LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

OLEH :

GUSTI AYU KOMANG SRI SUNDARI

(P07120213034)

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN

2015
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

A. Konsep Dasar Luka Bakar

1. Pengertian Luka Bakar
Menurut Aziz Alimul Hidayat, A, (2008 Hal : 130) luka bakar adalah
kondisi atau terjadinya luka akibat terbakar, yang hanya disebabkan oleh panas
yang tinggi, tetapi oleh senyawa kimia, llistrik, dan pemanjanan (exposure)
berlebihan terhadap sinar matahari.
Menurut Smeltzer, dkk (2008) luka bakar (combustio) adalah kerusakan
atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti
api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi.
Menurut Betz C, L & Sowden, L, A (2009, Hal : 56) luka bakar adalah
kerusakan jaringan karena karena kontak dengan agens, tremal, kimiawi, atau
listrik.

2. Etiologi dan Patofisiologi Luka bakar

Luka bakar disebabkan oleh kontak langsung antara anggota tubuh
dengan faktor penyebab luka bakar seperti api, listrik, bahan kimia ataupun
radiasi (Effendi. C, 2005).
Menurut Smeltzer, dkk (2008) luka bakar disebabkan oleh pengalihan
energi dari suatu sumber panas kepada tubuh melalui hantaran atau radiasi
elektromagnetik. Berikut ini adalah beberapa penyebab luka bakar, antara lain :
a. Panas (misal api, air panas, uap panas)
b. Radiasi
c. Listrik
d. Petir
e. Bahan kimia (sifat asam dan basa kuat)
f. Ledakan kompor, bom, udara panas

Pohon Masalah Luka Bakar

Bhn kimia Termis Radiasi Listrik, petir

 LUKA BAKAR

Biologis Psikologis

Kerusakan kulit MK :

MK : Penguapan - Gangguan citra

- tekanan
Nyeri akutosmotik tubuh
Peningkatan
- Risiko infeksi - Defisiensi
pembuluh darah
- Gangguan rasa Ekstravasasi cairan pengetahuan

nyaman (H2O2,elektrolit)

- Kerusakan Tekanan onkotik

menurun
integritas kulit Cairan intravascular
menurun MK :
Hipovolemia & - Kekurangan
hemokonsentrasi volume cairan

4. Klasifikasi
Setelah mengalami luka bakar maka seorang penderita akan berada
dalam tiga tingkatan fase, yaitu : (dalam Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis Dan NANDA NIC-NOC)
a. Fase akut
Pada fase ini problema yang ada berkisar pada gangguan saluran napas
karena adanya cidera inhalasi dan gangguan sirkulasi. Pada fase ini terjadi
gangguan keseimbagan sirkulasi cairan dan elektrolit akibat cedera termis
bersifat sistemik.
b. Fase sub akut
Fase ini berlangsungsetelah shock berakhir. Luka terbuka akibat kerusakan
jaringan (kulit dan jaringan di bawahnya) menimbulkan masalah inflamasi,
sepsis, dan penguapan cairan tubuh disertai panas/energi.
c. Fase lanjut
Fase berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi maturasi.
Masalah pada fase ini adalah timbulnya penyulit dari luka bakar berupa
parut hipertrofik, kontraktur, dan deformitas lainnya.

