Lampiran 2

FORMAT PENGKAJIAN KMB

PENGKAJIAN
I. BIODATA
Nama : Tn. A
Umur : 56 th
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar/Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pedagang
Ruangan Di Rawat : Sakti
No. Reg : 081280
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal masuk RS : 13-12-2018
Tanggal Pengkajian : 14-12-2018
Diagnosa Medis : Dispepsia
Alamat : Jln. Soetoyo Gang Komplek Wildan Sari

Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn. A
Umur : 22 th
Jenis kelamin : Laki - laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
Suku/bangsa : Banjar/Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jln. Soetoyo Komplek Wildan Sari
Hubungan dengan Klien : Anak
II. RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan Utama
 Keluhan Saat MRS
Klien mengatakan muntah – muntah lebih dari 7x dan nyeri ulu hati
 Keluhan saat Pengkajian
Keluarga klien mengatakan klien mengeluh sakit kepala, mual dan terasa pedih di ulu hati
Riwayat Penyakit Sekarang
Muntah lebih dari 7x, sakit kepala, dan nyeri ulu hati
Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi, Batu ginjal
Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 Vital sign : TD : 150/100 N :88 R : 20 S : 37˚
 GCS : 15 (E : 5 M : 6 V : 7)

2. Kepala :
Kebersihan : Kepala tampak bersih
Bentuk Kepala : Bulat
Keadaan rambut : Warna rambut Hitam
1
 Keadaan kulit kepala : Kulit kepala tampak bersih
Nyeri kepala/pusing : Klien mengatakan kepala terasa berat jika berduduk

3. Mata :
Kebersihan : Mata tampak bersih
Ketajaman penglihatan/visus : Normal, tidak ada kelainan dalam penglihatan
Peradangan : Tidak ada peradangan ada mata
Scelera : Tampak kemerahan
Pupil : Normal, tidak tampak dilatasi pupil
Gerak bola mata : Normal, Mampu bergerak sesuai perintah
Konjungtiva : Normal, Tidak anemis
Lapang pandang : Normal, klien dapat melihat bacaan dari kejauan sekitar 1 meter
Reflek kornea : Normal, adanya pembesaran kornea ketika diberi reflek cahaya
Rasa nyeri : Normal, klien mengatakan tidak ada rasa nyeri pada mata
Pemakaian alat Bantu : Klien tidak memakai alat bantu melihat.

4. Hidung :
Kebersihan : Hidung tampak bersih
Struktur : Agak pesek
Polip : Normal, Tidak ada polip
Sinus : Normal, Tidak Ada sinus
Perdarahan : Normal, Tidak ada perdarahan
Peradangan : Normal, Tidak ada peradangan
Fungsi penciuman

5. Telinga :
Kebersihan : Telinga tampak bersih
Struktur : Normal, seperti bentuk telinga pada umumnya
Nyeri : Normal, klien mengatakan tidak terasa nyeri di telinga
Cairan : Normal, Tidak ada cairan yang keluar pada telinga
Tanda peradangan : Normal, Tidak ada tanda – tanda peradangan
Fungsi pendengaran : Normal, Klien bisa mendengar dengan baik

6. Mulut :
Kebersihan : Mulut tampak bersih
Keadaan gigi : Normal, tidak tampak kerusakan pada gigi
Problem menelan : Abnormal, klien mengatakan makanan sulit tertelan karena mual dan
ingin muntah terus
Bicara : Normal, Kemampuan bicara klien normal
Rongga mulut : Normal, Tidak tampak adanya sariawan atau pembengkakan
gusi
Fungsi mengunyah : Normal, Klien mengatakan mampu mengunyah makanan dengan baik
Fungsi pengecap : Normal, Klien mengatakan dapat membedakan rasa manis, pedas,
asam, asin

7. Leher :
Vena jugularis : Normal, tidak tampak pembesaran vena jugularis
Arteri karotis : Normal, Arteri karotis teraba
Pembesaran tiroid : Normal, Tidak ada pembesaran tiroid
Pembesaran limfe : Normal, Tidak ada pembesaran limfe

