LAPORAN RESUM PADA PASIEN Ny.

S DENGAN GANGGUAN
KEBUTUHAN OKSIGENASI

Stase KDP Profesi Ners

Disusun Oleh :

Niken Ayu Ervani Febrianti (G3A021005)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. S DENGAN KEBUTUHAN
OKSIGENASI DI RUANG DAHLIA 4
RSUD Dr. ADHYATMA, MPH TUGUREJO
a. Pengkajian
Tgl/hari Pengkajian : 9 November 2021
Jam : 14.00 WIB
1. Biodata
a. Biodata Pasien
Nama : Ny.S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 51 thn
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa, Indonesia
Pendidikan : SD
Perkerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : mijen, Semarang
Diagnosa Medis : dyspneu

b. Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 25
Jenis Kelamin : laki-laki
Perkerjaan : belum bekerja
Hubungan dengan px: Anak
Alamat : Mijen, Semarang
2. Keluhan Utama
Sesak nafas
3. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga pasien mengatakan sebelumnya sudah menjalani rawat jalan terkait

penyakitnya yaitu sesak nafas kurang lebih 6 bulan, pasien terpasang oksigen kateter
nasal 5 liter permenit.
 1) Data focus

No Data Fokus Masalah Problem

Keperawatan
1 DS : Bersihan jalan Spasme jalan
 Keluarga pasien mengatakan sesak nafastidak efektif nafas, sekresi yang
nafas, batuk dan lemas tertahan
DO :
 Pasien tampak lemas
 KU : cukup
 Kesadaran : Composmetis
 RR : 20 x/menit
 TD : 121/73 mmHg
 HR :103 x/menit
 Suhu : 36 C°
 SPO2 : 98%
 Pasien tampak lemas
 Sulit berbicara
 Terpasang oksigen 5 liter
menggunakan nasal kanul

b. Diganosa keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas ditandai dengan spasme jalan
nafas sekresi tertahan
c. Intervensi

No Diagnosa SLKI SIKI

1 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan Latihan batuk efektif
keperawatan selama 1x5 jam Obsevasi
tidak efektif b/d
diharapkan obstruksi jalan  Identifikasi kemampuan
obstruksi jalan nafas nafas meningkat dengan batuk
kriteria hasil :  Monitor adanya retensi
ditandai dengan
 Batuk efektif meningkat sputum
spasme jalan nafas  Dyspnea menurun  Monitor adanya tanda dan
sekresi tertahan  Sulit bicara menurun gejalan infeksi saluran
 Pola nafas membaik nafas
Terapuetik
 Atur posisi semi fowler
atau fowler
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
mukolitik atau ekspetoran
jika perlu
Manajemen jalan nafas
Observasi
 Monitor pola nafas
(frekuensi, kedalaman,
usaha nafas)
 Monitor bunyi nafas
tambahan
 Monitor sputum (jumlah,
warna, aroma)
Terapeutik
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
 Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
 Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi
 pemberian bronkodilator,
ekspetoran, mukolitik jika
perlu
d. Implementasi

No Tgl/Jam Implementasi Respon Paraf

Dx
1 9 November mengidentifikasi DS : pasien mengatakan Niken
2021 kemampuan batuk mampu batuk tapi pelan Ayu
14.00 memonitor adanya retensi DO :
sputum  Pasien tampak lemas
memonitor adanya tanda  Pasien tampak sulit
dan gejalan infeksi saluran berbicara
nafas

14.30 mengatur posisi semi DS : pasien mengatakan

fowler atau fowler mampu memahami apa yang
menjelaskan tujuan dan dijelaskan oleh perawat
prosedur batuk efektif DO :
 Pasien tampak nyaman
 Pasien tampak rileks

15.00 mengkolaborasi pemberian DS : pasien mengatakan

mukolitik atau ekspetoran sudah minum air hangat
jika perlu DO :
memberikan minum hangat  pasien tampak tenang
memberikan oksigen dan mau minum hangat

e. Evaluasi

No Tgl/Jam Evaluasi Paraf

DX
1 9 November S : pasien mengeluh sesak, batuk, dan lemas Niken Ayu
2021 O : pasien tampak lemas, pasien tampak sulit
16.00 berbicara, KU cukup, kesadaran kompos mentis
TD: 121/73 mmHg, N : 103 x/menit, RR :
20x/menit, suhu :36C°, SPO2 : 98%, terpasang
nasal kanul 5 liter/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Manajemen jalan nafas
 Komunikasi terapeutik
 Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman
 Monitor KU dan TTV
 Monitor pola nafas
 Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam