APLIKASI ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian

Data Umum

No Register : 070145

Tanggal masuk : 27 juli 2012

Tanggal pengkajian : 27 juli 2012

Diagnosa medis : Dispepsia

Identitas klien

Nama : Ny. M

Umur : 55 thn

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku/bangsa : Buol/Indonesia

Pekerjaan : URT

Pendidikan : SD

Alamat : Kelurahan Baru

Identitas penangggung jawab

Nama : Tn.S

Umur : 54 thn

Jenis kelamin : Laki-Laki

Agama : islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Kuli Bangunan

Alamat : Kelurahan Baru

Hub.dengan klien : Suami

Riwayat Kesehatan

Keluhan utama : Nyeri uluh hati

Riwayar keluhan utama

Klien masuk rumah sakit pada tanggal 27 juli 2012 pukul 11.00 dengan keluhan nyeri
uluh hati. Keadaan ini dirasakan klien sejak kemarin sore, dirasakan seperti pedis dan
rasa terbakar di daerag erigastrium tembus belakang. Nyeri dirasakan hilang timbul
dengan skala nyeri 8. Klien mengatakan nyeri akan bertambah jika kalin makan sesuatu,
oleh karena itu klien memilih untuk tidak makan. Perasaan nyeri disertai dengan mual .
Klien belum pernah merasakan nyeri seperti saat ini.

Keluhan saat dikaji :

Klien mengatakan nyeri uluh hati seperti terbakar , klien memegang bagian perut yang
sakit, klien cemas dan tegang, Sekali-kali klien meremas-remas tangannya, klien tidak
konsentrasi pada saat diajak komunikasi,klien juga mengatakan bahwa nafsu makan
kurang.

Riwayat kesehatan masa lalu

Klien mengatakan belum pernah mengalami penyakit seperti yang diderita saat ini dan
belum pernah di rawat di Rumah Sakit.

Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama
dengan klien

Riwayat alergi

Klien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang menderita alergi, baik bahan kimia,
udara, makanan dan lain-lain sebagainya.
Data Demografi

Gambar 1.Genogram 3 generasi

Ket: = laki-laki

= perempuan

= penderita

=bersaudara

…….. = tinggal serumah

x = meninggal
Tabel 1 pola kebiasaan sehari-hari

No

Kegiatan

Di rumah

Dirumah sakit

2
3
4

Nutrisi

a. Pola makan

b. frekuensi

c. nafsu makan

d. makanan kesukaan
e. makanan pantangan

Cairan ( minum )

Frekuensi

volume

minuman yang disukai

Eliminasi

BAB

Frekuensi

Konsisten

Warna

bau

BAK

Frekuensi

Warna
Bau

Personal hygiene

Mandi

Cuci rambut

Memotong kuku

Penampilan

Pola istrahat tidur

Tidur siang

Tidur malam

Nasi,sayur, ikan

3 x 1 sehari
Baik

Nasi putih

Tidak ada

Setiap haus

1000 ml/hari

Air putih

2 x sehari

Lunak

Kuning
Khas makanan

3 – 4 x sehari

Putih

Pesing

2 x sehari

1 minggu 3x

1 kali seminggu

Cukup bersih

Tidak pernah

20.00 – 12.00
Kebiasaan

menahan kencing

Bubur,sayur, ikan

1 kali sehari

Menurun

Bubur

Tidak ada

Setiap haus

800 ml/ hari

Air putih
>10 kali

cair

Coklat

Khas makanan

3 – 4 kali/sehari

Putih

Pesing

Hanya dilap

Tidak perna
Tidak perna

Kusut. Tidak rapi

11.00 – 12.00

21.00 – 08.00

Sering terbangun pada saat mau BAK

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Lemah

Tingkat kesadaran : Composmentis

Vital sign :

TD : 140 / 80 mmHg

ND : 90 x/mnt
SB : 37oc

RR : 20 x/mnt

BB sebelum sakit : 60 kg

BB selama sakit : 50 kg

BB ideal : 70 Kg

Pemeriksaan head to toe

1) System integument

Inspeksi Keadan kulit kering,kulit tidak bersisik,dan tidak ada lesi

Palpasi Tidak teraba adanya nyeri tekan, tidak teraba

adanya massa/benjolan

2) Kepala dan rambut

Inspeksi Bentuk kepala branchiosepalus,warna rambut hitam, kotoran (-),

tidak ada benjolan,penyebaran rambut merata, tidak teraba lesi.

Palpasi Tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada benjolan

3) Wajah

Inspeksi Bentuk wajah oval,simetris kiri dan kanan,tidak ada edema, wajah
meringis pada saat dilakukan palpasi di bagian epigastrium
Palpasi Tidak terba adanya nyeri tekan, tidak teraba adanya massa atau
benjolan.

4) Mata

Inspeksi Mata kiri dan kana simetris,gerak bola mata normal, konjungtiva tidak
anemis

Palpasi Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya massa

5) Telinga

Inspeksi Bentuk telinga kira dan kanan simetris,tidak ada serumen, fungsi
pendengaran baik, bersih

Palpasi Tidak teraba adanya nyeri tekan, tidak teraba adanya massa atau
benjolan

6) Hidung

Inspeksi Hidung simetris kira dan kanan, tidak ada peradangan, fungsi
penciuman baik, septum deviasi (-), pasase udara kuat

Palpasi Tidak ada nyeri tekan pada sinus

7) Mulut dan tenggorokan

Inspeksi Mukosa bibir kering dan kotor,warna lidah merah, tidak ada
peradangan pada gusi, terdapat banyak karang gigi

Palpasi Tidak teraba adanya massa, tidak teraba nyeri tekan

8) Leher

Inspeksi Tekanan vena jungularis meningkat, tidak ada pembesaran

kelenjar tiroid,

Palpasi Tidak teraba nyeri tekan, teraba denyut nadi arteri carotis

9) Dada

Inspeksi Bentuk dada simetri kiri dan kanan, tidak ada pembesaran pada
dinding dada, tidak ada lesi, frekuensi pernapasan teratur 20 x /mnt.