8. Dada :
Bentuk dada : Normal, Data simetris
2
 Pergerakan/
pengembangan torak : Normal, Pergerakan dada seirama dengan tarikan dan
hembusan nafas
Batuk : Normal, Klien mengatakan tidak ada batuk
Sputum : Normal, Tidak ada sputum
Vokal fremitus : Normal, Tidak ada penurunan getaran saat klien diminta
mengucapakan enam – enam
Resonansi : Normal, Tidak ada perubahan resonansi suara
Bunyi napas : Normal, Tidak ada suara nafas tambahan
Bunyi napas tambahan : Normal, Tidak ada suara nafas tambahan

9. Jantung :
Ukuran jantung : Normal,
Denyut jantung : Normal, 88x/Mnt
Nyeri dada : Normal, Klien mengatakan tidak ada nyeri dada
Palpitasi : Normal, Saat di auskultasi tidak ada percepatan irama jantung
Bunyi jantung : Normal, Saat di auskultasi tidak ada percepatan irama jantung

10. Abdomen :
Warna kulit : Normal, tidak ada perubahan warna kulit
Bunyi peristaltic : Abnormal, Terjadi peningakatan bunyi peristaltik di usus
Keadaan permukaan abdomen : Normal, tidak ada bekas luka atau lesi
Pembesaran abdomen : Normal, Tidak tampak adanya pembesaran abdomen
Nyeri tekan : Adanya nyeri tekan di kuadran kanan atas

11. Genitalia :
Kebersihan : Normal, Genetalia tampak bersih
Keadaan kelamin luar : Genitalia tampak normal, tidak tampak kelainan
Keadaan kandung kemih : Normal, Tidak tampak adanya distensi adanya distensi kandung
kemih
Pembesaran kelenjar : Normal, Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar.

12. Ekstrimitas atas dan bawah :

Struktur : Normal, Struktur ekstremitas lengkap
Kekuatan otot : Normal, Skala otot 4 dari 5
Tonus otot : Normal, Hiperaktif
Kekakuan sendi : Normal, Tidak terdapat adanya kekakuan sendi
Trauma : Normal, Tidak terdapat adanya trauma pada ekstremitas
Nyeri : Normal, Tidak terdapat adanya nyeri paa ekstremitas
Pola aktivitas : Sedikit terganggu akibat penyakit yang sedang diderita klien
Protesa : Tidak terdapat adanya protesa

13. Kulit :
Kebersihan : Kulit tampak bersih
Struktur : Normal, Tidak terdapat adanya kelianan pada kulit
Turgor : Abnormal, Kembali kuran dari 5 detik
Warna : Warna kulit sawo matang
Kelembaban : Kulit klien tampak kering
Lesi : Tampak adanya lesi, riwayat operasi batu ginjal

IV. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL

1. Nutrisi
Frekuensi, waktu makan, nafsu makan, jenis makanan dirumah, makanan yang tidak
disukai/alergi/pantangan, kebiasaan sebelum makan
Dirumah : Klien mengatakan pola makan klien saat di rumah normal yaitu 3 x sehari.
3
 Di RS : Klien mengatakan mengalami penurunan pola makan karena perutnya selalu
mual.

2. Eliminasi (BAB/BAK)
Frekuensi, warna, konsistensi, keluhan berhubungan dengan BAK/BAB, penggunaan
laxantif/obat lain
Dirumah : Klien mengatakan saat di ruma BAB dan BAK normal
Di RS : Klien mengatakan saat di rumah sakit sdh 2 hari tidak BAB

3. Personal hygine
Mandi, oral hygine, cuci rambut
Dirumah : Klien mengatakan saat di rumah mandi 2 x sehari
Di RS : klien mengatakan saat di rumah sakit mandi hanya 1 x sehari

4. Istirahat/tidur
Lama, tidur siang, kebiasaan sebelum tidur, keluhan/masalah
Dirumah : Klien mengatakan saat di rumah tidak biasa tidur siang.
Di RS : Klien mengatakan saat di rumah sakit kadang kadang susah untuk tidur, karena
kepala terasa pusing

5. Aktivitas
Kegiatan waktu luang, kemampuan dalam beraktivitas seperti, makan, mandi, berpakaian,
keluhan dalam beraktivitas
Dirumah : Klien mengatakan saat di rumah dapat berkativitas dengan nomal
Di RS : Klien mengatakan saat di rumah sakit ketika beraktivitas selalu dibantu

6. Psikososial
a. Masalah yang mempengaruhi pasien
Masalah yang mempengaruhi pasien adalah memikirkan anak nya yang di tinggal di rumah.
b. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
 Hal yang sangat difikirkan saat ini
Klien merasa khawatir terhadap penyait yang dialaminya
 Harapan setelah menjalani perawatan
Klien mengharapkan bisa smbuh dan tidak lagi mengalami penyakit yang sama
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit
Klien lebih berhati – hati dalam memilih makanan yang dikonsumsi karena takut
penyakitnya akan kambuh lagi
c. Mekanisme koping terhadap stress
Koping terhadap stress klien baik, karena klien selalu berfikiran positif kalau penyakitnya
akan cepat sembuh setelah mendapat perawatan di rumah sakit.
d. Dampak penyakit klien terhadap keluarga
Klien dan keluarga lebih selektif dalam memilih makanan yang di konsumsi
e. Pola interaksi dengan orang terdekat
Inteaksi klien terhadap orang dekat baik.
f. Bagaimana hubungan klien dengan tenaga kesehatan/keperawatan selama dirawat
Klien termasuk pasien yang kooperatif dalam menjalani pengobatan semala dirawat

V. KEBUTUHAN SPIRITUAL
 Agama yang dianut : Islam
 Kegiatan spiritual yang dilakukan : Berzikir
 Dampak penyakit terhadap kegiatan spiritual : Klien melalaikan sholat 5 waktu

4
VI. DATA PENUNJANG
1. Radiologi : Klien tidak dilakukan pemeriksaan radiologi
2. Laboratorium :
HEMATOLOGI HASIL NILAI NORMAL
CELL DYN –

– Hemoglobin – 14,4 – 11,4 – 17,7 g/dl

– Leukosit – 8.000 – 4.700 – 10.300 /cmm

– Hematokrit – 39,8 – 37 – 48 %

– Eritrosit – 4.260.000 – L : 4,5 – 5,5 / P : 4 -5 jt/ul

– Trombosit – 466.000 – 150.000 – 350.000 / cmm

LED – 29/53 – 0 – 20 /jam

KIMIA KLINIK

– Glukosa sewaktu – 201 – < 140 mg/dl

– Billirubin T – 0,93 – 0,3 – 1,0 mg/dl

– Billrubin D – 0,37 – < 0,25 ng/dl

– SGOT – 15 – < 38 u/l

– SGPT – 29 – 40 u/l

– Kreatinin serum – 1,17 – L < 1,5; P < 1,2 mg/dl

– Urea – 16,5 – 10 – 50 mg/dl

– Asam urat – 5,37 – 3,6 – 7,0 mg/dl

IMUNOLOGI

– HBS Ag (RPHA) – Negatif

– Anti HBS (RPHA) – Negatif

5
 Lampiran 3

FORMAT ANALISA DATA

HARI/TGL DATA ETIOLOGI MASALAH

Jum’at, DS : Anorexia Kekurangan Cairan

14 – 12 – 2018 Keluarga klien mengatakan (Dehidrasi)
klien muntah lebih dari 5 x
DO :
TD : 90/60 N : 80 R : 18 S : 37˚
KU : Tampak sakit sedang
1.Turgor kulit kembali lambat (5
detik)
2. Bibir klien tampak kering,
dan pucat.

Jum’at, DS : Proses Penyakit Gangguan kebutuhan

14 – 12 – 2018 Klien mengatakan selama di istirahat tidur
rumah sakit susah tertidur
karena nyeri perut yang
mengngangu
DO :
1. Wajah klien tampak pucat.
2. Konjungtiva anemis
3. Klien tampak lemas
Jum’at, DS : Agen Injuri (Biologis) Nyeri Akut
14 – 12 – 2018 Klien mengatakan nyeri di ulu
hati seperti di tusuk – tusuk.
DO :
1. Skala nyeri 3 dari 5
2. Klien tampak sakit sedang
3. terdapat nyeri tekan di
Kuadran kanan atas

PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri akut.
2. Kekurangan cairan (Dehidrasi).
3. Gangguan kebutuhan istirahat tidur.

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN NANDA

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri biologis.
2. Kekurangan cairan (Dehidrasi) berhubungan dengan Anorexia.
3. Gangguan kebutuhan istirahat tidur berhubungan dengan Proses penyakit.

6
 Lampiran 4

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
RENCANA RASIONAL
1 Nyeri Akut Berhubungan Setelah dilakukan 1. Kaji skala nyeri, lokasi, 1. Pengkajian nyeri
dengan Agen Injuri Biologis
askep 2 x 24 jam rasa serta karakteristik merupakan dasar bagi
nyeri dikepala nyeri intervensi keperawatan
berkurang. 2. Pertahankan 2. Mengurangi rasa nyeri
Dengan kriteria hasil : imobilisasi bagian 3. Meningkatkan sirkulasi
1. Klien mengatakan yang sakit umum, menurunkan
nyeri berkurang 3. Lakukan tindakan kelelahan otot
2. Klien tidak tampak untuk meningkatkan 4. Mengalihkan perhatian
meringis kesakitan kenyamanan terhadap nyeri
lagi 4. Anjurkan penggunaan 5. Terapi medis untuk
3. Skala nyeri <2 tekhnik manajemen mengurangi rasa nyeri
nyeri
5. Kolaborasi dengan tim
medis

2 Kekurangan Cairan dan Setelah Dilakukan 1. Observasi vital sign 1.Memudahkan dalam
elektrolit (Dehidrasi) Tindakan Keperawatan klien
2. Catat frekuensi menegakkan intervensi.
2 X 24 jam cairan dan
jumlah dan 2.Memudahkan untuk
elektrolit di harapkan
konsistensi muntah
terpenuhi . dengan membuat asuhan
yang keluar.
kiteria hasil : 3. Monitoring tanda- keperawatan secara
1. Tidak terjadi tanda dehidrasi tepat. untuk intervensi
dehidrasi 4. Kolaborasi dengan
selanjutnya
2. KU membaik tim dokter dalam
pemberian obat dan 3.Mendeteksi secara dini
3. mual muntah
infus tanda-tanda dehidrasi
berkurang
4. Akral hangat 4.Terapi yang tepat dan
cepat dapat mempercepat
kesembuhan dan
mencegah komplikasi
secara dini.

7
3 Gangguan Pola tidur Setelah dilakukan 1. Kaji masalah 1. memberikan informasi
berhubungan dengan Proses tindakan keperawatan gangguan dasar dalam
Penyakit 2 x 24 jam diharapkan tidur klien, menentukan rencana
gangguan istirahat tidur karakteristik dan keperawatan.
tidak terjad. penyebab kurang 2. Mengatur pola tidur.
Dengan kriteria hasil: tidur. 3. Meningkatkan tidur.
1. Klien tampak rileks 2. Lakukan persiapan 4. Agar badan rileks.
2. dan lebih segar untuk tidur malam 5. Untuk memberikan
2. Ttv dalam batas seperti pada jam 9 sesasi rasa tenang
normal malam 6. Mengurangi gangguan
3. Klien dapat tidur 6-8 sesuaidengan pola tidur.
jam setiap malam. tidur klien.
3. Lakukan mandi air
hangat.
4. Anjurkan makan
yang cukup satu jam
sebelum tidur.
5. Berikan susu hangat
sebelum tidur.
6. Keadaan tempat
tidur yang nyaman,
bersih dan bantal
yang nyaman.

