LAPORAN RESUM PADA PASIEN Ny.

S DENGAN KEBUTUHAN
GANGGUAN RASA NYAMAN “NYERI”

Stase KDP Profesi Ners

Disusun Oleh :

Niken Ayu Ervani Febrianti (G3A021005)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. S DENGAN KEBUTUHAN
GANGGUAN RASA NYAMAN “NYERI” DI RUANG DAHLIA 4
RSUD Dr. ADHYATMA, MPH TUGUREJO
a. Pengkajian
Tgl/hari Pengkajian : 10 November 2021
Jam : 14.00 WIB
1. Biodata
a. Biodata Pasien
Nama : Ny.S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 54 thn
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa, Indonesia
Pendidikan : SMP
Perkerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : kumudasmoro, semarang
Diagnosa Medis : nyeri akut
b. Penanggung Jawab
Nama : Tn. T
Umur : 53
Jenis Kelamin : laki-laki
Perkerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan px: suami
Alamat : kumudasmoro semarang

1. Keluhan Utama
Nyeri Akut
P : adanya penumpukan cairan pada paru disertai batuk
Q : Tertusuk-tusuk
R : ulu hati
S : 5 nyeri sedang
T : Hilang timbul

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan nyeri di bagian ulu hati seperti tertusuk-tusuk skala nyeri 5 nyeri
hilang timbul dan disertai batuk.pasien juga mengatakan mempunyai riwayat kanker
paru-paru dan sebelumnya pernah dirawat di RS dan juga sedang menjalankan
kemoterapi.
 1) Data focus

No Data Fokus Masalah Problem

Keperawatan

1 DS : Gangguan rasa Gajala penyakit,

P : adanya penumpukan cairan pada nyaman efeksamping
paru disertai batuk terapi
Q : Tertusuk-tusuk
R : ulu hati
S : 5 nyeri sedang
T : Hilang timbul
 DO :
 Pasien tampak lemas
 KU : baik
 Kesadaran : Composmetis
 RR : 20 x/menit
 TD : 129/81 mmHg
 HR :121 x/menit
 Suhu : 36 C°
 SPO2 : 97%

b. Diganosa keperawatan
1. Ganguan rasa nyaman b/d gejala penyakit dan efek samping terapi ditandai dengan pasien
mengatakan nyeri di bagian ulu hati skala nyeri 5 nyeri hilang timbul, nyeri seperti tertusuk-
tusuk.
c. Intervensi

No Diagnosa SLKI SIKI

1 Ganguan rasa Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri

nyaman b/d gejala keperawatan selama 1x5 Obsevasi
jam diharapkan status  Identifikasi skala nyeri
penyakit dan efek kenyamanan meningkat  Identifikasi lokasi
samping terapi dengan kriteria hasil : karakteristik, durasi,
 Keluhan kesulitan tidur frefekuensi dan kualitas
ditandai dengan nyeri
menurun
pasien mengatakan  Keluhan tidak nyaman  Monitor efek samping
menurun penggunaan analgetik
nyeri di bagian Terapuetik
 Nyeri menurun dari
dada skala nyeri 5 skala 5-2
 Berikan teknik
nyeri hilang timbul,  Rileks meningkat nonfarmakologis untuk
nyeri seperti mengurangi rasa nyeri
 Fasilitas istirahat dan
 tertusuk-tusuk. tidur
Edukasi
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Jelaskan strategi
neredakan nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu

d. Implementasi

No Tgl/Jam Implementasi Respon Paraf

Dx
1 10 mengidentifikasi skala DS : pasien mengatakan Niken
November nyeri nyeri, skala nyeri 5 nyeri Ayu
2021 mengidentifikasi lokasi hilang timbul , kualitas
14.00 karakteristik, durasi, nyeri seperti tertusuk-
tusuk
frefekuensi dan kualitas
nyeri DO :
memonitor efek
 Pasien tampak lemas
samping penggunaan  KU : baik
analgetik  Kesadaran :
Composmetis
 RR : 20 x/menit
 TD : 129/81 mmHg
 HR :121 x/menit
 Suhu : 36 C°
 SPO2 : 97%

14.30 memberikan teknik DS : pasien mengatakan

nonfarmakologis untuk mau diajarkan teknik
mengurangi rasa nyeri relaksasi nafas dalam
mengajarkan teknik
DO :
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri  Pasien mau melakukan
(teknik nafas dalam) control nyeri dengan
tarik nafas dalam
  Pasien tampak rileks

15.00 mengkolaborasi pemberian DS : pasien mengatakan

obat analgetik jika perlu minum obat secara teratur
DO : pasien mau
meminum obat yang
diberikan oleh perawat

e. Evaluasi

No Tgl/Jam Evaluasi Paraf

DX

1 10 November S : Pasien mengatakan nyeri dibagian ulu hati skala Niken Ayu
2021 nyeri 5 nyeri seperti tertusuk-tusuk dan nyerinya
hilang timbul
16.00
O : pasien tampak lemas, , KU : baik , kesadaran
kompos mentis RR : 20 x/menit
TD : 129/81 mmHg, HR :121 x/menit, Suhu : 36
C° ,SPO2 : 97%
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Manajemen Nyeri
 Ajarkan teknik relaksasi ( nafas
dalam,mendengarkan music dan menggunakan
aroma terapi)
 Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman
 Monitor TTV
 Kolaborani pemberian obat analgetik,jika perlu
 Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup