C.

Analis Data

Data Subyektif & Masalah (P) Etiologi

Obyektif
S: Nyeri Akut Agen pencedera fisik
klien mengatakan nyeri ( trauma)
bagian bahu (daerah
tulang selangka).
Klien mengatakansusah
tidur dan sering
terbangun akibat nyeri
O:
Klin terlihat nyeri bagian
dada (clafikula) dan
bahu dengan skala nyeri
5, klien terlihat gelisah,
klien bersikap protektif
(menghindari aktifitas
penyebab nyeri),
Klien tampak mencoba
untuk istirahat
TD: 129/75, N: 96 x/m
S: Gangguan Adanya fraktur
klien mengatakan susah mobilitas fisik (SDKI D.0054)
melakukan aktifitas
ringan seperti mengkat
tangan ke atas.
klien mengatakan ingin
bisa beraktivitas seperti
sedia kala.
O:
Klien terlihat
kemampuan ektremitas
atasnya terbatas.
A. Perencanaan
No Waktu Tujuan & Kriteria Hasil Rencana (SIKI)
(SLKI)
1. 06/12/21 Setelah di lakukan tindakan Manajemen Nyeri :
keperawatan selama 2x5 jam Observasi :
di harapkan: - identifikasi lokasi,
- Keluhan nyeri menurun karakteristik, durasi,
- Skala nyeri menurun frekuensi, kualitas,
- Klien tampak rileks intensitas nyeri
- Keluhan sulit tidur menurun - identifikasi skala
- Keluhan sering terjaga nyeri
menurun - identifikasi respon
nyeri non verbal
Terapiutik
- berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri.
- kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri
- fasilitasi istirat dan
tidur
Edukasi
- jelaskan penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri,
menjelaskan
strategi meredakan
nyeri,
- ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian analgesik
jika perlu
2 06/12/21 Setelah dilakukan tindakan pengaturan posisi
keperawatan diharapkan (I.010119)
gangguan pola tidur dapat - Tempatkan
objek yang
teratasi, dengan keriteria
sering
hasil: (SLKI L.054045) digunakan
- Pergerakan ekstremitas dalam
cukup meningkat jangkauan
- Rentang gerak (ROM) - Tempatkan bel
atau lampu
- Gerakan terbatas menurun panggilan
dalam
jangkauan
- Atur posisi
tidur yang
disukai
- Imobilisasi
dan topang
bagian tubuh
yang cedera
dengan tepat
- Tinggikan
tempat tidur
bagian kepala
- Motivasi
melakukan
ROM aktif
atau pasif
- Hindari
menempatkan
posisi yang
dapat
meningkatkan
nyeri
B. Catatan Perkembangan (Evaluasi)
No Waktu Respon Perkembangan (SOAP) Tanda
tangan
1 07/12/21 Nyeri Akut
S : Pasien mengatakan setelah melakukan
relaksasi nafas dalam nyerinya berkurang
- P: saat mengangkat beban dan
tangan keatas
- Q: nyeri hilang timbul seperti disilet-
silet
- R: pada bagian bahu (ekstermitas
atas clavicula)
- S: skal 5 menjadi skala 4
- T: saat tangan diangkat ke atas(±3-5
menit)
O : klien tampak belum begitu rileks ketika
nyeri datang
A : Nyeri akut b.d Agen pencedera fisik
( adanya fraktur) teratasi sbagian
P : Lakukan intervensi sesuai kebutuhan dan
kolaborasi pemberian analgesik
2 07/12/21 Gangguan mobilitas fisik
S : klien mengatakan belum bisa
mngangkat bahunya dan tangannya ke atas
atu menopang beban berat dengan tanganya
O : klien tampak menaruh tanganya apada
posisi yang rendah dan menghindari
aktivitas menangkat tagan ke atas
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi sesuai kebutuhan
Asuhan Keperawatan Gangguan Pre-Re-Orif Fraktur Clavikula Dextra

Di Susun Oleh:

