BAB 1

LAPORAN PENDAHULUAN
1.1 Tinjauan Teori
1.1.1 Definisi
Syok adalah suatu sindrom klinis yang terjadi akibat gangguan hipodinamik
dan metabolic yang ditandai dengan kegagalan system sirkulasi untuk
mempertahankan perfusi yang adekuat ke organ-organ vital tubuh (Sudoyo & Aru,
2006). Secara patofisiologis syok merupakan gangguan hemodinamik yang
menyebabkan tidak adekuatnya hantaran oksigen dan perfusi jaringan
(Hardisman, 2013).
Syok hipovolemik adalah suatu kondisi dimana terdapat kehilangan volume
sirkulasi efektif yang disebabkan oleh kehilangan cairan eksternal akibat hemoragi
dan perpindahan cairan internal seperti dehidrasi berat, edema atau asites, dan
kehilangan cairan akibat diare atau muntah (Baughman dan Diane, 2000). Syok
hipovolemik merupakan kondisi medis atau bedah dimana terjadi kehilangan
cairan dengan cepat yang berakhir pada kegagalan beberapa organ, disebabkan
oleh volume sirkulasi yang tidak adekuat dan berakibat pada perfusi yang tidak
adekuat. Syok hipovolemik adalah syok yang terjadi akaibat berkurangnya
volume plasma di intravaskuler (Dewi & Rahayu, 2010). Syok hipovolemik
merupakan syok yang terjadi akaibat berkurangnya volume plasma di
intravaskuler (Hardisman, 2013).
1.1.2 Etiologi
Syok hipovolemik adalah terganggunya sistem sirkulasi akibat dari
volume darah dalam pembuluh darah yang berkurang. Hal ini dapat terjadi akibat
pendarahan yang masif atau kehilangan plasma darah. Kekurangan volume darah
sekitar 15-25% biasanya akan menyebabkan penurunan tekanan darah sistolik,
sedangkan defisit volume darah lebih dari 45% umumnya fatal. Syok setelah
trauma biasanya jenis hipovolemik yang disebabkan oleh perdarahan (internal
atau eksternal) atau karena kehilangan cairan ke dalam jaringan kontusio atau usus
yang mengembang, kerusakan jantung dan paru-paru dapat juga menyokong
masalah ini secara bermakna. Syok akibat kehilangan cairan berlebihan juga
timbul pada pasien luka bakar yang luas (Caterino, Jeffrey M., Kahan, Scott,

1
2003). Penyebab syok hipovolemik dapat diklasifikasikan dalam tiga kelompok
yang terdiri dari :
1. Perdarahan
a. Eksternal : Kehilangan darah karena perdarahan yang mengalir keluar
tubuh disebabkan oleh trauma tembus atau trauma tumpul. Trauma
yang berakibat fraktur tulang besar, dapat menampung kehilangan
darah yang besar. Misalnya, fraktur humerus menghasilkan 500-1000
ml perdarahan atau fraktur femur menampung 1000-1500 ml
perdarahan.
b. Internal :
1) Hematom subkapsular hati
2) Aneurisma aorta pecah karena kelainan pembuluh darah
3) Perdarahan gastrointestinal
4) Perlukaan berganda
2. Kehilangan plasma
a. Luka bakar luas
b. Pankreatitis
c. Deskuamasi kulit
d. Sindrom Dumping
e. DHF
f. Peritonitis
g. Obstruksi ileus
3. Kehilangan cairan ekstraseluler
a. Muntah (vomitus)
b. Dehidrasi
c. Diare
d. Terapi diuretik yang sangat agresif
e. Diabetes insipidus
f. Infusiensi adrenal

2
 1.1.3 Klasifikasi

Faktor Tahap I Tahap II Tahap III Tahap IV

Kehilangan <750 750-1500 1500-2000 >2000 1.1.4
darah (mL)
Kehilangan <15 15-30 30-40 >40 Pa
darah (%)
Nadi <100 >100 >120 >140
Tekanan Normal Normal Menurun Rendah
darah
Tekanan Normal atau Menurun Menurun Rendah
nadi meningkat
Capillary Normal Positif Positif Positif
Refill Delay
Pernapasan 14-20 20-30 30-40 >40
Urine >30 20-30 5-15 Negligible
(ml/jam)
Status Sedikit cemas Agak cemas Cemas, Cemas,
mental bingung letargi
Penggantian Kristaloid Kristaloid Kristaloid, Kristaloid,
cairan darah darah
tofisiologi
muntah,diare,melena

Kekurangan
volume cairan

Hospitalisasi Syok Hipertermi

Suplaicairan/dara Resusitasicair
h O₂ kurang an

ResikoKelebihan
Paru volume cairan
Jantung Ginjal Otak
Hiperventilasi
Gagalginjal Hipoksia
Penurunancur
Ketidakefektifanp ahjantung Kematianbatan
olanafas gotak

Gagalnafas Gagaljantung
Kesadaran
menurun

3
1.1.5 Pemeriksaan Penunjang
1. Nitrogen Urea Darah (BUN): mungkin meningkat karena dehidrasi,
penurunan perfusi ginjal, atau penurunan fungsi ginjal.
2. Hematokrit: peningkatan pada dehidrasi, penurunan perdarahan. Ingatlah
bahwa hematokrit akan tetap normal segera setelah hemoragi akut tetapi
setelah periode beberapa jam akan ada perpindahan cairan CIS ke plasma
dan hematokrit akan turun.
3. Elektrolit serum: bervariasi, tergantung pada jenis kehilangan cairan.
4. Gas Darah Arteri: pada mulanya terdapat alkalosis respiratori sebagai akibat
takipnea yang kemudian berlanjut menjadi asidosis metabolik, terdapat
hipokapnia dan hipoksemia.
1.1.6 Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan adalah :
1. Optimalisasi perfusi jaringan dan organ vital
2. Mencegah dan memperbaiki kelainan metabolik yang timbul sebagai
akibat
hipoperfusi jaringan.
Tatalaksana :
a. Bebaskan jalan nafas, berikan oksigen kalau perlu bisa diberikan ventilatory
support.
b. Pasang akses vaskuler secepatnya ( dalam 60-90 detik) untuk resusitasi
cairan, berikan cairan secepatnya. Hampir pada setiap jenis syok terjadi
hipovolemi baik absolut atau relatif sehingga terjadi penurunan preload.
Karena itu terapi cairan pada syok sangat penting. Terapi syok paling tepat
adalah pemberian cairan dengan cepat dan agresif yaitu pemberian kristaloid
atau koloid 20 ml/kgbb dalam 10-15 menit secara intravena. Pemberian
cairan ini dapat 2-3 kali, kalau masih belum berhasil bisa diberi plasma atau
darah. Pada syok yang berat atau sepsis pemberian cairan bisa mencapai > 60
ml/kgbb dalam 1 jam pertama. Bila resusitasi sudah mencapai 2-3 kali
dimana jumlah cairan yang diberikan sudah mencapai 40-60 % dari volume
darah yang telah diberikan tapi belum ada respon yang adekuat, maka
dilakukan tindakan intubasi dan bantuan ventilasi. Evaluasi hasil analisis gas
darah dan koreksi asidosis metabolik yang terjadi bila pH < 7,15. Bila masih
tetap hipotensi atau nadi tidak teraba sebaiknya dipasang kateter vena sentral
untuk pemberian resusitasi dan pemantauan status cairan tubuh. Evaluasi
kembali kenaikan CVP setelah pemberian cairan secara berhati-hati.
c. Inotropik

4
 Inotropik mempunyai efek kontraktilitas dan efek terhadap pembuluh darah
yang bervariasi terhadap tahanan vaskuler, sebagian menyebabkan
vasokonstriksi (epinefrin, norepinefrin) sebagian lainnya menyebabkan
vasodilatsi (dopaamine, dobutamine, melrinon). Meskipun banyak digunakan
tetap harus diingat bahwa penggunaan yang tidak tepat bisa memperjelek
keadaan karena penggunaan initropik dapat meningkatkan kebutuhan oksigen
miokard yang dapat memperberat fungsi miokard dengan perfusi yang sudah
terbatas. Efek vasokontriksi juga akan memperberat iskemia dan akan
memperjelek perfusi orgn-organ perifer. Indikasi pemberian inotropik adalah
syok kardiogenik dan renjatan refrakter terhadap pemberian cairan.
Obat-obat inotropik :
1) Dopamin
Mempunyai efek campuran yaitu sebagai inotropik dan vasodilatasi dan organ
pada dosis rendah ( 2-5 g/kgbb/menit). Pada dosis 5-10 g/kgbb/menit
meningkatkan kontraktilitas miokard dan curah jantung dan meningkatkan
konduksi jantung ( meningkatkan rate ). Pada dosis >10-20 g/kgbb/menit
mempunyai efek terhadap reseptor alpha agonis sehingga dapat menyebabkan
vasokonstriksi dan meningkatkan tekanan darah sentral.
2) Epinefrin
Mempunyai efek terhadap reseptor alpha dan beta, meningkatkan
kontraktilitas otot jantung dan menyebabkan vasokonstriksi perifer, ini akan
meningkatkan tekanan darah sentral tapi aliran darah perifer berkurang. Dosis
0,1 g/kgbb/menit Iv, bisa ditingkatkan secara bertahap sampai efek yang
diharapkan, pada kasus-kasus berat bisa sampai mencapai 2-3 g/kgbb/menit.
3) Dobutamin
Efek utama adalah beta 1 agonis yaitu meningkatkan kntraktilitas miokard.
juga mempunyai sedikit efek beta 2 agonis yaitu vasodilatsi sehingga bisa
menurunkan resistensi vaskuler dan after load dan memperbaiki fungsi
jantung, karena itu dobutamin sangat cocok pada renjatan kardiogenik. Dosis
5 g/kgbb/menit IV , dapat ditingkatkan bertahap sampai mencapai 20
g/kgbb/menit
4) Norepinefrin
Terutama mempunyai efek alpha agonis (menyebabkan vasokonstriksi) dan
sedikit efek beta 1 agonis. Dosis 0,1 g/kgbb/menit IV dosis dapat ditingkatkan
sampai efek yang diharapkan tercapai.
5) Phosphodiesterase Inhibitor ( melrinon, amrinon)
Bekerjanya dengan cara meningkatkan c AMP sehingga dapat meningkatkan
level kalsium intrasel yang pada akhirnya akan memperbaiki kontraktilitas
otot jantung dan vasodilatsi perifer. Bermanfaat pada renjatan dengan volume
intravaskuler cukup, tapi kontraktilitas otot jantung dan perfusi jelek. Dosis

5
 melrinon : 25-50 g/kgbb/menit dalam 10 menit dilanjutkan 0,375-0,75
g/kgbb/menit
6) Kortikosteroid
Penggunaan kortikosteroid pada syok masih merupakan kontroversi.
Kortikosteroid hanya diberikan pada renjatan berat yang resisten terhadap
katekolamin dan kecurigaan adanya insufisiensi adrenal atau pada anak
dengan penyakit yang mendapat steroid dalam waktu yang lama atau pada
anak yang menderita kelainan hipofise atau adrenal. Walaupun
penggunaannya masih dalam perdebatan, dari penelitian –penelitian yang
dilakukan menunjukkan bahwa pemberian kortikosteroid pada renjatan
memberikan hasil yang cukup baik. Kortikosteroid yang diberikan adalah
hidrokortison dosis tinggi yaitu 25 kali dosis stres. Dosis hidrokortison untuk
renjatan adalah 50 mg/mgkbb/ Iv bolus dilanjutkan dengan dosis yang sama
dalam 24 jam secr continous infussion. Kortikosteroid pada syok dapat
memperbaiki fungsi sirkulasi melalui:
a) Bekerja sebagai adrenergic blocking agent sehingga bisa menurunkan tahanan
perifer.
b) Mencegah aktivasi komplemen dan proses koagulasi
c) Mencegah pengeluaran mediator vasoaktif
d) Mempunyai efek inotrofik
Menstabilisasi dinding sel dan membran lisosom
1.2.2 Tinjauan Asuhan keperawatan
1.2.1 Pengkajian
a. Pengkajian CABD
1) Circulation
Kaji sirkulasi : TD (hipotensi), cianosis, denyut nadi (takikardi atau
bradikardi), ada tidaknya distensi vena jugularis.
2) Airway
3) Kaji bersihan jalan napas. Pada syok anafilaktik dapat terjadi spasme
dan edema laring serta spasme bronkus.
4) Breathing
Kaji pola napas. Biasanya terjadi takipnea atau pernafasan cepat dan
dangkal.
5) Disability
Kaji tingkat kesadaran. Dapat terjadi cemas, gelisah, dan perubahan
status mental karena menurunnya perfusi otak dan hipoksia. Takut,
apatis, stupor, atau koma juga dapat ditemukan.
b. Anamnesa

6
 Pada anamnesis, pasien mungkin tidak bisa diwawancara sehingga
riwayat sakit mungkin hanya didapatkan dari keluarga, teman dekat atau
orang yang mengetahui kejadiannya, cari :
1) Riwayat trauma (banyak perdarahan atau perdarahan dalam perut)
2) Riwayat penyakit jantung (sesak nafas)
3) Riwayat infeksi (suhu tinggi)
4) Riwayat pemakaian obat ( kesadaran menurun setelah memakan obat)
c. Pemeriksaan fisik
1) Sistem kardiovaskuler
a) Gangguan sirkulasi perifer : pucat, ekstremitas dingin.
b) Nadi cepat dan halus.
c) Tekanan darah rendah.
d) Vena perifer kolaps.
e) CVP rendah.
2) Sistem neurologi
Perubahan mental pasien syok sangat bervariasi. Bila tekanan darah rendah
sampai menyebabkan hipoksia otak, pasien menjadi gelisah sampai tidak
sadar.
3) Sistem respirasi
Pernapasan cepat dan dangkal
4) Sistem gastrointestinal
Bisa terjadi mual dan muntah, disfagia, kolik, diare.
5) Sistem genitourinaria
Produksi urin berkurang (< 30 ml/jam).
1.2.2 Diagnosa keperawatan
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan
aktif (perdarahan)
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Hiperventilasi

1.2.3 Asuhan Keperawatan

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan
cairan aktif (perdarahan)
NANDA
Kekurangan volume cairan (00027)
Definisi: Penurunan volume cairan intravaskular, interstisial, dan/atau intraseluler.
Ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan kadar

7
natrium.
Batasan karakteristik Faktor yang berhubungan
 Haus  Kegagalan mekanisme regulasi.
 Kelemahan.Kulit kering  Kehilangan cairan aktif.
 Membran mukosa kering.
 Peningkatan frekuensi nadi.
 Peningkatan hematokrit.
 Peningkatan konsentrasi urine.
 Peningkatan suhu tubuh.
 Penurunan berap badan tiba-tiba.
 Penurunan haluran urine.
 Penurunan pengisian vena.
 Penurunan tekanan darah.
 Penurunan tekanan nadi.
 Penurunan turgor kulit.
 Penurunan turgor lidah.
 Penurunan volume nadi.
 Perubahan status mental.

NOC
Keseimbangan Cairan 0601
Definisi : Keseimbangan cairan di dalam ruangan intraseluler dan ekstraseluler
tubuh
060101 Tekanan darah
060122 Denyut nadi radial
060102 Tekanan arteri rata-rata
060103 Tekanan vena sentral
060104 Tekanan baji paru-paru
060105 Denyut perifer
060107 Keseimbangan intake dan output dalam 24 jam
060109 Berat badan stabil
060116 Turgor kulit
060117 Kelembaban membran mukosa
060118 Serum elektrolit
060119 Hematokrit
060120 Berat jenis urine
060106 Hipotensi ortostatik
060108 Suara napas adventif
060110 Asites
060111 Distensi vena leher
060112 Edema perifer
060113 Bola mata cekung dan lembek
060114 Konfusi
060115 Kehausan
060123 Kram otot
060124 Pusing

NIC

Monitor Cairan (4130)

Definisi: Pengumpulan dan analisa data pasien dalam pengaturan keseimbangan
cairan.

8
Aktivitas-aktivitas
 Tentukan jumlah dan jenis
intake/asupan cairan serta
kebiasaan eliminasi.
 Tentukan faktor-faktor yang
mungkin menyebabkan
ketidakseimbangan cairan
(misalnya, kehilangan albumin,
luka bakar, malnutrisi, sepsi,
sindrom nefrotik, hipertermia,
terapi diuretik, potologi ginjal,
gagal jantung, diaforesis, disfungsi
hati, olahraga berat, paparan panas,
infeksi, paska operasi, poliuria,
muntah dan diare.
 Tentukan apakah pasien mengalami
kehausan atau gejala perubahan
cairan (misalnya pusing, sering
berubah pikiran, melamun,
ketakutan, mudah tersinggung,
mual, berkedut)
 Periksa turgor kulit dengan
memegang jaringan sekitar tulang
seperti tangan atau tulang kering,
mencubit kulit dengan lembut,
pengang dengan kedua tangan dan
lepaskan (dimana kulit akan turun
kembali dengan cepat jika pasien
terhidrasi dengan baik.
 Monitor berat badan.
 Monitor asupan dan pengeluaran.
 Monitor nilai kadar serum dan
elektrolit urin.
 Monitor kadar serum albumin dan
protein total.
 Monitor kadar serum dan
osmolalitas urin.
 Monitor tekanan darah, denyut
jantung dan status pernapasan.
 Monitor tekanan darah ortostatik
dan perubahan irama jantung
dengan tepat.
 Monitor parameter hemodinamik
invasif.
 Berikan agen farmakologis untuk
meningkatkan pengeluaran urine.
 Berikan dialisis dan catat reaksi
pasien.
 Pertahankan grafik wadah cairan
yang akurat untuk menjamin
standarisasi pengukuran wadah.
 Catat dengan akurat asupan dan
pengeluaran (misalnya asupan oral,
asupan pipa makanan, asupan IV,
antibiotik, cairan yang diberikan
dengan obat-obatan, tabung
nasogastritik (NG), saluran air,
muntah, tabung dubur, pengeluaran
kolostomi, dan air seni).
 Cek kembali asupan dan
pengeluaran pada semua pasien
dengan terapi intravena, infus
subkutan, makanan enternal, tabung
NGT, karakter urin, muntah, diare,
drainase luka, drainase dada, dan
kondisi medis yang mempengaruhi
keseimbangan cairan (misalnya
gagal jantung, gagal ginjal,
malnutrisi, luka bakar, sepsis)
 Rekan inkontinensia pada pasien
yang membutuhkan asupan dan
pengeluaran akurat.
 Perbaiki alat medis yang
bermasalah (misalnya kateter
tertekuk, atau terblokir) pada pasien
yang mengalami berhenti
mendadak mengeluarkan urin.
 Monitor membran mukosa, turgor
kulit, dan respon haus.
 Monitor warna, kuantitas, dan berat
jenis urin.
 Monitor distensi vena leher, ronki
di paru-paru, edema perifer dan
penambahan berat badan.
 Monitor tanda dan gejala asites.
 Catat ada tidaknya vertigo pada saat
[bangkit untuk] berdiri.
 Berikan cairan dengan tepat.
 Pastikan bahwa semua IV dan
asupan enternal berjalan dengan
benar, terutama jika tidak diatur
oleh pompa infus.
 Batasi dan alokasikan asupan
cairan.
 Konsultasikan ke dokter jika
pengeluaran urin kurang dari 0.5
ml/kg/jam atau asupan cairan orang
dewasa kurang dari 2000 dalam 24
jam.
 Cek grefik asupan dan pengeluaran
secara berkala untuk memastikan
pemberian layanan yang baik.

NIC

9
 Manajemen Hipovolemi (4180)
Definisi: Ekspansi dari volume cairan untuk intravaskular pada pasien yang
cairannya berkurang.
Aktivitas-aktivitas
 Timbang berat badan di waktu yang  Monitor adanya reaksi transfusi
sama (misalnya setelah BAK/BAB, darah, jika tepat.
sebelum sarapan) dan monitor  Berikan cairan IV isotonik bolus
kecenderungan [arah gejala]) yang diresepkan pada aliran tetesan
 Monitor status hemodinamik, yang tepat untuk menjaga integritas
meliputi nadi, tekanan darah, MAP, hemodinamik.
CVP, PAP, PC, WP, CO, dan CI,  Gunakan pompa IV untuk menjaga
jika tersedia. tetesan aliran infus intravena tetap
 Monitor adanya tanda-tanda stabil.
dehidrasi (misalnya turgor kulit  Monitor adanya bukti-bukti
buruk, capillary revil terhambat, hipervolemia dan edema paru
nadi lemahthready pulse, sangat selama rehidrasi IV.
haus, membran mukosa kering dan  Monitor integritas kulit pasien yang
penurunan urin output). tidak dapat bergerak dan memiliki
 Monitor adanya hipotensi ortotastik kulit kering.
dan pusing saat berdiri.  Tingkatkan integritas kulit pada
 Monitor adanya sumber-sumber pasien yang tidak dapat bergerak
kehilangan cairan (misalnya dan memiliki kulit kering, dengan
perdarahan, muntah, diare, keringat tepat.
yang berlebihan dan takipnea).  Bantu pasien dengan ambulasi pada
 Monitor asupan dan pengeluaran. kasus hippotensi postural.
 Monitor areaakses memasukkan  Instruksikan pada pasien untuk
alat terhadap adanya infiltrasi, menghindari posisi yang berubah
phlebitis, dan infeksi, dengan tepat. cepat, khususnya dari posisi
 Monitor adanya bukti laboratorium terlentang pada posisi duduk atau
terkait dengan kehilangan darah berdiri.
(misalnya hemoglobin, hematokrit,  Implementasikan posisi
tes fekal adanya gumpalan darah), trendelenburg yang dimodifikasi
jika tersedia. saat hipotensi untuk
 Monitor bukti laboratorium dari mengoptimalkan perfusi otak dalam
adanya hemokonsentrasi (misalnya meminimalkan kebutuhan oksigen
sodium, BUN, berat jenis urin), jika jantung.
tersedia.  Monitor rongga mulut dari
 Monitor bukti laboratorium dan kekeringan dan/atau membran
bukti klinis adanya cedera ginjal mukosa yang pecah.
akut (misalnya peningkatan BU,  Sediakan cairan oral (atau
peningkatan kreatinin, penurunan moistened mouth swabs) sesering
GFR, myoglobinemia, dan mungkin untuk memelihara
penurunan urin output) integritas membran mukosa mulut,
 Dukung asupan cairan oral jika tidak ada kontraindikasi.
(misalnya berikan cairan lebih dari  Fasilitasi kebersihan mulut
24 jam dan berikan cairan dengan (misalnya menggosok gigi dengan
makanan, (jika tidak ada pasta gigi, menggunakan obat
kontraindikasi. kumur tanpa alkohol) dua kali
 Tawarkan pilihan minum setiap 1 sehari.
sampai 2 jam saat terjaga, jika tidak  Posisikan untuk perfusi perifer.
ada kontraindikasi.  Berikan vasodilator yang
 Jaga kepatenan IV. diresepkan dengan hati-hati
 Hitung kebutuhan cairan didasarkan (misalnya nitrogliserin,
pada area permukaan tubuh dan nitroprusside, dan calcium channel
ukuran [tubuh] terbakar, dengan blockers) saat menghangatkan

10
 tepat. kembali pasien setelah operasi,
 Berikan cairan IV isotonik yang dengan tepat.
diresepkan untuk rehidrasi ekstra  Instruksikan pada pasien dan/atau
seluler dengan tetesan aliran yang keluarga untuk mencatat intake dan
tepat. output, dengan tepat.
 Instruksikan pada pasien dan/atau
keluarga tindakan-tindakan yang
dilakukan untuk mengatasi
hipovolemia.

NIC

Manajemen Syok: Volume (4258)

Definisi: Meningkatkan perfusi jaringan adekuat pada pasien yang mengalami
gangguan volume intravaskuler yang berat
Aktivitas-aktivitas
 Monitor hilangnya darah secara tiba-  Berikan cairan IV seperti kristalod
tiba, dehidrasi berat, atau perdarahan isotonik atau koloid, sesuai
yang terus-menerus kebutuhan
 Cek semua sekresi yang terdapat  Berikan cairan IV yang
darah nyata atau bekuan darah dihangatkan dan produk-produk
 Cegah hilangnya volume darah
darah yang dihangatkan, sesuai
(misalnya., berikan tekanan pada
indikasi
tempat perdarahan)  Berikan oksigen dan/atau ventilasi
 Monitor turunnya tekanan darah
mekanik, sesuai kebutuhan
sistolik kurang dari 90 mmHg atau  Ambil gas darah arteri dan monitor
turun 30 mmHg pada pasien oksigenasi jaringan
 Monitor nilai
hipertensi
 Monitor tingkat sublingual hemoglobin/hematocrit
 Berikan produk-produk darah
karbondioksida
 Monitor tanda/gejala syok (misalnya., pakel sel darah merah,
hipovolemi (misalnya., peningkatan platelet, atau plasma beku), sesuai
haus, peningkatan denyut nadi, keutuhan
 Monitor data lab koagulasi,
peningkatan SVR, penurunan urin
meliputi prothrombin time (PT),
output, penurunan bising usus,
partial thromboplastin time (PTT),
penurunan perfusi perifer, gangguan
fibrinogren, fibrin
status mental, atau gangguan
degradation/split product, dan
respirasi)
 Posisikan pasien untuk mendapatkan hitung platelet
 Insersikan dan pertahankan akses
perfusi optimal
IV yang besar

2. Ketidak efektifan pola pernafasan berhubungan dengan

Hiperventilasi
NANDA

11
 Ketidakefektifan pola nafas
Definisi : Inspirasidan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat.
Batasan karakteristik Faktor yang berhubungan
 Bradipnea  Ansieteas
 Dispnea  Cedera medulla spinalis
 Fase ekspirasi memanjang  Deformoitas dinding dada
 Ortopnea  Deformitas tulang
 Penggunaan otot bantu pernapasan  Disfungsi neuromuscular
 Penggunaan posisi tiga titik  Gangguan musculoskeletal
 Peningkatan diameter anterior-  Gangguan neurologis (mis.,
posterior elektroensefalogis [EEG] positif,
 Penurunan kapasitas vital trauma kepala, gangguan kejang)
 Penurunan tekanan ekspirasi  Hiperventilisasi
 Penurunan tekanan ispirasi  Imaturitas neurologis
 Penurunan ventilasi semenit  Keletihan
 Pernapasan bibir  Keletihan otot pernapasan
 Pernapasan cuping hidung  Nyeri
 Perubahan ekskursi dada  Obsitas
 Pola napas abnormal (mis., irama,  Posisi tubuh yang menghambat
frekuensi, kedalaman) ekspansi paru
 Takipnea  Sindrom hipoventilasi

