Akasia Bank Diagnosa-Intervensi (SDKI, SLKI, SIKI)

Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia Standar Luaran Keperawatan Indonesia Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
No
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1. Bersihan jalan napas tidak efektif (D.0001) Setelah dilakukan tindakan keperawatan ....x24 Latihan Batuk Efektif (I.01006)
berhubungan dengan…. jam, diharapkan Bersihan jalan napas Observasi
(L.01002) meningkat dengan kriteria hasil…. a. Identifikasi kemampuan batuk
Fisiologis b. Monitor adanya retensi sputum
a. Spasme jalan napas a. Batuk efektif meningkat c. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
b. Hipersekresi jalan napas b. Produksi sputum menurun d. Monitor input dan output cairan (misal: jumlah
c. Disfungsi neuromuscular c. Mengi menurun dan karakteristik)
d. Benda asing dalam jalan napas d. Wheezing menurun
e. Adanya jalan napas buatan e. Mekonium (pada neonatus) menurun Terapeutik
f. Sekresi tertahan f. Dispnea menurun a. Atur posisi semi-fowler dan fowler
g. Hiperplasia dinding jalan napas g. Ortopnea menurun b. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan
h. Proses infeksi h. Sulit biacara menurun pasien
i. Respon alergi i. Sianosis menurun c. Buang sekret pada tempat sputum
j. Efek agen farmakologis (mis. Anestesi) j. Gelisah menurun
k. Frekuensi napas membaik Edukasi
Situasional l. Pola napas membaik a. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
a. Merokok aktif b. Anjurkan Tarik napas dalam melalui hidung
b. Merokok pasif selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,
c. Terpajan polutan kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir
mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
Ditandai dengan: c. Anjurkan mengulangi Tarik napas dalam
Data Subjektif hingga 3 kali
a. Dispnea d. Anjutkan batuk dengan kuat langsung setelah
b. Sulit bicara Tarik napas dalam yang ke-3
c. Ortopnea
Kolaborasi
Data Objektif a. Kolaborasi pemberian mukolitik atau
a. Batuk tidak efektif ekspektoran, jika perlu.
b. Tidak mampu batuk
c. Sputum berlebih Manajemen Jalan Napas (I.01011)
d. Mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering Observasi
e. Mekonium di jalan napas (pada neonatus) a. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
f. Gelisah usaha napas)
g. Sianosis b. Monitor bunyi napas tambahan (misalnya:
h. Bunyi napas menurun gurgling, mengi, wheezing, ronchi kering)
i. Frekuensi napas berubah c. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
j. Pola napas berubah
Terapeutik
a. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
head-tilt dan chin-lift (jaw thrust jika curiga
trauma fraktur servikal)
b. Posisikan semi-fowler atau fowler
c. Berikan minum hangat
d. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
e. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik
f. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakeal
g. Keluarkan sumbatan benda padat dengan
forsep McGill
h. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
a. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
tidak ada kontraindikasi
b. Ajarkan Teknik batuk efektif
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
Pemantauan Respirasi (I.01014)

Observasi
a. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya napas
b. Monitor pola napas (seperti bradypnea,
takipnea, hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-
stokes, biot, ataksik)
c. Monitor kemampuan batuk efektif
d. Monitor adanya produksi sputum
e. Monitor adanya sumbatan jalan napas
f. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
g. Auskultasi bunyi napas
h. Monitor saturasi oksigen
i. Monitor nilai analisa gas darah
j. Monitor hasil x-ray thoraks
Terapeutik
a. Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
b. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
b. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu.
2. Gangguan pertukaran Gas (D.0003) Setelah dilakukan tindakan keperawatan ....x24 Pemantauan Respirasi (I.01014)
berhubungan dengan…. jam, diharapkan Pertukaran gas (L.01003) Observasi
meningkat dengan kriteria hasil…. a. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
a. Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi upaya napas
b. Perubahan membran alveolus-kapiler a. Tingkat kesadaran meningkat b. Monitor pola napas (seperti bradypnea,
b. Dispnea menurun takipnea, hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-
Ditandai dengan: c. Bunyi napas tambahan menurun stokes, biot, ataksik)
Data Subjektif d. Pusing menurun c. Monitor kemampuan batuk efektif
a. Dispnea e. Penglihatan kabur menurun d. Monitor adanya produksi sputum
b. Pusing f. Diaforesis menurun e. Monitor adanya sumbatan jalan napas
c. Penglihatan kabur g. Gelisah menurun f. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
h. Napas cuping hidung menurun g. Auskultasi bunyi napas
Data Objektif i. Takikardia menurun h. Monitor saturasi oksigen
a. PCO2 meningkat/menurun j. PCO2 membaik i. Monitor nilai analisa gas darah
b. PO2 menurun k. PO2 membaik j. Monitor hasil x-ray thoraks
c. Takikardia l. pH arteri membaik
d. pH arteri meningkat/menurun m. Pola napas membaik Terapeutik
e. Bunyi napas tambahan n. Warna kulit membaik a. Atur interval pemantauan respirasi sesuai
f. Sianosis o. Sianosis membaik kondisi pasien
g. Diaforesis b. Dokumentasikan hasil pemantauan
h. Gelisah
i. Napas cuping hidung Edukasi
j. Pola napas abnormal (cepat/lambat, a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
regular/irregular, dalam/dangkal) b. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu.
