TUGAS RESUME INDIVIDU

DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN DENGAN MASALAH AIRWAY,

BREATHING DAN CIRCULATION SESUAI SDKI, SIKI, DAN SLKI
Disusun untuk memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat
PembimbingAkademik : Ns. SaptaRahayu N., S.Pd., S.Kep., M.Kep.

DISUSUN OLEH :

ANGELIKA MAYA WIDYANINGRUM (P07120217006)

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN
POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
2020/2021
 Standar Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi
N
Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia
o
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
Subkategori : Respirasi
1 Bersihan jalan napas SLKI SIKI Label
tidak efektif 1. Status pernapasan: 1. Manajemen Jalan
Definisi: Ketidakmampuan kepatenan jalan Napas
membersihkan sekresi atau napas. a. Monitor pola napas
obstruksi dari saluran napas a. Frekuensi (frekuensi,
untuk mempertahankan pernafasan (5) kedalaman, usaha
bersihan jalan nafas. tidak ada deviasi napas)
Batasan Karakteristik: dari kisaran b. Monitor bunyi napas
1. Batuk yang tidak normal. tambahan (mis.
efektif b. Irama pernafasan gurgling, mengi,
2. Dispnea (5) tidak ada wheezing, ronkhi
3. Gelisah deviasi dari kisaran kering)
4. Kesulitan verbalisasi normal. c. Monitor sputum
5. Mata terbuka lebar c. Kedalaman (jumlah, warna,
6. Ortopnea inspirasi(5) tidak aroma)
7. Penurunan bunyi nafas ada deviasi dari d. Pertahankan
8. Perubahan frekuensi kisaran normal. kepatenan jalan
nafas d. Kemampuan untuk napas dengan head
9. Perubahan pola nafas mengeluarkan tilt dan chin lift (jaw
10. Sianosis secret (5) tidak ada thrust) jika curiga
11. Sputum dalam jumlah deviasi dari kisaran trauma servikal
yang berlebih normal. e. Posisikan semi
12. Suara napas tambahan e. Suara nafas fowler atau fowler
13. Tidak ada batuk tambahan (5) tidak f. Berikan minum
Faktor yang berhubungan ada. hangat
Lingkungan f. Pernafasan cuping g. Lakukan fisioterapi
1. Perokok hidung (5) tidak dada
2. Perokok pasif ada. h. Lakukan
3. Terpajan asap g. Penggunaan otot penghisapan lender
Obstruksi jalan nafas bantu nafas (5) kurang dari 15 detik
1. Adanya jalan napas tidak ada. i. Lakukan
buatan h. Batuk (5) tidak hiperoksigenasi
2. Benda asing dalam ada. sebelum penghisapan
jalan napas endotrakeal
3. Eksudat dalam j. Keluarkan sumbatan
alveoli benda padat dengan
4. Hyperplasia pada forsep Mcgill
dinding bronkus k. Berikan oksigen
5. Mucus berlebih l. Anjurkan asupan
6. Penyakit paru cairan 2000 ml/hari
obstruktif kronis jika tidak
7. Sekresi yang kontraindikasi
tertahan m. Ajarkan teknik batuk
8. Spasme jalan napas efektif
Fisiologi n. Kolaborasi
1. Asma pemberian
2. Disfungsi bronkodilator,
neuromuscular ekspektoran,
3. Infeksi mukolitik
4. Jalan napas alergik 2. Latihan Batuk
Efektif
a. Identifikasi
kemampuan batuk
b. Monitor adanya
retensi sputum
c. Monitor tanda dan
gejala infeksi saluran
napas
d. Monitor input dan
output cairan (mis.
jumlah dan
karakteristik)
e. Atur posisi semi
fowler atau fowler
f. Pasang perlak dan
bengkok di pangkuan
pasien
g. Buang secret pada
tempat sputum
h. Jelaskan tujuan dan
prosedur batuk
efektif
i. Anjurkan tarik nafas
dalam melalui
hidung selama 4
detik ditahan selama
2 detik kemudian
keluarkan dari mulut
dengan bibir
mencucu
(dibulatkan) selama 8
detik
j. Anjurkan
mengulangi tarik
napas dalam hingga
3 kali
k. Anjurkan batuk
dengan kuat
langsung setelah
tarik napas dalam
yang ke-3
l. Kolaborasi
pemberian mukolitik
atau ekspektoran,
 jika perlu
3. Terapi Oksigen
a. Monitor kecepatan
aliran oksigen
b. Monitor posisi alat
terapi oksigen
c. Monitor aliran
oksigen secara
periodic dan pastikan
fraksi yang diberikan
cukup
d. Monitor efektifitas
terapi oksigen (mis
oksimetri, analisa gas
darah)
e. Monitor kemampuan
melepaskan oksigen
saat makan
f. Monitor tanda-tanda
hipoventilasi
g. Monitor tanda dan
gejala toksikasi
oksigen dan
atelektasis
h. Monitor tingkat
kecemasan akibat
terapi oksigen
i. Monitor integritas
mukosa hidung
akibat pemasangan
oksigen
j. Bersihkan secret
pada mulut, hidung
dan trakea, jika perlu
k. Pertahankan
kepatenan jalan
napas
l. Siapkan danatur
peralatan pemberian
oksigen
m. Berikan oksigen
tambahan, jika perlu
n. Tetap berikan
oksigen saat pasien
ditransportasi
o. Gunakan perangkat
oksigen yang sesuai
dengan tingkat
mobilitas pasien
p. Ajarkan pasien dan
 keluarga cara
menggunakan
oksigen di rumah
q. Kolaborasi
penentuan dosis
oksigen
r. Kolaborasi
penggunaan oksigen
saat aktivitas dan
atau tidur
2 Gangguan Penyapihan Setelah dilakukan tindakan
Ventilator keperawatan 1x24 jam di
Gejala dan tanda : harapkan penyapihan
a. Mayor ventilator meningkat
Subjektif : (tidak dengan kriteria hasil :
tersedia) 1. Kesinkronan
Objektif : bantuan ventilator
o Frekuensi napas meningkat
meningkat 2. Penggunaan oto
o Penggunaan otot bantu napas
bantu napas menurun
o Napas mengap- 3. Napas mengap-
mengap mengap (gasping
(gasping) menurun)
o Upaya napas 4. Napas dangkal
dan bantuan menurun
ventilator tidak 5. Agitasi menurun
sinkron 6. Frekuensi napas
o Napas dangkal membaik
o Agitasi 7. Nilai gas darah
arteri membaik
o Nilai gas darah
arteti abnormal
b. Minor
Subjektif :
o Lelah
o Kuatir mesin
rusak
o Fokus
meningkat pada
pernapasan
o Gelisah

Objektif :
o Auskultasi suara
inspirasi
menurun
o Warna kulit
abnormal (mis.
Pucat, sianosis )
 o Napas paradoks
abdominal
o Diaphoresis
o Ekspresi wajah
takut
o Tekanan darah
meningkat
o Frekuensi nadi
meningkat
o Kesadaran
menurun

3 Ganggguan pertukaran SLKI : SIKI

gas Respirasi Respirasi
Penyebab Setelah dilakukan Pemantauan respirasi
o Ketidakseimbangan tindakan 1. Observasi
ventilasi-perfusi keperawatan ….. o Monitor
o Penurunan x…. jam, maka frekuensi, irama,
membrane alveolus- Gangguan kedalaman, dan
kapiler pertukaran gas upaya nafas
meningkat dengan o Monitor pola
Gejala dan tanda : kriteria hasil : nafas (seperti
a. Mayor o Dispnea bradipnea,
Subjektif menurun takipnea,
o Dyspnea o Bunyi nafas hiperventilasi,
Objektif tambahan kussmaul,
o PCO2 meningkat/ menurun cheyne-stokes,
menurun o Gelisah ataksisk)
o PO2 menurun menurun o Monitor saturasi
o Takikardia o PCO2 oksigen
o pH arteri membaik o Auskultasi bunyi
meningkat/menurun o PO2 nafas
o bunyi napas membaik o Palpasi
tambahan o Takikardia kesimetrisan
b. Minor membaik ekspansi paru
Subjektif o pH arteri o Monitor nilai
o Pusing membaik AGD
o Penglihatan kabur o Monitor hasil x-
Objektif ray thoraks
o Sianosis 2. Terapeutik
o Diaphoresis o Atur interval
o Gelisah pemantauan
o Napas cuping respirasi sesuai
kondisi pasien
hidung
o Dokumentasikan
o Pola nafas abnormal
hasil pemantauan
o Warna kulit
3. Edukasi
 abnormal o Jelaskan tujuan
o Kesadaran menurun dan prosedur
pemantauan
Kondisi klinis terkait o Informasikan
o PPOK hasil pemantauan,
o GJK jika perlu
o Asma
o Pneumonia Terapi oksigen
o Tuberkulosis paru 1. Observasi
o Penyakit membrane o Monitor
hialin kecepatan aliran
o Asfiksia oksigen
o PPHN o Monitor alat
o Prematuritas terapi oksigen
o Monitor aliran
o Infeksi saluran nafas
oksigen secara
periodic dan
pastikan fraksi
yang diberikan
cukup
o Monitor
efektifitas terapi
oksigen (mis.
Oksimetri, AGD),
jika perlu
o Monitor
kemampuan
melepaskan
oksigen saat
makan
o Monitor tanda
tanda
hipoventilasi
o Monitor tanda dan
gejala toksikasi
oksigen dan
atelektasis
o Monitor tingkat
kecemasan akibat
terapi oksigen
o Monitor
integritas mukosa
hidung akibat
pemasangan
oksigen
2. Terapeutik
o Bersihkan secret
pada mulut,
hidung, dan
 trakea, jika perlu
o Siapkan dan atur
peralatan
pemberian
oksigen
o Berikan oksigen
tambahan, jika
perlu
o Tetap berikan
oksigen saat
pasien
ditransportasi
o Gunakan
perangkat oksigen
yang sesuai
dengan tingkat
mobilitas pasien
3. Edukasi
o Ajarkan pasien
dan keluarga cara
menggunakan
oksigen dirumah
4. Kolaborasi
o Kolaborasi
penentuan dosis
oksigen
o Kolaborasi
penggunaan
oksigen saat
aktivitas dan/atau
tidur
4 Gangguan ventilasi Setelah dilakukan tindakan
spontan keperawatan 1x24 jam di
Gejala dan tanda : harapkan ventilasi spontan
c. Mayor meningkat dengan kriteria
Subjektif hasil :
o Dyspnea 1. Volume tidal
Objektif meningkat
o Penggunaan otot 2. Dispnea menurun
bantu napas 3. Penggunaan otot
meningkat bantu napas menurun
o Volume tidal 4. Gelisah menurun
menurun 5. PCO2 membaik
o PCO2 meningkat 6. PO2 membaik
o PO2 menurun
o Sa02 menurun
d. Minor
Subjektif : (tidak
tersedia)
 Objektif
o Gelisah
o Takikardia

5 Pola nafas tidak efektif SIKI SIKI

Penyebab Respirasi : Manajemen
 Depresi pusat Setelah dilakukan jalan nafas
pernapasan tindakan 1. Observasi
 Hambatan upaya keperawatan ...x...  Monitor
napas jam, maka pola pola nafas
 Deformitas dinding nafas tidak efektif (frekuensi,
dada menigkat dengan kedalaman
 Deformitas tulang kriteria hasil : , usaha
dada  Penggunaan otot nafas)
 Gangguan bantu nafas  Monitor
neuromuscular menurun bunyi
 Gangguan  Dispnea menurun nafas
neurologis  Pemanjangan fase tambahan
 Penurunan energy ekspirasi menurun (mis.
 Obesitas  Frekuensi nafas Gurgling,
membaik mengi,
 Posisi tubuh yang
 Kedalaman nafas wheezing,
menghambat
membaik ronkhi)
ekspansi paru
2. Terapeutik
 Sindrom
 Posisikan semi
hipoventilasi
fowler
 Kerusakan inervasi
 Berikan minuman
diafragma
hangat
 Cedera pada
 Berikan oksigen
medulla spinalis
3. Edukasi
 Efek agen
 Anjurkan asupan
farmakologis
cairan 200
 Kecemasan
ml/hari, jika tidak
Gejala dan tanda mayor
kontraindikasi
Subjektif
 Ajarkan teknik
 Dyspnea
batuk efektif
Objektif
4. Kolaborasi
 Penggunaan otot
 Kolaborasi
bantu pernafasan
pemberian
 Fase ekspirasi bronkodilator
memanjang , ekspektoran,
 Pola nafas abnormal mukolitik,
jika perlu

Pemantauan respirasi
Gejala dan tanda minor 1. Observasi
Sujektif  Monitor
 Ortopnea frekuensi, irama,
Objektif kedalaman, dan
 Pernafasan pursed
 lips upaya nafas
 Pernapasan cuping  Monitor pola
hidung nafas (seperti
 Diameter thoraks bradipnea,
anterior posterior takipnea,
meningkat hiperventilasi,
 Ventilasi semenit kussmaul,
menurun cheyne-stokes,
 Kapasitas vital ataksisk)
menurun  Monitor saturasi
 Tekanan ekspirasi oksigen
menurun  Auskultasi bunyi
 Tekanan inspirasi nafas
menurun  Palpasi
 Ekskursi dada kesimetrisan
berubah ekspansi paru
 Monitor nilai
Kondisi klinis terkait AGD
 Depresi system saraf  Monitor hasil x-
pusat ray thoraks
 Cedera kepala 2. Terapeutik
 Trauma thoraks  Atur interval
 Gullian bare pemantauan
syndrome respirasi sesuai
 Multiple sclerosis kondisi pasien
 Myasthenia gravis  Dokumentasikan
 Stroke hasil pemantauan
3. Edukasi
 Kuadriplegia
1. Intoksikasi alcohol  Jelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
 Informasikan
hasil pemantauan,
jika perlu
6 Resiko Aspirasi Setelah dilakukan tindakan
Faktor resiko : keperawatan 1x24 jam di
1. Penurunan tingkat harapkan tingkat aspirasi
kesadaran menurun dengan kriteria
2. Penurunan reflex hasil :
muntah dan atau 1. Tingkat kesadaran
batuk meningkat
3. Gangguan menelan 2. Kemampuan menelan
4. Disfagia meningkat
5. Kerusakan mobilitas 3. Dispnea menurun
fisik 4. Kelemahan otot
6. Peningkatan residu menurun
lambung 5. Akumulasi secret
7. Peningkatan tekanan menurun
intragastrik 6.
 8. Penurunan motilitas
gastrointestinal
9. Sfingter esophagus
bawah inkompeten
10. Perlabatan
pengosongan lambung
11. Terpasang selang
nasogastrik
12. Terpasang
trakeostomi atau
endotracheal tubr
13. Trauma/pembedahan
leher, mulut, dan
wajah
14. Efek agen
farmakologis
15. Ketidakmatangan
kordinasi menghisap,
menelan dan bernapas
Subkategori : Sirkulasi
1 Gangguan sirkulasi Setelah dilakukan tindakan
spontan keperawatan 1x24 jam di
Gejala dan tanda : harapkan sirkulasi spontan
e. Mayor meningkat dengan kriteria
Subjektif hasil :
o Tidak berespon 1. Tingkat kesadaran
Objektif meningkat
o Frekuensi nadi <50 2. Frekuensi nadi
kali/menit atau >150 menurun
kali/menit 3. Tekanan darah
o Tekanan darah menurun
sistolik <60 mmhg 4. Frekuensi nafas
atau >200 mmhg menurun
o Frekuensi napas <6
kali/menit atau >30
kali/menit
o Kesadaran menurun
atau tidak sadar
f. Minor
Subjektif : (tidak
tersedia)
Objektif
o Suhu tubuh <34,5
celcius
o Tidak ada produksi
urin dalam 6 jam
o Saturasi oksigen
<85%
o Gambaran EKG
 menunjukan aritmia
letal
o Gambaran EKG
menunjukan aritmia
mayor
o ETCO2<35 mmghg

2 Penurunan Curah Setelah dilakukan tindakan

Jantung keperawatan 1x24 jam di
Gejala dan tanda : harapkan curah jantung
g. Mayor meningkat dengan kriteria
Subjektif hasil :
o Perubahan irama 1. Kekuatan nadi perifer
jantung : palpitasi meningkat
o Perubahan preload : 2. Ejection fraction (EF)
lelah meningkat
o Perubahan 3. Palpitasi menurun
afterload : dipsnea 4. Bradikardia menurun
o Peubahan 5. Takikardia menurun
kontraktilitas : 6. Gambaran EKG
Paroxysmal aritmia menurun
nocturnal dypsnea 7. Lelah menurun
(OND), Orthopnea, 8. Edema menurun
Batuk 9. Distensi vena
jugularis menurun
Objektif 10. Dipsnea menurun
o Perubahan irama 11. Oliguria menurun
jantung : 12. Sianosis menurun
bradikardia/takikardi 13. Paroxysmal nocturnal
a, gambaran EKG dypsnea (OND)
artimia atau menurun
gangguan 14. Orthopnea menurun
kontraktilitas 15. Batuk menurun
o Perubahan preload : 16. Suara jantung S3
menurun
edema, distensi vena
17. Suara jantung S4
jugularis, central
menurun
venous pressure
18. Tekanan darah
(CVP)
membaik
meningkat/menurun,
hepatomegali
o Perubahan
afterload : tekanan
darah
meningkat/menurun,
nadi perifer teraba
lemah, capilary refill
time >3 detik,
oliguria, warna kulit
pucat/sianosis
 o Perubahan
kontraktilitas :
terdengar suara
jantung S3/S4,
ejection fraction
(EF) menurun

h. Minor
Subjektif
o Perubahan preload
(tidak tersedia)
o Perubahan afterload
(tidak tersedia)
o Perubahan
kontraktilitas (tidak
tersedia)
o Perilaku/emosional :
cemas, gelisah

Objektif
o Perubahan preload :
murmur jantung, BB
bertambah,
pulmonary artery
wedge pressure
(PAWP) menurun
o Perubahan
afterload :
pulmonary vascular
resistance (PVR)
meningkat/menurun,
systemic vacular
resistance (SVR)
meningkat/menurun
o Perubahan
kontraktilitas :
cardiac index (CI)
menurun, left
ventricular stroke
work index
(LVSWI) menurun,
stroke volume index
(SVI) menurun.
o Perilaku /emosional
(tidak tersedia)

3 Perfusi perifer tidak Setalah dilakukan tindakan Perawatan sirkulasi

efektif keperawatan 1 x 24 jam Observasi
Gejala dan tanda : maka, perfusi perifer 1. Periksa sirkulasi
 i. Mayor meningkat dengan kriteria perifer
Subjektif : tidak hasil : 2. Identifikasi faktor
tersedia 1. Denyut nadi perifer resiko gangguan
Objektif meningkat sirkulasi
o Pengisian kapiler >3 2. Warna kulit pucat 3. Monitor panas,
detik menurun kemerahan, nyeri
o Nadi perifer 3. Pengisian kapiler atau bengkak pada
menurun membaik ekstremitas
o Akral terasa dingin 4. Akral membaik Terapeutik
o Warna kulit pucat 5. Turgor kulit membaik 1. Hindari pemasangan
o Turgor kulit atau pengambilan
menurun darah di area
j. Minor keterbatasan perfusi
Subjektif 2. Hindari pengukuran
o Parastesia tekanan darah pada
eksteremitas dengan
o Nyeri ekstremitas
keterbatasan perfusi
Objektif
3. Hindari penekanan
o Edema
dan pemasangan
o Penyembuhan luka tourniquet pada area
lambat yang cedera
o Index ankle brachial 4. Lakukan pencegahan
<0,90 infeksi
o Bruit femoral 5. Lakukan perawatan
kaki dan kuku
6. Lakukan hidrasi
Edukasi
1. Anjurkan berhenti
merokok
2. Anjurkan
berolahraga rutin
3. Anjurkan mengecek
air mandi untuk
menghindari kulit
terbakar
4. Anjurkan
menggunakan obat
penurun tekanan
darah, antikogulan,
dan penurun
kolesterol
7.
4. Resiko gangguan sirkulasi Setelah dilakukan tindakan
spontan keperawatan selama 1 x 24
jam maka, sirkulasi
spontan meningkat dengan
kriteria hasil :
1. Tingkat kesadaran
meningkat
2. Frekuensi nadi
 menurun
3. Tekanan darah
menurun
4. Frekuensi nafas
menurun
5 Resiko Penurunan Curah Setelah dilakukan tindakan
Jantung keperawatan selama 1 x 24
jam maka, curah jantung
meningkat dengan kriteria
hasil :
1. Kekuatan nadi perifer
meningkat
2. Ejection fraction (EF)
meningkat
3. Palpitasi menurun
4. Bradikardia menurun
5. Takikardia menurun
6. Gambaran EKG
aritmia menurun
7. Lelah menurun
8. Edema menurun
9. Distensi vena jugularis
menurun
10. Dipsnea menurun
11. Oliguria menurun
12. Sianosis menurun
13. OND menurun
14. Ortopnea menurun
15. Batuk menurun
16. Suara jantung S3
menurun
17. Suara jantung S4
menurun
18. Tekanan darah
membaik
6 Resiko Perdarahan Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24
jam maka, tingkat
perdarahan menurun
dengan kriteria hasil :
1. Kelembapan
membrane mukosa
meningkat
2. Kelembapan kulit
meningkat
3. Hemoptisis menurun
4. Hematernesis
menurun
5. Hematuria menurun
7 Resiko Perfusi Setelah dilakukan tindakan
 Gastrointestinal Tidak keperawatan selama 1x24
Efektif jam maka, perfusi
gastrointestinal meningkat
dengan kriteria hasil :
1. Mual menurun
2. Muntah menurun
3. Bising usus membaik

