BAB 1

LAPORAN PENDAHULUAN
1. Konsep Decompensasi Cordis
1.1. Definisi
Gagal jantung merupakan sindrom klinis kompleks yang disebabkan oleh
adanya gangguan baik fungsional maupun struktural jantung sehingga
mengurangi kemampuan ventrikel untuk menerima dan memompa darah
(Kusmatuti, 2014).
Kondisi dimana jantung tidak mampu mempertahankan cardiac output/
memompa darah secara adekuat untuk memenuhi kebutuhan tubuh begitu juga
dengan venous return. Cardiac output tidak bisa mencukupi kebutuhan
metabolik tubuh(kegagalan pemompaan), sedangkan tekanan pengisian ke dalam
jantung masih cukup tinggi, instrumen yang mendasar tentang gagal jantung
termasuk kerusakan sifat kontraktilitas jantung yang berkurang dan vetrikel tidak
mampu memompa keluar darah sebanyak yang masuk selama diastole. Hal ini
menyebabkan volume pada saat diastolic akhir ventrikel secara progresif
bertambah (Nurarif, 2015).
1.2. Klasifikasi Decompensasi Cordis
Gagal jantung dapat diklasifikasikan menurut beberapa tingkatan parahannya.
Dibawah ini tabel gambaran sitem klasifikasi yang paling umum digunakan,
menurut New York Heart Association (NYHA) Fungsional Classification :
Tabel 2.1 Klasifikasi Gagal Jantung berdasarkan gejala

Class Gejala Pasien

I Tidak ada pembatasan aktivitas fisik. Aktivitas fisik biasa

tidak menyebabkan kelelahan yang berarti, palpitasi,
dyspnea (sesak napas).
II Sedikit keterbatasan terhadap aktivitas fisik sehari - hari.
Nyaman saat istirahat. Aktivitas biasa dapat menyebabkan
kelelahan, palpitasi, dan dyspnea.
III Ditandai dengan pembatasan aktivitas fisik. Nyaman saat
istirahat. Sedikit aktivitas dapat menyebabkan kelelahan,
palpitasi, dan dyspnea.
Tidak dapat melakukan aktivitas fisik tanpa ketidaknyamanan.
Gejala gagal
IV jantung saat istirahat. Jika aktivitas fisik dilakukan,
ketidaknyamanan meningkat

1
 Tabel 2.2 Klasifikasi Gagal Jantung berdasarkan penilaian obyektif

Class Penilaian Obyektif

A Tidak ada tanda objektif penyakit kardiovaskular. Tidak
ada gejala dan tidak ada batasan dalam aktivitas fisik
biasa.
B Tanda obyektif penyakit kardiovaskular minimal. Gejala
ringan dan keterbatasan sedikit selama aktivitas biasa.
Nyaman saat istirahat.
C Tanda obyektif penyakit kardiovaskular cukup parah.
Ditandai keterbatasan
D dalam aktivitas karena gejala yang meningkat, bahkan
selama aktivitas yang minimal. Nyaman hanya pada saat
istirahat.
E Tanda obyektif penyakit kardiovaskular yang berat.
Keterbatasan parah. Bahkan gejala dapat muncul ketika
beristirahat.

1.3. Etiologi
Penggolongan penyebab gagal jantung menurut apakah gagal jantung
tersebut menimbulkan gagal yang dominan sisi kiri atau gagal dominan sisi
kanan. Dominan sisi kiri : penyakit jantung iskemik, amiloidosis jantung,
penyakit jantung hipertensif, penyakit katup aorta, penyakit katup mitral,
miokarditis, kardiomiopati, keadaan curah tinggi (anemia ,tirotoksikosis, fistula
arteriovenosa). Dominan sisi kanan : gagal jantung kiri, penyakit jantung
kongenital (VSD, PDA), penyakit paru kronis, stenosis katup pulmonal, penyakit
katup trikuspid, hipertensi pulmonal, emboli pulmonal masif (Majid, 2017).
1.4. Manifestasi Klinis
Berikut adalah manifestasi klinis gagal jantung, (Majid, 2017):
1. Tanda dominan : Meningkatnya volume intravaskuler. Kongestif jaringan
akibat tekanan arteri dan vena meningkat karena penurunan curah
jantung. Manifestasi kongesti dapat berbeda tergantung pada kegagalan
yang terjadi di ventrikel.
2. Gagal jantung kiri : Kongesti paru menonjol, hal ini disebabkan
ketidakmampuan ventrikel kiri memompa darah yang datang dari paru.
Manifestasi klinis yang terjadi yaitu :
a) Dispnea : Terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli dan
mengganggu pertukaran gas, bisa juga terjadi ortopnea. Beberapa
pasien bisa mengalami kondisi ortopnea pada malam hari yang
sering disebut Paroksimal Nokturnal Dispnea (PND).
b) Batuk.
c) Mudah lelah : Terjadi karena curah jantung berkurang dan
menghambat jaringan dari sirkulasi normal, serta terjadi penurunan

2
 pada pembuangan sisa dari hasil katabolisme yang diakibatkan
karena meningkatnya energi yang digunakan saat bernafas dan
terjadinya insomnia karena distress pernafasan.
d) Kegelisahan dan kecemasan. Terjadi akibat gangguan oksigenasi
jaringan, stress akibat kesakitan saat bernafas dan pengetahuan
bahwa jantung tidak berfungsi bagaimana semestinya.
3. Gagal jantung kanan
a) Kongestif pada jaringan perifer dan jaringan viseral.
b) Edema ekstrimitas bawah, biasanya edema pitting, penambahan berat
badan.
c) Hepatomegali dan nyeri tekan pada abdomen di kuadran kanan atas,
terjadi karena adanya pembesaran vena di hepar.
d) Anoreksia dan mual. Terjadi karena adanya pembesaran vena dan statis
vena di dalam rongga abdomen.
e) Nokturia (sering kencing malam hari).
f) Kelemahan.
1.5. Patofisiologis
Frekuensi jantung adalah fungsi dari sistem saraf otonom. Apabila curah
jantung berkurang, maka sistem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi
jantung untuk tetap mempertahankan curah jantung. Bila mekanisme kompensasi
ini gagal untuk dapat mempertahankan perfusi jaringan yang memadai, maka
volume sekuncup jantung-lah yang harus menyesuaikan diri untuk tatap bisa
mempertahankan curah jantung.
Volume sekuncup merupakan jumlah darah yang dipompa pada setiap
jantung berkontraksi, hal ini tergantung pada 3 faktor, yaitu: preload (jumlah
darah yang mengisi jantung berbanding langsung dengan tekanan yang
ditimbulkan oleh panjangnya regangan serabut jantung), kontraktilitas (beracuan
pada perubahan kekuatan kontraksi yang terjadi pada tingkat sel dan
berhubungan dengan perubahan panjang serabut jantung dan kadar kalsium),
afterload (mengacu pada
besarnya tekanan ventrikel yang harus dihasilkan untuk memompa darah
melawan perbedaan tekanan).
Tubuh mengalami beberapa adaptasi pada jantung dan hal ini terjadi secara
sistemik, jika terjadi gagal jantung. Volume dan tekanan pada akhir diastolik di
dalam kedua ruang jantung meningkat, apabila terjadi pengurangan volume
sekuncup kedua ventrikel akibat penekanan kontraktilitas atau afterload yang
sangat meningkat. Hal ini akan meningkatkan panjang serabut miokardium pada

3
 akhir diastolik dan menyebabkan waktu sistolik menjadi singkat. Akan terjadi
dilatasi ventrikel jika kondisi ini berlangsung lama. Pada saat istirahat, cardiac
output masih bisa berfungsi dengan baik, akan tetapi peningkatan tekanan
diastolik yang berlangsung lama (kronik) akan dijalarkan ke kedua atrium,
sirkulasi pulmoner dan sirkulasi sitemik. Yang pada akhirnya tekanan kapiler
akan meningkat dan menyebabkan transudasi cairan serta timbul edema paru atau
edema sistemik (Oktavianus & Rahmawati, 2014).
1.6. PATWAYS
Faktor resiko

Infeksi kontraktilitas mimimum hipertensi

Emboli paru afterload menurun abnormal otot jantung

Infark miokard preload meningkat anemia

Gagal ginjal

Disfungsi disfungsi ventrikel respon kenaikan

Ventrikel kiri kanan frekuensi jantung

Preload meningkat kongesti vena sistemik peningkatan

Keb oksigen

Kongesti vaskuler oedem perifer asiklosis tingkat

Pulmonal oksigen

Edema pulmonal Resiko

resiko kerusakan
kerusakan Penurunan
penurunan perfusi
perfusi jaringan
Integritaskulit
integritas kulit jaringan

Gangguan pertukaran
Gas
Gas pengaruh jaringan lanjut penurunan aliran darah
Ke ginjal, dan kulit

Iskemik miokard

Penurunancurah
Penurunan curahjantung
jantung penurunan luaran urin

Kelebihan volume
Kelebihan
cairan
volume cairan

4
1.7. Komplikasi Decompensasi Cordis
Berikut komplikasi dari gagal jantung menurut (Wijaya & Putri 2013) antara
lain :
a) Adema paru akut dapat terjadi akibat gagal jantung kiri.
b) Syok kardiogenik.
Akibat penurunan dari curah jantung dan perfusi jaringan yang tidak
adekuat ke organ vital (jantung dan otak).
c) Episode trombolik
Thrombus terbentuk akibat imobilitas pasien dan gangguan sirkulasi,
trombus dapat menyebabkan penyumbatan pembuluh darah.
d) Efusi pericardial dan tamponade jantung.
Masuknya cairan ke kantung pericardium, cairan dapat meregangkan
pericardium sampai ukuran maksimal. Cardiac output menurun dan aliran
balik vena ke jantung.
1.8. Penatalaksanaan
Ada beberapa penatalaksanaan decompensasi cordis. Tidak ada pengobatan
secara spesifik untuk proses penyembuhan penyakit gagal jantung, akan tetapi
secara umum ada beberapa penatalaksanaan pengobatan untuk gagal jantung
adalah sebagai berikut (Nurarif, 2015) :
1) Perawatan
a) Tirah baring/bedrest
Kerja jantung dalam keadaan dekompensasi harus benar-benar
dikurangi, mengingat kebutuhan oksigen yang relatif meningkat.
b) Pemberian oksigen
Pemberian oksigen secara rumat biasanya diperlukan 2 liter/menit
dalam keadaan sianosis sekali dapat lebih tinggi.
c) Diet
Umumnya diberikan makanan lunak dengan rendah (pembatasan)
garam. Jumlah kalori sesuai kebutuhan, pasien dengan gizi kurang
diberi makanan tinggi kalori tinggi protein. Cairan diberikan 80-100
ml/kgBB/hari.
2) Pengobatan medik
a) Digitalisasi
Digitalis akan memperbaiki kerja jantung dengan memperlambat dan
memperkuat kontraksi jantung serta meninggikan curah jantung.
Dosis digitalis :

5
 i. Digoksin oral untuk digitalisasi cepat 0,5 – 2 mg dalam 4 – 6 dosis
selama 24 jam dan dilanjutkan 2 x 0,5 mg selama 2 – 4 hari.
Cedilanid IV 1,2 – 1, 6 mg dalam 24 jam. Dosis penunjang untuk
gagal jantung :
Digoksin 0,25 mg sehari untuk pasien usia lanjut dan gagal ginjal
dosis disesuaikan.
Dosis penunjang digoksin untuk fibrilasi atrium 0,25 mg.
b) Diuretik
Diuresis dapat mengurangi beban awal (preload), tekanan pengisian yang
berlebihan dan secara umum untuk mengatasi retensi cairan yang
berlebihan. Yang digunakan : furosemid 40 – 80 mg. Pemberian dosis
penunjang bergantung pada respon, rata-rata 20 mg sehari.
c) Vasodilator
Obat vasodilator menurunkan tekanan akhir diastolic ventrikel kiri dan
menghilangkan bendungan paru serta beban kerja jantung jadi berkurang.
Preparat vasodilator yang digunakan :
1. Nitrogliserin 0,4–0,6 mg sublingual atau 0,2–2 mg/kgBB/menit IV
2. Nitroprusid 0,5 – 1 mg/kgBB/menit IV
d) Pengobatan penunjang lainnya bersifat simptomatik
1) Jika terjadi anemia, maka harus ditanggulangi dengan pemberian
sulfa ferosus, atau tranfusi darah jika anemia berat.
2) Jika terdapat infeksi sistemik berikan antibiotik
Untuk penderita gagal jantung anak-anak yang gelisah, dapat di-
berikan penenang; luminal dan morfin dianjurkan terutama pada
anak yang gelisah. (Long, Barbara C, Perawatan Medikal Bedah :
Suatu Pendekatan Proses Keperawatan, 2013).
3) Operatif
Pemakaian Alat dan Tindakan Bedah antara lain :
a) Revaskularisasi (perkutan, bedah).
b) Operasi katup mitral.
c) Aneurismektomi.
d) Kardiomioplasti.
e) External cardiac support.
f) Pacu jantung, konvensional, resinkronisasi pacu jantung
biventricular.
g) Implantable cardioverter defibrillators (ICD).
h) Heart transplantation, ventricular assist devices, artificial heart.

6
2. Konsep Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gagal Jantung
2.1. Pengkajian
Langkah awal pada proses keperawatan melalui kegiatan pengumpulan data
yang akurat dari pasien untuk mengetahui berbagai permasalahan yang ada.
Perawat harus dapat menciptakan hubungan saling membantu, membangun
kepercayaan dalam melakukan pengkajian atau melakukan pemeriksaan fisik
keperawatan.
1. Biodata
a. Inisial :
b. Umur :
c. Jenis kelamin :
d. Suku / bangsa :
2. Riwayat Kesehatan
a. Sesak napas (dypsnea) karena adanya akumulasi cairan dalam paru-
paru karena ventrikel kiri tidak efektif sehingga timbul sesak.
b. Paroximal noctural dypsnea (bangun tengah malam hari karena
kesulitan bernapas) yang disebabkan oleh reabsorpsi cairan dalam paru.
c. Kelelahan, karena penurunan cardiac out put yang menyebabkan
penurunan ATP sebagai sumber energi untuk kontraksi otot.
d. Ascites, karena terakumulasinya cairan pada rongga abdomen akibat
peningkatan vena portal sehingga mendorong cairan serous dan keluar dari
sirkulasi portal.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit yang pernah dialami klien dan berhubungan dengan
decompensasi cordis (misal, kerusakan katub jantung bawaan, hipertensi,
diabetes mellitus, bedah jantung, Infark myocard kronis).
4. Riwayat penyakit keluarga
Seseorang yang memiliki riwayat keluarga menderita penyakit jantung
akan lebih beresiko menderita penyakit yang sama.
5. Pola kebiasaan sehari – hari
a. Tanda dan gejala pada aktivitas / istirahat
a. Keletihan, kelelahan sepanjang hari
b. Nyeri dada saat melakukan aktivitas
c. Insomnia
d. Terbangun pada malam hari karena sesak nafas
e. Gelisah, perubahan status mental: letargi, TTV berubah saat
beraktivitas

7
 b. Nutrisi
a. Kehilangan nafsu makan
b. Mual dan muntah
c. Penambahan BB yang drastis
d. Diit rendah garam dan air
e. Penggunaan diuretik
f. Distensi abdomen
g. Edema
c. eliminasi
a. Penurunan berkemih
b. Urin berwarna gelap
c. Nocturia
d. Diare / konstipasi
e. Hygine
f. Keletihan, kelemahan, kelehan dalam melakukan aktivitas
perawatan diri
6. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum : kesadaran klien gagal jantung biasanya baik atau
compos mentis dan akan berubah sesuai tingkat gangguan yang
melibatkan perfusi sistem saraf pusat.
2) B1 (Breathing)
Pengkajian yang di dapat adalah adanya tanda kongesti vaskular
pulmonal akut. Crackles atau ronki basah halus secara umum
terdengar pada dasar posterior paru.
3) B2 (Bleeding)
a) Inspeksi
Inspeksi adanya parut pasca pembedahan jantung. Lihat adanya
dampak penurunan penurunan curah jantung. Klien dapat mengeluh
lemah, mudah lelah, apatis, letargi, kesulitan konsentrasi, defisit
memori, dan penurunan toleransi latihan.
b) Palpasi
Karena peningkatan frekuensi jantung merupakan awal jantung
terhadap stres, bisa dicurigai sinus takikardia dan sering di temukan
pada pemeriksaan klien dengan kegagalan pompa jantung. Irama lain
yang berhubungan dengan kegagalan pompa meliputi: kontraksi
atrium prematur, takikardia atrium proksimal, dan denyut ventrikel
prematur.

8
c) Auskultasi
Tekanan darah biasanya menurun akibat penurunan isi sekuncup.
Tanda fisik yang berkitan dengan kegagalan ventrikel kiri dapat
dikenali dengan mudah dibagian yang meliputi:bunyi jantung ketiga
dan keempat (S3,S4) serta crakles pada paru-paru. S4 atau gallop
atrium, mengikuti kontraksi atrium.
d) Perkusi
Batas jantung ada pergeseran yang menandakan adanya hipertrofi
jantung (kardiomegali).
4) B3 (Brain)
Kesadaran compos mentis, didapatkan sianosis perifer apabila
gangguan perfusi jaringan berat. Pengkajian obyektif klien: wajah
meringis, menangis, merintih,meregang, dan menggeliat.
5) B4 (Bladder)
Pengukuran volume keluaran urin berhubungan dengan asupan
cairan, karena itu perawat perlu memantau adanya oliguria karena
merupakan tanda awal dari syok kardiogenik. Adanya edema
ekstremitas menandakan adanya retensi cairan yang parah.
6) B5 (bowel)
Klien biasanya didapatkan mual dan muntah, penurunan nafsu
makan akibat pembesaran vena dan statis vena di dalam rongga
abnomen, serta penurunan berat badan.
a) Hepatomegali
Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abnomen
terjadi akibat pembesaran vena di hepar merupakan manisfestasi dari
kegagalan jantung.
7) B6 (Bone)
Hal-hal biasanya terjadi dan ditemukan pada pengkajian B6
adalah sebagai berikut.
a) Kulit dingin
Gagal depan pada ventrikel kiri meninbulkan tanda-tanda
berkurangnya perfusi ke organ. Karena darah di alihkan dari organ-
organ non-vital demi mempertahankan perfusi ke jantung dan otak,
maka manisfestasi paling dini paling depan adalah berkurangnya
perfusi organ-organ seperti kulit dan otot-otot rangka. Kulit yang
pucat dan dingin di akibatkan oleh vasokontriksi perifer, penurunan

9
 lebih lanjut dari curah jantung dan meningkatnya kadar hemoglobin
tereduksi mengakibatkan sianosis.
b) Mudah lelah
Mudah lelah terjadi akibat curah jantung yang kurang, sehingga
menghambat jaringan dari sirkulasi normal dan oksigen serta
menurunnya pembuangan sisa hasil katabolisme.
7. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang pada penderita gagal jantung dapat melalui
pemeriksaan sebagai berikut :
a) Radiogram dada
b) Kimia darah
c) Urin lengka
d) Pemeriksaan fungsi hati
2.2. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada penderita gagal
jantung menurut Nurarif & Kusuma (2015) antara lain :
1. Gangguan pertukaran gas
2. Intoleransi aktivitas
3. Penurunan curah jantung
4. Kerusakan integritas kulit
2.3. Intervensi keperawatan
Diagnosa keperawatan : intoleransi aktivitas Ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
Intoleran Aktivitas 00092
Definisi : Ketidakcukupan energi psikologi atau fisiologi untuk mempertahankan atau
menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan.
Batasan karasteristik
 Dispnea setelah beraktivitas  Respon frekuensi jantung abnormal
 Keletihan terhadap aktivitas
 Ketidaknyamanan setelah beraktivitas  Respon tekanan darah abnormal
 Perubahan elektrokardiogram (EKG) terhadap aktivitas
(mis., aritmia, abnormalitas konduksi,
iskemia)
Faktor yang berhubungan
 Gaya hidup kurang gerak
 Imobilitas
 Ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
 Tirah baring

Noc
Daya tahan 0001

10
Definisi kemampuan untuk mempertahankan aktivitas
SKALA OUTCAME Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
KESELURUHAN terganggu tergang ttergangg tergangg tergang
gu u u gu
Indikator
000101 Melakukan 1 2 3 4 5 NA
aktivitas rutin
000102 Aktivitas fisik 1 2 3 4 5 NA
000104 Konsentrasi 1 2 3 4 5 NA
000106 Daya tahan otot 1 2 3 4 5 NA
000108 Libido 1 2 3 4 5 NA
000109 Pemulihan 1 2 3 4 5 NA
eneergi setelah
isntirahat
000112 Oksigen darah 1 2 3 4 5 NA
ketika
beraktivitas
000113 Hemoglobin 1 2 3 4 5 NA
000114 Hematokrit 1 2 3 4 5 NA
000115 Glukosa darah 1 2 3 4 5 NA
000116 Serum 1 2 3 4 5 NA
elektrolit
Berat Cukup Sedang Ringan Tidak
berat ada
000110 Tenaga yang 1 2 3 4 5 NA
terkuras
000111 Leargi 1 2 3 4 5 NA
000118 Kelelahan 1 2 3 4 5 NA

Noc
Toleransi terhadap aktivitas 0005
Definisi respon fisiologis terhadap pergerakan yang memerlukan energy dalam aktivitas
seharihari
SKALA OUTCAME Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
KESELURUHAN terganggu tergang ttergangg tergangg tergang
gu u u gu
Indikator
000501 Saturasi 1 2 3 4 5 NA
oksigen ketika
beraktivitas
000502 Frekuensi nadi 1 2 3 4 5 NA
ketika
beraktivitas
000503 Frekuensi 1 2 3 4 5 NA
pernafasn
ketika
beraktivitas
000508 Kemudahan 1 2 3 4 5 NA
bernafas
000504 Tekanan 1 2 3 4 5 NA
sistolik saat
bernafas
000505 Tekanan 1 2 3 4 5 NA
diastole ketika

11
 bernafas
000506 Temua hasil 1 2 3 4 5 NA
EKG
000507 Warna kulit 1 2 3 4 5 NA
000509 Kecepatan 1 2 3 4 5 NA
berjalan
000510 Jarak berjalan 1 2 3 4 5 NA
000511 Toleransi 1 2 3 4 5 NA
dalam naik
tangga
000516 Kekuatan tubuh 1 2 3 4 5 NA
bagian atas
000517 Kekuatan tubuh 1 2 3 4 5 NA
bagian bagian
bawah
000518 Kemudahan 1 2 3 4 5 NA
dalam
melakukan
aktivitas
Nic
Manajemen Energi 0180
Aktivitas-aktivitas
 Kaji status fisiologi pasien yang  Batasi jumlah dan gangguan
menyebabkan kelelahan sesuai pengunjung, dengan tepat
dengan konteks usia dan  Tingkatkan tirah baring/pembatasan
perkembangan kegiatan (misalnya, meningkatkan
 Anjurkan pasien mengungkapkan jumlah waktu istirahat pasien)
perasaan secara verbal mengenai dengan cakupannya yaitu pada
keterbatasan yang dialami waktu istirahat yang dipilih
 Gunakan instrumen yang valid untuk  Anjurkan periode istirahat dan
mengukur kelelahan kegiatan secara bergantian
 Tentukan persepsi pasien/ orang  Susun kegiatan fisik untuk
terdekat dengan pasien mengenai mengurangi penggunaan cadangan
penyebab kelelahan oksigen untuk fungsi organ vital
 Perbaiki defisit status fisiologis (misalnya., menghindari aktivitas
(misalnya., kemoterapi yang segera setelah makan)
menyebabkan anemia) sebagai  Lakukan ROM aktif/pasif untuk
prioritas utama menghilangkan ketegangan otot
 Pilih intervensi untuk mengurangi  Tawarkan bantuan untuk
kelelahan baik secara farmakologis meningkatkan tidur (misalnya,
maupun non farmokologis, dengan musik atau obat)
tepat  Anjurkan tidur siang bila diperlukan
 Tentukan jenis dan banyaknya  Bantu pasien untuk menjadwalkan
aktivitas yang dibutuhkan untuk periode istirahat
menjaga kesehatan  Hindari kegiatan perawatan selama
 Monitor intake/asupan nutrisi untuk jadwal istirahat pasien
mengetahui sumber energy yang  Rencanakan kegiatan pada saat
adekuat pasien memiliki banyak energy
 Konsulkan dengan ahli gizi mengenai  Bantu pasien untuk duduk
cara meningkatkan asupan energy disamping tempat tidur, jika pasien
dari makanan tidak memungkinkan untuk
 Negosiasikan waktu makan yang berpindah atau berjalan
sesuai dan tidak sesuai dengan jadwal  Bantu pasien dalam aktivitas sehari-
di rumah sakit hari yang teratur sesuai kebutuhan

12
 Monitor sumber kegiatan olahraga (ambulasi, berpindah, bergerak dan
dan kelelahan emosional yang perawatan diri)
dialami pasien  Monitor pemberian dan efek obat
 Monitor sistem kardiorespirasi pasien stimulan dan depresan
selama kegiatan (misal., takikardia.  Anjurkan aktivitas fisik (misalnya,
disritmia yang lain, dyspnea, ambulasi, ADL) sesuai dengan
diaphoresis, pucat, tekanan kemampuan (energi) pasien
hemodinamik, frekuensi pernafasan)  Evaluasi secara bertahap kenaikan
 Monitor/catat waktu dan lama level aktivitas pasien
istirahat/tidur pasien  Monitor respon oksigen pasien
 Monitor lokasi dan sumber (misalnya, tekanan nadi, tekanan
ketidaknyamanan/nyeri yang dialami darah, respirasi) saat perawatan
pasien selama aktivitas maupun saat melakukan perawatan
 Kurangi ketidaknyamanan fisik yang diri secara mandiri
dialami pasien yang bisa  Bantu pasien untuk memantau
mempengaruhi fungsi kognitif, secara mandiri dengan mencatat
pemantauan diri dan pengaturan intake/asupan kalori dan energi yang
aktivitas pasien digunakan sesuai kebutuhan
 Bantu pasien untuk memahami  Instruksikan pasien/orang yang
prinsip konservasi energi (misalnya, dekat dengan pasien mengenai
kebutuhan untuk membatasi aktivitas kelelahan (gejala yang mungkin
dan tirah baring) muncul dan kekambuhan yang
 Ajarkan pasien mengenai mungkin nanti akan muncul
pengelolaan kegiatan dan teknik kembali)
manajemen waktu untuk mencegah  Instruksikan pasien/orang yang
kelelahan. dekat dengan pasien mengenai
 Bantu pasien memprioritaskan teknik perawatan diri yang
kegiatan untuk mengakomodasi memungkinkan penggunaan energ
energy yang diperlukan sehemat mungkin (monitor diri dan
 Bantu pasien untuk menetapkan teknik untuk melakukan aktivitas
tujuan aktivitas: yang akan dicapai sehari-hari)
secara realities  Instruksikan pasien/SO untuk
 Bantu pasien identifikasi pilihan mengenali tanda dan gejala
aktivitas-aktivitas yang akan kelelahan yang memerlukan
dilakukan pengurangan aktivitas
 Anjurkan pasien untuk memilih  Instruksikan pasien/SO mengenai
aktivitas-aktivitas yang membangun stres dan koping intervensi untuk
ketahanan menurangi kelelahan
 Pasien untuk mengidentifikasi  Ajarkan pasien/SO untuk
tugas/kegiatan rumah yang bisa menghubungi tenaga kesehatan jika
dilakukan oleh keluarga dan temandi tanda dan gejala kelelahan tidak
rumah untuk mencegah/mengatasi berkurang
kelelahan  Batasi stimuli lingkungan yang
 Sediakan akses komunikasi yang mengganggu (misalnya, cahaya atau
tepat bagi pasien (misalnya,. email bising) untuk memfasilitasi relaksasi
atau pesan singkat) untuk menjaga
komunikasi dengan teman pada saat
kunjungan tidak dapat dilakukan atau
tidak disarankan
 Bantu pasien untuk membatasi tidur
siang dengan menyediakan kegiatan
yang mendorong pasien untuk
terjaga, dengan cara yang tepat

13
Nic
Perawatan Jantung: Rehabilitasi
Aktivitas-aktivitas:
 Monitor toleransi pasien terhadap
aktivitas
 Pertahankan jadwal ambulasi, sesuai
toleransi pasien
 Berikan dukungan harapan yang
realistis pada pasien dan keluarga
 instruksikan pasien dan keluarga
mengenai resep yang tepat dan
pengobatan di luar tempat pasien
dirawat
 instruksikan kepada pasien dan
keluarga mengenai modifikasi factor
risiko jantung (misalnya,
menghentikan kebiasaan merokok,
diet dan olahraga), sebagaimana
mestinya
 Instruksikan pasien mengenai
perawatan diri pada saat mengalami
nyeri dada (minum nitroglierin
sublingual setiap 5 menit selama 3
kali, jika nyeri dada belum hilang,
cari pelayanan medis gawat darurat)
 Instruksikan pasien dan keluarga
mengenai akses pelayanan gawat
darurat yang tersedia di
komunitasnya, sebagaimana
mestinya
 Skrining akan adanya kecemasan
dan depresi pada pasien
sebagaimana mestinya
Nic
Terapi Aktivitas
Aktivtias aktivitas:
 Pertimbangankan kemampuan klien
dalam berpartisipasi melalui aktivitas
spesifik
 Berkolaborasi dengan (ahli) terapi
fisik, okupasi dan terapis rekreasional
dalam perencanaan dan pemantauan
program aktivitas, jika memang
diperlukan
 Pertimbangankan komitmen klien
untuk meningkatkan frekuensi dan
jarak aktivitas
 Bantu klien untuk mengeksplorasi
tujuan personal dari aktivitas-
aktivitas yang bisa dilakukan
(misalnya, bekerja) dan aktivitas-
aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk memilih aktivitas
4046
 Instruksikan pasien dan keluarga
mengenai aturan berolahraga,
termasuk pemanasan, peregangan dan
pendingina, sebagaimana mestinya
 Instruksikan pasien dan keluarga
untuk membau
mengangkat/mendorong barang
(benda berat) dengan cara yang tepat
 Instruksikan pasien dan keluaraga
mengenai pertimbangan istirahat
khusus terkait dengan aktivitas sehari-
hari (misalnya,pembatasan aktivitas
dan meluangkan waktu istirahat), jika
memang tepat
 Instruksikan pasien dan keluarga
mengenai perawatan luka dan
perlindungan diri (misalnya,insisi
sternum atau lokasi kateterisasi), jika
tepat
 Instruksikan pasien dan keluarga
untuk melanjutkan perawatan
 Kordinasi rujukan pasien (diet,
pekerja sosial, dan fisioterapi)
4310
 Sediakan aktivitas “motorik kasar”
untuk klien yang hiperaktif
 Tingkatkan gaya hidup dengan
melalui aktivitas fisik untuk
mencegah peningkatan berat badan
yang tidak diinginkan
 Sarankan metode-metode untuk
meningkatkan aktivitas fisik yang
tepat
 Ciptakan lingkungan yang aman
untuk dapat melakukan pergerakan
otot secara berkala sesuai indikasi
 Berikan aktivitas motorik untuk
mengurangi terjadinya kejang otot
 Berikan aktivitas yang memenuhi
komponen memori dan emosi
(misalnya, aktivitas religious
14
 dan pencapaian tujuan melalui
aktivitas yang konsisten dengan
kemampuan fisik, fisiologis dan
social
 Bantu klien untuk tetap focus pada
kekuatan (yang dimilikinya)
dibandingkan dengan kelemahan
(yang dimilikinya)
 Bantu klien untuk mengidentifikasi
dan memperoleh sumber-sumber
yang diperlukan untuk aktivitas-
aktivitas yang diinginkan
 Dorong aktivitas kreatif yang tepat
 Bantu klien memperoleh transportasi
untuk (dapat mengikuti) aktivitas,
jika memang diperlukan
 Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang diinginkan
 Bantu klien untuk mengidentifikadi
aktivitas yang bermakna
 Bantu klen untuk menjadwalkan
waktu-waktu spesifik terkait dengan
aktivitas harian
 Bantu klien dan keluarga untuk
mengidentifikasi kelemahan dalam
level aktivitas tertentu
 Identifikasi untuk strategi untuk
meningkatkan partisipasi terkait
dengan aktivitas yang diinginkan
 Instruksikan klien dan keluarga untuk
mempertahankan fungsi dan
kesehatan terkait peran dalam
beraktivitas secara fisik, sosial,
spiritual dan kognisi
 Instruksikan pasien dan keluarga
untuk melaksanakan aktivitas yang
diinginkan maupun yang (telah)
diresepkan
 Berkordinasi dalam menyeleksi
pasien sesuai dengan umur yang
sesuai dengan aktivitas (yang akan
dilakukan)
 Bantu klien dan keluarga untuk
beradaptasi dengan lingkungan pada
saat mengakomodasi aktivitas yang
diinginkan
Diagnosa : Gangguan pertukaran gas
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran
karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli
tertentu) untuk klien dimensia,
dengan cara yang tepat
 Berikan permaianan kelompok
terstruktur, non kompetitif dan aktif
 Tingkatkan keterlibatan dalam
aktivitas rekreasi dan diversional
yang bertujuan untuk mengurangi
kecemasan (misalnya, bernyanyi
kelompok, bola voli, tenis meja,
berjalan, berenang, tugas-tugas
konkrit dan sederhana, tugas-tugas
rutin, tugas rumah tangga, berhias
dan permainan kartu/puzzle)
 Gunakan terapi dengan
menggunakan hewan dengan cara
yang tepat
 Berikan pujian positif karena
kesediaannya untuk terlibat dalam
kelompok
 Instruksikan keluarga untuk
memberikan pujian positif karena
kesediaannya untuk terlibat dalam
kelompok
 Berikan kesempatan keluarga untuk
terlibat dalam aktivitas, dengan cara
yang tepat
 Bantu klien unuk meningkatkan
motivasi diri dan penguatan
 Monitor respon emosi, fisik, sosial
dan spiritual terhadap aktivitas.
 Rujuk ke pusat komunitas maupun
program-program aktivitas
komunitas, jika memang diperlukan
 Bantu dengan aktivitas fisik secara
teratur (misalnya, ambulasi,
transfer/berpindah, berputar dan
kebersihan diri), sesuai dengan
kebutuhan
 Dorong keterlibatan dalam aktivitas
kelompok maupun terapi,
jikamemang diperlukan
15
Batasan karakteristik : - Dyspnoe
- Gangguan penglihatan - Nasal faring
- Penurunan CO2 - AGD Normal
- Takikardi - Sianosis
- Hiperkapnia - Warna kulit abnormal (pucat,
- Keletihan kehitaman)
- Somnolen - Hipoksemia
- Iritabilitas - Hiperkarbia
- Hypoxia - Sakit kepala ketika bangun
- Kebingungan - Frekuensi dan kedalaman nafas
abnormal

Faktor faktor yang berhubungan :

- Ketidakseimbangan perfusi ventilasi
- Perubahan membran kapiler-alveolar

Nic
Airway Management
- Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
- Pasang mayo bila perlu
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Lakukan suction pada mayo
- Berika bronkodilator bial perlu
- Barikan pelembab udara
- Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
- Monitor respirasi dan status O2

Respiratory Monitoring
- Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
- Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal

16
- Monitor suara nafas, seperti dengkur
- Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes,
biot
- Catat lokasi trakea
- Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)
- Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara
tambahan
- Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama
- Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

Diagnosa : penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan

irama jantung
A. IntervensiKeperawatan
NANDA (00029)
Penurunan curah jantung (00029)
Definisi : ketidakadekatuan darah yang dipompa oleh jantung untuk memenuhi
kebutuhan metobolik tubuh.
Batasan karakteristik
Perubahan Frekuensi/Irama Jantung
 Bradikardi  Perubahan elektrokardiogram
 Palpitasi jantung (EKG) (mis., aritmia,
abnormalitas konduksi, iskemia)
 Takikardia

Perubahan Preload
 Disptensi vena julgular  Peningkatan CVP
 Edema  Peningkatan PAWP
 Keletihan  Penurunan pulmonary artery
 Murmur jantung wedge pressure (PAWP)
 Peningkatan berat badan  Penurunan ekanan vena sentral
(Central Venous Pressure, CVP)
Perubahan Afterload
 Dispnea  Penurunan resistansi vaskuler
 Kulit lembab paru (pulmonary vascular
 Oliguria resistence, PVR)
 Pengisian kapiler memanjang  Penurunan resitansi vaskuler
 Peningkatan PVR sistemik (Systemic Vascular
 Peningkatan SVR Resistance, CVR)
 Penurunan nadi perifer  Perubahan tekanan darah
 Perubahan warna kulit (mis.,
pucat, abu-abu, sianosis)

Perubahan Kontraktilitas
 Batuk  Penurunan fraksi ejeksi
 Bunyi nafas tambahan  Penurunan indek jantung

17
  Bunyi S3  Penurunan left ventricular
 Bunyi S4 stroke work index ( LVSWI)
 Dispnea paroksimal noktural  Penurunan stroke volume index
 Ortopnea (SVI)

Perilaku/ emosi
 Ansaietas
 Gelisah

Faktor yang berhubungan

 Perubahan afterload  Perubahan kontraktilitas
 Perubahan frekuensi jantung  Perubahan preload
 Perubahan irama jantung  Perubahan volume sekuncup

(0400)
Ketidakefektifan Pompa Jantung
Definisi :kecukupan volume darah yang dipompakan dari ventrikel kiri untuk
mendukung tekanan perfusi sistemik
Skala target Outcome :Dipertahankanpada…… ditingkatkanke…..
Deviasi Deviasi Deviasi Deviasi Tidak
berat yang sedang ringan ada
dari cukup dari dari deviasi
kisaran besar kisaran kisaran dari
normal dari nornal normal kisaran
kisaran normal
normal
SKALA
SKALAOUTOUTCOME
COME 1 2 3 4 5 NA
KESELURUHAN HAN

INDIKATOR
040001 Tekanan darah 1 2 3 4 5 NA
sistol
040019 Tekanna darah 1 2 3 4 5 NA
diastol
040002 Denyut jangtung 1 2 3 4 5 NA
apikal
040003 Indeks jantung 1 2 3 4 5 NA
040004 Fraksi ajeksi 1 2 3 4 5 NA
040006 Denyut naddi 1 2 3 4 5 NA
perifer
040007 Ukuran jantung 1 2 3 4 5 NA
040020 Urin output 1 2 3 4 5 NA
040022 Keseimbangan 1 2 3 4 5 NA
intake dan output
dalam 24 jam
040025 Teknanan vena 1 2 3 4 5 NA
sentral
Berat Cukup sedang ringan Tidak
berat ada
040009 Distensi vena 1 2 3 4 5 NA
leher
040010 Disritmia 1 2 3 4 5 NA
040011 Suara jantung 1 2 3 4 5 NA
abnormal

18
040012 Angina 1 2 3 4 5 NA
040013 Edema perifer 1 2 3 4 5 NA
040014 Edema paru 1 2 3 4 5 NA
040015 Diaforesia 1 2 3 4 5 NA
040016 Mual 1 2 3 4 5 NA
040017 Kelelahan 1 2 3 4 5 NA
040023 Dyspnea pada 1 2 3 4 5 NA
saat istirahat
040026 Dyspnea dengan 1 2 3 4 5 NA
aktivitas ringan
040024 Peningkatan berat 1 2 3 4 5 NA
badan
040027 Asites 1 2 3 4 5 NA
040028 Hepatomegali 1 2 3 4 5 NA
040029 Gangguan kognisi 1 2 3 4 5 NA
040030 Intoleransi 1 2 3 4 5 NA
aktivitas
040031 Pucat 1 2 3 4 5 NA
040032 Sianosis 1 2 3 4 5 NA
040033 Wajah kemerahan 1 2 3 4 5 NA

(0401)
Status Sirkulasi
Definisi :aliran darah yang searah dan tidak terhambat dengan aliran yang tepat
melalui pembuluh darah besar sirkuit sitemik dan paru.
Skala target Outcome :Dipertahankanpada…… ditingkatkanke…..
Deviasi Deviasi Deviasi Deviasi Tidak
berat yang sedang ringan ada
dari cukup dari dari deviasi
kisaran besar kisaran kisaran dari
normal dari nornal normal kisaran
kisaran normal
normal
SKALA
SKALAOUTOUTCOME
COME 1 2 3 4 5 NA
KESELURUHAN HAN

INDIKATOR
040101 Tekanan darah 1 2 3 4 5 NA
sistol
040102 Tekanan darah 1 2 3 4 5 NA
diastol
040103 Tekanan nadi 1 2 3 4 5 NA
040104 Tekanan darah 1 2 3 4 5 NA
rata-rata
040105 Tekanan vena 1 2 3 4 5 NA
sentral
040106 Tekanan baji paru 1 2 3 4 5 NA
040141 Kekuatan nadi 1 2 3 4 5 NA
karotis kanan
040142 Kekuatan nadi 1 2 3 4 5 NA
karotis kiri
040143 Kekuatan nadi 1 2 3 4 5 NA
brakialis kanan
040144 Kekuatan nadi 1 2 3 4 5 NA

19
 brakialis kiri
040145 Kekuatan nadi 1 2 3 4 5 NA
radialis kanan
040146 Kekuatan nadi 1 2 3 4 5 NA
radialais kiri
040147 Kekuatan nadi 1 2 3 4 5 NA
fermoralis kanan
040148 Kekuatan nadi 1 2 3 4 5 NA
fermoralis kiri
040149 Kekauatan nadi 1 2 3 4 5 NA
dorsalis pedis
kanan
040150 Kekuatan nadi 1 2 3 4 5 NA
dorsalis pedis kiri
040135 PaO2 (Tekananan 1 2 3 4 5 NA
parsial oksigen
dalam darah
arteri)
040136 PaCO2 1 2 3 4 5 NA
(Tekananan
parsial
karbondioksida
dalam darah
arteri)
040137 Saturasi oksigen 1 2 3 4 5 NA
040112 Perbedaan 1 2 3 4 5 NA
oksigen arteri-
vena
040140 Urin output 1 2 3 4 5 NA
040151 Capillary refill 1 2 3 4 5 NA
Berat Cukup sedang ringan Tidak
berat ada
040107 Hipotennsi 1 2 3 4 5 NA
ortostatik
040113 Suara nafas 1 2 3 4 5 NA
tambahan
040118 Bising pembuluh 1 2 3 4 5 NA
darah besar
040119 Distensi vena 1 2 3 4 5 NA
leher
040120 Edema perifer 1 2 3 4 5 NA
040121 Asites 1 2 3 4 5 NA
040123 Kelelahan 1 2 3 4 5 NA
040152 Peningkatan berat 1 2 3 4 5 NA
badan
040153 Gangguan kognisi 1 2 3 4 5 NA
040154 Wajah pucat 1 2 3 4 5 NA
040155 Kemerahan pada 1 2 3 4 5 NA
kaki akibat posisi
kaki
tergantung/depen
dent rubor
040156 Klaudikasi 1 2 3 4 5 NA
intermiten

20
040157 Penurunan suhu 1 2 3 4 5 NA
kulit
040158 Parethesia 1 2 3 4 5 NA
040159 Pingsan 1 2 3 4 5 NA
040160 Pitting edema 1 2 3 4 5 NA
040161 Luka ektremitas 1 2 3 4 5 NA
bawah
040162 Mati rasa 1 2 3 4 5 NA

NIC
Perawatan Jantung (4040)
Definisi :keterbatasan dari komplikasi sebagai hasil dari ketidakseimbangan antara
suplai oksigen pada otot jantung dan kebutuhan seorang pasien yang memiliki gejala
gangguan fungsi jantung.
Aktivitas-aktivitas
 Secara rutin mengecek pasien baik
secara fisik dan fisiologis sesuai dengan
kebijakan tiap agen atau penyedia
layanan.
 Pastikan tingkat aktivitas pasien yang
tidak membahayakan curah jantung atau
memprovokasi serangan jantung
 Dorong adanya peningkatan aktivitas
bertahap ketika kondisi pasien sudah
stabil (mis., drong aktivitas yang lebih
ringan atau waktu yang lebih singkat
dengan waktu istirahat yang sering
dalam melakukan aktivitas)
 Instruksikan pasien tentang pentingnya
untuk segera melaporkan bila merasakan
nyeri dada
 Evaluasi episode nyeri dada (intensitas,
lokasi, radiasi, durasi, dan faktor yang
memicu serta meringankan nyeri dada)
 Monitor EKG, adakah perubahan
segmen ST, sebagaimana mestinya
 Lakukan penilaian komprehensif pada
sirkulasi perifer (mis., cek nadi perifer,
edema, pengisian ulang kapilar, warna
dan suhu ektremitas) secara rutin sesuai
kebijakan agen.
 Monitor tanda-tanda vital secara rutin
 Minitor disritmia jantung termasuk
gangguan ritma dan konduksi jantung
 Dokumentasikan disritmia jantung
 Catat tanda dan gejal penurunan curah
jangtung
 Monitor status pernapasan terkait dengan
adanya gejala gagal jangtung
 Monitor abdomen jika terdapat indikasi
penurunan perfusi
 Monitor keseimbangan cairan (masukkan
dan keluaran berat badan harian)
 Monitor nilai laboratoriun yang tepat
(enzim jantung dan nilai elektrolit)
 Monitor pungsi facemaker sebagaimana
mestinya
 Evaluasi perubahan tekanan darah
 Evaluasi respon pasien terhadap ektopi
dan disritmia
 Lakukan terapi relaksasi sebagaimana
mestinya
 Kenali efek psikologis dari kondisi yangg
mendasari (penyakit)
 Lindungi pasien dari kecemasan dan
depesi
 Dorong aktivitas yang tidak bersaing atau
kompetitif pada pasien dengan risiko
gangguan fungsi jantung
 Diskusikan modifikasi pada aktivitas
seksual dengan pasien dan pasangan
 Instruksikan pasien dan keluarga
mengenai tujuan perawatan dan
bagaimana kemajuannya akan diukur
 Yakinkan semua staf untuk menyadari
tujuan dan bekerjasama dalam
menyediakan perawatan yang konsisten
 Rujuk ke program gagal jantung untuk
dapat mengikuti program edukasi pada
rehabilitasi jantung, evaluasi dan
dukungan yang sesuai pandagan untuk
meningkatkan aktivitas dan membangun
hidup kembali, sebagaimana mestinya
 Tawarakan dukungan spiritual kepada
pasien dan keluarga, (misalnya.,
menghubungi anggota kependetaan)
sebagaiman mestinya

21
NIC

Perawatan Jantung Akut(4044)

Definisi: keterbatasan terkait dengan komplikasi pada pasien yang baru saja
mengalami episode ketidakseimbangan antara suplai oksigen ke otot jantung dan
kebutuhannya sehingga menyebabkan terjadinya gangguan fungsi jantung.
Aktivitas-aktivitas
 Evaluasi nyeri dada (intensitas,  Tahan diri untuk melakukan
lokasi, radiasi, durasi, faktor pemeriksaan melalui rektal atau
pemicu da yang mengurangi) vagina
 Instruksikan pasien akan  Tunda memandikan jika
pentingnya melaporkan segera memungkinkan
jika merasakan ketidaknyamanan  Instruksikan pasien untuk
di bagian dada menghindari aktivitas yang
 Sediakan alat yang segeera dan menyebabkan valsava manaver
secara kontinu dapat memanggil (misalnya., mengejan saat buang
perawat dan bisa memberitahu air besar)
pasien dan keluarga bahwa  Kelola obat yang mencegah
panggilan akan dijawab dengan episode valsava manuver
segera (laksatif, anti mual), sebagaimana
 Monitor EKG sebagaimana mestinya
mestinya, apakah terdapat  Cegah pembentukan trombus
perubahan segmen ST perifer (perubahan posisi tiap 2
 Lakukan penilaian secara jam dan kelola antikoagulan dosis
komprehensif terhadap status ringan)
jantung termasuk didalamnya  Kenali adanya frustasi dan
adalah sirkulasi perifer ketakutan karena
 Monitor irrama jantung dan ketidakmampuan berkomunikasi
kecepatan denyut jantung dan adanya paparan mesin/alat
 Auskultasi suara jantung dan lingkungan yang asing
 Monitor fungsi hati dengan cara  Auskultasi paru-paru, adkah
yang tepat ronkhi attau suara tambahan lain
 Monitor nilai laboratorium  Monitor efektivitas terapi
elektrolit yang dapat oksigen, sebagaimana mestinya
meningkatkan risiko disritmia  Monitor penentu pengantaran
(kalium dan magnesium), oksigen (PaO2, kadar Hb, dan
sebagaimana mestinya curah jantung), sebagaimana
 Dapatkan foto thoraks, mestinya
sebagaimana mestinya  Monitor cairan masuk dan keluar,
 Monitor kecenderungan tekanan urin output, timbang berat badan
darah dan parameter harian, sebagaimana mestinya
hemodinamik, jika tersedia  Pilih lead EKG yang terbaik
(tekanna vena sentral, tekanan dalam rangka untuk memonitor
paru kapiler, tekanan irisan arteri) secara terus menerus,
 Sediakan makan yang sedikit- sebagaimana mestinya
sedikit tapi sering  Rekam EKG 12 lead,
 Sediakan diet jantung yang tepat sebagaimana mestinya
(batasi masukan kafein, natrium,  Tuliskan nilai SK, LDH, dan
kolestrol dan makanan berlemak) AST serum, sebagaimana
 Tahan diri untuk memberikan mestinya
stiimulan mulut  Monitor fungsi ginjal (nilai BUN
 Ganti dengan garam buatan, jika dan kreatinin), sebagaiman
tepat mestinya

