1.

Foto Thorak
Cor:CTR<50% bentuk dan letak normal, pulmo : gambaran
bronkopneumonia, underlying TB paru
2. Obat – obatan : Rl 20 tpm, ondansentron inj 3x1,ceftriaxon 2x1vial,
ketoroak inj 1x1 amp,betahistin 3x1 tab, flunarizine 1x1 tab, sukralfat sirup
3x3 sendok takar,flumicort+meptin 3x1 (nebu)
3. Diit : padat
A. Analis Data
Data Subyektif & Etiologi Masalah
Obyektif
DS : Sekresi jalan napas Bersihan jalan napas
- Klien (D.0149 SDKI) tidak efektif
mengatakan
sesak napas
- Keluarga Klien
mngatakan
dahaknya susah
keluar
DO :
- Klien tampak
lemah
- Klien tampak
batuk tapi tidak
mengeluarkan
dahak.

DS : Nyeri/kolik dan Gangguan istrahat

- Klien penyakit paru pola tidur
mengatakan obstruktif
susah tidur (D.0055 SDKI)
- Keluarga klien
mengatakan klien
sering terbangun
dari tidur
malamnya karna
merasa sesak dan
nyeri perut

DO :
- Klien tampak
lemas
- Klien tampak
mengantuk siang
hari
- Klien tampak
 selalu mencoba
tidur disiang hari
dan sesekali
menguap.
DS : Agen pencedera Nyeri akut
- Klien mengatkan fisiologis
nyeri uluh hati (D.0077 SDKI)
dan peruT

DO:
- Klien tampak
lelah
- Klien tampak
kurang bergerak
karena nyeri
- Skala nyeri 5

Diagnosa keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d adanya sekresi jalan napas
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
3. Gangguan istirhat pola tidur b.d nyeri/penyakit paru obstruktif
B. Perencanaan
No Waktu Tujuan & Kriteria Hasil Rencana (SIKI)
(SLKI)
1. 27/11/21 - Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan
keperawatan selama 2x5 napas (I.01011):
jamdiharapkan bersihan Observasi :
jalan napas kembali efektif - Monitor pola napas
dengan kriteria hasil : - Monitor pola napas
- Mampu mendemostrasikan tambahan
batuk efektif - Monitor sputum
- Whezing menurun Terapiutik
- Dipsneu menurun - Posisikan semi
- Pola napas membaik fowler
- Berikan minum
hangat
- Berikan oksigen
jika perlu
Edukasi
- Ajarkan tehnik
batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
bronkodilator dll
2 2711/21 Setelah dilakukan tindakan - Pengaturan posisi
keperawatan diharapkan (I.01019)
gangguan pola tidur dapat - Monitor status
teratasi, dengan keriteria oksigenasi sebelum
hasil: dan sesudah
- Keluhan sulit tidur menurun mengubah posis
- Keluhan sering terjaga - Atur posisi tidur
yang disukai
- Atur posisi untuk
mengurangi sesak
- Hindari
menempatkan pada
posisi yang
meningkatkan nyeri
3 27/11/21 Setelah di lakukan Manajemen Nyeri :
Manajemen nyeri di Observasi :
harapkan: - Mengidentifikasi
- Kemampuan menuuntaskan lokasi, karakteristik,
aktifitas meningkat durasi, frekuensi,
- Keluhan nyeri menurun kualitas, intensitas
- Meringis menurun nyeri
- Sikap protektif menurun - Mengidentifikasi
- Gelisah menurun skala nyeri
- Kesulitan tidur menurun - Mengidentifikasi
- Perasaan depresi menurun respon nyeri non
- Frekuensi nadi membaik verbal
- Pola nafas membaik Terapiutik
- TD membaik - Memberikan teknik
- Nafsu makan membaik nonfarmakologis
Pola tidur membaik untuk mengurangi
rasa nyeri,
mengontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri.
Edukasi
- Menjelaskan
penyebab, periode,
dan pemicu nyeri,
menjelaskan
strategi meredakan
nyeri,
- mengajarkan tehnik
non frmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgesik
C. Catatan Keperawatan (Implementasi)
No Waktu Tindakan Keperawatan Respon Pasien Tanda
Hasil (S,O) Tangan
1 29-11-21 - Memonitor pola napas DS:klien
13.00 - Memonitor suara mengatakan
napas tambahan masih sesak
- Memposisikan pada klien
semi fowler mengatakan
- Memberikan minumair klien susah
hangat mengeluarkan
- Memberikan oksigen dahak
- Mengajarkan tehnik Klien
batuk efektif mengatakan akan
- Kolaborasikan dengan minuma air
tim medis lainya hangat
pemberian DO: klien
bronkodilator dll. tampak dipasang
nasal canul
3liter/jam
Terdengar suara
napas whezing
Klien belum
memahami batuk
efektif
Klien diberikan
plumicort dan
metpin 3x1 nebu
2 29-11-21 - Mengidentifikasi DO :
15.40 karakteristik nyeri P : nyeri muncul
- Identifikasi skala nyeri saat ada
- Mengajarkan tehnik pergerakkan
nnfarmakologis untuk berlebih dan
mengurangi nyeri tekanan
- Menganjurkan istirahat Q : nyeri seperti
dan tidur ditususk-tusuk
- Mengontrol jarum
lingkungan yang R : nyeri
memperberat nyeri dirasakan diuluh
hati dan perut
S : skala nyeri 5
Klien diajarkan
tehnik relaksasi
 napas dalam.
Klien diberikan
ketorolak injeksi,
scopma 3x1
tab,omeprazole
inj, sukralfat
sirup
DS:
Keluarga
mengatakan akan
selalu menyuruh
klien untuk
istirahat.