8 Resiko Perfusi Miokard Setelah dilakukan tindakan

Tidak Efektif keperawatan selama 1x24
jam maka, perfusi miokard
meningkat dengan kriteria
hasil :
1. Gambaran EKG
aritmia meningkat
2. Nyeri dada
meningkat
3. Arteri apical
membaik
4. Tekanan arteri rata-
rata membaik
5. Takikardia membaik
6. Bradikardia membaik

9 Resiko Perfusi Perifer Perfusi Perifer : Perawatan Sirkulasi

Tidak Efektif Definisi : Definisi :
Definisi : Keadekuatan aliran darah Mengidentifikasi dan
Berisiko mengalmani pembuluh darah distal merawat area lokal
penurunan sirkulasi darah untuk mempertahankan dengan keterbatasan
pada level kapiler yang jaringan. sirkulasi perifer
dapat mengganggu Ekspektasi : Meningkat Tindakan
metabolisme tubuh Kriteria hasil : Observasi :
Faktor risiko : a. Denyut nadi perifer 1. Periksa sirkulasi
1. Hiperglikemia b. Penyembuhan luka perifer
2. Gaya hidup kurang c. Sensasi 2. Identifikasi faktor
gerak Skor : resiko
3. Hipertensi 1 = menurun 3. Monitor panas,
4. Merokok 2 = cukup menurun kemerahan, nyeri,
5. Prosedur endovaskuler 3 = sedang atau bengkak pada
6. Trauma 4 = cukup meningkat ekstremitas
7. Kurang terpapar 5 = meningkat Terapeutik :
informasi tentang faktor 1. Hindari
pemberat (mis. d. Warna kulit pucat pemasangan infus
Merokok, gaya hidup e. Edema perifer atau pengambilan
kurang gerak, obesitas) f. Nyeri ekstermitas darah di area
Kondisi klinis terkait : g. Parastesia keterbatasan perfusi
1. Arterosklerosis h. Kelemahan otot 2. Lakukan
2. Raynaud’s disease i. Kram otot pengukuran tekanan
3. Trombosis arteri j. Bruit femoralis darah pada
4. Atritis reumatoid k. Nekrosis ekstremitas dengan
5. Leriche’s syndrome Skor : keterbatasan perfusi
6. Varises 1 = meningkat 3. Hindari
7. Atheurisma 2 = cukup meningkat pemasangan dan
8. Diabetes mellitus 3 = sedang penekanan
9. Hipotensi 4 = cukup menurun torniquet pada area
10. Kanker 5 = menurun yang cedera
4. Lakukan
l. Pengisian kapiler pencegahan infeksi
m. Akral 5. Lakukan perawatan
n. Turgor kulit kaki dan kuku
o. Tekanan darah 6. Lakukan hidrasi
sistolik Edukasi :
p. Tekanan darah 1. Anjurkan berhenti
diastolik merokok
q. Tekanan arteri rata- 2. Anjurkan
rata berolahraga rutin
r. Indeks ankle brachial 3. Anjurkan mengecek
Skor : air mandi untuk
1 = memburuk menghindari kulit
2 = cukup memburuk terbakar
3 = sedang 4. Anjurkan
4 = cukup membaik penggunaan obat
5 = membaik penurun tekanan
darah,
antikoagulan, dan
penurun kolesterol,
jika perlu
5. Anjurkan meminum
obat pengontrol
tekanan darah
secara teratur
6. Anjurkan
menghindari obat
penyekat beta
7. Anjurkan
melakukan
perawatan kulit
yang tepat
8. Anjurkan program
rehabilitasi vaskular
9. Ajarkan program
diet untuk
memperbaiki
sirkulasi
10. Informasikan tanda
dan gejala darurat
yang harus
dilaporkan

Manajemen Sensasi
Perifer
Definisi :
Mengidentifikasi dan
mengelola
ketidaknyamanan pada
perubahan sensasi perifer
Tindakan
Observasi :
1. Identifikasi penyebab
perubahan sensasi
2. Identifikasi
penggunaan alat
pengikat, prostesis,
sepatu, dan pakaian
3. Periksa perbedaan
sensasi tajam dan
tumpul
4. Periksa perbedaan
sensasi panas dan
dingin
5. Periksa kemampuan
mengidentifikasi
lokasi dan tekstur
benda
6. Monitor terjadinya
parestesia, jika perlu
7. Monitor perubahan
kulit
8. Monitor adanya
tromboflebhitis dan
trhomboemboli vena
Terapeutik :
9. Hindari pemakaian
benda- benda yang
berlebihan suhunya
Edukasi :
10. Anjurkan
penggunaan
termometer untuk
menguji suhu air
11. Anjurkan
pengguanaan
penggnaan sarung
tangan termal saat
memasak
12. Anjurkan pemakaian
sepatu lembut dan
bertumit rendah
Kolaborasi :
13. Kolaborasi
 pemberian analgesik,
jika perlu
14. Kolaborasi
pemberian
kortikosteroid, jika
perlu
10 Resiko Perfusi Renal Perfusi Renal Pencegahan Syok
Tidak Efektif Definisi : Definisi :
Definisi : Keadekuatan aliran darah Mengidentifikasi dan
Berisiko mengalami arteri koronaria untuk menurunkan risiko
penurunan sirkulasi darah mempertahankan fungsi terjadinya
ke ginjal jantung ketidakmampuan tubuh
Faktor risiko : Ekspektasi : Meningkat menyediakan oksigen
1. Kekurangan volume Kriteria hasil : dan nutrien untuk
cairan a. Jumlah urin mencukupi kebutuhan
2. Embolisme vaskuler Skor : jaringan.
3. Vaskulitis 1 = menurun Tindakan
4. Hipertensi 2 = cukup menurun Observasi :
5. Disfungsi ginjal 3 = sedang 1. Monitor status
6. Hiperglikemia 4 = cukup meningkat kardiopulmonal
7. Keganasan 5 = meningkat (frekuensi dan
8. Pembedahan jantung kekuatan nadi,
9. Bypass kardiopulmonal b. Nyeri abdomen frekuensi napas, TD,
10. Hipoksemia c. Mual MAP)
11. Hipoksia d. Muntah 2. Monitor status
12. Asidosis metabolik e. Distensi abdomen oksigenasi (oksimetri
13. Trauma Skor : nadi, AGD)
14. Sindrom kompartemen 1 = meningkat 3. Monitor status cairan
abdomen 2 = cukup meningkat (masukan dan
15. Luka bakar 3 = sedang haluaran, turgor
16. Sepsis 4 = cukup menurun kulit, CRT)
17. Sindrom respon 5 = menurun 4. Monitor tingkat
inflamasi teknik kesadaran dan respon
18. Lanjut usia f. Tekanan arteri rata- pupil
19. Merokok rata 5. Periksa riwayat
20. Penyalahgunaan zat g. Kadar urea nitrogen kejang
Kondisi klinis terkait : darah Terapeutik :
1. Diabetes mellitus h. Kadar kreatinin 1. Berikan oksigen
2. Hipertensi plasma untuk
3. Aterosklerosis i. Tekanan darah mempertahankan
4. Syok sistolik saturasi oksigen
5. Keganasan j. Tekanan darah >94%
6. Luka bakar diastolik 2. Persiapkan intubasi
7. Pembedahan jantung k. Kadar elektrolit dan ventilasi
8. Penyakit ginjal (mis. l. Keseimbangan asam mekanis, jika perlu
Ginjal polikistik, basa 3. Pasang jalur IV, jika
stenosis artesi ginjal, m. Bising usus perlu
gagal ginjal, nefritis n. Fungsi hati 4. Pasang kateter urine
intersisial, nekrosis Skor : untuk menilai
kortikal bilateral) 1 = memburuk prosuksi urine, jika
 9. Trauma 2 = cukup memburuk perlu
3 = sedang 5. Lakukan skin test
4 = cukup membaik untuk mencegah
5 = membaik reaksi alergi
Edukasi :
1. Jelaskan
penyebab/faktor
risiko syok
2. Jelaskan tanda dan
gejala awal syok
3. Anjurkan melapor
jika
menemukan/merasak
an tanda dan gejala
awal syok
4. Anjurkan
memperbanyak
asupan cairan oral
5. Anjurkan
menghindari alergen
Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pemberian IV,jika
perlu
2. Kolaborasi
pemberian transfusi
darah, jika perlu
3. Kolaborasi
pemberian
antiinflamasi, jika
perlu
11 Resiko Perfusi Cerebral Perfusi Serebral Manajemen
Tidak Efektif Definisi : Peningkatan Tekanan
Definisi : Keadekuatan aliran darah Intrakranial
Berisiko mengalami serebral untuk menunjang Definisi :
penurunan sirkulasi darah fungsi otak Mengidentifikasi dan
ke otak Ekspektasi : Meningkat mengelola peningkatan
Faktor risiko : Kriteria hasil : tekanan dalam rongga
1. Keabnormalan masa a. Tingkat kesadaran kranial
protrombin dan atau b. Kognitif Tindakan
masa tromboplastin Skor : Observasi :
parsial 1 = menurun 1. Identifikasi
2. Penurunan kinerja 2 = cukup menurun penyebab
ventrikel kiri 3 = sedang peningkatan TIK
3. Aterosklerosis aorta 4 = cukup meningkat (mis. Edema
4. Diseksi arteri 5 = meningkat serebral)
5. Fibrilasi atrium 2. Monitor
6. Tumor otak c. Tekanan intra kranial tanda/gejala
7. Stenosis karotis d. Sakit kepala peningkatan TIK
8. Miksoma atrium e. Gelisah 3. Monitor MAP
9. Anuerisma serebri f. Kecemasan (mean arterial
10. Koagulopati (mis. g. Agitasi pressure)
Anemia sel sabit) h. Demam 4. Monitor CVP
11. Dilatasi kardiomiopati Skor : (central venous
12. Koagulasi intravaskuler 1 = meningkat pressure), jika perlu
diseminata 2 = cukup meningkat 5. Monitor PAWP,
13. Embolisme 3 = sedang jika perlu
14. Cedera kepala 4 = cukup menurun 6. Monitor PAP, jika
15. Hiperkolesteromia 5 = menurun perlu
16. Hipertensi 7. Monitor ICP (intra
17. Endokarditis infektif i. Nilai rata-rata cranial pressure)
18. Katup prostestik tekanan darah 8. Monitor CPP
mekanis j. Kesadaran (Cerebral perfusion
19. Stenosis mitral k. Tekanan darah pressure)
20. Neoplasma otak sistolik 9. Monitor gelombang
21. Infark miokard akut l. Tekanan darah ICP
22. Sindrom sick sinus diastolik 10. Monitor status
23. Penyalahgunaan zat m. Refleks saraf pernapasan
24. Terapi trombilitik Skor : 11. Monitor intake dan
25. Efek samping tindakan 1 = memburuk output cairan
(mis. Tindakan operasi 2 = cukup memburuk 12. Monitor cairan
bypass) 3 = sedang serebro-spinal
Kondisi klinis terkait : 4 = cukup membaik
1. Stroke 5 = membaik Teraputik :
2. Cedera kepala 13. Minimalkan
3. Aterosklerotik aortik stimulus dengan
4. Infark miokard akut menyediakan
5. Diseksi arteri lingkungan yang
6. Embolisme tenang
7. Endokarditis infektif 14. Berikan posisi semi
8. Fibrilasi atrium fowler
9. Hiperkolesteromia 15. Hindari manuever
10. Hipertensi valsava
11. Dilatasi kardiomiopati 16. Cegah terjadinya
12. Koagulasi intravaskular kejang
diseminata 17. Hindari
13. Miksoma atrium penggunaan PEEP
14. Neoplasma otak 18. Hindari pemberian
15. Segmen ventrikel kiri cairan IV hipotonik
akinetik 19. Pertahankan suhu
16. Sindrom sick sinus tubuh normal
17. Stenosis karotid
18. Stenosis mitral Kolaborasi :
19. Hidrosefalus 20. Kolaborasi
20. Infeksi otak (mis. pemberian sedasi
Meningitis, ensefalitis, dan antikonvulsan,
abses serebri) jika perlu
21. Kolaborasi
pemberian diuretik
osmosis, jika perlu
22. Kolaborasi
pemberian pelunak
tinja, jika perlu