Derajat Luka Bakar

a. Luka bakar grade I
1) Disebut juga luka bakar superficial
2) Mengenai lapisan luar epidermis, tetapi tidak sampai mengenai daerah
dermis. Sering disebut sebagai epidermal burn
3) Kulit tampak kemerahan, sedikit oedem, dan terasa nyeri.
4) Pada hari ke empat akan terjadi deskuamasi epitel (peeling).
b. Luka bakar grade II
1) Superficial partial thickness:
a) Luka bakar meliputi epidermis dan lapisan atas dari dermis
b) Kulit tampak kemerahan, oedem dan rasa nyeri lebih berat daripada
luka bakar grade I
c) Ditandai dengan bula yang muncul beberapa jam setelah terkena
luka
d) Bila bula disingkirkan akan terlihat luka bewarna merah muda yang
basah
e) Luka sangat sensitive dan akan menjadi lebih pucat bila terkena
tekanan
f) Akan sembuh dengan sendirinya dalam 3 minggu ( bila tidak terkena
infeksi ), tapi warna kulit tidak akan sama seperti sebelumnya.
2) Deep partial thickness
a) Luka bakar meliputi epidermis dan lapisan dalam dari dermis
b) disertai juga dengan bula
c) permukaan luka berbecak merah muda dan putih karena variasi dari
d) vaskularisasi pembuluh darah( bagian yang putih punya hanya
sedikit pembuluh darah dan yang merah muda mempunyai beberapa
aliran darah luka akan sembuh dalam 3-9 minggu.
c. Luka bakar grade III
 1) Menyebabkan kerusakan jaringan yang permanen
2) Rasa sakit kadang tidak terlalu terasa karena ujung-ujung saraf dan
pembuluh darah sudah hancur.
3) Luka bakar meliputi kulit, lemak subkutis sampai mengenai otot dan
tulang
d. Luka bakar grade IV
Berwarna hitam

5. Manifestasi Klinis Luka Bakar

Menurut Corwin Elizabeth, J. (2009, Hal : 131) manifestasi klinis pada klien
dengan luka bakar ialah sebagai berikut.
a. Luka bakar derajat pertama superfisial ditandai oleh kemerahan dan nyeri.
Dapat timbul lepuh setelah 24 jam dan kemudian kulit mungkin
terkelupas.
b. Luka bakar derajat kedua ketebalan parsial superfisial ditandai oleh
terjadinya lepuh ( dalam beberapa menit) dan nyeri hebat.
c. Luka bakar derajat kedua ketebalan parsial dalam ditandai oleh lepuh, atau
jaringan kering yang sangat tipis yang menutupi luka yang kemudian
terkelupas. Luka mungkin tidak nyeri.
d. Luka bakar derajat ketiga ketebalan penuh tampak datar, tipis, dan kering.
Dapat ditemukan koagulasi pembuluh darah. Kulit mungin tampak putih,
merah atau hitam dan kasar.
e. Luka bakar listrik mungkin mirip dengan luka bakar panas, atau mungkin
tampak sebagai daerah keperakan yang menjadi gembung. Luka bakar
listrik biasanya timbul dititik kontak listrik. Kerusakan internal akibat luka
bakar listrik mungkin jauh lebih parah daripada luka yang tampak dibagian
luar.

6. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan luka bakar dimulai pada saat pertama kali korban ditemukan.
Pada saat korban ditemukan, biasanya api sudah mati. Dan apabila korban masih
dalam keadaan terbakar, maka dapat dilakukan tindakan atau cara-cara sebagi
berikut ini :
  Menyiram dengan air dalam jumlah banyak, apabila api disebabkan karena
bensin atau minyak tanah, karena bila jumlah air dalam penyiraman hanya sedikit
akan mengakibatkan api semakin besar.
 Menggulingkan korban gawat darurat, kalau bisa dalam selimut basah, dengan
cara ini,penolong harus waspada jangan sampai turut terbakar.

a. Hentikan Proses Luka Bakar

Luka bakar akan mengalami pendalaman, walaupun api sudah mati. Untuk
mengurangi proses pendalaman ini, luka dapat disiram dengan air pendinginnya.
Proses pendalaman ini hanya akan berlangsung selama 15 menit. Sehingga apabila
pertolongan pertama tiba setelah 15 menit, usaha ini akan sia-sia.
b. Circulation
Kulit yang terbuka akan menyebabkan penguapan air yang berlebih dari tubuh
sehingga mengakibatkan terjadinya dehidrasi. Walaupun dehidrasi akan terjadi agak
lambat, namun pemasangan infus pada luka bakar diatas 15% merupakan suatu
keharusan.
c. Pemberian Cairan dengan menggunakan Rumus Baxter
Rehidrasi dilakukan dengan perhitungan sebagai berikut :(2)