3 29-11-21 - Mengatur posisi tidur DS :

16.50 yang disukai klien
- Mengatur posisi untuk mengatakan
mengurangi nyeri posisi tidur yang
nyaman adalah
- Menghindari
telentang
menempatkan pada Keluarga klien
posisi yang mengatakan
meningkatkan nyeri sepertinya sesak
- Memonitor status kan berkurang
oksigenasi sebelum ketika setengah
dan sesudah mengubah duduk
DO :
posisi
Membantu klien
mencari posisi
yang nyaman
untuk tidur
Spo2 sebelum
dan sesudah 95%
D. Catatan Perkembangan (Evaluasi)

No Waktu Respon Perkembangan (SOAP) Tanda

tangan
1 30/11/21 Bersihan jalan napas tidak efektif
17.15 S:
- klien mengatakan masih sesak
- keluarga mengatakan klien masih
susah mengeluarkan dahaknya
O:
- klien terpasang nasal canul 3liter/jam
- nebu 3x1 (flumicort meptin)
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Manajemen jalan napas
2 30/11/21 Nyeri Akut
20.15 S:
- Pasien mengatakan masih nyeri
O:
- Klien tampak menahan nyeri
- Klien tampak menjaga posisi agar
tidak banyak bergerak
A:
- Nyeri akut b.d Agen pencedera fisik
belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi sesuai kebutuhan dan
kolaborasi pemberian analgesik
3. 30/11/21 Gangguan pola tidur
20.45 S:
- Keluarga klien mengatakan klien
maish sulit tidur dan sering terjaga
O:
- Klien tampak lelah dan mengantuk
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Pengaturan posisi
E. Pengkajian
1) Biodata Klien
Nama : Tn.S
No Rm :39-39-20
Tgl. Lahir : 18-03-1953
Umur : 68 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Status Pernikahan : menikah
Agama : islam
Suku : jawa
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : sriwidodo UTR RT 07/01 ngaliyan
Tanggal Masuk : 23-november-2021
Tanggal Pengkajian : 27-november-2021
Diagnosa : kolik abdomen & TB
2) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.A
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : islam
Suku : jawa
Hubungan dengan pasien : anak
Alamat : pelemgedong rt 02/II semarang
F. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat ini
a. Alasan masuk ke RS :
keluarga klien mengatakan klien mengeluh nyeri perut dan uluh hati serta sesak
napas. 2 hari terakhir sebelum masuk rumah sakit pada tanggal 23/11/2021 jam
21.00,keluarga klien juga mengatakan klien demam. Klien saat ini terlihat lemas
dan mengeluh sesak serta masih nyeri uluh hati dan perut. TD : 118/63 mmhg nadi :
74x/menit, SPO2: 95%,suhu : 36,5 C RR: 20.
2. Status Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah di alami : klien mengatakan memiliki penyakit asam lambung
dan pernah melakukan pengobatan minum obat 6 bulan.
b. Kecelakaan : -
c. Pernah di rawat :
a) Penyakit :keluarga klien mengatakan sebelumnya klien pernah dirawat di rumah
sakit elisabet karna adanya penumpukan cairan di otak
b) Waktu : tahun 2017
d. Riwayat Operasi : pengambilan cairan di otak
G. Pengkajian Pola Fungsi dan Peemeriksaan Fisik
1. Persepi dan Pemeliharaan Kesehatan
a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri : klien mengetahui bahwa dirinya sedang
sakit dan dirawat.
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya : klien kurang
paham dengan penyakitnya sekarang dan perawatanya.