12
 NOC

Status Pernapasan:Ventilasi 0403

Definisi : Keluar masuknya udara dari dan ke dalam paru
040301 Frekuensi pernapasan
040302 Irama pernapasan
040303 Kedalaman inspirasi
040318 Suara perkusi pernafasan
040324 Volume tidal
040325 Kapasitas vital
040326 Hasil rontgen dada
040327 Tes faal paru
040309 Penggunaan otot bantu nafas
040310 Suara nafas tambahan
040311 Retrasi dinding dada
040312 Pernapasan dengan bibir mengerucut
040313 Dispnea saat istirahat
040314 Dispnea saat latihan
040315 Orthopnea
040317 Taktil fremitus
040329 Pengembangan dinding dada tidak simetris
040330 Gangguan vokalisasi
040331 Akumulasi sputum
040332 Gangguan ekspirasi
040333 Gangguan suara saat auskultasi
040334 Atelektasis

NOC
Status Pernafasan 0415
Definisi : Proses keluar masuknya udara ke paru-paru serta pertukaran
karbodioksida dan oksigen di alveoli

13
041501 Frekuensi pernapasan
041502 Irama pernapasan
041503 Kedalaman inspirasi
041504 Suara austultasi pernafasan
041532 Kepatenan jalan napas
041505 Volume tidal
041506 Pencapaian tingkat insentif spirometri
041507 Kapasitas vital
041508 Saturasi oksigen
041509 Tas faal paru
041510 Penggunaan otot bantu napas
041511 Retraksi dinding dada
041512 Pernapasan bibit dengan mulut mengerucut
041513 Sianosis
041514 Dispneu saat istirahat
041515 Dispneu dengan aktivitas ringan
041516 Perasaan kurang istirahat
041517 Mengantuk
041518 Diaforesis
041519 Gangguan kesadaran
041520 Akumulasi sputum
041521 Atelektasis
041522 Suara napas tambahan
041523 Gangguan ekspirasi
041524 Mendesah
041525 Respirasi agonal
041526 Mendengkur
041527 Jari tabuh /clubbing fingers
041528 Pernapasan cuping hidung
041529 Perasaan kurang istirahat
041530 Demam
041531 Batuk

NIC

14
 Manajemen Jalan Nafas 3140
Definisi : Fasilitasi kepatenan jalan nafas
Aktivitas-aktivitas
 Buka jalan nafas dengan teknik  Gunakan teknik yang
chin lift atau jaw trush , menyenangkan untuk memotivsi
sebagaimana mestinya bernafas dalam kepada anak-
 Posisikan pasien untuk anak (missal; meniup
memaksimalkan ventilasi gelembung, meniup kincir,
 Indentifikasi kebutuhan peluit, harmonica, balon, meniup
actual/potensial pasien untuk layaknya pesta; buat lomba
memasukkan alat membuka meniup dengan bola ping pong,
jalan nafas meniup bulu)
 Masukkan alat nasopharygecal  Instruksikan bagaimana agar bias
airway (NPA) atau melakukan batuk efektif
oropharyngeal airway (OPA)  Bantu dengan dorongan
 Lakukan fisioterapi dada, spinometer, sebagaimana
sebagaimana mestinya mestinya
 Buang secret dengan motivasi  Auskultasi suara nafas, catat area
pasien untuk melakukan batuk yang ventilasinya menurun atau
atau menyedot lendir tidak ada dan adanya suara
 Motivasi pasien untuk tambahan
bernapas pelan, dalam,  Lakukan penyedotan melalui
berputar dan batuk endotrakea atau nasotrakea,
 Kelola nebulizer ultrasonic, sebagaimana mestinya
sebagaimana mestinya  Kelola pemberian bronkodilator,
 Kelola udara atau oksigen sebagaimana mestinya
yang dilembabkan,  Anjurkan pasien sebagaiman
sebagaimana mestinya menggunakan inhaler sesuai
 Ambil benda asing dengan resep, sebagaimana mestinya
forcep McGill, sebagaimana  Kelola pengobatan aerosol,
mestinya sebagaimana mestinya
 Posisikan untuk meringankan  Monitor status pernafasan dan
sesak nafas oksigen, sebagaimana mestinya

NIC
Monitor Pernafasan 3350

Definisi : Sekumpulan data dan analisis keadaan pasien untuk memastikan

kepatenan jalan nafas dan kecukupan pertukaran gas.

