4.
Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan
1 Nyeri akut berhubungan dengan agen Setelah dilakukan
cidera fisik sekunder terhadap trauma tindakan keperawatan
jaringan akibat luka, ditandai dengan: selama 3x24 jam,
Ds: diharapkan nyeri
- Klien mengatakan nyeri pada kaki berkurang/hilang, klien
kanan. tidak mengeluh nyeri,
Do: klien terlihat tenang.
P : Bertambah saat digerakan Kriteria hasil:
Q : Nyeri terasa ditusuk-tusuk 1) Klien mengatakan
R : Pada kaki kanan nyeri berkurang.
S :Klien mengatakan nyeri pada kaki 2) Klien tampak lebih
kanan dengan skala nyeri 2 (nyeri rileks dan tidak
sedang) meringis kesakitan
T : Kadang-kadang muncul lagi.
- Wajah klien tampak meringis 3) Skala nyeri dapat
menahan nyeri turun dari 2 menjadi
- Tampak luka yang belum kering 1 (0: tidak ada nyeri,
pada tumit kaki kanan 1: nyeri ringan, 2:
- Vital sign nyeri sedang, 3:
Tekanan Darah : 140/70 mmHg. nyeri berat, 4: nyeri
Nadi : 82 x/menit sanagat berat).
Respirasi : 24 x/menit 4) TTV dalam batas
Suhu : 36,7 °C normal (TD: 120/80
mmHg, N: 70-75
kali/menit, RR: 15-
20 kali/menit, S: 36-
37 °C).
Intervensi
1) Monitor tanda-tanda vital
klien.
2) Kaji karakteristik nyeri dan
skala nyeri.
3) Diskusikan dan bimbing
klien dalam melakukan
metode distraksi dan
relaksasi.
4) Ubah posisi ekstremitas
sesuai instruksi/
kenyamanan klien.
5) Atur posisi klien senyaman
mungkin.
6) Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain (dokter)
dalam pemberian analgetik.
Rasional
1) Peningkatan tanda-tanda vital
menandakan nyeri meningkat.
2) Mengetahui dan memudahkan dalam
melakukan tindakan yang tepat untuk
mengatasi nyeri.
3) Dengan distraksi mengalihkan perhatian
agar tidak terfokus pada nyeri,
sedangkan relaksasi maka klien merasa
nyaman dengan posisi yang tepat,
pikiran, lingkungan tenang dimana
anggota tubuh relaks.
4) Meningkatkan sirkulasi darah.
5) Dengan posisi yang nyaman dapat
mengurangi rasa nyeri.
6) Obat analgetik dapat menghambat atau
mengurangi rasa nyeri
77
2. Infeksi menyebar berhubungan dengan Selama dilakukan 1) Observasi tanda-tanda infeksi 1) Klien masuk dengan infeksi yang
tingginya kadar gula darah, ditandai tindakan keperawatan dan peradangan biasanya mencetuskan keadaan
dengan: selama 1x24 jam tidak ketoasidosis atau dapat mengakibatkan
Ds: terdapat tanda-tanda infeksi nosokomial.
Klien mengatakan luka pada tumit kaki infeksi pada klien. 2) Tingkatka upaya pencegahan 2) Mencegah timbulnya infeksi silang
kanannya. Kriteria hasil: dengan melakukan tindakan
Do: 1) Mencegah atau cuci tangan yang baik pada
- Kaki kanan terdapat luka yang masih menurunkan resiko semua orang yang
basah dengan luas ± 5 cm infeksi berhubungan dengan klien
- Luka pada tumit kaki kanan tampak 2) Tidak terdapat tanda- termasuk dengan kliennya
kemerahan, juga mengeluarkan darah tanda infeksi seperti sendiri ,
dan nanah, tampak kulit di sekitar rubor, kalor, tumor, 3) pertahankan teknik aseptik 3) Kadar glukosa yang tinggi dalam
luka kehitaman dan dolor. pada prosedur invasif. darahakan menjadi media yang terbaik
-Tampak jaringan nekrotik, kaki kanan 3) Jumlah leukosit bagi pertumbuhan kuman.
tampak bengkak. dalam batas normal 4) Berikan perawatan kulit 4) Sirkulasi perifer bisa terganggu yang
- Leukosit: 3-5/LP (5000-10000/µL dengan teratur dan sungguh- menempatkan pasien pada peningkatan
- GDS: 79mg/dl (mm³)). sungguh, masase daerah risiko terjadinya kerusakan kulit.
- GDP: 134mg/dl 4) GDS dan GDP dalam tulang yang tertekan, jaga
batas normal kulit tetap kering dan tetap
kencang. 5) Menurunkan kemungkinan terjadinya
5) Anjurkan untuk makan dan infeksi
minum adekuat 6) Penanganan awal dapat mencegah
6) Kolaborasi dalam pemberian timbulnya sepsis
antibiotik

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1) Kaji/ catat ukuran, warna dan 1) Memberikan informasi dasar tentang

78
dengan perubahan kondisi metabolik, keperawatan selama 3x24 kedalaman luka, dan kondisi perawatan luka dan kemungkinan
ditandai dengan: jam integritas kulit sekitar luka. petujuk tentang sirkulasi pada area
Ds: membaik tanpa terjadinya luka.
Klien mengatakan luka pada tumit infeksi. 2) Berikan perawatan luka yang 2) Mencegah atau meminimalkan
kaki kanannya. Kriteria hasil: tepat dan tindakan kontrol berkembangnya mikroorganisme
Do: 1) Luka terlihat kering, infeksi (aseptik 2X sehari). penyebab penyakit sehingga
- Kaki kanan terdapat luka yang terdapat jaringan baru, menurunkan resiko tinggi infeksi.
masih basah dengan luas ± 5 cm tidak mengeluarkan 3) Pertahankan keseimbangan 3) Mempercepat pertumbuhan jaringan
- Luka pada tumit kaki kanan tampak darah dan nanah, tidak nutrisi tubuh. terutama berasal dari protein
kemerahan, juga mengeluarkan terdapat jaringan
darah dan nanah, tampak kulit di nekrotik, tidak terlihat 4) Berikan posisi sering ditempat 4) Memperbaiki sirkulasi/ menurunkan
sekitar luka kehitaman disekitar luka tidur waktu suatu area yang mengganggu
- Tampak jaringan nekrotik, kaki kehitaman dan kaki aliran darah.
kanan tampak bengkak. tidakterlihat bengkak.
2) Tidak ada luka atau lesi 5) Libatkan keluarga dalam 5) Keluarga merupakan orang terdekat
pada kulit. merawat luka klien. klien, sehingga memudahkan dalam
perawatan luka klien.

6) Kolaborasi dengan dokter 6) Insulin akan menurunkan

untuk pemberian insulin,
Pemeriksaan kultur pus,
Pemeriksaan gula darah dan
pemberiaan antibiotik.
kadar gula darah, pemeriksaan kultur
pus untuk mengetahui jenis kuman
dan antibiotik yang tepat untuk
pengobatan, pemeriksaan kadar gula
darah untuk mengetahui
perkembangan penyakit.