Palpasi Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya benjolan

Auskultasi Tidak ada suara tambahan

Perkusi tidak terdengar adanya suara pekak

10) Jantung

Inspeksi Tidak ada pembesaran pada jantung, tidak ada lesi

Palpasi Tidak teraba adanya nyeri tekan atau benjolan

Perkusi Tidak terdengar suara pekak

Auskultasi BJ 1 terdengar di ICS 5 dan 6,BJ 2 terdengar di ICS 2 dan 3

11) Abdomen

Inspeksi Bentuk permukaan abdomen datar, tidak ada lesi

Palpasi teraba nyeri tekan dengan skala 8, nyeri yang dirasakan terasa pedis dan seperti
terbakar di daerah epigastrium tembus kebagian belakang.

Auskultasi Peristaltic usus terdengar 24 x/mnt

12) Ekstermitas

Superior

Inspeksi Kulit kering, tangan kiri terpasang infuse RL 16 tts/mnt, tidak ada lesi,
tangan kanan memegang abdomen yang sakit

Palpasi Tidak ada nyeri tekan, kekuatan oto skala 5 yaitu dapat melakukan
gerakan kesegala arah

Inferior

Inspeksi Simetris kiri dan kanan, kulit kering, tidak ada lesi

Palpasi Kekuatan tonus otot skala 5, yaitu dapat melakukan gerakan kesegala
arah
Pemeriksaan Diagnostik :

Table 2 : Pemeriksaan laboratorium Ny. M Di Ruang Teratai Interna tanggal 27

Juli 2012

Jenis pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai normal

WBC

8,3 H

103/ml

5,0 – 10,0

RBC

4,9

106/ml

4,00 – 5,50
HGB

12,7

g/dl

12,0 – 15,0

HCT

37,9

40,0 – 48,0

MCV

90,5

Fl

80,0 – 95,0

MCH

30,3

p/g

25,0 – 34,0

MCHC
33,5

g/dl

32,0 – 36,0

PLT

238

103/ml

150 – 400

(%)

(103/ml)

(%)

Ly

F2

2,5

11,0 – 49,0

MO

F2
0,6

0,0 – 9,0

GR

F4

10,8

42,0 – 85,0

RDW

11,9

10,0 – 16,5

PCT

0,10 – 1,00

MPV

4,5

PL
5,0 – 10,0

PDW

12,0 – 18,0

Data pengobatan

Tanggal 27 Juli 2012 :

a. RL 16 tetes/menit

PCT 3 x 1

Injeksi ranitidine 1 amp/12 jam

Sotatik 2 x 1

Klasifikasi Data

Data Subjektif :

Klien mengatakan kurang nafsu makan

Klien mengatakan mual

Klien mengatakan nyeri uluhati seperti terbakar dan pedis serta tembus belakang

Klien mengatakan nyeri hilang timbul

Klien menanyakan tentang penyakitnya

Klien mengatakan baru pertama kali mengalami penyakit yang saat ini diderita oleh klien
Data Objektif :

Mucosa bibir dan hidung kering

Klien lemah

Rush kulit kering

Observasi vital sign : TD = 140 / 80 mmHg, ND = 90 x/mnt, RR = 20 x/mnt, S =

37oc

Bising usus (+)

Peristaltik usus 24 kali/menit

Meringis

Memegang bagian yang sakit

Tidak konsentrasi pada saat diajak komunikasi

Klien cemas

Klien tegang

Klien meremas-remas tangan

m. BB. 50 kg
Analisa Data

Tabel 3 :Analisa Data Keperawatan Tanggal 27 Juli 2012 Pada Ny.M Di Ruang Teratai
Interna RSU Mokopido Tolitoli

Tgl/Jam

Pengelompokan Data

Etiologi

Problem

2
3

27/07/2012

09.10

1. Data Subjektif :

a.Klien mengatakan nyeri uluhati seperti terbakar dan pedis serta tembus belakang

b. klien mengatakan nyeri hilang timbul

2. Data Objektif :

Meringis

Memegang bagian yang sakit

Tegang

Pemeriksaan laboratorium tanggal 27 Juli 2012 : HCT = 38,3%; MPV = 4,2

Tidak konsentrasi pada saat diajak komunikasi

Observasi vital sign :

TD = 140 / 80 mmHg

ND = 90 x/mnt

RR = 20 x/mnt

S = 37oc
DS :

– Klien mengatakan kurang nafsu makan

– Klien mengatakan mual

– Istri klien mengatakan porsi makan dihabiskan 5 sendok

DO :

BB 50 kg

Iritasi pada mukosa lambung

Anoreksia

Nyeri epigastrium

Nutrisi kurang dari kebutuhan

27/07/2012

09.20

1. Data Subjektif :

Klien menanyakan tentang penyakitnya

Klien mengatakan baru pertama kali mengalami penyakit yang saat ini diderita oleh klien

2.Data Objektif :

Klien cemas

Klien tegang

Klien meremas-remas tangannya

Pemeriksaan laboratorium tanggal 22 Juli 2012 : HCT = 38,3%; MPV = 4,2 PL

Observasi vital sign :

TD = 140 / 80mmHg

ND = 90 x/m

RR = 16 x/mnt

Perubahan proses kesehatan

Kecemasan
H. Diagnosa Keperawatan Prioritas

Diagnose Keperawatan Prioritas Tanggal 22 Juli 2012 Pada Ny.M Di Ruang Teratai
Interna RSU Mokopido Tolitoli

Diagnosa Keperawatan

Nyeri epigastrium berhubungan dengan Iritasi pada mukosa lambung.

Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia

Kecemasan berhubungan dengan Perubahan proses kesehatan

Rencana Tindakan

Rencana Tindakan, pada Ny. M,Tanggal 26 Juli 2012 di Ruang Teratai Interna RSU
Mokopido Tolitoli .

Diagnose keperawatan

Nyeri epigastrium berhubungan dengan iritasi pada mukosa lambung

Tujuan : setelah dilakukan tindakan ± 24 jam nyeri dapat berkurang yang ditandai
dengan :

Rasa nyeri berkurang

Pasien tenang

Ekspresi wajah cerah

Pasien dapatmenyebutkan penyebab dan cara mengatasi nyeri

Observasi vital sign

TD = 110 / 90 mmhg

ND = 80 x/mnt

RR = 16 x/mnt

S = 36ºc

Intervensi : 1. Kaji tingkat nyeri beratnya (skala 0 – 10)

Berikan istirahat dengan posisi semifowler

Anjurkan klien untuk menghindari makanan yang dapat meningkatkan keja asam
lambung

Anjurkan klien untuk tetap mengatur waktui makanya

Observasi TTV tiap 24 jam

Diskusikan dan ajarkan teknik relaksasi

Kolaborasi dengan pemberian:

Obat analgesic :

Paracetamol 3 x 1

Cemitidine 1 amp

Rasional :1. Berguna dalam pengawasan ke efektifan obat kemajuan penyembuhan

Dengan posisi semi fowler dapat menghilangkan tegangan abdomen yang bertambah
dengan posisi terlentang

Dapat menghilangkan nyeri akut / hebat dan menurunkan aktivitas peristaltic

Mencegah terjadinya perih pada ulu hati / epigastrium

Sebagai indikator untuk melanjutkan intervensi berikutnya

Mengurangi rasa nyeri atau dapat terkontrol

Menghilangkan rasa nyeri dan mempermudah kerjasama dengan intervensi terapi lain
cemitidin penghambat histamine H2 , menurunkan produksi asam gaster &
menurunkan iritasi pada mukosa gaster penting untuk penyembuhan juga pencegahan
pembentukan lesi.

kecemasan berhubungan dengan perubahan proses kesehatan

Tujuan :setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kecemasan berkurang

dengan kriteria :
klien dapat mendemonstrasikan koping yan positif dan mengungkapkan penurunan
kecemasan

menytakan pemahaman tentang penyakitnya.

Intervensi :1. Kaji tingkat kecemasan

2. Berikan dorongan dan berikan waktu untuk mengungkapkan pikiran dan dengarkan
semua keluhanya

3. Jelaskan semua prosedur dan pengobatan

4. Berikan dorongan spiritual

Rasional : 1. mengetahui sejauh mana tingkat kecemasan yang dirasakan oleh klien
sehingga memudahkan dalam tindakan selanjutnya

2. Klien merasa ada yang memperhatikan sehingga klien merasa aman dalam segala hal
tindakan yang diberikan

3. Klien memahami dan mengerti tentang prosedur sehingga mau bekerja sama dalam
perawatanya

4. Bahwa segala tindakan yang diberikan untuk proses penyembuhan penyakitnya,

masih ada yang berkuasa menyembuhkanya yaitu tuhan yang maha esa.

3 . Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia.

. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1×24

jam diharapkan muntah

Menunjukkan nafsu makan yang adekuat.

Mengerti dengan kebutuhan nutrisi.

Berat badan ideal.

Intervensi

Pantau dan dokumentasikan dan haluaran tiap jam secara adekuat, timbang berat
badan klien

Berikan makanan sedikit tapi sering.

Catat status nutrisi pasien: turgor kulit, integritas mukosa

mulut, kemampuan menelan, adanya bising usus, riwayat

mual/muntah atau diare.

anjurkan klien makan ketika makanan masih hangat

Rasional

Untuk mengidentifikasi indikasi/perkembangan dari hasil yang diharapkan

Membantu menentukan keseimbangan cairan yang tepat.

Meminimalkan anoreksia, dan mengurangi iritasi gaster

Berguna dalam mendefinisikan derajat masalah dan intervensi yang tepat Berguna
dalam pengawasan kefektifan obat, kemajuan penyembuhan.

membantu menigkatkan nafsu makan Makanan yang hangat

Implementasi

Tabel 4 : Implementasi Keperawatan Ny.M tanggal 27 Juli 2012 di Ruang Teratai Interna.

No Dx

Diagnose Keperawatan

Tgl/Jam

Tindakan

Nyeri epigastrium berhubungan dengan Iritasi pada mukosa lambung.

27/07/2012
09.00 – 09.15wita

09,15 – 09.17 wita

09,17 – 10.00 wita

10,00 – 11.00 wita

12.00 – 12.15 wita

12.20 – 12.15 wita

13.00 – 13,05 wita

Mengkaji tingkat nyeri, beratnya (skala 0 – 10) : Skala nyeri yang dirasakan klien sakala 8

Memberikan istirahat dengan posisi semifowler

Mengaanjurkan klien untuk menghindari makanan yang dapat meningkatkan kerja asam
lambung : seperti makanan yang pedis, asam

Menganjurkan klien untuk tetap mengatur waktu makannya

Observasi TTV tiap 24 jam : TD = 140 / 80 mmHg, ND = 90 x/mnt, RR = 20 x/mnt,

S = 37oc

Mendiskusikan dan Mengaajarkan teknik relaksasi dengan cara : Menarik nafas dalam 3
kali, menahannya sesaat & menghembuskannya secara spontan.
Kolaborasi dengan pemberian obat analgesic : obat analgesic : Paracetamol 3 x 1,
Cemitidine 1 amp

Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia

27/07/12

09.00 – 09.15wita

09,15 – 09.17 wita

09,17 – 10.00 wita

10,00 – 11.00 wita

Memantau masukan dan keluaran dengan hasil makanan dihabiskan 5 sendok.

Menimbang BB dengan hasil 50 Kg

Mengajurkan untuk memberikan makanan sedikit tapi sering

Mencatat status nutrisi dengan hasil klien mual tapi tidak muntah

Menganjurkan untuk makan makanan ketika masih hangat.

3

Kecemasan berhubungan dengan perubahan proses kesehatan

27/07/2012

09,00.- 09,15 wita

Mengkaji tingkat kecemasan : kecemasan

ringan

Memberikan dorongan dan berikan waktu untuk mengungkapkan pikiran dan dengarkan
semua keluhanya.

Menjelaskan semua prosedur dan pengobatan

Memberikan dorongan spiritual.

Evaluasi

Tabel 5 : Evaluasi Keperawatan Ny.M Tanggal 28 Juli 2012 di Ruang Rawat Teratai
Interna

No Dx

Diagnose Keperawatan

Tgl/Jam

Evaluasi

4
1

Nyeri epigastrium berhubungan dengan Iritasi pada mukosa lambung.

28/07/2012

09.00 wita

S:

Klien mengatakan nyeri uluhati seperti terbakar dan pedis serta tembus belakang

Klien mengatakan nyerinya terus menerus

Klien mengatakan mua dan muntah 4 kali

O:

Meringis

Memegang bagian yang sakit

Tegang

Tidak konsentrasi pada saat diajak komunikasi

Observasi vital sign : TD = 140 / 80 mmHg, ND = 90 x/mnt, RR = 20 x/mnt

A:

Nyeri epigastrium

P:
Kaji tingkat nyeri, beratnya (skala 0 – 10)

Berikan istirahat dengan posisi semifowler

Anjurkan klien untuk menghindari makanan yang dapat meningkatkan kerja asam
lambung

Anjurkan klien untuk tetap mengatur waktu makannya

Observasi TTV tiap 24 jam

Diskusikan dan ajarkan teknik relaksasi

Kolaborasi dengan pemberian: obat analgesic : Paracetamol 3 x 1, Cemitidine 1 amp

Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia

28/07/12

09.00 wita

S:

– Klien mengatakan nafsu makan berkurang

– Klien mengatakan mual

– Porsi makan dihabiskan kurang lebih 5 sendok

O: –

A: Nutrisi kurang dari kebutuhan

P: Intervensi dilanjutkan

– Pantau pemasukan makanan

– Timbang BB

– Beri makanan sedikit tapi sering

Anjurkan untuk makan ketika masih hangat.

Kecemasan

berhubungan dengan Perubahan proses kesehatan

28/07/12

09.20 – 10.00Wita

S:

Klien menanyakan tentang penyakitnya

Klien mengatakan baru pertama kali mengalami penyakit yang saat ini diderita oleh klien

O:
Klien cemas

Klien tegang

Klien meremas-remas tangannya

Observasi vital sign :TD = 130 / 60mmHg, ND = 88 x/mnt, RR = 20 x/mnt

A:

Kecemasan

P:

Kaji tingkat kecemasan

Berikan dorongan dan berikan waktu untuk mengungkapkan pikiran dan dengarkan
semua keluhannya

Jelaskan semua prosedur dan pengobatan

Berikan dorongan spiritual

Catatan Perkembangan

Tabel 6 : Catatan Perkembangan Ny.M Tanggal 28 Juli 2012 di Ruang Rawat Teratai
Interna

No Dx

Diagnose Keperawatan

Tgl/Jam

Evaluasi

1
2

Nyeri epigastrium berhubungan dengan iritasi pada mukosa lambung.

28/07/2012
09.00 – 09.15 wita

12.00 – 12.15 wita

12.00 – 12.15 wita

S:

Klien mengatakan nyeri uluhati seperti terbakar dan pedis serta tembus belakang.

Klien mengatakan nyerinya terus menerus

Klien mengatakan mual

O:

Meringis

Memegang yang sakit

Tegang

Tidak konsentrasi saat

diajak komunikasi
Observasi TTV :

TD = 140/80 mmhg, ND = 90X/mnt = 90 x/mnt, RR = 20 x/mnt

A:

Nyeri epigastrium

P:

Kaji tingkat nyeri, beratnya (0-10)

Observasi TTV tiap 24 jam

Kolaborasi pemberian dengan : obat analgesic : paracetamol 3 x 1, cemitidine 1 amp

I:

Mengkaji tingkat nyeri beratnya (0 – 10) : skala nyeri yang dirasakan klien skala 8

Observasi TTV tiap 24 jam : TD = 140/80 mmhg, ND = 90 x/mnt, S = 37°c

Kolaborasi dengan pemberian obat analgesic : Paracetamol 3 x 1, cemitidine 1 amp.

E:

Masalah belum teratasi

R:

Kaji tingakat nyeri, beratnya skala (0-10)

Berikan istirahat dengan posisi semifowler

Anjurkan klien untuk menghindari makanan yang dapat meningkatkan asam lambung

Anjurkan klien untuk tetap mengatur waktu makanya

Observasi TTV tiap 24 jam

Kolaborasi dengan pemberian obat analgesic : paracetamol 3 x 1 cemitidine

Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia

28/07/12

09.00 – 09.15wita

09,15 – 09.17 wita

09.20 – 09.25 wita

S:

Klien mengatakan nafsu makan berkurang

Klien mengatakan mual

O:

Porsi makan dihabiskan 7

sendok

A : Masalah belum teratasi

P:

Pantau pemasukan makanan

Ajurkan untuk makanan sedikit tapi sering

Anjurkan untuk makan ketika masih hangat.

I:

Memantau masukan makanan dengan hasil porsi makan dihabiskan hanya 7 sendok

Menganjurkan untuk makan sedikit tapi sering

Menganjurkan untuk makan ketika masih hangat

E:

S:

– Klien mengatakan nafsu makan berkurang

– Klien mengatakan tidak mual

– Istri klien mengatakan porsi makan dihabiskan 7 sendok

O: –

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

– Pantau pemasukan makanan

– makan Ajurkan untuk makanan sedikit tapi sering

– ketika masih hangat.Anjurkan untuk

R :Intervensi dilanjutkan.

Kecemasan

berhubungan dengan Perubahan proses kesehatan

28/07/12
09.00-09.15wita

10,00 – 11.00 wita

S:

Klien menanyakan tentang penyakitnya

Klien mengatakan baru pertama kali mengalami penyakit yang saat ini diderita oleh klien

O:

Klien cemas
Klien tegang

Klien meremas-remas tangannya

Observasi vital sign :TD = 130 / 60mmHg, ND = 88 x/mnt, RR = 20 x/mnt

A:

Kecemasan

P:

Kaji tingkat kecemasan

Berikan dorongan dan berikan waktu untuk mengungkapkan pikiran dan dengarkan
semua keluhannya

I:

Mengkaji tingkat kecemasan : Kecemasan ringan

Memberikan dorongan dan berikan waktu untuk mengungkapkan pikiran dan dengarkan
semua keluhannya

E:

Masalah belum teratasi

R:

Mengkaji tingkat kecemasan

Kecemasan ringan

Menjelaskan semua prosedur dan pengobatan

Memberikan dorongan spiritual

Tabel 7 : Catatan Perkembangan Ny.M Tanggal 29 Juli 2012 di Ruang Rawat Teratai
Interna

No Dx

Diagnose Keperawatan

Tgl/Jam

Evaluasi
1

Nyeri epigastrium berhubungan dengan Iritasi pada mukosa lambung.

29/07/2012

09.00 – 09.15 wita

09.15 – 09.17 wita

09.17 -10.00 wiat

10.00 – 11.00 wita

12.00 – 12.15 wita

12.20 – 12.30 wita

S:

Klien mengatakan nyeri uluhati seperti terbakar dan pedis serta tembus belakang

Klien mengatakan nyerinya terus menerus

Klien mengatakan mual

O:

Meringis

Memegang bagian yang sakit

Tegang

Tidak konsentrasi saat diajak komunikasi

Observasi TTV : TD = 140/90 mmhg, ND = 90 x/mnt, RR = 20 x/mnt .

A:

Nyeri epigastrium

P:

Kaji tingkat nyeri, beratnya (0- 10)

Berikan istirahat dengan posisi semifowler

Anjurkan klien untuk menghindari makanan yang dapat meningkatkan kerja asam
lambung

Anjurkan klien untuk mengatur waktu makanya

Observasi TTV tiap 24 jam

Diskusikan dan ajarkan tehnik relaksasi

Kolaborasi dengan pemberian obat analgesic : paracetamol 3 x 1, cemitidine 1 amp

I:

Mengkaji tingkat nyeri beratnya (0 – 10) : skala nyeri yang diraskan klien skala 8

Memberikan istirahat dengan posisi semifowler

Menganjurkn klien untuk menghindari makanan yang dapat meningkatkan kerja asam
lambung seperti makanan yang pedis, asam

Menganjurkan klien untuk tetap mengatur waktu makanya

Observasi TTV tip 24 jam : TD = 140 / 80 mmhg, ND = 90 x/mnt, RR = 20 x/mnt, S = 37°c

Mendiskusikan dan mengajarkan tehnik relaksasi dengan cara : menarik nafas dalam 3
kali, menahanya sesaat &menghembuskanya secara spontan.

E:

Masalah belum teratasi

R:

Kaji tingkat nyeri, beratnya (skala 0 – 10 )

Berikan istirahat dengan posisi semifowler

Observasi TTV tiap 24 jam

Klolaborasi dengan pemberian obat analgesic : Paracetamol 3 x 1, cemitidine 1 amp

Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia

29/07/12

09.00 – 09.15wita
09,15 – 09.17 wita

10,00 – 11.00 wita

S:

Klien mengatakan nafsu makan berkurang

Klien mengatakan mual

Istri klien mengatakan porsi makan dihabiskan 9 sendok.

O:–

A:

Masalah belum teratasi

P:

Pantau pemasukan makanan

Ajurkan untuk makanan sedikit tapi sering

Anjurkan untuk makan ketika masih hangat.

I:
Memantau masukan makanan dengan hasil porsi makan dihabiskan hanya sekitar 9
sendok

Menganjurkan untuk makan sedikit tapi sering

Menganjurkan untuk makan ketika masih hangat.

