi). 3) PIE (problem-intervensi-
evaluasi).
71
3. CBE (Charting By Exeption)
Model dokumentasi ini hanya mencatat secara naratif hasil pengkajian
yang menyimpang dari data normal atau standar yang ada. Model
pendokumentasian seperti ini mengurangi penggunaan waktu yang lama,
karena lebih menekankan pada data yang penting saja, mudah untuk mencari
data yang penting, pencatatan langsung ketika memberikan asuhan,
pengkajian yang terstandar, meningkatkan komunikasi antara tenaga
kesehatan, lebih mudah melacak respons klien dan lebih murah.
Dokumentasi model CBE mengidentifikasikan 3 (tiga) komponen
penting, yaitu:
a. Lembar alur (flowsheet).
b. Pencatatan dilaksanakan berdasarkan standar praktik.
Format dokumentasi diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat
segera digunakan untuk pencatatan dan tidak perlu memindahkan data.
4. PIE (Problem Intervension and Evaluation)
a. Krarakteristik
Sistem dokumentasi ini menggunakan pendekatan orientasi-proses,
dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa
keperawatan. Penggunaan format ini sangat tepat digunakan pada
pemberian asuhan keperawatan primer. Pada keadaan klien yang akut,
perawat primer dapat melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien
masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari.
Setelah itu perawat associate (PA) akan melaksanakan tindakan sesuai
yang telah direncanakan. Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan,
akan membantu memfasilitasi perbedaan antara pembelajaran di kelas dan
keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian yang
sesungguhnya.
Karakteristik model pendokumentasian PIE adalah pengkajian klien
dimulai saat dia masuk rumah sakit, dilakukan pengkajian sistem tubuh
setiap pergantian jaga. Informasi yang diperoleh hanya dipergunakan pada
klien dengan masalah keperawatan yang kronis. Catatan perkembangan
digunakan untuk mencatat intervensi keperawatan spesifik pada masalah
72
yang khusus, sehingga bentuk dokumentasi dari hasil intervensi berupa
“flowsheet ”. Intervensi langsung terhadap penyelesaian masalah ditandai
dengan “I“ (intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan dicatat.
Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan tanda
“E” (evaluasi) dan nomor masalah.
b. Format Model
Tanggal Jam Pencatatan
08.00 P # 1 Resiko injuri berhubungan dengan
kelemahan fisik akibat anemia
IP # 1 Sarankan klien untuk meminta bantuan

jika ingin beraktifitas
P # 2 kurangnya pengetahuan yang

berhubungan dengan tindakan BMP
EP # 2 Diskusikan dengan klien. Jelaskan

prosedur BMP
09.30 IP # 2, dst
5. Focus (Process Oriented System)