79
4. Ansietas (cemas) berhubungan dengan Setelah dilakukan 1) Monitor tanda-tanda vital 1) Peningkatan tanda-tanda vital
ancaman terhadap konsep diri tindakan keperawatan menandakan peningkatan kecemasan
Ds: selama 3 hari 2) Informasikan klien/orang 2) Pemahaman bahwa perasaan (dimana
- Klien juga mengatakan takut luka diharapkan kecemasan terdekat bahwa perasaannya berdasarkan situasi stres) normal dalam
dikakinya tidak sembuh klien dapat berkurang normal dan didorong memebatu pasien dalam meningkatkan
Do: dengan kriteria: mengekspresikan perasaan perasaan kontrol emosional.
Wajah klien tampak cemas 1) Wajah klien tampak 3) Pertahankan gaya percaya 3) Pasien dan orang terdekat dapat
Wajah klien tampak tegang lebih rileks (tanpa keyakinan yang salah) mempengaruhi oleh cemas/ ketidak
- Klien sering menanyakan tentang 2) TTV dalam batas tenangan anggota tim kesehatan,
keadaan lukanya apa bisa sembuh. normal (TD: 120/80 penjelasan yang jujur dapat
Tekanan Darah : 140/70 mmHg. mmHg, N: 70-75 menghilangkan kecemasan.
Nadi : 82 x/menit kali/menit, RR: 15- 4) Terima tapi jangan diberi 4) Menyangkal dapat menguntungkan
Respirasi : 24 x/menit 20 kali/menit, S: 36- terhadap penggunaan dalam menurunkan cemas tetapi dapat
Suhu : 36,7 °C 37 °C). penolakan. Hindari menunda penerimaan terhadap kenyataan
3) Klien mengatakan konfirmasi. situasi saat itu.
cemas berkurang. 5) Dorong pasien/orang terdekat 5) Berbagai informasi membentuk
untuk mengkomunikasikan dukungan/kenyamanan dan dapat
dengan seseorang, berbagai menghilangkan kekhawatiran yang tidak
pertanyaan dan masalah. diekspresikan.

80
5. Kurang pengetahuan mengenai penyakit, Setalah dilakukan 1) Ciptakan lingkungan saling 1) Memberikan respon dan memperhatikan
prognosis, kebutuhan pengobatan tindakan keperawatan percaya dengan perlu ciptakan sebelum klien bersedia
berhubungan dengan kurang terpaparnya selama 2x30 menit mendengarkan klien dengan mengambil bagian dalam proses belajar.
informasi, ditandai dengan: diharapkan penuh perhatian, dan selalu
Ds: pengetahuan klien ada untuk klien.
- Klien mengatakan tidak bertambah dengan 2) Libatkan klien dalam menata 2) Partisipasi dalam perencanaan
mengetahui/memahami tentang diet kriteria: tujuan belajar yang meningkatkan antusias dan kerjasama
diabetes mellitus serta pengobatan 1) Klien dapat diharapkan klien dengan prisif-prinsif yang
diabetes mellitus. memahami tentang dipelajari.
Do: diet diabetes 3) Diskusikan tentang rencana 3) Kesadaran dengan pentingnya control
- Wajah klien tampak bingung mellitus dan diet, penggunaan makan diet dan membantu pasien dalam
- Mengungkapkan adanya masalah pengobatannya tinggi serat dan cara untuk merencanakan makan/mentaati program.
- Tingkat pendidikan SD 2) Klien mengerti melakukan makan diluar
tentang penyakitnya rumah.
3) Secara verbal klien 4) Ajarkan klien dan keluarga 4) Penyuluhan diabetes menyiapkan klien
dapat menyebutkan tentang etiologi diabetes dan untuk perawatan diri.
pengertian diabetes triad pengobatan diabetes:
mellitus, penyebab diet, latihan, dan obat-obatan.
diabetes mellitus, 5) Buat jadwal aktivitas yang 5) Waktu latihan tidak
prognosis serta teratur dan identivikasi boleh bersamaan waktunya dengan kerja
pengobatannya hubungan dengan insulin.
penggunaan insulin yang
perlu menjadi perhatian.

5. Implementasi

81
No Hari/tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi
1. Selasa/ Nyeri akut berhubungan dengan agen 09.00 1) Mengukur tekanan darah, suhu Jam 10.00 WITA
27 Juli 2009 cidera fisik sekunder terhadap trauma tubuh klien, serta menghitung Ds: Klien mengatakan nyeri pada kaki
jaringan akibat luka nadi dan pernafasan klien. kanan masih terasa.
09.05 2) Menanyakan pada klien nyeri Do:
yang dirasakan, seperti apa, P : Bertambah saat digerakan
berapa lama nyeri berlangsung, Q : Nyeri terasa ditusuk-tusuk
menanyan pada klien apakah R : Pada kaki kanan
nyeri termasuk nyeri yang ringan, S :Klien mengatakan nyeri pada kaki
sedang atau berat. kanan dengan skala nyeri 2 (nyeri
09.10 3) Mendemonstrasikan teknik sedang)
distraksi dan relaksasi T : Kadang-kadang muncul
(mengambil nafas dalam tahan - Wajah klien tampak meringis
sebentar lalu dikeluarkan menahan nyeri
perlahan). - Tampak luka yang belum kering
14.00 4) Memberikan posisi yang nyaman pada tumit kaki kanan
pada klien, seperti semi fowler. - Vital sign
15.15 5) Memberikan obat antrain 1 ampul Tekanan Darah : 140/70 mmHg.
secara IV selang dengan 6B Nadi : 82 x/menit
Respirasi : 24 x/menit
Suhu : 36,7 °C.
A: Masalah nyeri akut belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.

Paraf

2. Selasa/ Infeksi menyebar berhubungan 09.00 1) Memantau adanya rubor, kolor, Jam 10.15 WITA
27 Juli 2010 dengan tingginya kadar gula darah tumor, dolor, fungsi liense. Ds:

82
 09.10 2) Menganjurkantindakan
tangan yang baik kepada semua
orang yang berhubungan dengan
klien dan keluarganya sendiri.
10.00 3) Mempertahankan teknik aseptik
(saat malakukan tindakan
perawatan luka sebelumnya cuci
tanagan, menggunakan hanscon,
menggunakan alat seteril,kasa
seteril)
10.15 4) Menjelaskan pentingnya nutrisi
bagi tubuh dan buat penyembuhan
luka, tetapi sesuai dengan diet
DM)
10.05 5) Memberikan atau menyemprotkan
NaCl setiap membersihkan luka
cuci Klien mengatakan luka pada tumit
kaki kanannya.
Do:
- Kaki kanan terdapat luka yang masih
basah dengan luas ± 5 cm
- Luka pada tumit kaki kanan tampak
kemerahan, juga mengeluarkan darah
dan nanah, tampak kulit di sekitar
luka kehitaman
-Tampak jaringan nekrotik, kaki kanan
tampak bengkak.
- Leukosit: 3-5/LP
- GDS: 79mg/dl
- GDP: 134mg/dl
A: Masalah potensial komplikasi belum
teratasi
P: Lanjutkan Intervensi

Paraf

3. Selasa/ Kerusakan integritas kulit 09.30 1) Mengkaji luka ukuran luka ± 5 cm Jam 10.30 WITA

83
 27 Juli 2010 berhubungan dengan perubahan dengan warna kemerahan, Ds: Klien mengatakan setelah luka pada
kondisi metabolik. terdapat jaringan nekrotik, tumit kaki kanan dibersihkan klien
jaringan granulasi dan kondisi merasa lebih nyaman.
sekitar luka. Do:
10.00 2) Membersihkan luka dengan alat - Kaki kanan terdapat luka yang
seteril, kasa steril, mencuci masih basah dengan luas ± 5 cm
tangan, menggunakan handscoon, - Luka pada tumit kaki kanan tampak
mengompres luka menggunakan kemerahan, juga masih
NaCl dan membuang jaringan mengeluarkan darah dan nanah, juga
nekrotik tampak kehitaman pada kulit
10.05 3) Mengatur posisi yang nyaman disekitar luka
pada klien (setengah duduk/posisi - Kaki kanan tampak bengkak.
semi fowler) A : Masalah kerusakan integritas kulit
10.10 4) Memberikan penjelasan pada belum teratasi
keluarga klien teknik pembersihan P : Lanjutkan intervensi.
luka secara steril.
20.00 5) Memberikan obat Ceftriaxone 1
gram secara IV selang dengan 6B.