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat? Keluarga klien mengatakan
biasanya klien dirumah makan makanan mie instan siap saji.
2) Pemeriksaan kesehatan berkala , perawatan kebersihan diri, imunisasi: klien tidak
melakukan pemeriksaan secara berkala.
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan :
a) Yang dilakukan bila sakit : keluarga mengatakan jika klien merasa sesak
biasanya akan minum obat sesak yang dibeli di warung.
b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit? Ke puskesmas
c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/ alkohol/ rokok/ kopi/ kebiasaan olahraga)
Merokok :±1pak/hari Kebiasaan olahraga,jenis:klien jarang melakukannya
No Obat/Jamu yang biasa di Dosis Ket
konsumsi
1
d. Faktor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan:
1) Penghasilan : tidak menentu
2) Asuransi/jaminan kesehatan : bpjs
3) Keadaan lingkungan tempat tinggal : bersih
2. Nutrisi, Cairan Dan Metabolik
a. Gejala (Subyektif)
1) Diit biasa (tipe): klien tidak melakukan diit, per-hari: 3-4 sesuai keinginan
klien.
2) Pola diit: Makan terakhir : sebelum pengkajian klien ada makan
3) Nafsu/selera makan : Baik Mual : ( x) Tidak ada ( x) Ada,waktu:-
4) Muntah : ( x) Tidak ada (x ) Ada, Jumlah (- ) Karakteristik (-)
5) Nyeri ulu hati: (x ) Tidak ada (√) Ada, karekteristik/ penyebab: karena asam
lambung naik.

6) Alergi makanan: (√) Tidak ada (x) Ada

7) Masalah mengunyah/menelan: (√) Tidak ada (x) Ada
8) Keluhan demam: ( ) Tidak ada ( ) Ada
9) Pola minum / cairan : jumlah minum: 2 liter / hari jenis air putih
b. Tanda (Obyektif) B
 1) Suhu tubuh : 36,5% Diaforesis: (√ ) Tidak ada (x) Ada
2) Berat badan: 60 Kg Tinggi Badan : 170 cm
3. Pernapasan, Aktifitas, Dan Latihan Pernapasan
a. Gejala (Subyektif)
1) Dispnea: (x) Tidak ada (√ ) Ada.
2) Yang meningkatkan / mengurangi sesak : keluarga mengatakan ketika
melakukan aktifitas berlebih menyebabkan sesak.
3) Pemajanan terhadap udara berbahaya: (√ ) tidak ada
4) Penggunaan alat bantu: (√ ) Tidak ada ( ) Ada
b. Gejala (Objektif)
1) Pernafasan : 28x/mnt suara napas :wheezing
2) Batuk: (√) Sputum (Karakteristik Sputum) : kental
4. Aktifitas (Termasuk Kebersihan Diri) Dan Latihan
a. Gejala (Subyektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan (-)
2) Kesulitan / keluhan dalam aktifitas
a) Pergerakan tubuh : Kemampuan merubah posisi (√) Mandiri
b) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan dll),(√)
Perlu bantuan, karena klien tidak bisa melakukan aktifitas yang banyak.
3) Toileting (BAB/BAK): (√) Mandiri, (√ ) Perlu bantuan, jelaskan hanya
kekamar mandi sja perlu di antar.
4) Keluhan sesak napas setelah aktifitas : (√) ada.
5) Mudah merasa kelelahan : ada (√)
b. Tanda (Obyektif)
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati : klien terlihat menahan sakit saat
menggerakkan badanya.
2) Status mental (misalnya menarik diri, letargi) : klien seperti tidak konsentrasi
terkadang dan kurang kooperatif sesekali ketika ditanya.
3) Penampilan umum:
a) Tampak lemah : (√) Ya
b) Kerapian berpakaian : kurang bersih
4) Bau badan: (x ) Bau mulut: Kondisi kulit kepala: bersih

5. Istirahat
a. Gejala (Subjektif)
1) Kebisaaan tidur : sebelum sakit keluarga dan klien mengatakan tidurnya
lumayan normal sekita 6+7 jam perhari dan tidur siang 1+2 jam namun
setelah sakit tidurnya lama dan susah serta sering terbangun,klien merasa
tidak nyenyak.
2) Masalah berhubugan dengan tidur :
a) Kurang puas/ segar setelah bangun tidur :(√) Ada, jelaskan klien sering
terbangun dari tidurnya serta untuk memulai tidurpun susah dan lama.
b. Tanda (Objektif)
1) Tampak mengantuk/ mata sayu: ( ) Tidak ada (√) Ada
 2) Mata merah: (√ ) Tidak ada ( ) Ada
3) Sering menguap: ( ) Tidak ada (√ ) Ada sesekali
4) Kurang konsentrasi: ( ) Tidak ada (√) Ada
6. Sirkulasi
a. Gejala (Subyektif)
1) Riwayat Hipertensi atau masalah jantung : keluarga klien mengatakan
sebelumnya belum pernah mengalami gangguan jantung
2) Riwayat edema kaki: tidak ada
3) Penyembuhan lambat : tidak ada
4) Rasa kesemutan: tidak ada
5) Palpitasi : ada. Nyeri dada: ada
b. Tanda (Objektif)
1) Tekanan Darah (TD): 118/63 mmHg
2) Mean Arteriar Presure /Tekanan nadi : 74 x/mnt
3) Bunyi jantung: normal Frekuensi: 103 x/mnt, reguler, lemah
4) Friksi Gesek: tdk ada. Murmur: tdk ada
5) Ekstremitas: Suhu: 36,4 °c Warna: (-) Tanda Homan: tidak ada
6) Pengisian Kapiler: (-) Varises: tidak ada, Plebitis: (-)
7) Warna:Membran mukosa:lembab Bibir:lembab
8) Bibir: lembab
7. Eliminasi
a. Gejala (Subjektif)
1) Pola BAB : frekwensi: tidak teratur, konsistensi: lunak
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu misal:
terpasang kolostomy/ileostomy) (-)
3) Kesulitan BAB: Konstipasi (-) Diare: (-)
4) Penggunaan laksatif: (√) tidak ada, (x) ada
a. Gejala (Objektif)
1) Pemeriksaan payudara/ penis/ tetis (-)
2) Kutil genital/ lesi (x)
8. Persepsi Diri, Konsep Diri Dan Mekanisme Koping.
1) Faktor stress (x)
2) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu) : di
bantu keluarga
3) Yang dilakukan jika menghadapi sutu masalah (misalnya : memecahkan
masalah, mencari pertolongan / berbicara dengan orang lain, makan, tidur,
minum obat-obatan, marah, diam, dll) : berbijara atau minta pendapat ke
keluarga utamanya anak.
4) Upaya pasien dalam menghadapi masalahnya sekarang : berdoa, sholat dan
berusaha semaksimal mungkin
5) Perasaan cemas/takut : (x) tidak ada, (x) Ada,
6) Perasaan katidak berdayaan: () tidak ada, (√) Ada
7) Perasaan keputusasaan: (√) tidak ada, (x) Ada
8) Konsep diri :
 a) Citra diri: klien mengatakan bahwa tidak ada bagian tubuh yang paliing
di sukai, maupun tidak di sukai, semuanya biasa saja.
b) Ideal diri: klien mengatakan ingin cepat sembuh dan segera pulang.
c) Harga diri: klien mengatakan bahwa dirinya tidak merasa harga dirinya
rendah saat sakit
d) Ada/ tidak perasaan akan perubahan identitas : (x)
e) Konflik dalam peran: (x)
b. Tanda (Objektiif)