 4cc/kgBB/%lukabakar/24 jam.
 Separuhnya diberikan dalam 8 jam pertama dan separuhnya lagi
diberikan dalam 16 jam berikutnya.
 Rumus inipun tidak mutlak tepat karena banyak faktor tidak
diperhitungkan, misalnya luka bakar yang dalam.
Contoh :
Korban gawat darurat dengan BB 50kg, luas luka bakar 20%. Maka korban
gawat darurat akan mendapat 50 x 20 x 4 cc / 24 jam = 4000 cc / 24 jam.
Separuhnya 2000 cc (4 kolf) dalam 8 jam pertama.
Catatan : 2000cc x 20 (tetes infus set) = ± 80 tetes / menit.
4 (jam) x 60 (menit)
Rumus ini hanya merupakan patokan awal, dan menilai cukupnya cairan
yang diberikan lebih tepat dengan menilai reproduksi urin setiap jam, yaitu 30
– 50 cc setiap jam pada orang dewasa. Atau dapat menggunakan ukuran 1-1,5
cc / kgBB / jam. Contohnya, korban yang Bbnya 50 kg, maka produksi urin
normalnya antara 50 – 70 cc / jam.
 Bila masa pra – rumah sakit hanya singkat, maka tidak perlu pemasangan
kateter uretra ( pemasangan DC, Dauer Catheter). Namun dalam keadaan
khusu dimana masa pra-rumah sakit yang lama ( transportasi yang sangat
lama ), maka perlu pemasangan DC sehingga dapat di lakukan monituring
produksi urin.

d. Airway
Jalan nafas, adalah sumbatan jalan atas (larinx, pharinx) akibat cedera
inhalasi yang ditandai kesulitan bernafas atau suara nafas yang berbunyi
(stridor hoarness). Kecurigaan dibuat bila ditemukan oedem mukosa mulut
dan jalan nafas, ditemukan sisa-sisa pembakaran di hidung atau mulut dan
luka bakar mengenai muka atau leher. Cedera ini harus segera ditangani
karena angka kematiannya sangat tinggi.

e. Breathing
Gangguan breathing atau pernafasan dapat timbu segera atau setelah
beberapa saat kemudian. Gangguan pernafan yang timbul cepat dapat
disebkan karena :(2)
 Inhalasi paretikel – partikel panas yang menyebabkan proses peradangan
dan edema pada saluran jalan nafas yang paling kecil. Mengatasi sesak
yang terjadi adalah dengan penanganan yang agresif.
 Keracunan CO ( Carbon Mono-oksida )
Asap dari api mengandung CO. Apabila korban gawat darurat berada
dalam ruangan cukup besar. Diagnostiknya sulit (apalagi di fase pra-
rumah sakit). Kulit yang berwarna merah terang biasanya belum terlihat.
Pulse oksimeter akan menunjukkan tingkat saturasi O 2 yang cukup,
walaupun korban gawat darurat dalam keadaan sesak.
Bila diduga kemungkinan keracunan CO 2 maka diberikan O2 100 % dengan
menggunakan non- breathing mask, ataupun bila perlu ventilasi tambahan dengan
BVM yang ada reservoir O2.
f. Survei Sekunder
Survei sekunder dillakukan dalam bentuk :

1) Anamnesis
 Penting untuk menanyakan dengan teliti hal sekitar kejadian kita. Tidak jarang
terjadi bahwa di samping luka bakar akan di temukan pula perlukaan lain yang
di sebabkan usaha untuk melarikan diri dari api dalam keadaan panik.
2) Pemeriksaan ujung rambut
Pemeriksaan teliti dilakukan apabila ada waktu. Apabila di temukan kelainan
maka diberikan pertolongan yang sesuai kondisi korban. Bila ada ahli, maka
rujuk kepada tim ahli.