Paraf

4. Selasa/ Ansietas (cemas) berhubungan 09.00 1) Mengukur tekan darah, suhu tubuh, Jam 09.45 WITA

84
 27 Juli 2010 dengan ancaman terhadap konsep diri serta menghitung nadi dan pernafasan Ds:
klien - Klien juga mengatakan takut luka
09.10 2) Memberikan penjelasan kepada klien dikakinya tidak sembuh
bahwa kecemasannya normal dan Do:
dorong klien apabila ada kecemasan - Klien sering menanyakan tentang
yang disimpan sebaiknya diutarakan. keadaan lukanya apa bisa sembuh
14.00 3) Mendengarkan keluhan klien dan - Wajah klien tampak tegang
memberikan penjelasan yang Wajah klien tampak cemas
membangun seperti menjelaskan Tekanan Darah : 140/70 mmHg
dengan klien kalau lukanya bisa Nadi : 82 x/menit
sembuh. Respirasi : 24 x/menit
14.15 4) Menganjurkan pasien untuk Suhu : 36,7 °C
mengkomunikasikan dengan A: Masalah teratasi sebagian
perawat/orang terdekat, untuk P: Lanjutkan intervensi
menceritakan apa yang dirasakan saat
ini.

Paraf

5. Selasa/ Kurang pengetahuan mengenai 09.00 1) Menciptakan lingkungan saling Jam 10.15 WITA
27 Juli 2010 penyakit, prognosis, kebutuhan percaya dengan mendengarkan Ds: Klien mengatakan sudah paham

85
 pengobatan berhubungan dengan keluhan pasien dengan penuh tentang penyakitnya.
kurang terpaparnya informasi. perhatian, dan selalu ada untuk Do:
klien. - Klien dapat memaparkan
13.25 2) Mendiskusikan tentang rencana penertian, penyebab, prognosis,
diet, menggunakan makanan serta pengobatan DM.
tinggi serat dan cara untuk - Klien menerima penjelasan dari
melakukan makan diluar rumah perawat.
(menjelaskan makan yang boleh A: Masalah teratasi.
dikonsumsi/makanan yang tidak P: Hentikan intervensi.
boleh dikonsumsi)
13.40 3) Menjelaskan pada klien dan
keluarga tentang apa saja
penyebab diabetes (keturunan, Paraf
usia, kegemukan obat dan lain-
lain) dan cara pengobatan
diabetes: diet, latihan dan obat-
obatan.

6. Catatan Perkembangan

86
No Hari/tanggal Diagnosa Jam Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan
1. Rabu/ Nyeri akut 09.00 S :Klien mengatakan pada kaki kanan terasa sakit seperti ditusuk tusuk yang kadang-kadang timbul.
28 Juli 2010 berhubungan O:
Dinas Pagi dengan agen - Wajah klien tampak meringis menahan nyeri.
cidera fisik - Terdapat luka pada kaki kanan dengan luas ± 5cm, yang masih basah dan kemerahan.
sekunder - Tekanan darah: 140/70 mmHg, nadi: 80x/menit, respirasi: 22x/mnt, suhu: 36,3°C.
terhadap trauma A:Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik sekunder terhadap trauma jaringan akibat luka.
jaringan akibat P:
luka. 1) Monitor tanda-tanda vital klien.
2) Kaji karakteristik nyeri dan skala nyeri.
3) Diskusikan dan bimbing klien dalam melakukan metode distraksi dan relaksasi.
4) Atur posisi klien senyaman mungkin.
5) Kolaborasi dengan tim kesehatan lain (dokter) dalam pemberian analgetik.
I:
09.03 1) Mengukur tekanan darah, suhu tubuh klien, serta menghitung nadi dan pernafasan klien.
09.05 2) Menanyakan pada klien nyeri yang dirasakan, seperti apa, berapa lama nyeri berlangsung,
menanyan pada klien apakah nyeri termasuk nyeri yang ringan, sedang atau berat.
08.30 3) Memberikan obat antarain 1 ampul secara IV selang dengan 6B
12.00 E: S : Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan masih terasa walau agak berkurang.
O:
- Wajah klien tampak meringis menahan nyeri.
- Terdapat luka pada kaki kanan dengan luas ± 5cm, yang masih basah dan kemerahan.
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi.

1. Rabu/ Nyeri akut 16.00 S :Klien mengatakan pada kaki kanan terasa sakit seperti ditusuk tusuk yang kadang-kadang timbul.
28 Juli 2010 berhubungan O:

87
 Dinas Siang dengan agen - Wajah klien tampak meringis menahan nyeri.
cidera fisik - Terdapat luka pada kaki kanan dengan luas ± 5cm, yang masih basah dan kemerahan, juga
sekunder tampak kulit sekitar luka kehitaman.
terhadap trauma - Tekanan darah: 140/70 mmHg, nadi: 80x/menit, respirasi: 22x/mnt, suhu: 36,3°C.
jaringan akibat A:Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik sekunder terhadap trauma jaringan akibat luka.
luka. P:
1) Monitor tanda-tanda vital klien.
2) Kaji karakteristik nyeri dan skala nyeri.
3) Diskusikan dan bimbing klien dalam melakukan metode distraksi dan relaksasi.
4) Atur posisi klien senyaman mungkin.
5) Kolaborasi dengan tim kesehatan lain (dokter) dalam pemberian analgetik.
I:
16.05 1) Mengukur tekanan darah, suhu tubuh klien, serta menghitung nadi dan pernafasan klien.
16.10 2) Mendemonstrasikan teknik distraksi dan relaksasi (mengambil nafas dalam tahan sebentar
lalu dikeluarkan perlahan).
16.20 3) Memberikan posisi yang nyaman pada klien, seperti setengah duduk/ semi fowler.
16.03 4) Memberikan obat antarain 1 ampul secara IV selang dengan 6B
17.00 E: S : Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan masih terasa walau agak berkurang.
O:
- Wajah klien tampak meringis menahan nyeri.
- Terdapat luka pada kaki kanan dengan luas ± 5cm, yang masih basah dan kemerahan.
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi.

1. Rabu/ Nyeri akut 19.50 S :Klien mengatakan pada kaki kanan terasa sakit seperti ditusuk tusuk yang kadang-kadang timbul.
28 Juli 2010 berhubungan O:

88
 Dinas Malam dengan agen - Wajah klien tampak meringis menahan nyeri.
cidera fisik - Terdapat luka pada kaki kanan dengan luas ± 5cm, yang masih basah dan kemerahan.
sekunder - Tekanan darah: 140/70 mmHg, nadi: 80x/menit, respirasi: 22x/mnt, suhu: 36,3°C.
terhadap trauma A:Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik sekunder terhadap trauma jaringan akibat luka.
jaringan akibat P:
luka. 1) Monitor tanda-tanda vital klien.
2) Kaji karakteristik nyeri dan skala nyeri.
3) Diskusikan dan bimbing klien dalam melakukan metode distraksi dan relaksasi.
4) Atur posisi klien senyaman mungkin.
5) Kolaborasi dengan tim kesehatan lain (dokter) dalam pemberian analgetik.
I:
20.05 1) Mengukur tekanan darah, suhu tubuh klien, serta menghitung nadi dan pernafasan klien.
20.20 2) Menanyakan pada klien nyeri yang dirasakan, seperti apa, berapa lam nyeri berlangsung,
menanyan pada klien apakah nyeri termasuk nyeri yang ringan, sedang atau berat.
20.00 3) Memberikan obat antarain 1 ampul secara IV selang dengan 6B
20.45 E: S : Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan masih terasa walau agak berkurang.
O:
- Wajah klien tampak meringis menahan nyeri.
- Terdapat luka pada kaki kanan dengan luas ± 5cm, yang masih basah dan kemerahan.
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi.

2. Rabu/ Infeksi menyebar 09.00 S: Klien mengatakan luka pada tumit kaki kanannya.
28 Juli 2010 berhubungan O:

89
 Dinas Pagi dengan tingginya - Kaki kanan terdapat luka yang masih basah dengan luas ± 5 cm
kadar gula darah - Luka pada tumit kaki kanan tampak kemerahan, juga mengeluarkan darah dan nanah, tampak
kulit di sekitar luka kehitaman
- Tampak jaringan nekrotik, kaki kanan tampak bengkak.
- Leukosit: 3-5/LP, GDS: 79mg/dl, GDP: 134mg/dl
A: Infeksi menyebar berhubungan dengan tingginya kadar gula darah
P:
1) Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan
2) Tingkatka upaya pencegahan dengan melakukan tindakan cuci tangan yang baik pada semua
orang yang berhubungan dengan klien termasuk dengan kliennya sendiri ,
3) pertahankan teknik aseptik pada prosedur invasif.
4) Berikan perawatan kulit dengan teratur dan sungguh-sungguh, masase daerah tulang yang
tertekan, jaga kulit tetap kering dan tetap kencang.
5) Anjurkan untuk makan dan minum adekuat
6) Kolaborasi dalam pemberian antibiotik
I:
09.05 1) Memantau adanya rubor, kolor, tumor, dolor, fungsi liense.
10.00 2) Mempertahankan teknik aseptik (saat malakukan tindakan perawatan luka sebelumnya cuci
tanagan, menggunakan hanscon, menggunakan alat seteril,kasa seteril)
10.05 3) Memberikan atau menyemprotkan NaCl setiap membersihkan luka
11.00 E: S: Klien mengatakan luka pada tumit kaki kanannya.
O:
- Kaki kanan terdapat luka yang masih basah dengan luas ± 5 cm
- Luka pada tumit kaki kanan tampak kemerahan, juga mengeluarkan darah dan nanah,
tampak kulit di sekitar luka kehitaman
- Tampak jaringan nekrotik, kaki kanan tampak bengkak.
- Leukosit: 3-5/LP, GDS: 79mg/dl, GDP: 134mg/dl
A: Masalah potensial belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

2 Rabu/ Infeksi menyebar 14.00 S: Klien mengatakan luka pada tumit kaki kanannya.
28 Juli 2010 berhubungan O:

90
 Dinas Siang dengan tingginya - Kaki kanan terdapat luka yang masih basah dengan luas ± 5 cm
kadar gula darah - Luka pada tumit kaki kanan tampak kemerahan, juga mengeluarkan darah dan nanah, tampak
kulit di sekitar luka kehitaman
- Tampak jaringan nekrotik, kaki kanan tampak bengkak.
- Leukosit: 3-5/LP, GDS: 79mg/dl, GDP: 134mg/dl
A: Infeksi menyebar berhubungan dengan tingginya kadar gula darah
P:
1) Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan
2) Tingkatka upaya pencegahan dengan melakukan tindakan cuci tangan yang baik pada semua
orang yang berhubungan dengan klien termasuk dengan kliennya sendiri ,
3) pertahankan teknik aseptik pada prosedur invasif.
4) Berikan perawatan kulit dengan teratur dan sungguh-sungguh, masase daerah tulang yang
tertekan, jaga kulit tetap kering dan tetap kencang.
5) Anjurkan untuk makan dan minum adekuat
6) Kolaborasi dalam pemberian antibiotik
I:
16.00 1) Memantau adanya rubor, kolor, tumor, dolor, fungsi liense.
16.05 2) Mempertahankan teknik aseptik (saat malakukan tindakan perawatan luka sebelumnya cuci
tanagan, menggunakan hanscon, menggunakan alat seteril,kasa seteril)
16.10 3) Memberikan atau menyemprotkan NaCl setiap membersihkan luka
17.00 E: S: Klien mengatakan luka pada tumit kaki kanannya.
O:
- Kaki kanan terdapat luka yang masih basah dengan luas ± 5 cm
- Luka pada tumit kaki kanan tampak kemerahan, juga mengeluarkan darah dan nanah,
tampak kulit di sekitar luka kehitaman
- Tampak jaringan nekrotik, kaki kanan tampak bengkak.
- Leukosit: 3-5/LP, GDS: 79mg/dl, GDP: 134mg/dl
A: Masalah potensial belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

2 Rabu/ Infeksi menyebar 20.00 S: Klien mengatakan luka pada tumit kaki kanannya.
28 Juli 2010 berhubungan O:

91
 Dinas Malam dengan tingginya - Kaki kanan terdapat luka yang masih basah dengan luas ± 5 cm
kadar gula darah - Luka pada tumit kaki kanan tampak kemerahan, juga mengeluarkan darah dan nanah, tampak
kulit di sekitar luka kehitaman
- Tampak jaringan nekrotik, kaki kanan tampak bengkak.
- Leukosit: 3-5/LP, GDS: 79mg/dl, GDP: 134mg/dl
A: Infeksi menyebar berhubungan dengan tingginya kadar gula darah
P:
1) Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan
2) Tingkatka upaya pencegahan dengan melakukan tindakan cuci tangan yang baik pada semua
orang yang berhubungan dengan klien termasuk dengan kliennya sendiri ,
3) pertahankan teknik aseptik pada prosedur invasif.
4) Berikan perawatan kulit dengan teratur dan sungguh-sungguh, masase daerah tulang yang
tertekan, jaga kulit tetap kering dan tetap kencang.
5) Anjurkan untuk makan dan minum adekuat
6) Kolaborasi dalam pemberian antibiotik
I:
20.05 1) Menganjurkantindakan cuci tangan yang baik kepada semua orang yang berhubungan
dengan klien dan keluarganya sendiri.
20.10 2) Menjelaskan pentingnya nutrisi bagi tubuh dan buat penyembuhan luka, tetapi sesuai dengan
diet DM)
20.15 E: S: Klien mengatakan luka pada tumit kaki kanannya.
O:
- Kaki kanan terdapat luka yang masih basah dengan luas ± 5 cm
- Luka pada tumit kaki kanan tampak kemerahan, juga mengeluarkan darah dan nanah,
tampak kulit di sekitar luka kehitaman
- Tampak jaringan nekrotik, kaki kanan tampak bengkak.
- Leukosit: 3-5/LP, GDS: 79mg/dl, GDP: 134mg/dl
A: Masalah potensial belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

2. Rabu/ Kerusakan 08.00 S: Klien mengatakan luka pada tumit kaki kanannya
28 Juli 2010 integritas kulit O:

92
 Dinas Pagi berhubungan - Kaki kanan terdapat luka yang masih basah dengan luas ± 5 cm
dengan - Luka pada tumit kaki kanan tampak kemerahan, juga mengeluarkan darah dan nanah, juga
perubahan tampak kehitaman pada kulit sekitar luka
kondisi - Tampak jaringan nekrotik, kaki kanan tampak bengkak.
metabolik. A:Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan kondisi metabolik.
P:
1) Kaji/ catat ukuran, warna dan kedalaman luka, dan kondisi sekitar luka
2) Berikan perawatan luka yang tepat dan tindakan kontrol infeksi (aseptik 2X sehari).
3) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, Pemeriksaan kultur pus, Pemeriksaan
gula darah dan pemberiaan antibiotik
I:
09.00 1) Mengkaji ulang luka ukuran luka ± 5 cm dengan warna kemerahan, terdapat jaringan
nekrotik, jaringan granulasi dan kondisi sekitar luka.
09.15 2) Membersihkan luka dengan alat seteril, kasa steril, mencuci tangan, menggunakan
handscoon, mengompres luka menggunakan NaCl dan membuang jaringan nekrotik
08.05 3) Memberikan obat Ceftriaxone 1 gram secara IV selang dengan 6B.
08.50 E: S: Klien mengatakan rasa lebih nyaman.
O:
- Kaki kanan terdapat luka yang masih basah dengan luas ± 5 cm
- Luka pada tumit kaki kanan tampak kemerahan, juga masih mengeluarkan darah dan nanah.
- Kaki kanan tampak bengkak.
A: Masalah integritas jaringan belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.

2. Rabu/ Kerusakan 16.00 S: Klien mengatakan luka pada tumit kaki kanannya

93
 28 Juli 2010 integritas kulit O:
Dinas Siang berhubungan - Kaki kanan terdapat luka yang masih basah dengan luas ± 5 cm
dengan - Luka pada tumit kaki kanan tampak kemerahan, juga mengeluarkan darah dan nanah, juga
perubahan tampak kehitam pada kulit sekitar luka
kondisi - Tampak jaringan nekrotik, kaki kanan tampak bengkak.
metabolik. A:Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan kondisi metabolik.
P:
1) Kaji/ catat ukuran, warna dan kedalaman luka, dan kondisi sekitar luka
2) Berikan perawatan luka yang tepat dan tindakan kontrol infeksi (aseptik 2X sehari).
3) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, Pemeriksaan kultur pus, Pemeriksaan
gula darah dan pemberiaan antibiotik.
I:
16.15 1) Mengkaji ulang luka ukuran luka ± 5 cm dengan warna kemerahan, terdapat jaringan
nekrotik, jaringan granulasi dan kondisi sekitar luka.
16.20 2) Membersihkan luka dengan alat seteril, kasa steril, mencuci tangan, menggunakan
handscoon, mengompres luka menggunakan NaCl dan membuang jaringan nekrotik
16.45 E: S: Klien mengatakan rasa lebih nyaman.
O:
- Kaki kanan terdapat luka yang masih basah dengan luas ± 5 cm
- Luka pada tumit kaki kanan tampak kemerahan, juga masih mengeluarkan darah dan nanah.
- Kaki kanan tampak bengkak.
A: Masalah integritas jaringan belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.

2. Rabu/ Kerusakan 20.00 S: Klien mengatakan luka pada tumit kaki kanannya

94
28 Juli 2010 integritas kulit O:
Dinas Malam berhubungan - Kaki kanan terdapat luka yang masih basah dengan luas ± 5 cm
dengan - Luka pada tumit kaki kanan tampak kemerahan, juga mengeluarkan darah dan nanah, juga
perubahan tampak kulit kehitam disekitar luka
kondisi - Tampak jaringan nekrotik, kaki kanan tampak bengkak.
metabolik. A:Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan kondisi metabolik.
P:
1) Kaji/ catat ukuran, warna dan kedalaman luka, dan kondisi sekitar luka
2) Berikan perawatan luka yang tepat dan tindakan kontrol infeksi (aseptik 2X sehari).
3) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus, Pemeriksaan
gula darah dan pemberiaan antibiotik
I:
20.00 1) Memberikan obat Ceftriaxone 1 gram secara IV selang dengan 6B.
20.45 E: S: Klien mengatakan rasa lebih nyaman.
O:
- Kaki kanan terdapat luka yang masih basah dengan luas ± 5 cm
- Luka pada tumit kaki kanan tampak kemerahan, juga masih mengeluarkan darah dan nanah.
- Kaki kanan tampak bengkak.
A: Masalah integritas jaringan belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.

95
3. Rabu/ .Ansietas 09.00 S: Klien juga mengatakan takut luka dikakinya tidak sembuh dan klien sering menanyakan tentang
28 Juli 2010 (cemas) keadaan lukanya apa bisa sembuh.
Dinas Pagi berhubungan O:
dengan ancaman - Wajah klien tampak cemas
terhadap konsep - Klien sering menanyakan tentang keadaan lukanya apa bisa sembuh.
diri - Wajah klien tampak tegang
- Tekanan Darah : 140/70 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Respirasi : 22 x/menit
- Suhu : 36,3 °C
A: Ansietas (cemas) berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri
P:
1) Monitor tanda-tanda vital
2) Informasikan klien/orang terdekat bahwa perasaannya normal dan didorong
mengekspresikan perasaan
3) Pertahankan gaya percaya (tanpa keyakinan yang salah)
4) Terima tapi jangan diberi terhadap penggunaan penolakan. Hindari konfirmasi.
5) Dorong pasien/orang terdekat untuk mengkomunikasikan dengan seseorang, berbagai
pertanyaan dan masalah
I:
09.03 1) Mengukur tekan darah, suhu tubuh, serta menghitung nadi dan pernafasan klien
09.16 2) Memberikan penjelasan kepada klien bahwa kecemasannya normal dan dorong klien apabila
ada kecemasan yang disimpan sebaiknya diutarakan.
09.30 E: S: klien mengatakan cemas berkurang
O:
- Wajah klien tampak lebih rileks
- Klien masih menanyakan tentang keadaan lukanya apa bisa sembuh.
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervensi.

96
3. Rabu/ Ansietas (cemas) 16.00 S: Klien juga mengatakan takut luka dikakinya tidak sembuh
28 Juli 2010 berhubungan O:
Dinas Siang dengan ancaman - Wajah klien tampak cemas
terhadap konsep - Klien sering menanyakan tentang keadaan lukanya apa bisa sembuh.
diri - Wajah kilen tampak tegang
- Tekanan Darah : 140/70 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Respirasi : 22 x/menit
- Suhu : 36,3 °C
A: Ansietas (cemas) berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri
P:
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Informasikan klien/orang terdekat bahwa perasaannya normal dan didorong
mengekspresikan perasaan
3. Pertahankan gaya percaya (tanpa keyakinan yang salah)
4. Terima tapi jangan diberi terhadap penggunaan penolakan. Hindari konfirmasi.
5. Dorong pasien/orang terdekat untuk mengkomunikasikan dengan seseorang, berbagai
pertanyaan dan masalah
I:
16.00 1. Mendengarkan keluhan klien dan memberikan penjelasan yang membangun seperti
menjelaskan dengan klien kalau lukanya bisa sembuh.
16.05 2. Menganjurkan pada pasien untuk mengkomunikasikan dengan perawat/orang terdekat, apa
yang dirasakan saat ini.
16.45 E: S: klien mengatakan cemas berkurang
O:
- Wajah klien tampak lebih rileks
- Klien masih menanyakan tentang keadaan lukanya apa bisa sembuh.
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervensi.

97
3. Rabu/ Ansietas (cemas) 20.03 S: Klien juga mengatakan takut luka dikakinya tidak sembuh
28 Juli 2010 berhubungan O:
Dinas Malam dengan ancaman - Wajah klien tampak cemas
terhadap konsep - Klien sering menanyakan tentang keadaan lukanya apa bisa sembuh.
diri - Wajah klien tampak tegang
- Tekanan Darah : 140/70 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Respirasi : 22 x/menit
- Suhu : 36,3 °C
A: Ansietas (cemas) berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri
P:
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Informasikan klien/orang terdekat bahwa perasaannya normal dan didorong
mengekspresikan perasaan
3. Pertahankan gaya percaya (tanpa keyakinan yang salah)
4. Terima tapi jangan diberi terhadap penggunaan penolakan. Hindari konfirmasi.
5. Dorong pasien/orang terdekat untuk mengkomunikasikan dengan seseorang, berbagai
pertanyaan dan masalah
I:
20.05 1. Mengukur tekan darah, suhu tubuh, serta menghitung nadi dan pernafasan klien
20.10 2. Memberikan penjelasan kepada klien bahwa kecemasannya normal dan dorong klien apabila
ada kecemasan yang disimpan sebaiknya diutarakan.
21.00 E: S: klien mengatakan cemas berkurang
O:
- Wajah klien tampak lebih rileks
- Klien masih menanyakan tentang keadaan lukanya apa bisa sembuh
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervensi.

98
1. Kamis/ Nyeri akut 09.00 S :Klien mengatakan pada kaki kanan terasa sakit seperti ditusuk tusuk yang kadang-kadang timbul.
29 Juli 2010 berhubungan O:
Dinas Pagi dengan agen - Wajah klien tampak meringis menahan nyeri.
cidera fisik - Terdapat luka pada kaki kanan dengan luas ± 5cm, yang masih basah dan kemerahan.
sekunder - Tekanan darah: 130/70 mmHg, nadi: 80x/menit, respirasi: 22x/mnt, suhu: 36,5°C.
terhadap trauma A:Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik sekunder terhadap trauma jaringan akibat luka.
jaringan akibat P:
luka. 1) Monitor tanda-tanda vital klien.
2) Kaji karakteristik nyeri dan skala nyeri.
3) Diskusikan dan bimbing klien dalam melakukan metode distraksi dan relaksasi.
4) Atur posisi klien senyaman mungkin.
5) Kolaborasi dengan tim kesehatan lain (dokter) dalam pemberian analgetik.
I:
09.03 1) Mengukur tekanan darah, suhu tubuh klien, serta menghitung nadi dan pernafasan klien.
09.05 2) Menanyakan pada klien nyeri yang dirasakan, seperti apa, berapa lama nyeri berlangsung,
menanyan pada klien apakah nyeri termasuk nyeri yang ringan, sedang atau berat.
09.20 3) Memberikan posisi yang nyaman pada klien seperti setengah duduk/ semi fowler.
08.00 4) Memberikan obat antarain 1 ampul secara IV selang dengan 6B
10.00 E: S : Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan masih terasa walau agak berkurang.
O:

- Wajah klien tampak meringis menahan nyeri.

- Terdapat luka pada kaki kanan dengan luas ± 5cm, yang masih basah dan kemerahan.
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian.
P : Lanjtukan intervensi.

99
1. Kamis/ Nyeri akut 16.00 S :Klien mengatakan pada kaki kanan terasa sakit seperti ditusuk tusuk yang kadang-kadang timbul.
29 Juli 2010 berhubungan O:
Dinas Sore dengan agen - Wajah klien tampak meringis menahan nyeri.
cidera fisik - Terdapat luka pada kaki kanan dengan luas ± 5cm, yang masih basah dan kemerahan.
sekunder - Tekanan darah: 130/70 mmHg, nadi: 80x/menit, respirasi: 22x/mnt, suhu: 36,5°C.
terhadap trauma A:Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik sekunder terhadap trauma jaringan akibat luka.
jaringan akibat P:
luka. 1) Monitor tanda-tanda vital klien.
2) Kaji karakteristik nyeri dan skala nyeri.
3) Diskusikan dan bimbing klien dalam melakukan metode distraksi dan relaksasi.
4) Atur posisi klien senyaman mungkin.
5) Kolaborasi dengan tim kesehatan lain (dokter) dalam pemberian analgetik.
I:
16.00 1) Mengukur tekanan darah, suhu tubuh klien, serta menghitung nadi dan pernafasan klien.
16.05 2) Menanyakan pada klien nyeri yang dirasakan, seperti apa, berapa lama nyeri berlangsung,
menanyan pada klien apakah nyeri termasuk nyeri yang ringan, sedang atau berat.
16.45 E: S : Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan masih terasa walau agak berkurang.
O:

- Wajah klien tampak meringis menahan nyeri.

- Terdapat luka pada kaki kanan dengan luas ± 5cm, yang masih basah dan kemerahan.
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian.
P : Lanjtukan intervensi.

100
1. Kamis/ Nyeri akut 20.00 S :Klien mengatakan pada kaki kanan terasa sakit seperti ditusuk tusuk yang kadang-kadang timbul.
29 Juli 2010 berhubungan O:
Dinas Malam dengan agen - Wajah klien tampak meringis menahan nyeri.
cidera fisik - Terdapat luka pada kaki kanan dengan luas ± 5cm, yang masih basah dan kemerahan, juga
sekunder kulit disekitar luka tampak kehitaman
terhadap trauma - Tekanan darah: 130/70 mmHg, nadi: 80x/menit, respirasi: 22x/mnt, suhu: 36,5°C.
jaringan akibat A:Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik sekunder terhadap trauma jaringan akibat luka.
luka. P:
1) Monitor tanda-tanda vital klien.
2) Kaji karakteristik nyeri dan skala nyeri.
3) Diskusikan dan bimbing klien dalam melakukan metode distraksi dan relaksasi.
4) Atur posisi klien senyaman mungkin.
5) Kolaborasi dengan tim kesehatan lain (dokter) dalam pemberian analgetik.
I:
20.05 1) Mengukur tekanan darah, suhu tubuh klien, serta menghitung nadi dan pernafasan klien.
20.20 2) Memberikan posisi yang nyaman pada klien seperti setengah duduk/ semi fowler
20.03 3) Memberikan obat antarain 1 ampul secara IV selang dengan 6B
20.50 E: S : Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan masih terasa walau agak berkurang.
O:
- Wajah klien tampak meringis menahan nyeri.
- Terdapat luka pada kaki kanan dengan luas ± 5cm, yang masih basah dan kemerahan.
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian.
P : Lanjtukan intervensi.