22
  Batasi stimulus lingkungan
 Pertahankan lingkungan yang
kondusif untuk istirahat dan
penyembuhan
 Hindari memicu situasi
emosional
 Identifikasi cara pasien
menghadapi stres dukung teknik
efektif untuk mengurangi stres
 Lakukan terapi relaksasi dengan
tepat
 Tahan diri untuk berbeda
pendapat
 Cegah pasien untuk mengambil
keputusan jika dalam keadaan
stres berat
 Hindari pasien terlalu kepanasan
atau kedinginan
 Tahan diri untuk memasukkan
selang rektal
 Tahan diri untuk mengukur suhu
rektal
NIC
Pengaturan Hemodinamik(4150)
Definisi: optimalisasi denyut jantung, preload
[jantung]
Aktivitas-aktivitas
 Lakukan penilaian komprehensif
terhadap status hemodinamik
(yaitu, memeriksa tekanan darah,
denyut jantung, denyut nadi,
tekanan vena jugularis, tekanan
vena sentral, atrium kiri dan
kanan, tekanan ventrikel dan
tekanan arteri pulmonalis),
dengan tepat
 Gunakan beberapa parameter
untuk menentukan status klinis
pasien (yaitu, tekanan nadi
proporsional dianggap sebagai
parameter definitif)
 Monitor dan dokumentasikan
tekanan nadi proporsional (yaitu,
tekanan darah sistolik dikurangi
tekanan darah diastolik dibagi
dengan tekanan darah sistolik,
sehingga menghasilkan
presentase yang proporsional)
 Berikan pemeriksaan fisik
berkala pada populasi berisiko
(misalnya., pasien gagal jantung)
 Kurangi kecemasan dengan
memberikan informasi yang
 Kelola obat-obatan untuk
membebaskan atau mencegah
nyeri dan iskemia, sesuai dengan
kebutuhan
 Monitor keefektifan pengobatan
 Instruksikan pasien dan keluarga
tentang tujuan perawatan dan
bagaimana perkembangan yang
bisa diukur
 Yakinkan semua staf menyadari
tujuan tersebut dan bekerjasama
dalam menyediakan perawatan
yang konsisten
 Tawarkan dukungan spiritual
kepada pasien (misalnya.,
menghubungi anggota
kependetaan), sebagaimana
mestinya
dan afterload serta kontraktilitas
 Monitor adanya tanda dan gejala
masalah pada status perfusi
(misalnya, hipotensi simpomatik,
dingin di ujung kaki dan tangan,
termasuk lengan dan kaki; mental
abtundation atau mengantuk
terus; elevasi di tingkat serum
kreatinin dan BUN, hiponatremia;
tekanan nadi sempit, dan tekaan
nadi proporsional 25% atau
kurang)
 Lakuakan auskultasi pada paru
untuk mencari tahu apa ada bunyi
atau suara tambahan lainnya
 Ingat bahwa suara paru tambahan
bukan satu-satunya indikator
masalah hemodinamik
 Lakukan auskultasi pada jantung
 Monitor dan catat tekanan darah,
denyut jantung, irama, dan denyut
nadi
 Monitor apakah alat pacu jantung
berfungsi
 Monitor resistensi sistemik
pembuluh darah dan paru
 Monitor curah jantung, indeks
23
 akurat dan perbaiki setiap kardiak dan indeks kerja stroke
kesalahpahaman ventrikuler, yang sesuai
 Arahkan pasien dan keluarga  Berikan obat-obatan inotropik
mengenai pemantauan positif dan obat obat
hemodinamik (misalnya., obat- kontraktilitas
obatan, terapi, tujuan peralatan)  Berikan obat antiaritmia
 Jelaskan tujuan perawatan dan  Monitor efek obat
bagaimana kemajuan akan diukur  Monitor denyut nadi perifer,
 Identifikasi adanya tanda dan pengisisan kapiler, suhu dan
gejala peringatan dini sistem warna ekstremitas
hemodinamik yang  Tinggikan kepala tempat tidur
dikompromikan (misalnya.,  Tinggikan kaki tempat tidur
dyspnea, penurunan kemampuan  Monitor apa ada edema perifer;
untuk olahraga, ortopnea, sangat distensi warna jugularis; bunyi
kelelahan, pusing, melamun, jantung S3 dan S4; dyspnea;
edema, palpitasi, dyspnea penambahan berat badan; dan
paroksismal noktural, perubahan distensi organ, terutama diparu-
berat badan tiba-tiba) paru dan jantung
 Pertimbangakan status volume  Monitor kapiler paaru, tekanan
(yaitu, apakah pasien arteri sekitar, tekanan vena
hipervolemi, hipovolemi atau sentral dan atrium kanan
berada pada rentang cairan yang  Monitor kadar elektrolit
seimabang?)  Jaga keseimbangan cairan dengan
 Monitor adanya tanda gejala pemberian cairan IV atau diuretik
masalah status volume  Berikan obat vasodilator dan
(misalnya., distensi vena, vasokonstriktor
peningkatan tekanan di vena
 Monitor asupan dan pengeluaran,
jugularis interna kanan, refleks output urin, dan berat badan
vena jugularisposistif pada pasien
abdomen, edema, asites, crackles,
 Evaluasi efek dari terapi cairan
dyspnea, ortopnea, dyspnea
 Pasang kateter urin
paroxysmal noctural)
 Minimalkan stres lingkungan
 Tentukan status perfusi (yaitu,
apakah pasien terasa dingin,  Berkolaborasi dengan dokter,
suam-suam kuku, atau hangat?) sesuai indikasi

Diagnosa keperawatan : kerusakan integritas kulit

NANDA (00046)
Kerusakan Integritas Kulit (00046)
Definisi : Kerusakan pada epidermis dan/atau dermis
Batasan Karaktersistik :
 Benda asing menusuk permukaan kulit
 Kerusakan integritas kulit
Faktor yang Berhubungan : Internal
Eksternal  Gangguan metabolisme
 Agens farmaseutikal  Gangguan pigmentasi
 Cedera kimiawi kulit (mis., luka  Gangguan sensasi (akibat cedera
bakar, kapsaisin, metilen klorida, medula spinalis, diabetes melitus,
agens mustard) dll)
 Faktor mekanik (mis., daya gesek,  Gangguan sirkulasi
tekanan, imobilitas fisik)  Gangguan turgor kulit
 Hipertermia  Gangguan volume cairan

24
  Hipotermia  Imunodefisiensi
 Kelembapan  Nutrisi tidak adekuat
 Lembap  Perubahan hormonal
 Terapi radial  Tekanan pada tonjolan tulang
 Usia ekstrem

NOC
Integritas Jaringan : Kulit dan Membran Mukosa (1101)
Definisi : Keutuhan struktur dan fungsi fisiologis kulit dan selaput lendir secara
normal
Skala Target Outcome : Dipertahankan pada..... Ditingkatkan ke.....
Sangat Banyak Cukup Sedikit Tida
tergangg tergang tergang tergang k
u gu gu gu terga
nggu
SKALA OUTCOME 1 2 3 4 5 N/A
KESELURUHAN
INDIKA
TOR
110101 Suhu kulit 1 2 3 4 5 N/A
110102 Sensasi 1 2 3 4 5 N/A
110103 Elastisitas 1 2 3 4 5 N/A
110104 Hidrasi 1 2 3 4 5 N/A
110106 Keringat 1 2 3 4 5 N/A
110108 Tekstur 1 2 3 4 5 N/A
110109 Ketebalan 1 2 3 4 5 N/A
110111 Perfusi jaringan 1 2 3 4 5 N/A
110112 Pertumbuhan 1 2 3 4 5 N/A
rambut pada
kulit
110113 Integritas kulit 1 2 3 4 5 N/A
Berat Cukup Sedang Ringan Tida
Berat k
Ada
110105 Pigmentasi 1 2 3 4 5 N/A
abnormal
110115 Lesi pada kulit 1 2 3 4 5 N/A
110116 Lesi pada 1 2 3 4 5 N/A
mukosa
membran
110117 Jaringan parut 1 2 3 4 5 N/A
110118 Kanker kulit 1 2 3 4 5 N/A
110119 Pengelupasan 1 2 3 4 5 N/A
kulit
110120 Penebalan kulit 1 2 3 4 5 N/A
110121 Eritema 1 2 3 4 5 N/A
110122 Wajah pucat 1 2 3 4 5 N/A
110123 Nekrosis 1 2 3 4 5 N/A
110124 Pengerasan 1 2 3 4 5 N/A
[kulit]
110125 Abrasi kornea 1 2 3 4 5 N/A

NIC
Perawatan Daerah (Area) Sayatan (3440)