E:

S:

Klien mengatakan nafsu makan berkurang

Klien mengatakan tidak mual

Klien mengatakan porsi makan dihabiskan 9 sendok

O: –

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

Pantau pemasukan makanan

Ajurkan untuk makanan sedikit tapi sering

Anjurkan untuk makan ketika masih hangat.

R:

Intervensi dilanjutkan.

Kecemasan

berhubungan dengan Perubahan proses kesehatan

29/07/12
09.15 – 09.17 wita

09,15 – 09.17 wita

10,00 – 11.00 wita

S:

klien menanyakan tentang penyakitnya

klien mengatakan baru pertama kali mengalami penyakit yang saat ini diderita oleh klien

O:

klien cemas

klien tegang

klien meremas – remas tanganya

observasi vital sign : TD = 130/60 mmhg, ND = 88 X/mnt, RR = 20 x/mnt

A:

Kecemaan
P:

kaji tingkat kecemasan

jelaskan semua prosedur dan pengobatan

memberikan dorongan spiritual

I:

Mengkaji tingkat kecemasan : kecemasan ringan

Menjelaskan semua prosedur dan pengobatan

Memberikan dorongan spiritual

E:

Masalah belum teratasi

R:

Kaji tingkat kecemasan

Jelaskan semua prosedur dan pengobatan

Berikan dorongan spiritual

Tabel 8 : Catatan Perkembangan Ny.M Tanggal 30 Juli 2012 di Ruang Rawat Teratai
Interna

No Dx

Diagnose Keperawatan

Tgl/Jam

Evaluasi
1

Nyeri epigastrium berhubungan dengan Iritasi pada mukosa lambung.

30/07/2012
09.00 – 09.15 wita

09.15 – 09.17 wita

13.00 – 13.05

wita

S:

Klien mengatakan nyeri uluhati seperti terbakar dan pedis serta tembus belakang

Klien mengatakan nyerinya terus menerus

Klien mengatakan mual

O:

Meringis

Memegang bagian yang sakit

Tidak konsentrasi saat diajak komunikasi

Observasi vital sign : TD = 140 / 80 mmhg, ND = 90 x/mnt, RR = 20 x/mnt

A:

Nyeri epigastrium
P:

Kaji tingkat tingkat nyeri beratnya (skala 0 – 10)

Observasi TTV tiap 24 jam

Kolaborasi pemberian obat analgesic : Paracetamol 3 x 1, cemitidine 1 amp

I:

Mengkaji tingkat (skala 0 – 10) : skala nyeri yang dirasakan skala 8

Observasi TTV tiap 24 jam : TD = 140/80 mmhg, ND = 90 x/mnt, RR = 20 x/mnt, S = 37°C

Kolaborasi dengan pemberian obat analgesic : parcetamol 3 x1, cemitidine 1 amp

E:

Masalah belum teratasi

R:–

Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia

30/07/12
09,15 – 09.17

Wita

10.00 – 11.00 wita

12.00 – 12.15 wita

S:

Klien mengatakan mulai ada nafsu makan

Klien mengatakan tidak mual

O:

Porsi makan dihabiskan kurang lebih 10 sendok

A:

Masalah belum teratasi

P:

Pantau pemasukan makanan

Ajurkan untuk makanan sedikit tapi sering

Anjurkan untuk makan ketika masih hangat.

I:

Memantau masukan makanan dengan hasil porsi makan dihabiskan hanya kurang lebih
10 sendok

Menganjurkan untuk makan sedikit tapi sering

Menganjurkan untuk makan ketika masih hangat.

E:

S:

Klien mengatakan nafsu makan bertambah

Klien mengatakan tidak mual

O:
Porsi makan dihabiskan kurang lebih 10 sendok

A:

Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan dirumah

Ajurkan untuk makanan sedikit tapi sering

Anjurkan untuk makan ketika masih hangat.

R:

Intervensi dilanjutkan dirumah

Kecemasan

berhubungan dengan Perubahan proses kesehatan

30/07/12
09.15 – 09.17 wita
10.00 – 11.00 wita

12.00 – 12.15 wita

S:

Klien mengatakan sudah mengerti tentang penyakitnya

Kilen mengatakan baru pertama kali mengalami penyakit yang saat ini diderita oleh klien

O:

Cemas (-)

Klien lebih rileks

Observasi vital sign :TD = 130 / 60mmHg, ND = 88 x/mnt, RR = 20 x/mnt

Observasi vital sign : TD = 130 / 60 mmhg, ND = 88x/mnt, RR = 20x/mnt

A:

Kecemasan

P:

Kaji tingkat kecemasan

Jelaskan semua prosedur pengobatan

Berikan dorongan spiritual

I:

Mengkaji tingkat kecemasan : Kecemasan ringan

Menjelaskan semua prosedur pengobatan

Memberikan dorongan spiritual

E:
Masalah teratasi

R:–

Kaji tingkat kecmasan

Berikan dorngan spiritual

BAB IV

PEMBAHASAN

A. Pengkajian

Secara teori pengkajian dimulai dengan pengumpulan data, pengelompokan, atau

analisa data, dan perumusan diagnosa, pengkajian juga merupakan tahap pertama dari
proses keperawatan

Pada tahap pengkajian, penulis tidak banyak menemukan hambatan dalam

mendapatkan informasi baik dari klien, keluarga, dan perawat.

Data yang dikumpulkan berupa: data dasar yaitu semua informasi tentang klien
mencakup : riwayat kesehatan, riwayat keluhan utama, riwayat kesehatan masa lalu,
riwayat kesehatan keluarga, riwayat psikososial dan riwayat spiritual.
Berdasarkan hasil pengumpulan data pada kasus Ny.M didapatkan data bahwa.