101
2 Kamis/ Infeksi menyebar 09.00 S: Klien mengatakan luka pada tumit kaki kanannya.
29 Juli 2010 berhubungan O:
Dinas Pagi dengan tingginya - Kaki kanan terdapat luka yang masih basah dengan luas ± 5 cm
kadar gula darah - Luka pada tumit kaki kanan tampak kemerahan, juga mengeluarkan darah dan nanah, tampak
kulit di sekitar luka kehitaman
- Tampak jaringan nekrotik, kaki kanan tampak bengkak.
- Leukosit: 3-5/LP, GDS: 79mg/dl, GDP: 134mg/dl
A: Infeksi menyebar berhubungan dengan tingginya kadar gula darah
P:
1) Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan
2) Tingkatka upaya pencegahan dengan melakukan tindakan cuci tangan yang baik pada semua
orang yang berhubungan dengan klien termasuk dengan kliennya sendiri ,
3) pertahankan teknik aseptik pada prosedur invasif.
4) Berikan perawatan kulit dengan teratur dan sungguh-sungguh, masase daerah tulang yang
tertekan, jaga kulit tetap kering dan tetap kencang.
5) Anjurkan untuk makan dan minum adekuat
6) Kolaborasi dalam pemberian antibiotik
I:
09.10 1) Memantau adanya rubor, kolor, tumor, dolor, fungsi liense.
09.15 2) Mempertahankan teknik aseptik (saat malakukan tindakan perawatan luka sebelumnya cuci
tanagan, menggunakan hanscon, menggunakan alat seteril,kasa seteril)
09.20 3) Memberikan atau menyemprotkan NaCl setiap membersihkan luka
09.35 E: S: Klien mengatakan luka pada tumit kaki kanannya.
O:
- Kaki kanan terdapat luka yang masih basah dengan luas ± 5 cm
- Luka pada tumit kaki kanan tampak kemerahan, juga mengeluarkan darah dan nanah,
tampak kulit di sekitar luka kehitaman
- Tampak jaringan nekrotik, kaki kanan tampak bengkak.
- Leukosit: 3-5/LP, GDS: 79mg/dl, GDP: 134mg/dl
A: Masalah potensial belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

102
2 Kamis/ Infeksi menyebar 14.00 S: Klien mengatakan luka pada tumit kaki kanannya.
29 Juli 2010 berhubungan O:
Dinas Siang dengan tingginya - Kaki kanan terdapat luka yang masih basah dengan luas ± 5 cm
kadar gula darah - Luka pada tumit kaki kanan tampak kemerahan, juga mengeluarkan darah dan nanah, tampak
kulit di sekitar luka kehitaman
- Tampak jaringan nekrotik, kaki kanan tampak bengkak.
- Leukosit: 3-5/LP, GDS: 79mg/dl, GDP: 134mg/dl
A: Infeksi menyebar berhubungan dengan tingginya kadar gula darah
P:
1) Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan
2) Tingkatka upaya pencegahan dengan melakukan tindakan cuci tangan yang baik pada semua
orang yang berhubungan dengan klien termasuk dengan kliennya sendiri ,
3) pertahankan teknik aseptik pada prosedur invasif.
4) Berikan perawatan kulit dengan teratur dan sungguh-sungguh, masase daerah tulang yang
tertekan, jaga kulit tetap kering dan tetap kencang.
5) Anjurkan untuk makan dan minum adekuat
6) Kolaborasi dalam pemberian antibiotik
I:
16.10 1) Memantau adanya rubor, kolor, tumor, dolor, fungsi liense.
16.15 2) Mempertahankan teknik aseptik (saat malakukan tindakan perawatan luka sebelumnya cuci
tanagan, menggunakan hanscon, menggunakan alat seteril,kasa seteril)
16.20 3) Memberikan atau menyemprotkan NaCl setiap membersihkan luka
16.45 E: S: Klien mengatakan luka pada tumit kaki kanannya.
O:
- Kaki kanan terdapat luka yang masih basah dengan luas ± 5 cm
- Luka pada tumit kaki kanan tampak kemerahan, juga mengeluarkan darah dan nanah,
tampak kulit di sekitar luka kehitaman
- Tampak jaringan nekrotik, kaki kanan tampak bengkak.
- Leukosit: 3-5/LP, GDS: 79mg/dl, GDP: 134mg/dl
A: Masalah potensial belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

103
2 Kamis/ Infeksi menyebar 20.00 S: Klien mengatakan luka pada tumit kaki kanannya.
29 Juli 2010 berhubungan O:
Dinas Malam dengan tingginya - Kaki kanan terdapat luka yang masih basah dengan luas ± 5 cm
kadar gula darah - Luka pada tumit kaki kanan tampak kemerahan, juga mengeluarkan darah dan nanah, tampak
kulit di sekitar luka kehitaman
- Tampak jaringan nekrotik, kaki kanan tampak bengkak.
- Leukosit: 3-5/LP, GDS: 79mg/dl, GDP: 134mg/dl
A: Infeksi menyebar berhubungan dengan tingginya kadar gula darah
P:
1) Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan
2) Tingkatka upaya pencegahan dengan melakukan tindakan cuci tangan yang baik pada semua
orang yang berhubungan dengan klien termasuk dengan kliennya sendiri ,
3) pertahankan teknik aseptik pada prosedur invasif.
4) Berikan perawatan kulit dengan teratur dan sungguh-sungguh, masase daerah tulang yang
tertekan, jaga kulit tetap kering dan tetap kencang.
5) Anjurkan untuk makan dan minum adekuat
6) Kolaborasi dalam pemberian antibiotik
I:
20.05 1) Menganjurkantindakan cuci tangan yang baik kepada semua orang yang berhubungan
dengan klien dan keluarganya sendiri.
20.10 2) Menjelaskan pentingnya nutrisi bagi tubuh dan buat penyembuhan luka, tetapi sesuai dengan
diet DM)
2015 E: S: Klien mengatakan luka pada tumit kaki kanannya.
O:
- Kaki kanan terdapat luka yang masih basah dengan luas ± 5 cm
- Luka pada tumit kaki kanan tampak kemerahan, juga mengeluarkan darah dan nanah,
tampak kulit di sekitar luka kehitaman
- Tampak jaringan nekrotik, kaki kanan tampak bengkak.
- Leukosit: 3-5/LP, GDS: 79mg/dl, GDP: 134mg/dl
A: Masalah potensial belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

104
2. Kamis/ Kerusakan 09.55 S: Klien mengatakan luka pada tumit kaki kananya
29 Juli 2010 integritas kulit O:
Dinas Pagi berhubungan - Kaki kanan terdapat luka yang masih basah dengan luas ± 5 cm
dengan - Luka pada tumit kaki kanan tampak kemerahan, juga mengeluarkan darah dan nanah, juga
perubahan kulit disekitar luka tampak kehitaman
kondisi - Tampak jaringan nekrotik, kaki kanan tampak bengkak.
metabolik. A:Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan kondisi metabolik.
P:
1) Kaji/ catat ukuran, warna dan kedalaman luka, dan kondisi sekitar luka
2) Berikan perawatan luka yang tepat dan tindakan kontrol infeksi (aseptik 2X sehari).
3) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, Pemeriksaan kultur pus, pemeriksaan
gula darah dan pemberiaan antibiotik
I:
10.00 1) Mengkaji ulang luka ukuran luka ± 5 cm dengan warna kemerahan, terdapat jaringan
nekrotik, jaringan granulasi dan kondisi sekitar luka.
10.05 2) Membersihkan luka dengan alat seteril, kasa steril, mencuci tangan, menggunakan
handscoon, mengompres luka menggunakan NaCl dan membuang jaringan nekrotik
08.00 3) Memberikan obat Ceftriaxone 1 gram secara IV selang dengan 6B.
10.25 E: S: Klien mengatakan rasa lebih nyaman.
O:
- Kaki kanan terdapat luka yang masih basah dengan luas ± 5 cm
- Luka pada tumit kaki kanan tampak kemerahan, juga masih mengeluarkan darah dan nanah.
- Kaki kanan tampak bengkak.
A: Masalah integritas jaringan belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.

105
2. Kamis/ Kerusakan 16.00 S: Klien mengatakan luka pada tumit kaki kananya
29 Juli 2010 integritas kulit O:
Dinas Siang berhubungan - Kaki kanan terdapat luka yang masih basah dengan luas ± 5 cm
dengan - Luka pada tumit kaki kanan tampak kemerahan, juga mengeluarkan darah dan nanah, juga
perubahan kulitdisekitar luka tampak kehitaman.
kondisi - Tampak jaringan nekrotik, kaki kanan tampak bengkak.
metabolik. A:Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan kondisi metabolik.
P:
1) Kaji/ catat ukuran, warna dan kedalaman luka, dan kondisi sekitar luka
2) Berikan perawatan luka yang tepat dan tindakan kontrol infeksi (aseptik 2X sehari).
3) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus, pemeriksaan
gula darah dan pemberiaan antibiotik
I:
16.15 1) Mengkaji ulang luka ukuran luka ± 5 cm dengan warna kemerahan, terdapat jaringan
nekrotik, jaringan granulasi dan kondisi sekitar luka.
16.20 2) Membersihkan luka dengan alat seteril, kasa steril, mencuci tangan, menggunakan
handscoon, mengompres luka menggunakan NaCl dan membuang jaringan nekrotik
16.40 E: S: Klien mengatakan rasa lebih nyaman.
O:
- Kaki kanan terdapat luka yang masih basah dengan luas ± 5 cm
- Luka pada tumit kaki kanan tampak kemerahan, juga masih mengeluarkan darah dan nanah.
- Kaki kanan tampak bengkak.
A: Masalah integritas jaringan belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.

106
2. Kamis/ Kerusakan 20.00 S: Klien mengatakan luka pada tumit kaki kananya
29 Juli 2010 integritas kulit O:
Dinas Malam berhubungan - Kaki kanan terdapat luka yang masih basah dengan luas ± 5 cm
dengan - Luka pada tumit kaki kanan tampak kemerahan, juga mengeluarkan darah dan nanah, juga
perubahan kulit disekitar luka tampak kehitaman
kondisi - Tampak jaringan nekrotik, kaki kanan tampak bengkak.
metabolik. A:Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan kondisi metabolik.
P:
1) Kaji/ catat ukuran, warna dan kedalaman luka, dan kondisi sekitar luka
2) Berikan perawatan luka yang tepat dan tindakan kontrol infeksi (aseptik 2X sehari).
3) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus, pemeriksaan
gula darah dan pemberiaan antibiotik
I:
20.05 1) Memberikan obat Ceftriaxone 1 gram secara IV selang dengan 6B.
20.45 E: S: Klien mengatakan rasa lebih nyaman.
O:
- Kaki kanan terdapat luka yang masih basah dengan luas ± 5 cm
- Luka pada tumit kaki kanan tampak kemerahan, juga masih mengeluarkan darah dan nanah.
- Kaki kanan tampak bengkak.
A: Masalah integritas jaringan belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.

107
3. Kamis/ Ansietas (cemas) 09.55 S: Klien juga mengatakan takut luka dikakinya tidak sembuh dan klien sering menanyakan tentang
29 Juli 2010 berhubungan keadaan lukanya apa bisa sembuh.
Dinas Pagi dengan ancaman O:
terhadap konsep - Wajah klien tampak cemas
diri - Klien sering menanyakan tentang keadaan lukanya apa bisa sembuh.
- Wajah klien tampak tegang
- Tekanan Darah : 130/70 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Respirasi : 22 x/menit
- Suhu : 36,5 °C
A: Ansietas (cemas) berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri
P:
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Informasikan klien/orang terdekat bahwa perasaannya normal dan didorong
mengekspresikan perasaan
3. Pertahankan gaya percaya (tanpa keyakinan yang salah)
4. Terima tapi jangan diberi terhadap penggunaan penolakan. Hindari konfirmasi.
5. Dorong pasien/orang terdekat untuk mengkomunikasikan dengan seseorang, berbagai
pertanyaan dan masalah
I:
10.00 1. Mengukur tekan darah, suhu tubuh, serta menghitung nadi dan pernafasan klien
10.03 2. Menerima keluhan klien dan memberikan penjelasan yang membangun seperti menjelaskan
dengan klien kalau lukanya bisa sembuh.
10.10 3. Menganjurkan pasien untuk mengkomunikasikan dengan perawat/orang terdekat, berbagi
pertanyaan dan masalah
10.30 E: S: klien mengatakan cemas berkurang
O:
- Wajah klien tampak lebih rileks
- Wajah klien terlihat tidak tegang lagi
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervensi

108
3. Kamis/ Ansietas (cemas) 16.10 S: Klien juga mengatakan takut luka dikakinya tidak sembuh
29 Juli 2010 berhubungan O:
Dinas Siang dengan ancaman - Wajah klien tampak cemas
terhadap konsep - Klien sering menanyakan tentang keadaan lukanya apa bisa sembuh.
diri - Wajah klien tampak tegang
- Tekanan Darah : 130/70 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Respirasi : 22 x/menit
- Suhu : 36,5 °C
A: Ansietas (cemas) berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri
P:
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Informasikan klien/orang terdekat bahwa perasaannya normal dan didorong
mengekspresikan perasaan
3. Pertahankan gaya percaya (tanpa keyakinan yang salah)
4. Terima tapi jangan diberi terhadap penggunaan penolakan. Hindari konfirmasi.
5. Dorong pasien/orang terdekat untuk mengkomunikasikan dengan seseorang, berbagai
pertanyaan dan masalah
I:
16.15 1. Mengukur tekan darah, suhu tubuh, serta menghitung nadi dan pernafasan klien
16.18 2. Menerima keluhan klien dam memberikan penjelasan yang membangun seperti menjelaskan
dengan klien kalau lukanya bisa sembuh.
16.20 3. Menganjurkan pasien untuk mengkomunikasikan dengan perawat/orang terdekat, berbagi
pertanyaan dan masalah
16.30 E: S: klien mengatakan cemas berkurang
O:
- Wajah klien tampak lebih rileks
- Wajah klien terlihat tidak tegang lagi
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervensi

109
3. Kamis/ Ansietas (cemas) 20.15 S: Klien juga mengatakan takut luka dikakinya tidak sembuh
29 Juli 2010 berhubungan O:
Dinas Malam dengan ancaman - Wajah klien tampak cemas
terhadap konsep - Klien sering menanyakan tentang keadaan lukanya apa bisa sembuh.
diri - Wajah klien tampak tegang
- Tekanan Darah : 140/70 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Respirasi : 22 x/menit
- Suhu : 36,5 °C
A: Ansietas (cemas) berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri
P:
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Informasikan klien/orang terdekat bahwa perasaannya normal dan didorong
mengekspresikan perasaan
3. Pertahankan gaya percaya (tanpa keyakinan yang salah)
4. Terima tapi jangan diberi terhadap penggunaan penolakan. Hindari konfirmasi.
5. Dorong pasien/orang terdekat untuk mengkomunikasikan dengan seseorang, berbagai
pertanyaan dan masalah
I:
20.20 1. Mengukur tekan darah, suhu tubuh, serta menghitung nadi dan pernafasan klien
20.25 2. Menerima keluhan klien dam memberikan penjelasan yang membangun seperti menjelaskan
dengan klien kalau lukanya bisa sembuh.
20.30 3. Menganjurkan pasien untuk mengkomunikasikan dengan perawat/orang terdekat, berbagi
pertanyaan dan masalah
20.55 E: S: klien mengatakan cemas berkurang
O:
- Wajah klien tampak lebih rileks
- Wajah klien terlihat tidak tegang lagi
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi

110