1) Status emosional : (x) tenang, (x) gelisah, (x) marah, (x) takut, (x) mudah
tersinggung
2) Respon fisologis yang terobservasi: perubahan tanda vital (x), ekspresi wajah
: biasa saja
9. Interaksi Sosial
a. Gejala (Subjektif)
1) Orang yang terdekat dan lebih berpengaruh : anak
2) Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah: kepada
anaknya
3) Adakah kesulitan dalam keluarga (hubungan dengan orang tua, saudara,
pasangan, (√) tidak ada, (x) Ada
4) Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehatan/ pasien lain: (x)
b. Tanda (Obyektif)
1) Kemampuan bicara : (√) jelas, (x) tidak jelas:
2) Tidak dapat dimengerti: (x) Afasia: (x)
3) Pola bicara tidak biasa/ kesusahan: (x)
4) Penggunaan alat bantu bicara : (x)
5) Adanya laringaktomi/ trakesostomy: (x)
6) Komunikasi nonverbal. Verbal dengan keluarga/ orang lain : verbal
7) Perilaku menarik diri : (√) tidak ada, (x) Ada
10. Pola Nilai Kepercayaan Dan Spiritual
a. Gejala (Obyektif)
1) Sumber kekuatan bagi pasien: keluarganya
2) Perasaan menyalahkan Tuhan: tidak ada
3) Bagaimana pasien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan: macam:
sholat frekwensi: 5x/ hari
4) Masalahan berkaitan dg aktifitasnya tsb selama dirawat : tidak bisa sholat
dengan berdiri dan tidak bisa berwudhu dengan sepenuhnya
5) Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan dengan
kesehatan(√) tidak ada, (x) Ada
6) Pertentangan nilai/keyakinan/ kebudayaan terhadap pengobatan yang
dijalani: (√) tidak ada,(x) Ada
b. Gejala (Subjektif)
1) Perubahan perilaku:
a) Menarik diri: (√) tidak ada, (x) Ada
 b) Marah/ sarkasme: (√) tidak ada, (x) Ada.
c) Mudah tersinggung: (√) tidak ada, (x) Ada.
d) Mudah menangis: (√) tidak ada, (x) Ada.
2) Menolak pengobatan: (√) tidak ada, (x) Ada
3) Berhenti menjalankan aktifitas agama: (√) tidak, (x) ya
4) Menunjukkan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan: (√) tidak ada, (x)
Ada
C. Data Penunjang

4. Laboratorium
Leukosit 16.20 10ᶺ3 iu/ml,eritrosit 481 10ᶺ6/ul, hemoglobin 12.50 g/dL,
hematokrit 37.00ᵟ, MCV 76.90 FL, MCH 26.00pg, MCHC
33.80g/dL,trombosit 223 10ᶺIU/Ml, RDW 16.10,MPV 9.8fL,PLCR
25.6,eosinofil abs 0.54 10ᶺ3m/L,basofil abs 0.07 10ᶺ3m/L, netrofil 12.21
10ᶺ3m/L, limfosit abs 1.23 10ᶺ3m/L, monosit abs 2.15 10ᶺ3m/L,eosinofil
3.30ᵟ, basofil 0.40ᵟ, neutrofil 75.40ᵟ, limfosit 7.60ᵟ, monosit 13.30ᵟ.