25
Definisi : Membersihkan, memantau, dan meningkatkan proses penyebuhan luka
yang ditutup dengan jahitan, klip, atau steples
Aktivitas-aktivitas :
 Jelaskan prosedur pada pasien,
gunakan persiapan sensorik
 Periksa daerah sayatan terhadap
kemerahan, bengkak, atau tanda-
tanda dehiscence atau eviserasi
 Catat karakteristik drainase
 Monitor proses penyembuhan di
daerah sayatan
 Bersihkan daerah sekitar sayatan
dengan pembersihan yang tepat
 Bersihkan mulai dari area yang
bersih ke area yang kurang bersih
 Monitor sayatan untuk tanda dan
gejala infeksi
 Gunakan kapas steril untuk
pembersihan jahitan benang luka
yang efisien, luka dalam dan
sempit, atau luka berkantong
 Bersihkan area sekitar drainase atau
pada area selang drainase
Perawatan Luka Tekan (3520)
Definisi : Fasilitasi proses penyembuhan luka tekan/dekubitus
Aktivitas-aktivitas :
 Catat karakteristik luka tekan setiap
hari, meliputi ukuran (panjang x
lebar x dalam), tingkatan luka (I-
IV), lokasi, eksudat, granulasi atau
jaringan nekrotik, dan epitelisasi
 Monitor warna, suhu, udem,
kelembapan, dan kondisi area
sekitar luka
 Jaga agar luka tetap lembap untuk
membantu proses penyembuhan
 Berikan pelembab yang hangat di
sekitar area luka untuk
meningkatkan perfusi darah dan
suplai oksigen
 Bersihkan kulit sekitar luka dengan
sabun yang lembut dan air
 Lakukan debridement jika
diperlukan
 Bersihkan luka dengan cairan yang
tidak berbahaya, lakukan
pembersihan dengan gerakan
sirkuler dari dalam keluar
 Gunakan jarum suntik ukuran 19
dan suntikan 35 cc untuk
membersihkan luka dalam
 Catat karakteristik cairan luka
 Pasang balutan adesif yang elastik
 Jaga posisi selang drainase
 Berikan plester untuk menutup
 Berikan salep aseptik
 Lepaskan jahitan, steples, atau klip,
sesuai indikasi
 Ganti pakaian dengan interval
[waktu] yang tepat
 Gunakan pakaian yang sesuai untuk
melindungi sayatan
 Fasilitasi pasien untuk melihat luka
insisi
 Arahkan pasien cara merawat luka
insisi selama mandi
 Arahkan pasien bagaimana
meminimalkan tekanan pada
daerah insisi
 Arahkan pasien dan/atau keluarga
cara merawat luka insisi, termasuk
tanda-tanda dan gejala infeksi
 Berikan obat-obatan oral
 Monitor tanda dan gejala infeksi di
area luka
 Ubah posisi setiap 1-2 jam sekali
untuk mencegah penekanan
 Gunakan tempat tidur khusus anti
dekubitus
 Gunakan alat-alat pada tempat tidur
untuk melindungi pasien
 Yakinkan asupan nutrisi yang
adekuat
 Monitor asupan nutrisi
 Pastikan bahwa pasien mendapat
diit tinggi kalori protein
 Ajarkan pasien dan keluarga akan
adanya tanda kulit pecah-pecah
 Ajarkan pasien dan keluarga
mengenai perawatan luka
 Fasilitasi pasien agar dapat
berkonsultasi dengan perawat ahli
luka, jika dibutuhkan
26
 pada luka, jika memungkinkan
 Berikan saline untuk menggosok
jika diperlukan
 Berikan salep jika dibutuhkan
 Lakukan pembalutan dengan tepat

Pengecekan Kulit (3590)

Definisi : Pengumpulan dan analisis data pasien untuk menjaga kulit dan integritas
membran mukosa
Aktivitas-aktivitas :  Monitor kulit untuk adanyan
 Periksa kulit dan selaput lendir kekeringan yang berlebihan dan
terkait dengan adanya kemerahan, kelembapan
kehangatan ekstrim, edema, atau  Monitor sumber tekanan dan
drainase gesekan
 Amati warna, kehangatan, bengkak,  Monitor infeksi, terutama dari
pulsasi, tekstur, edema, dan ulserasi daerah edema
pada ekstremitas  Periksa pakaian yang terlalu ketat
 Periksa kondisi lika operasi, dengan  Dokumentasikan perubahan
tepat membran mukosa
 Gunakan alat pengkajian untuk  Lakukan langkah-langkah untuk
mengidentifikasi pasien yang mencegah kerusakan lebih lanjut
berisiko mengalami kerusakan kulit (misalnya, melapisi kasur,
(misalnya, Skala Braden) menjadwalkan reposisi)
 Monitor warna dan suhu kulit  Ajarkan anggota keluarga/pemberi
 Monitor kulit dan selaput lendir asuhan mengenai tanda-tanda
terhadap area perubahan warna, kerusakan kulit
memar, dan pecah
 Monitor kulit untuk adanya ruam
dan lecet

Perawatan Luka (3660)

Definisi : Pencegahan komplikasi luka dan peningkatan penyembuhan luka
Aktivitas-aktivitas :  Periksa luka setiap kali perubahan
 Angkat balutan dan plester perekat balutan
 Cukur rambut di sekitar daerah  Bandingkan dan catat setiap
yang terkena, sesuai kebutuhan perubahan luka
 Monitor karakteristik luka,  Posisikan untuk menghindari
termasuk drainase, warna, ukuran, menempatkan ketegangan pada
dan bau luka, dengan tepat
 Ukur luas luka, yang sesuai  Reposisi pasien setidaknya setiap 2
 Singkirkan benda-benda yang jam, dengan tepat
tertanam [pada luka] (misalnya,  Dorong cairan, yang sesuai
serpuhan, kutu, kaca, kerikil,  Rujuk pada praktisi ostomy,
logam) dengan tepat
 Bersihkan dengan normal saline  Rujuk pada ahli diet, dengan tepat
atau pembersih yang tidak beracun,  BeriUnit TENS (stimulasi saraf
dengan tepat transkuta listrik) untuk
 Tempatkan area yang terkena pada meningkatkan penyembuhan luka,
air yang mengalir, dengan tepat dengan tepat
 Berikan rawatan insisi pada luka  Temaptkan alat-alat untuk
yang diperlukan mengurangi tekanan (yaitu, tempat
 Berikan perawatan ulkus pada kulit, tidur isi udara, busa, atau kasur gel;
yang diperlukan bantalan tumit atau siku; bantal

27
 Oleskan salep yang sesuai kulit/lesi
 Berikan balutan yang sesuai dengan
jenis luka
 Perkuat balutan [luka] sesuai
kebutuhan
 Pertahankan teknik balutan steril
ketika melakukan perawatan luka,
dengan tepat
 Ganti balutan sesuai dengan jumlah
eksudat dan drainase
 Dokumentasikan lokasi luka,
ukuran, dan tampilan
kursi), dengan tepat
 Bantu pasien dan keluarga untuk
mendapatkan pasokan
 Anjurkan pasien dan keluarga
mengenai cara penyipanan dan
pembuangan balutan dan
pasokan/suplai
 Anjurkan pasien atau anggota
keluarga pada prosedur perawatan
luka
 Anjurkan pasien dan keluargauntuk
mengenal tanda dan gejala infeksi

2.4. Implementasi Keperawatan

Implementasi Keperawatan merupakan tahap keempat dalam proses
keperawatan dengan melaksanakan berbagai tindakan keperawatan yang
telah direncanakan (Hidayat Alimul, 2012).
2.5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan tahap akhir yang bertujuan untuk menilai apakah
tindakan keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau tidak untuk
mengatasi suatu masalah. (Meirisa, 2013). Pada tahap evaluasi, perawat
dapat mengetahui seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan,
dan pelaksanaan telah tercapai

28
 DAFTAR PUSTAKA

Andra & Yessie. 2013, KMB I Keperawatan Medikal Bedah (Keperawatan Dewasa).
Yogyakarta: Nuha Medika..

Herdman & Kamitsuru. 2015, NANDA Diagnosis Keperawatan Definisi &

Klasifikasi 2015-2017. Edisi 10. Jakarta: EGC.

Hidayat, Aziz Alimul. 2012, Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia (KDM).
Pendekatan Kurikulum Berbasis Kompetensi. Surabaya: Healt Books
Publishing.

Kasron. 2012, Buku Ajar Gangguan Sistem Kardivaskuler. Yogyakarta: Nuha

Medika.

Majid, Abdul. 2017, Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Ganguuan Sistem
Kardiovaskular. Yogaykarta: Pustaka Baru Press.

Nurarif, Amin Huda & Kusuma, Hardhi. 2015, Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc. Edisi Revisi Jilid 2.
Yogyakarta: Mediaction

29