Aktivitas-aktivitas:
 Monitor kecepatan, irama,
kedalaman dan kesulitan bernafas
 Catat pergerakan dada, catat
ketidaksimetrisan, penggunaan
otot-otot bantu nafas, dan retraksi
dinding dada pada otot
supraclaviculas dan interkosta
 Monitor suara nafas tambahan
seperti ngorok atau mengi
 Monitor pola nafas (misalnya.,
bradipneu, takipneu, hiperventilasi,
pernafasan kusmaul, pernafasan
1:1, apneustik, repirasi biot, pola
 Auskultasi suara nafas setelah
tindakan, untuk dicatat
 Monitor nilai fungsi paru,
terutama kapasitas vital paru,
volume inspirasi maksimal,
volume ekspirasi maksimal elama
1 detik (EVM1) dan FEV1/FVC
sesuai dengan data yang tersedia
 Monitor hasil pemeriksaan
ventlasi mekanik, catat
peningkatan tekanan inspirasi dan
penurunan volume tidal
 Monitor peningkatan kelelahan,

15
 ataxic)
 Monitor saturasi oksigen pada
pasien yang tersedasi (seperti,
SaO₂, SvO₂, SpO₂) sesuai dengan
protocol yang ada
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Perkusi torak anterior dan
posterior, dari apeks ke basis paru
kanan dan kiri
 Catat lokasi trakea
 Monitor kelelatan otot-otot
diapragma dengan pergerakan
nasosoksikal
 Auskultasi suara nafas, catat area
dimIna terjadi penurunan atau
tidak adanya ventilasi dan
keberadaan suara nafas tambahan
 Kaji perlunya penyedotan pada
jalan nafas dengan auskultasi
suara nafas ronki di paru
 Monitor keluhan sesak nafas
pasien, termasuk kegiatan yang
meningkatkan atau memperburuk
sesak nafas tersebut
 Monitor suara serak dan perubahan
suara tersebut setiap jam pada
pasien luka bakar
 Monitor suara krepitasi pada
pasien
 Monitor hasil foto thoraks
kecemasan, dan kekurangan udara
pada pasien
 Catat perubahan pada saturasi O₂,
volume tidal akhir O₂, dan
perubahan nilai analisa gas darah
dengan tepat
 Monitor kemampuan batuk efektif
pasien
 Catat onset, karakteristik, dan
lamanya batuk
 Monitor sekresi pernafasan pasien
 Monitor secara ketat pasien-
pasien yang beresiko tinggi
mengalami gangguan respirasi
(misalnya., pasien dengan terapi
apioid, bayi baru lahir, pasien
dengan ventilasi mekaniak, pasien
dengan luka bakar di wajah dan
dada, gangguan neuromuscular)
 Buka jalan nafas dengan teknik
chin lift atau jaw trush , dengan
tepat
 Posisikan pasien miring ke
samping, sesuai indikasi untuk
mencegak aspirasi, lakukan teknik
log roll, jika pasien diduga
mengalami cedera leher
 Berikan bantuan resusitasi jika
diperlukan
 Berikan bantuan terapi nafas jika
diperlukan (misalnya., nebulizer)

1.2.4 Evaluasi
Evaluasi keperawatan adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek
dari tindakan keperawatan pada pasien. Secara verbal pada pasien tampak:
1. Tekanan darah sistolik, diastolik dalam rentang yang diharapkan
2. Sesak nafas berkurang
3. Pola napas efektif
4. Tidak ada retraksi dinding dada dan pernafasan cuping hidung.
5. Saturasi oksigen dalam batas normal.

16
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek. 2016. Nursing Intervention Classification (NIC).Yogyakarta : Mocomedia

Kaplan, norman m., 2011, pencegahan penyakit jantung koroner, Jakarta: Balai
Penerbit Buku Kedokteran EGC

Lynda juall, carpenito. 2011. Diagnosa keperawatan. Jakarta : EGC

Mardiono masetio. 2011. Buku ajar kardiologi. Jakarta : Gaya Baru

Moorhead. 2016. Nursimg Outcome Classification (NOC). Yogyakarta : Mecomedia

Pusat pendidikan tenaga kesehatan, 2013, proses keperawatan pada pasien dengan
gangguan sistem krdiovaskuler, Jakarta: Departemen Kesehatan.

Sjaifoellah noer. 2006. Ilmu penyakit dalam jilid 1, edisi ketiga. Jakarta: Balai
Penerbit FKUI

Smeltzer, suzanne c, 2001. Buku ajar keperawatan medikal bedah, edisi 8. Jakarta :
EGC
NANDA. 2015. Diagnosis keperawatan Edisi 10. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran

EGC

NIC. 2013. Nursing Interventions Classification Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Edisi

Bahasa Indonesia dengan ELSEVIER

NOC. 2013. Nursing Outcomes Classification Edisi 5. Jakarta: Penerbit Buku Edisi

Bahasa Indonesia dengan ELSEVIER

17