3) Luka bakarnya sendiri

Tidak perlu dilakukan apa-apa, selain menutup dengan kain bersih.
Menyemprot dengan air dingin hanya dilakukan bila tiba sebelum 15 menit
setelah kejadian. Catatan : dinegara yang amat dingin, tidak boleh menyiram
dengan air dingin karena korban gawat darurat akan hiportermia dan jangan
memecahkan bula atau vesikula.
g. Perawatan Luka Pada Luka Bakar
Terdapat 2 jenis perawatan luka pada luka bakar, yaitu :

1) Perawatan luka bakar terbuka (exposure method)

Keuntungan perawatan terbuka adalah mudah dan murah. Permukaan luka yang
selalu terbuka menjadi dingin dan kering sehingga kuman sulit berkembang.
Kerugiannya bila digunakan obat tertentu, misalnya mitras-argenti, alas tidur
menjadi kotor. Penderita dan keluargapun merasa kurang enak karena melihat
luka yang tampak kotor. Perawatan terbuka ini memerlukan ketelatenan dan
pengawasan yang ketat dan aktif. Keadaan luka harus diamati beberapa kali
dalam sehari. Cara ini baik untuk merawat LB yang dangkal. Untuk LB III
dengan eksudasi dan pembentukan pus harus dilakukan pembersihan luka
berulang-ulang untuk menjaga luka tetap kering. Penderita perlu dimandikan tiap
hari, tubuh sebagian yang luka dicuci dengan sabun atau antiseptik dan secara
bertahap dilakukan eksisi eskar atau debridement.
2) Perawatan luka bakar tertutup (occlusive dressing method)
Perawatan tertutup dilakukan dengan memberikan balutan yang dimaksudkan
untuk menutup luka dari kemungkinan kontaminasi. Keuntungannya adalah luka
tampak rapi, terlindung dan enak bagi penderita. Hanya diperlukan tenaga dan
biaya yang lebih karena dipakainya banyak pembalut dan antiseptik. Untuk
menghindari kemungkinan kuman untuk berkembang biak, sedapat mungkin luka
ditutup kasa penyerap (tole) setelah dibubuhi dan dikompres dengan antispetik.
Balutan kompres diganti beberapa kali sehari. Pada waktu penggantian balut,
 eskar yang terkelupas dari dasarnya akan terangkat, sehingga dilakukan
debridement. Tetapi untuk LB luas debridement harus lebih aktif dan dicuci yaitu
dengan melakukan eksisi eskar.

h. Tindakan Bedah
Tindakan bedah selanjutnya pada penderita LB yang dapat melewati fase aktif
adalah eksisi dan penutupan luka. Hal ini sangat penting bila ingin
menghindarkan kematian oleh sepsis dan akibat-akibat hipermetabolisme
yang sulit diatasi. Eksisi eskar dilakukan secara tangensial. Seluruh jaringan
nekrotik dibuang, bila perlu sampai fascia atau lebih dalam.
Keuntungan eksisi eskar dan penutupan luka yang dini adalah :

1. Keadaan umum cepat membaik.

2. Jaringan nekrotik sebagai media tumbuh bakteri dihilangkan.
3. Penyembuhan luka menjadi lebih pendek bila dilakukan skin graft.
4. Timbulnya jaringan parut dan kontraktur dikurangi.
5. Sensitivitas lebih baik.

7. Komplikasi
a. Infeksi,
Infeksi merupakan masalah utama. Bila infeksi berat, maka penderita dapat
mengalami sepsis. Berikan antibiotika berspektrum luas, bila perlu dalam bentuk
kombinasi. Kortikosteroid jangan diberikan karena bersifat imunosupresif
(menekan daya tahan), kecuali pada keadaan tertentu, misalnya pda edema larings
berat demi kepentingan penyelamatan jiwa penderita.
b. Curling’s ulcer (ulkus Curling)
Ini merupakan komplikasi serius, biasanya muncul pada hari ke 5 – 10. Terjadi
ulkus pada duodenum atau lambung, kadang-kadang dijumpai hematemesis.
Antasida harus diberikan secara rutin pada penderita luka bakar sedang hingga
berat.Pada endoskopi 75% penderita luka bakar menunjukkan ulkus di
duodenum.
c. Gangguan Jalan Nafas
Paling dini muncul dibandingkan komplikasi lainnya, muncul pada hari pertama.
Terjadi karena inhalasi, aspirasi, edema paru dan infeksi.Penanganan dengan
jalan membersihkan jalan nafas, memberikan oksigen, trakeostomi, pemberian
kortikosteroid dosis tinggi dan antibiotika
d. Konvulsi
komplikasi paling unik, dan sering terjadi pada anak-anak. Konvulsi ini
disebabkan oleh ketidaknyamanan elektrolit, hipoksia, infeksi, obat-obatan
 (penisilin, aminofilin, difenhidramin) dan 33% oleh sebab yang tak diketahui.
Komplikasi luka bakar yang lain adalah timbulnya kontraktur dan gangguan
kosmetis.

B. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Luka Bakar

1. Pengkajian Keperawatan
Data Subyektif
a. Identitas diri klien, riwayat keluarga, riwayat lingkungan, aspek
psikososial.
b. Kaji luas, kedalaman luka bakar.
c. Asupan dan keluaran cairan.
d. Berat badan, riwayat berat pra-luka bakar, alergi, imunisasi tetanus,
masalah medik serta bedah pada masa lalu, penyakit sekarang, dan
penggunaan obatstatus fisiologik, tingkat nyeri, serta kecemasan dan
perilaku klien.

Data Obyektif
a. Pemeriksaan fisik
1) Vital Sign
a) Tekanan darah
b) Suhu
c) Nadi
d) Pernafasan
2) Kesadaran
a) GCS
b) Eye
c) Motorik
d) Verbal
3) Keadaan umum
a) Sakit/ nyeri : 1. ringan 2. sedang 3. berat
b) Status gizi : 1. gemuk 2. normal 3. kurus
c) Sikap : 1. tenang 2. gelisah 3. menahan
nyeri
d) Personal hygiene : 1. bersih 2. kotor 3. lain-lain
e) Orientasi waktu/ tempat/ orang : 1. baik 2. Terganggu
4) Pemeriksaan fisik head to toe
a) Kepala : bentuk, lesi/luka
b) Rambut : warna, kelainan
 c) Mata : penglihatan, sclera, konjungtiva, pupil, kelainan
d) Hidung : penciuman, secret/darah/polip, tarikan cuping
hidung
e) Telinga : pendengaran, secret/cairan/darah
f) Mulut dan gigi
(1) Bibir :
1. lembab 2. kering 3. cianosis 4. pecah-pecah
(2) Mulut dan tenggorokan :
1. normal 2. lesi 3. Stomatitis
(3) Gigi :
1. penuh/normal 2. ompong 3. lain-lain
g) Leher : pembesaran tyroid, lesi, nadi karotis, pembesaran
limfoid
h) Thorax : Jantung, paru-paru, retraksi dada
i) Abdomen : peristaltic usus, kembung, nyeri tekan, ascites
j) Genetalia : pimosis, alat bantu, kelainan
k) Kulit : turgor, laserasi, warna kulit
l) Ekstermitas : kekuatan otot, ROM, hemiplegic, akral, CRT,
edema

b. Pemeriksaan diagnostik
1) Sinar X
Melihat gambaran terakhir atau mendekati struktur luka bakar
2) Venogram
Menggambarkan arus vaskularisasi
3) Konduksi saraf dan elektromiogram
Mendeteksi cidera saraf
4) Angiografi
Berhubungan dengan pembuluh darah
5) Antrotropi
Mendeteksi keterlibatan sendi
6) Radiografi
Menentukan integritas tulang
7) CT-Scan
Memperlihatkan luka bakar atau mendeteksi struktur luka bakar
8) Pemeriksaan urine
Berat jenis urine, warna urine, pH, kadar glukosa, aseton, protein
serta nilai haemoglobin

2. Diagnosa Keperawatan
a. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif.
b. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera.
c. Kerusakan integritas kulit b.d zat kimia, radiasi.
d. Risiko infeksi.
e. Gangguan rasa nyaman b.d gejala terkait penyakit.
 f. Defisiensi pengetahuan b.d kurang pajanan.
g. Gangguan citra tubuh.