8
 Lampiran 5

FORMAT CATATAN KEPERAWATAN

NO HARI/TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Jum’at
14 – 12 – 1 1. Melakukan pendekatan pada pasien S : pasien mengatakan nyeri pada
2018 dan keluarga dengan cara 3S perut
(senyum, sapa, sentuh
2. Membantu pasien makan dalam O : K/U lemah
jumlah sedikit tapi sering Kesadaran komposmentis
3. Memberitahu pasien untuk istirahat TTV :
yang cukup TD : 120/90 mmHg
4. Menyiapkan dan memberikan terapi N : 79 x/menit
obat sesuai advis dokter : RR : 24 x/menit
Ranitidin 2x1 S : 36,5 oC
Metocolpramid 3x1
A : Masalah belum teratasi

P : - intervensi dilanjutkan
- Mengkaji skala nyeri
- melakukan TTV
- Kolaborasi pemberian Obat

Sabtu 1. Melakukan pendekatan pada S : pasien mengatakan nyeri

15 -12- 2018 pasien dan keluarga dengan berkurang
cara 3S
2. Memberitahu pasien untuk O : K/U lemah
istirahat yang cukup Kesadaran komposmentis
3. Menyiapkan dan memberi obat TTV :
sesuai tetapi tim medis yaitu TD : 110/80 mmHg
Ranitidin 2×1 ampul N : 80 x/menit
Metocopramid 3x1 ampul S : 36 oC
RR : 22 x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

2 Jum’at 2 1. Mempertahankan intake dan
14 – 12 – output yang adekuat.
2018 2. menganjurkan klien untuk
banyak minum
3. mengkaji adanya tanda tanda
dehidrasi (kelembapan,
membrane dan mukosa )
4. Meyiapkan dan memberikan
terapi obat sesuai dengan advis
dokter
P : - intervensi dilanjutkan
- Mengkaji skala nyeri
- Observasi TTV
- Laksankan program
pengobatan
S :Keluarga klien mengatakan klien
masih muntah sebanyak 4 x
O:
- Klien terlihat lemas
- Wajah terlihat pucat
- Mukosa bibir kering
TTV :
TD : 120/90 mmHg
N : 79 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 36,5 oC

A : Masalah belum teratasi

P : - intervensi lanjut
- Anjurkan klien banyak minum
- Pantau intake dan output
- Kolaborasi pembeian obat
sesuai advis dokter

9
 Sabtu, 2 1. Mempertahankan intake dan S : Keluarga klien mengatakan klien
13 – 12 – output yang adekuat. muntah sudah berkurang hanya
2018 2. menganjurkan klien untuk terasa mual saja
banyak minum O:
3. mengkaji adanya tanda tanda - klien terlihat pucat
dehidrasi (kelembapan, - wajah terlihat pucat
membrane dan mukosa ) TTV :
4. Meyiapkan dan memberikan TD : 110/80 mmHg
terapi obat sesuai dengan advis N : 80 x/menit
dokter S : 36 oC
RR : 22 x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : - intervensi lanjut
- Anjurkan klien banyak minum
- Pantau intake dan output
- Kolaborasi pembeian obat
sesuai advis dokter

3 Jum’at 1. Memonitor TTV S : klien mengatakan bahwa badan

14 – 12 – 2. Kaji pola tidur klien masih terasa panas sehingga sulit
2018 3. Diskusikan faktor lain penyebab untuk tidur
tidak bisa tidur O : klien terlihat lemah
4. Ajarkan tehnik relaksasi nafas TTV :
dalam TD : 120/90 mmHg
N : 79 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 36,5 oC

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

Sabtu, 1. Memonitor pola tidur S : Klien mengataakan bahwa sudah

15 – 12 – 2. Identifkasi pemberian obat dapat tidur, tapi masih mudah
2018 terhadap pola tidur terbangun
3. Memonitor jam tidur O:
TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36 oC
RR : 22 x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Pertahankan dan lanjutkan
intervensi

10