Gejala

Klien mengatakan nyeri uluhati seperti terbakar serta tembus belakang ,klien
mengatakan mual, klien memegang bagian perut yang sakit, klien cemas dan tegang,
sekali-kali klien meremas remas tanganya, Klien mengatakan nyerinya terus
menerus,Klien menanyakan tentang penyakitnya,Klien mengatakan baru pertama kali
mengalami penyakit yang saat ini diderita oleh klien.

Tanda :

Mucosa bibir dan hidung kering, Klien lemah,Rush kulit kering,Pemeriksaan

laboratorium tanggal 27 Juli 2012 : HCT = 37,9%; MPV = 2,6 L, Observasi vital sign :
TD = 140 / 80 mmHg, ND = 90 x/mnt, RR = 20 x/mnt, S = 37oc, Bising usus (+),
Peristaltik usus 24 kali/menit, Meringis,Memegang bagian yang sakit, Tidak konsentrasi
pada saat diajak komunikasi, Klien cemas,Klien tegang, Klien meremas-remas tangannya.

Tidak ada kesenjangan yang didapatkan oleh peneliti antara data yang didapatkan oleh
peneliti melalui hasil pengkajian dengan teori tentang gejala dan tanda pada klien
dengan dispepsia, hanya saja format pengkajian yang peneliti gunakan tidak mencakup
seluruh aspek yang akan dinilai. Misalnya saja untuk mengkaji integritas ego,
neurosensori, dan nyeri/kenyamanan.

Sebab dari data hasil pengkajian yang dilakukan didapatkan data – data yang termasuk
dalam lingkup aspek integritas ego, neurosensori, dan nyeri/kenyamanan, yang
menunjang terhadap masaalah keperawatan yaitu nyeri dan kecemasan.

B. Diagnosa keperawatan

Berdasarkan analisa data yang penulis lakukan dengan kasus dispesia pada Ny.M
didapatkan diagnosa keperawatan :
Nyeri berhubungan dengan Iritasi mukosa lambung akibat

Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia

Kecemasanberhubungan dengan Perubahan proses kesehatan

Secara teori diagnosa keperawatan yang mungkin timbul pada kasus dispepsia adalah
adalah :

Nyeri epigastrium berhubungan dengan iritasi pada mukosa lambung.

Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan rasa tidak enak setelah makan,
anoreksia.

Perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan adanya mual,

muntah

Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatannya

Dari ketiga diagnosis keperawatan yang didapatkan peneliti setelah peneliti melakukan
analisa terhadap data objektif dan data subjektif diagnose yang didapatkan oleh peneliti
dari hasil pengkajian, ada satu diagnose keperawatan yang seharusnya actual tetapi
dalam penulisan karya tulis ini peneliti menempatakan diagnose perubahan
keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan mual, muntah kedalam
diagnose resiko oleh karena data yang didapatkan oleh penulis tidak mendukung
masalah tersebut untuk ditempatkan sebagai diagnose actual.

Sebagaiman kita ketahui bahwa Obat – obatan, penyakit sitemik, endotoksin bakteri,
makanan yang terkontaminasi, makanan yang berbumbu seperti lada, cuka atau
mustard, kafein, alcohol, dan aspirin, obat – obatan lain seperti, NSAID (indometasin,
ibuprofen, naproksen), sulfonamide, steroid dan digitalis keadaan tersebut dapat
menyebabkan kerusakan jaringan, khususnya pembuluh darah, hal ini akan merangsang
pengeluaran histamine, pengeluaran histamine merangsang peningkatan vasodilatasi,
meningkatkan permiabilitas kapiler terhadap protein, plasma bocor ke interstisium,
mukosa menjadi edema, dan sejumlah protein plasma hilang, mukosa kapiler dapat
hilang, mukosa kapiler menjadi rusak

Peningkatan asam akan mengakibatkan perangsangan kolinergik sehingga

mengakibatkan peningkatan motalitas, juga meningkatnya sekresi pepsinogen dan
menyebabkan fungsi sawar menurun dan terjadinya perubahan kualitatif mucus
lambung keadaan ini menyebabkan terjadinya dyspepsia (Brunner & Suddart, 2002)
(Corwin, 2003) sehingga menyebabkan masalah – masalah keperawatan sebagaimana
yanag telah disebutkan di atas.
Sedangkan dalam kasus Ny.M terdapat diagnosa yang tidak ditemukan dalam teori (E.
Doengoes, 1999) yaitu :

Perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan adanya mual dan
muntah.

Disinilah terdapat kesenjangan, bahwa tidak semua diagnosa keperawatan yang

terdapat diteori , dapat diangkat pada kasus dispepsia pada Ny.M karena berdasarkan
data penulis peroleh, hanya menemukan sebagian data dari tanda dan gejala pada
kasus dispepsia dilahan praktek. Dan juga kasus yang sama tidak selalu memiliki
diagnosa yang sama.

C. Intervensi

Dalam intervensi tidak didapatkan adanya kesenjangan antara intervesi yang ada dalam
teori dan intervensi yang penulis terapkan dalam praktek. Alasannya karena semua
intervensi yang ada dalam teori telah diterapkan dalam praktek klinik dilapangan.

D. Implementasi

Pelaksanaan rencana keperawatan mengacu pada rencana yang telah ditetapkan dalam
teori. Namun penulis tidak dapat melaksanakan semua rencana yang ada dalam teori
tapi dapat melaksanakan semua rencana sesuai dengan diagnosa keperawatan pada
Ny.M dengan kasus dipepsia diruang Teratai Interna RSU Mokopido Tolitoli.

Pada tahap pelaksanaan ini dalam memberikan asuhan keperawatan penulis tidak
sepenuhnya berada diruangan selama 24 jam. Maka selama penulis tidak berada
diruangan perawatan dilanjutkan oleh perawat yang ada diruangan.

Adapun yang menjadi faktor penghambat dalam memberikan asuhan keperawatan

pada Ny.M dengan kasus dispepsia diruang Teratai Interna RSU Mokopido Tolitoli adalah
tidak terpantaunya perawatan secara kontinue yang penulis rawat, karena tidak
sebandingnya jumlah perawat diruangan dengan klien yang dirawat.

E. Evaluasi

Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan
keperawatan pada klien. Evaluasi dilakukan terus menerus pada respon klien terhadap
tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan. Dalam melaksanakan evaluasi, penulis
menggunakan evaluasi proses dan evaluasi hasil.

Evaluasi proses dilakukan setiap selesai melaksanakan tindakan. Sedangkan evaluasi

hasil dilakukan dengan membandingkan respon klien pada tujuan yang telah ditentukan.

Evaluasi yang penulis lakukan pada asuhan keperawatan Ny.M dengan kasus dispepsia
dilakukan dengan pendekatan SOAP dan didokumentasikan pada catatan perkembangan
dengan menggunakan pendekatan SOAPIER.

Dari hasil pelaksanaan tindakan keperawatan yang diamati melalui catatan

perkembangan selama tiga hari, maka hasil yang diperoleh adalah pada tanggal 29 Juli
2012 untuk diagnose kedua masalah teratasi yaitu cemas , sedangkan diagnose ketiga,
yaitu : nutrisi kurang dari kebutuhan. Tidak terjadi sampai hari ketiga dilakukan catatan
perkembangan. Sedangkan yang tidak teratasi adalah diagnose pertama yaitu nyeri
sejak dilakukannya catatan perkembangan dari tanggal 28 Juli sampai tanggal 30 dan
terus diimplementasi berdasarkan catatan perkembangan.

BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan
Di dalam pengkajian dan penegakkan diagnosa keperawatan tidak ditemukan adanya
kesenjangan dan yang ditemukan oleh peneliti antara data yang didapatkan oleh
peneliti melalui hasil pengkajian dengan teori tentang gejala dan tanda pada klien
dengan dispepsia, hanya saja format pengkajian peneliti gunakan tidak mencangkup
seluruh aspek yang akan dinilai. Misalnya saja untuk mengkaji integritas ego,dan
neurosensori.

Sebab data dari hasil pengkajian yang dilakukan didapatkan data-data yang termasuk
dalam lingkup aspek integritas ego, neurosensori, dan nyeri/kenyamanan, yang
menunjang terhadap masalah keperawatan yaitu nyeri dan kecemasan.

Data yang diperoleh pada klien merupakan langkah awal yang ditempuh oleh penulis
untuk memperoleh data-data yang dibutuhkan agar asuhan keperawatan dapat
ditegakkan. Dan hasil dari data pengkajian keperawatan yang timbul pada klien kasus
dispepsia dalam teori tidak selamanya sama dengan yang ditemukan pada Ny.M dengan
kasus dispepsia diruang Melati RSU Mokopido Tolitoli.

Dari 4 diagnosa yang ada diteori, ketiga diagnosa yang didapatkan penulis pada Ny.M
kasus dispepsia yaitu, nyeri, nutrisi kurang dari kebutuhan dan cemas. . berdasarkan
teori (E Doenges, 1999) , nanda dan carpenito. Dimana diagnosa tersebut penulis tidak
mencantumkannya diteori. Dan tidak selamanya kasus yang sama mempunyai diagnosa
yang sama.

Perencanaan keperawatan kasus pada Ny.M dengan kasus dispepsia dibuat

berdasarkan teori yang ada. Namun penulis hanya menyesuaikan perencanaan yang ada
dikasus berdasarkan masalah keperawatan yang timbul

Pada tahap pelaksanaan, penulis dapat melaksanakan rencana yang telah disusun
dengan adanya dukungan dan bantuan klien serta keluarga.

Tahap evaluasi berdasarkan tujuan yang ditetapkan maka penulis menganalisa bahwa
tidak semua masalah dapat segera diatasi karena memerlukan waktu untuk perawatan
dan pengobataan teratur.
B. Saran

Bagi Institusi Rumah Sakit Khususnya Ruang Teratai Interna

Sebagai bahan acuan dalam penerapan proses keperawatan khususnya pasien dengan
dispepsia ruang melati, sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan keperawatan

Instisusi Pendidikan

Sebaiknya membuat acuan pengkajian asuhanan keperawatan sistim pencernaan yang

baku sehingga menjadikan panduan dalam penyusunan asuhan keperawatan di
klinik baik bagi mahasiswa maupun dosen. juga dapat mencegah timbulnya persepsi
yang berbeda antara dosen yang satu dengan dosen yang lainnya

Bagi Peneliti

Merupakan pengalaman yang sangat berharga bagi peneliti, dan dapat dijadikan bekal
pada saat peneliti melakukan implementasi asuhan keperawatan kepad individu,
keluarga, kelompok dan masyarakat

Bagi Pasien dan Keluarga

Sebagai sumber informasi bagi pasien dan keluarga, sehingga dapat dijadikan pedoman
dalam pencegahan dan penatalaksanaan jika pasien menderita dyspepsia atau dapat
memberikan informasi tersebut kepada orang lain baik yang membutuhkan.