2. Perencanaan Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
1. Kekurangan volume NOC : NIC:
Fluid Balance
cairan b.d kehilangan Fluid Management
Hydration
cairan aktif. Nutritional Status : a. Timbang
Food and Fluid popok/pembalut jika
Intake diperlukan
b. Pertahankan catatan
Kriteria Hasil :
intake dan output yang
a. Mempertahanka
akurat
n urine output
c. Monitor status hidrasi
sesuai dengan
(kelembaban
usia dan BB, BJ
membrane mukosa,
urine normal,
nadi adekuat, tekanan
HT normal
darah ortostatik), jika
b. Tekanan darah,
diperlukan
nadi, suhu tubuh
d. Monitor vital sign
dalam batas e. Monitor masukan
normal makanan/cairan dan
c. Tidak ada tanda-
hitung intake kalori
tanda dehidrasi,
harian
elastisitas turgor f. Kolaborasikan
kulit baik, pemberian cairan IV
g. Monitor status nutrisi
membrane
h. Berikan cairan IV
mukosa lembab,
pada suhu ruangan
tidak ada rasa i. Dorong masukan oral
j. Berikan penggantian
haus yang
nesogatrik sesuai
berlebihan
output
k. Dorong keluarga
untuk membantu
pasien makan
 l. Tawarkan snack (jus
buah, buah segar)
m. Kolaborasi dengan
dokter
n. Atur kemungkinan
tranfusi
o. Persiapan untuk
tranfusi
Hypovolemia
Management
a. Monitor status cairan
termasuk intake dan
output cairan
b. Pelihara IV line
c. Monitor tingkat Hb
dan Hematokrit
d. Monitor tanda vital
e. Monitor respon pasien
terhadap penambahan
cairan
f. Monitor berat badan
g. Dorong pasien untuk
menambah intake oral
h. Pemberian cairan IV
monitor adanya tanda
dan gejala kelebihan
volume cairan
i. Monitor adanya tanda
gagal ginjal
2. Nyeri akut NOC : NIC:
Pain level Pain management
berhubungan dengan
Pain control a. Lakukan pengkajian
agen cidera. Comfort level
nyeri secara
Kriteria Hasil
a. Mampu komprehensif
mengontrol termasuk lokasi,
nyeri (tahu karakteristik, durasi,
penyebab nyeri, frekuensi, kualitas dan
 mampu faktor presipitasi
b. Observasi reaksi
menggunakan
nonverbal dari
tehnik
ketidaknyamanan
nonfarmakologi
c. Gunakan tehnik
untuk
komunikasi terapeutik
mengurangi
untuk mengetahui
nyeri, mencari
pengalaman nyeri
bantuan)
pasien
b. Melaporkan
d. Kaji kultur yang
bahwa nyeri
mempengaruhi respon
berkurang
nyeri
dengan e. Evaluasi pengalaman
menggunakan nyeri masa lampau
f. Evaluasi bersama
managemen
pasien dan tim
nyeri
c. Mampu kesehatan lain tentang
mengenali nyeri ketidakefektifan
(skala, control nyeri masa
intensitas, lampau
g. Bantu pasien dan
frekuensi dan
keluarga untuk
tanda nyeri)
d. Menyatakan rasa mencari dan
nyaman setelah menemukan dukungan
h. Control lingkungan
nyeri berkurang
yang dapat
mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
i. Kurangi factor
presipitasi nyeri
j. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi,
 nonfarmakologi dan
interpersonal)
k. Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk
menentukan intervensi
l. Ajarkan tentang teknik
nonfarmakologi
m. Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
n. Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
o. Tingkatkan istrihat
p. Kolaborasikan dengan
dokter jika ada
keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
q. Monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri
Analgesic administration
a. Tentukan lokasi,
karakter, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
b. Cek intruksi dokter
tentang jenis obat,
dosi, dan frekuensi
c. Cek riwayat alergi
d. Pilih analgesic yang
diperlukan atau
kombinasi dari
analgesic ketika
pemberian lebih dari
satu
e. Tentukan pilihan
analgesic tergantung
 tipe dan beratnya nyeri
f. Tentukan analgesic
pilihan, rute
pemberian, dan dosis
optimal
g. Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
h. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian anlgesik
pertama kali
i. Berikan analgesic
tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
j. Evalusi efektivitas
analgesic, tanda dan
gejala
3. Kerusakan integritas NOC NIC
Tissue integrity : Pressure management
kulit b.d zat kimia,
a. Anjurkan pasien untuk
skin and mucous
radiasi
menggunakan pakaian
membranes
Hemodyalisis akses yang longgar
Kriteria hasil b. Hindari kerutan pada
a. Integritas kulit
tempat tidur
yang baik bias c. Jaga kebersihan kulit
dipertahankan agar tetap bersih dan
(sensai, kering
d. Mobilisasi pasien
elastisitas,
(ubah posisi pasien)
temperature,
setiap dua jam sekali
hidrasi,
e. Monitor kulit akan
pigmentasi)
adanya kemerahan
b. Tidak ada
f. Oleskan lotion atau
luka/lesi pada
minyak/baby oil pada
kulit
daerah yang tertekan
c. Perfusi jaringan g. Monitor aktivitas dan
baik mobilisasi pasien
d. Menunjukkan h. Monitor status nutrisi
pemahaman pasien
i. Memandikan pasien
dalam proses
dengan sabun dan air
perbaikan kulit
hangat
dan mencegah
Insision site care
terjadinya cedera a. Membersihkan,
berulang memantau dan
e. Mampu
meningkatkanproses
melindungi kulit
penyembuhan pada
dan
luka yang ditutup
mempertahankan
dengan jahitan, klip
kelembaban kulit
atau straples
perawatan alami b. Monitor proses
kesembuhan area
insisi
c. Monitor tanda dan
gejala infeksi pada
area insisi
d. Bersihkan area sekitar
jahitan atau straples,
emnggunakan lidi
kapas steril
e. Gunakan preparat
antiseptic sesuai
program
f. Ganti balutan pada
interval waktu yang
sesuai atau biarkan
luka tetap terbuka
(tidak dibalut) sesuai
program
Dialysis acces
maintenance
4. Risiko infeksi. NOC NIC
Immune status Infection Control
Knowledge : a. Bersihkan lingkungan
infection control setelah dipakai pasien
Risk control
lain
Kriteria hasil
b. Pertahankan teknik
a. Klien bebas dari
isolasi
tanda dan gejala
c. Batasi pengunjung bila
infeksi
perlu
b. Mendeskripsikan
d. Instruksikan pada
proses
pengunjung untuk
penularann
mencuci tangan saat
penyakit, factor
berkunjung
yang
meninggalkan pasien
mempengaruhi e. Gunakan sabun
penularan serta antimikroba untuk
penatalaksanaan cuci tangan
f. Cuci tangan setiap
nya
c. Menunjukkan sebelum dan sesudah
kemampuan tindakan keperawatan
g. Gunakan baju, sarung
untuk mencegah
tangan sebagai alat
timbulnya
penlindung
infeksi
h. Pertahankan lingkunan
d. Jumlah leukosit
aseptic selama
dalam batas
pemasangan alat
normal
i. Ganti letak IV perifer
e. Menunjukkan
dan line central dan
perilaku hidup
dressing sesuai dengan
sehat
petunjuk umum
j. Gunakan kateter
intermiten untuk
menurunkan infeksi
kandung kencing
k. Tingkatkan intake
nutrisi
l. Berikan terapi
 antibiotic bila perlu