Nursitha R.Kutimbang

G3A021008

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2021/2022
C. Pengkajian
1) Biodata Klien
Nama : Ny.R
No Rm : 59-46-76
Tgl. Lahir : 03-11-1959
Umur : 62 Tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Status Pernikahan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : kebondalem rt 09/II kab,kendal
Tanggal Masuk : 06 - 12 - 2021
Tanggal Pengkajian : 06 desember 2021
Diagnosa : Fraktur claficula dextra
2) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.y
Umur : 37 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dengan pasien : Anak
Alamat : jl.pahlawan I no 96 kebondalem,kendal
D. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat ini
Klien mengatakan pada hari selasa merasakan nyeri ketika hendak mau keluar memakai
jilbab saat mengangkat tanggan sehingga akhirnya datang dbawah ke igd dan rawat
inap di ruangan amarilis 3 untuk akan dilakukan tindakan selanjunya yaitu pre orif pada
clavicula dextra pada keesokkan harinya.saat ini klien mengatakan bahu kirinya sakit
apalagi ketika diangkat ke atas atau mengangkat sesuatu yang berat seperti tas.
2. Status Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah di alami : klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit lainya.
b. Kecelakaan : Klien mengatakan saat tahun 2020 bulan februari sekitar jam 15.00
mengalami kecelakaan motor dan menabrak truk, sehinga menggakibatkan klien
hrus dbawah ke igd dan dilakukan tindakan operasi pada bagian perut dan bahu
kanannya dilakukan pemasangan pen, kemudian sekitar 2 minggu lalu dibulan 11
2021 klien melakukan pelepasan pen di bahu kanannya.
 1) Distensi Vena jugularis : (√) Tidak ada (x) Ada
2) Hernia / Masa : (√) Tidak ada (x) Ada, lokasi dan karekteristik –
3) Bau mulut / Halitosis : (√) Tidak ada (x) Ada
4) Kondisi mulut gigi/ gusi/mukosa mulut dan lidah: Baik
1. Pernapasan, Aktifitas, Dan Latihan Pernapasan
a. Gejala (Subyektif)
1) Dispnea: (√) Tidak ada (x) Ada.
2) Yang meningkatkan / mengurangi sesak : -
3) Pemajanan terhadap udara berbahaya: (x)
4) Penggunaan alat bantu: (√) Tidak ada (x) Ada, jelaskan –
b. Gejala (Objektif)
1) Pernafasan : 18 x/m
2) Penggunaan otot bantu nafas: (x) Nafas cuping hidung: (x)
3) Batuk: (x) Sputum (Karakteristik Sputum) : -
2. Aktifitas (Termasuk Kebersihan Diri) Dan Latihan
a. Gejala (Subyektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan: keterbatas dalam melakukan pekerjaan rumah
tangga sebagai seorang istri karena tangan kanan klien tidak bisa mengangkat
atau dijadikan tumpuan ketika melakukan pekerjaan seperti dulu akan
dirasakan nyeri pada bahu kanan klien..
2) Kesulitan / keluhan dalam aktifitas
a) Pergerakan tubuh : aktif Kemampuan merubah posisi (√) Mandiri, (√)
Perlu bantuan, jelaskan karena fraktur clafikula yang dialami klien
b) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan dll) (√)
Mandiri, (√) Perlu bantuan, jelaskan jika melakukan aktifitas yang
mengakibatkan nyeri klien membutuhkan pertolongan.
3) Toileting (BAB/BAK): (√) Mandiri, () Perlu bantuan.
4) Keluhan sesak napas setelah aktifitas: (√) Tidak ada (x) Ada, jelaskan –
5) Mudah merasa kelelahan: (√) Tidak, (x) Ya, jelaskan –
b. Tanda (Obyektif)
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati : pasien terlihat kesakitan ketika
menggerakkan tanganya.
2) Status mental (misalnya menarik diri, letargi) : Cukup baik
3) Penampilan umum:
a) Tampak lemah : (√) Tidak, (x) Ya
b) Kerapian berpakaian : Rapi
E. Catatan Keperawatan (Implementasi)
No Waktu Tindakan Keperawatan Respon Pasien Tanda
Hasil (S,O) Tangan
1 06-12-21 - Mengidentifikasi DS :
karakteristik nyeri Klien
- Mengidentifikasi skala mengatakan
nyeri setelah di ajarkan
- Memberikan relaksasi tekhnik
napas dalam mengurangi
- Mematikan lampu nyeri dengan
kamar klien tekhnik relaksasi
- Kolaborasi pemberian nafas dalam,
analgesik,jika perlu nyerinya
berkurang
DO : klien
terlihat nyaman
setelah
melakukan
tekhnik relaksasi
nafas dalam.

2 06-12-21 - Mengatur posisi tidur DS:

yang disukai Klien
- Mengatur posisi untuk mengatakan tidur
mengurangi nyeri menghadap ke
- Menghindari sisi kanan akan
menempatkan pada menimbulkan
posisi yang nyeri.
meningkatkan nyeri Klien
- Mengarjarkan klien mengatakan akan
untuk menggerakan menggerakan
tangannya dan jari-jari jari2 dan tangan
klien secara bertahap klien secara
- Memotivasi kien untuk bertahap
mlakukan aktifitas dirumah.
ringan secara rutin DO : klien
seperti membawa tas terlihat nyaman
yang ringan, memakai dengan posisi
jilbab melibatkan tidurnya
tangan kanan