Pencatatan model Focus menggambarkan suatu proses pencatatan yang
memfokuskan pada keluhan klien, dokumentasi ini digunakan untuk
mengorganisir dokumentasi asuhan keperawatan. Jika menuliskan catatan
perkembangan, gunakan format DAR (Data-Action- Respon) dengan 3
kolom.
Data : Berisi tentang data subjektif dan objektif yang mengandung
dokumentasi fokus.
Actin : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan
dilakukan berdasarkan pengkajian/evaluasi keadaan klien.
Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau
keperawatan.
Focus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan
pedoman terhadap kewajiban orientasi proses.
73
F. Keuntungan dan Kerugian Model Dokumentasi
1. SOR
Berikut keuntungan dan kerugian dari model dokumentasi SOR:
 Keuntungan
a) Data disajikan secara berurutan dan mudah diidentifikasi.
b) Memudahkan perawat untuk melakukan akses secara mandiri informasi
kesehatan pasien yang telah dicatat.
c) Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian,
perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil.
 Kerugian
a) Risiko data yang terfragmentasi karena pencatatan dibuat tidak
berdasarkan urutan waktu.
b) Data yang terdokumentasi kadang-kadang lebih sulit mencari data
sebelumnya, tanpa harus mengulang pada awal.
c) Dokumentasi bersifat superficial tanpa data yang jelas.
d) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan
masalah dan tindakan kepada klien.
e) Pelaksanaan asuhan keperawatan memerlukan waktu lebih lama.
f) Perkembangan status kesehatan klien sulit di monitor.
2. POR
Berikut keuntungan dan kerugian dari model dokumentasi POR:
 Keuntungan
a) Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan
keperawatan.
b) Kesinambungan pelaksanan asuhan keperawatan terdokumentasi
dengan baik.
c) Hasil evaluasi dan penyelesaian masalah disusun secara jelas. Data
disusun berdasarkan masalah yang spesifik.
d) Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah
klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi.
74
e) Daftar masalah merupakan “checklist” untuk diagnosa keperawatan
dan masalah klien. Daftar masalah dibuat untuk mengingatkan perawat
agar mendapatkan perhatiannya.
 Kerugian
a) Dapat menimbulkan kebingungan karena setiap informasi yang masuk
dicatat pada daftar masalah.
b) Penekanan hanya berdasarkan masalah yang di keluhkan klien,
sedangkan kondisi tentang penyakit dan ketidakmampuan tidak tergali
dengan baik sehingga mengakibatkan pada pendekatan pengobatan
yang menjadi negatif.
c) Kemungkinan muncul kesulitan bilamana daftar masalah belum
dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru dikeluhkan oleh
klien.
d) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika
sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat
lambat.
e) Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika
flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia.
f) P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan
keperawatan.
3. CBE
Berikut keuntungan dan kerugian dari model dokumentasi CBE:
 Keuntungan
a) Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
b) Data yang tidak normal nampak jelas, sehingga mudah ditandai dan
dipahami.
c) Data normal atau respon yang diharapkan tidak menganggu informasi
lain.
d) Pencatatan lebih fokus dan duplikasi dapat dihindari.
e) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
f) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
g) Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
75
h) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang
permanen.
 Kerugian
a) Dokumentasi sangat tergantung pada “checklist”.
b) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
c) Hasil pengamatan rutin sering diabaikan.
d) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
e) Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.
f) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan
adanya suatu kejadian.
4. PIE
Berikut keuntungan dan kerugian dari model dokumentasi PIE:
 Keuntungan
a) Memungkinkan penggunaan proses keperawatan.
b) Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
c) Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinyu karena
secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan.
d) Perkembangan klien, mulai dari masuk sampai pulang dapat dengan
mudah digambarkan.
 Kerugian
a) Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan pada semua ilmu.
b) Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa
situasi keperawatan.
5. Focus
Berikut keuntungan dan kerugian dari model dokumentasi FOKUS:
 Keuntungan
a) Istilah fokus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah
“Problem”.
b) Pernyataan fokus, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa
keperawatan.
c) Fokus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan
pedoman pencatatan diagnosa keperawatan.
76
d) Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada
format.
e) Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan
lainnya.
f) Bahasa dan proses pencatatan menggunakan istilah umum.
 Kerugian
a) Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan, khususnya
tindakan yang akan atau yang telah dilaksanakan.
b) Penggunaan Fokus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada
rencana tindakan keperawatan.
RANGKUMAN
Terdapat 5 model dokumentasi yang dapat diterapkan di pelayanan kesehatan yaitu
POR (Problem Oriented Record), SOR (Source Oriented Record), CBE (Charting By
Exception), PIE (Problem Intervention & Evaluation) dan Fokus (Process Oriented
System). Setiap model dokumentasi dapat diterapkan sesuai dengan kondisi pelayanan
kesehatan. Model dokumentasi yang dapat dijalankan dalam proses keperawatan dapat
dilaksanakan sesuai dengan pelayanan keperawatan yang tersedia. Masing-masing
model dapat digunakan sesuai dengan karakteristik pelayanan keperawatan. Tidak ada
model dokumentasi yang paling baik, yang baik adalah model dokumentasi yang
mempu mengatasi persoalan pencatatan yang efektif dan efisien.
TUGAS MAHASISWA
1. Jelaskan 3 dari 5 model dokumentasi keperawatan?
2. Jelaskan keuntungan dan keruguan dari masing-masing 3 model dokumentasi
keperawatan tersebut?
DAFTAR PUSTAKA
Mtra Cendikia.
Nursalam. (2009). Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik. Salemba
Medika. Jakarta.
Patricia, W. L. Nancy, H.C. (2005). Dokumentasi Keperawatan Suatu Pendekatan.
77

Modul Kuliah Metodologi Kepenataan Anestesi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Modul Kuliah Metodologi Kepenataan Anestesi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Modul Materi Perkuliahan

Metodologi Kepenataan Anestesi

Prodi Keperawatan Anestesiologi D4

Modul ini menjelaskan proses pendokumentasian asuhan keperawatan anestesi

Sampul Modul ..........................................................................................................i

1. Standar Kompetensi dan Kompetensi dasar.

TOPIK 1. PENGANTAR PROSES KEPERAWATAN ANESTESI

Sub Topik : Perkembangan Proses Keperawatan

1. Sejarah Proses Keperawatan

2. Definisi Proses Keperawatan

3. Manfaat Proses Keperawatan

4. Karakteristik proses keperawatan

5. Tahapan Proses Keperawatan

pengkajian diagnosis perencanaan implementasi evaluasi

Gambar 1.1 Tahap Proses Keperawatan

Sub topik : Data dan pengumpulan data

Merupakan suatu proses pengkajian dengan mengumpulkan informasi tentang

Pedoman untuk melakukan wawancara:

Dimulai dengan prosedur umum, seperti pemeriksaan tanda-tanda vital.

Pendekatan pemeriksaan Fisik dapat menggunakan head to toe yaitu pengkajian

Pendekatan pola fungsi kesehatan memungkinkan perawat mengumpulkan data

Contoh lembar pengkajian

Nama Mahasiswa yang mengkaji : NIM :

Nama Initial :…………………………………………..

II. PENANGGUNG JAWAB

Alamat Rumah : …………………………………………………

II. Diagnosa Medik

II. TANDA-TANDA VITAL

Skala Coma Glassow * Respon motorik: ……………

b. Tekanan Darah :…………….. mmHg

Kedalaman : Teraba Jelas Tidak teraba

e. Pernafasan : ……………. x/menit

Jenis : Dada Perut

D. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

II. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

IV. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Kaku sendi : …………………………………

> Palpasi * Nyeri tekanan

- N.III– IV–VI : Pasien dapat menggerakkan bola mata

VI. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

VII. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

IX. KAJIAN POLA REPRODUKSI – SEKSUALITAS

X. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS

Tanda Tangan yang mengkaji

Data subjektif : klien mengatakan,” saya masih terasa sesak”.

Sub Topik : Perumusan Diagnosis keperawatan

Perbedaan Antara Diagnosis Medis Dan Diagnose Keperawtan

Setelah data terkumpul, maka akan dilakukan identifikasi masalah-masalah

Data Etilogi Problem

,No Data Etiologi Masalah

1. DS : Kerusakan fisik Nyeri akut

Data Etilogi Problem

D. Merumuskan diagnosis keperawatan.

1. Pengelompokan Data dan Analisa

G. Petunjuk Penulisan Diagnosis Keperawatan (Taylor, Lilis & LeMone, 1997

Diagnosa Keperawatan yang salah :

1) Menggunakan Diagnosa Medis, misalnya : diabetes mellitus, hipertensi

Nama klien/ umur : No. Rekam Medis :

Tabel 2. Contoh Tabel Format Analisa Data

2) Format Diagnosa Keperawatan

Nama klien/ umur : No. Rekam Medis :

Tabel 2. Contoh Tabel Format Diagnosa Keperawatan

Sub topik : dokumentasi perencanaan keperawatan