Infection protection
a. Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik
dan local
b. Monitor hitung
granulosit, WBC
c. Monitor kerentanan
terhadap infeksi
d. Batasi pengunjung
e. Pertahankan teknik
aspesis pada pasien
yang beresiko
f. Pertahankan teknik
isolasi k/p
g. Berikan perawatan
kulit pada area
epidema
h. Inspeksi kulit dan
membrane mukosa
i. Terhadap kemerahan,
panas, dan drainase
j. Inspeksi kondisi
luka/insisi bedah
k. Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
l. Dorong masukan
cairan
m. Dorong istirahat
n. Instruksikan pasien
untuk minum
antibiotic sesuai resep
o. Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
p. Ajarkan cara
menghindari infeksi
q. Laporkan kecurigaan
 infeksi
r. Laporkan kultur
positif
5. Gangguan rasa NOC NIC
Ansiety Anxiety reduction
nyaman b.d gejala
Fear level a. gunakan pendekatan
terkait penyakit. Sleep deprivation
yang menenangkan
Comfort,readiness
b. jelaskan semua
for enchanced
prosedur dan apa yang
Kriteria hasil
a. mampu dirasakan selama
mengontrol prosedur
c. pahami perspektif
kecemasan
b. status pasien terhadap situasi
lingkungan yang stres
d. instruksikan pasien
nyaman
c. mengontrol nyeri menggunakan teknik
d. kualitas tidur
relaksasi
dann istirahat e. identifikasi tingkat
adekuat kecemasan
e. agresi
pengendalian diri
f. respon terhadap
pengobatan
g. kontrol gejala
h. status
kenyamanan
meningkat
i. dapat
mengontrol
ketakutan
j. support social

6. Defisiensi NOC: NIC :

pengetahuan b.d Kowledge : disease Teaching : disease
kurang pajanan. process. process
Kowledge : health a. Berikan penilaian
Behavior tentang tingkat
Kriteria Hasil : pengetatuhan pasien
a. Pasien dan tentang proses penyakit
keluarga yang spesifik
b. Jelaskan patofiiologi
menyatakan
dari penyakit dan
pemahaman
bagaimana hal ini
tentang
berhubungan dengan
penyakit,
anatomi dan fisiologi,
kondisi,
dengan cara yang tepat
prognosis dan
c. Gambarkan tanda dan
program
gejala yangbiasa
pengobatan.
muncul pada penyakit,
b. Pasien dan
dengan cara yang tepat
keluarga mampu
d. Gambarkan proses
melaksanakan
penyakit dengan cara
prosedur yang
yang tepat
dijelaskan e. Identifikasi
secara benar. kemungkinan
c. Pasien dan
penyebab, dengan cara
keluarga mampu
yang tepat
menjelaskan f. Sediakan informasi
kembali apa pada pasien,tentang
yang dijelaskan kondisi dengan cara
perawat/tim yang tepat
g. Hindari jaminan yang
kesehatan
kosong
lainnya
h. Sediakan bagi keluarga
atau SO informasi
tentang kemajuan
pasien dengan cara
yang tepat
i. Diskusikan perubahan
gaya hidup yang
mungkin diperlukan
untuk mencegah
komplikasi di masa
 yang akan dating dan
atau proses
pengontrolan penyakit
j. Diskusikan pilihan
terapi atau penanganan
k. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara
yang tepat atau
diindikasikan
l. Rujuk pasien pada grup
atau agensi di
komunitas local,
dengan cara yang tepat
m. Instruksikan pasien
mengenai tanda dan
gejala untuk
melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara
yang tepat.
7. Gangguan citra tubuh NOC : NIC :
Body image Body Image
Self esteem Enhancement
- Body image - Kaji secara verbal dan
positif non verbal respon klien
- Mampu terhadap tubuhnya
mengidentifikasi - Monitor frekuensi
kekuatan mengkritik dirinya
personal - Jelaskan tentang
- Mendiskripsikan pengobatan, perawatan,
secara faktual kemajuan, dan
perubahan prognosis penyakit
 fungsi tubuh - Dorong klien
- Mempertahanka mengungkapkan
n interaksi sosial perasaannya
- Identifikasi arti
pengurangan melalui
pemakaian alat bantu
- Fasilitasi kontak
dengan individu lain
dalam kelompok kecil

DAFTAR PUSTAKA
A. Aziz Alimul Hidayat.(2008). Keterampilan Dasar Praktik Klinik Cetakan II.
Jakarta : Salemba Mardika.

Cecily Lynn Betz & Linda A. Sowden. 2009. Buku Saku Keperawatan Pediatri ed
5. Jakarta : EGC

Corwin, Elisabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi Corwin. Jakarta : EGC

Effendi, C. 2005. Perawatan Pasien Luka Bakar. Jakarta: EGC

Herdman, Heater. 2012. Nursing Diagnoses Definition and Classification 2012-

2014. Jakarta : EGC

Nurarif & Kusuma. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis dan NANDA NIC-NOC. Yogyakarta: MediAction

Smeltzer, Suzanne C, Bare, Brenda G. 2008. Keperawatan Medikal-Bedah Edisi

8. Jakarta : EGC.

Denpasar, 7 September 2015

 Pembimbing/CI Mahasiswa

............................................ .............................................
NIP. NIM.

Pembimbing/CT

................................................
NIP.