k. Warna kulit abnormal (mis. Pucat, kebiruan)
l. Kesadaran menurun Terapi Oksigen (I.01026)
Observasi
a. Monitor kecepatan aliran oksigen
b. Monitor posisi alat terapi oksigen
c. Monitor aliran oksigen secara periodik dan
pastikan fraksi yang diberikan cukup
d. Monitor efektifitas terapi oksigen (mis.
Oksimetri, Analisa gas darah), jika perlu
e. Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat
makan
f. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
g. Monitor monitor tanda dan gejala toksikasi
oksigen dan atelektasis
h. Monitor tingkat kecemasan akibat terapi
oksigen
i. Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
Terapeutik
a. Bersihkan sekret pada mulut, hidung, dan
trakea, jika perlu
b. Pertahankan kepatenan jalan napas
c. Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
d. Berikan oksigen tambahan, jika perlu
e. Tetap berikan oksigen saat pasien di
transportasi
f. Gunakan perangkat oksigen yang sesuai
dengan tingkat mobilitas pasien
Edukasi
a. Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen dirumah
Kolaborasi
a. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
b. Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas
dan/atau tidur
3. Pola napas tidak efektif (D.0005) berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan ....x24 Manajemen Jalan Napas (I.01011)
dengan…. jam, diharapkan masalah keperawatan teratasi Observasi
dengan kriteria hasil a. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
a. Depresi pusat pernapasan usaha napas)
b. Hambatan upaya napas (mis. Nyeri saat b. Monitor bunyi napas tambahan (misalnya:
bernapas, kelemahan otot pernapasan) Pola napas (L.01004) membaik gurgling, mengi, wheezing, ronchi kering)
c. Deformitas dinding dada a. Ventilasi semenit meningkat c. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
d. Deformitas tulang dada b. Kapasitas vital meningkat
e. Gangguan neuromuscular c. Diameter thoraks anterior-posterior Terapeutik
f. Gangguan neurologis (mis. meningkat a. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
Elektroensefalogram [EEG] positif, cedera d. Tekanan ekspirasi meningkat head-tilt dan chin-lift (jaw thrust jika curiga
kepala, gangguan kejang) e. Tekanan inspirasi meningkat trauma fraktur servikal)
g. Imaturitas neurologis a. Dispnea menurun b. Posisikan semi-fowler atau fowler
h. Penurunan energi b. Penggunaan otot bantu napas menurun c. Berikan minum hangat
i. Obesitas c. Pemanjangan fase ekspirasi menurun d. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
j. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru d. Ortopnea menurun e. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
k. Sindrom hipoventilasi e. Pernapasan pursed-lip menurun detik
l. Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf f. Pernapasan cuping hidung f. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
C5 ke atas) g. Frekuensi napas membaik endotrakeal
m. Cedera medula spinalis h. Kedalaman napas membaik g. Keluarkan sumbatan benda padat dengan
n. Efek agen farmakologis i. Ekskursi dada membaik forsep McGill
o. Kecemasan h. Berikan oksigen, jika perlu
Ditandai dengan: Edukasi

Data Subjektif a. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
a. Dispnea tidak ada kontraindikasi
b. Ortopnea b. Ajarkan Teknik batuk efektif
Data Objektif Kolaborasi

a. Penggunaan otot bantu pernapasan a. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
b. Fase ekspirasi memanjang ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
c. Pola pernapasan abnormal (mis. Takipnea,
bradipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne- Pemantauan Respirasi (I.01014)
stokes) Observasi
d. Pernapasan pursed-lip b. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
e. Pernapasan cuping hidung upaya napas
f. Diameter thoraks anterior-posterior meningkat c. Monitor pola napas (seperti bradypnea,
g. Ventilasi semenit menurun takipnea, hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-
h. Kapasitas vital menurun stokes, biot, ataksik)
i. Tekanan ekspirasi menurun d. Monitor kemampuan batuk efektif
j. Tekanan inspirasi menurun e. Monitor adanya produksi sputum
k. Ekskursi dada berubah f. Monitor adanya sumbatan jalan napas
g. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
h. Auskultasi bunyi napas
i. Monitor saturasi oksigen
j. Monitor nilai analisa gas darah
k. Monitor hasil x-ray thoraks
Terapeutik
a. Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
Edukasi
b. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu.
4. Risiko aspirasi (D.0006) dintandai dengan…. Setelah dilakukan tindakan keperawatan ....x24 Manajemen Jalan Napas (I.01011)
jam, diharapkan masalah keperawatan teratasi Observasi
a. Penurunan tingkat kesadaran dengan kriteria hasil a. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
b. Penurunan refleks muntah dan/atau batuk Tingkat aspirasi (L.01006) menurun usaha napas)
c. Gangguan menelan b. Monitor bunyi napas tambahan (misalnya:
a. Tingkat kesadaran meningkat
d. Disfagia gurgling, mengi, wheezing, ronchi kering)
b. Kemampuan menelan meningkat
e. Kerusakan mobilitas fisik c. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
c. Dispnea menurun
f. Peningkatan residu lambung
d. Kelemahan otot menurun
g. Peningkatan tekanan intragastrik Terapeutik
e. Akumulasi sekret menurun
h. Penurunan motilitas gastrointestinal a. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
i. Sfingter esofagus bawah inkompeten head-tilt dan chin-lift (jaw thrust jika curiga
j. Perlambatan pengosongan lambung trauma fraktur servikal)
k. Terpasang selang nasogastrik b. Posisikan semi-fowler atau fowler
l. Terpasang trakeostomi atau ETT c. Berikan minum hangat
m. Trauma/pembedahan leher, mulut, dan/atau d. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
wajah e. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
n. Efek agen farmakologis detik
o. Ketidakmatangan koordinasi menghisap, f. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
menelan, dan bernapas. endotrakeal
g. Keluarkan sumbatan benda padat dengan
forsep McGill
h. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
a. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
b. Ajarkan Teknik batuk efektif
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
Pencegahan Aspirasi (I.01018)

Observasi
a. Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah, dan
kemampuan menelan
b. Monitor status pernapasan
c. Monitor bunyi napas, terutama setelah
makan/minum
d. Periksa residu gaster sebelum memberi asupan
oral
e. Periksa kepatenan selang nasogastric sebelum
memberi asupan oral
Terapeutik
a. Posisikan semi fowler (30 – 45 derajat) 30
menit sebelum memberi asupan oral
b. Pertahankan posisi semi fowler (30 – 45
derajat) pada pasien tidak sadar
c. Pertahankan kepatenan jalan napas (mis.
Teknik head-tilt chin-lift, jaw thrust, in line)
d. Pertahankan pengembangan balon
endotracheal tube (ETT)
e. Lakukan penghisapan jalan napas, jika
produksi sekret meningkat
f. Sediakan suction di ruangan
g. Hindari memberi makan melalui selang
gastrointestinal, jika residu banyak
h. Berikan makanan dengan ukuran kecil dan
lunak
i. Berikan obat oral dalam bentuk cair
Edukasi
a. Ajarkan makan secara perlahan
b. Ajarkan strategi mencegah aspirasi
c. Ajarkan teknik mengunyah atau menelan, jika
perlu
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika perlu
5. Penurunan curah jantung (D.0008) berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan ....x24 Perawatan Jantung (I.02075)
dengan kriteria hasil a. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan
a. Perubahan irama jantung curah jantung (meliputi: dispnea, kelelahan,
b. Perubahan preload edema, ortopnea, PND, peningkatan CVP).
c. Perubahan afterload Curah jantung (L.02008) meningkat b. Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
d. Perubahan kontraktilitas a. Kekuatan nadi perifer meningkat curah jantung (meliputi: peningkatan berat
b. Ejection fraction (EF) meningkat badan, hepatomegaly, distensi vena jugularis,
Ditandai dengan c. Palpitasi menurun palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit
Perubahan irama jantung d. Bradikardia menurun pucat)
Data Subjektif e. Takikardia menurun c. Monitor tekanan darah (termasuk tekanan
Palpitasi (dada terasa berdebar kencang) f. Gambaran EKG Aritmia menurun darah ortostatik, jika perlu)
g. Lelah menurun d. Monitor intake dan output cairan
Data Objektif h. Edema menurun e. Monitor berat badan setiap hari pada waktu
a. Bradikardia/takikardia i. Distensi vena jugularis menurun yang sama
b. Gambaran EKG Aritmia atau gangguan j. Dispnea menurun f. Monitor saturasi oksigen
konduksi k. Oliguria menurun g. Monitor keluhan nyeri dada (mis: intensitas,
l. Pucat/sianosis menurun lokasi, radiasi, durasi, presipitasi yang
Perubahan preload m. Paroximal nocturnal dyspnea (PND) mengurangi nyeri)
Data Subjektif menurun h. Monitor EKG 12 sadapan
Lelah n. Ortopnea menurun i. Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
o. Batuk menurun j. Monitor nilai laboratorium jantung (mis:
Data Objektif p. Suara jantung S3 menurun elektrolit, enzim jantung, BNP, NTpro-BNP)
a. Edema q. Suara jantung S4 menurun k. Monitor fungsi alat pacu jantung
b. Distensi vena jugularis r. Tekanan darah membaik l. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
c. Central venous pressure (CVP) s. Pengisian kapiler membaik sebelum dan sesudah aktivitas
meningkat/menurun m. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
d. Hepatomegali sebelum pemberian obat (mis: beta blocker,
ACE Inhibitor, calcium channel blocker,
Perubahan afterload digoksin)
Data Subjektif
Dispnea (sesak napas) Terapeutik
a. Posisikan pasien semi-fowler atau fowler
Data Objektif dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
a. Tekanan darah meningkat/menurun b. Berikan diet jantung yang sesuai (mis: batasi
b. Nadi perifer teraba lemah asupan kafein, natrium, kolesterol, dan
c. Capillary refill time (CRT) > 3 detik makanan tinggi lemak)
d. Oliguria c. Gunakan stocking elastis atau pneumatik
e. Warna kulit pucat dan/atau sianosis intermitten, sesuai indikasi
d. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi
Perubahan kontraktilitas gaya hidup sehat
Data Subjektif e. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
a. Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) stress, jika perlu
b. Ortopnea f. Berikan dukungan emosional dan spiritual
c. Batuk g. Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen > 94%
Data Objektif
a. Terdengar suara jantung S3 dan/atau S4 Edukasi
b. Ejection fraction (EF) menurun a. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
b. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
c. Anjurkan berhenti merokok
d. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat
badan harian
e. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake
dan output cairan harian
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
b. Rujuk ke program rehabilitasi jantung
Perawatan Jantung Akut (I.02076)

Observasi
a. Identifikasi karakteristik nyeri dada (meliputi
faktor pemicu dan Pereda, kualitas, lokasi,
radiasi, skala, durasi, dan frekuensi)
b. Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
c. Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST
dan T
d. Monitor elektrolit yang dapat meningkatkan
risiko aritmia (mis: kalium, magnesium serum)
e. Monitor enzim jantung (mis: CK, CK-MB,
Troponin T, Troponin I)
f. Monitor saturasi oksigen
g. Identifikasi stratifikasi pada sindrom koroner
akut (mis: skor TIMI, Killip, Crusade)
Terapeutik
a. Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
b. Pasang akses intravena
c. Puasakan hingga bebas nyeri
d. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
ansietas dan stress
e. Sediakan lingkungan yang kondusif untuk
beristirahat dan pemulihan
f. Siapkan menjalani intervensi koroner
perkutan, jika perlu
g. Berikan dukungan emosional dan spiritual
Edukasi
a. Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
b. Anjurkan menghindari manuver Valsava (mis:
mengedan saat BAB atau batuk)
c. Jelaskan Tindakan yang dijalani pasien
d. Ajarkan Teknik menurunkan kecemasan dan
ketakutan
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian antiplatelet, jika perlu
b. Kolaborasi pemberian antianginal (mis:
nitrogliserin, beta blocker, calcium channel
blocker)
c. Kolaborasi pemberian morfin, jika perlu
d. Kolaborasi pemberian inotropic, jika perlu
e. Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah
manuver Valsava (mis: pelunak tinja,
antiemetik)
f. Kolaborasi pencegahan trombus dengan
antikoagulan, jika perlu
g. Kolaborasi pemeriksaan x-ray dada, jika perlu
6. Perfusi perifer tidak efektif (D.0009) Setelah dilakukan tindakan keperawatan ....x24 Perawatan Sirkulasi (I.02079)
berhubungan dengan…. jam, diharapkan masalah keperawatan teratasi Observasi
dengan kriteria hasil…. a. Periksa sirkulasi perifer (mis: nadi perifer,
a. Hiperglikemia edema, pengisian kapiler, warna, suhu, ankle-
b. Penurunan konsentrasi hemoglobin Perfusi perifer (L.02011) meningkat brachial index)
c. Peningkatan tekanan darah a. Kekuatan nadi perifer meningkat b. Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
d. Kekurangan volume cairan b. Warna kulit pucat menurun (mis: diabetes, perokok, orang tua, hipertensi,
e. Penurunan aliran arteri dan/atau vena c. Pengisian kapiler membaik dan kadar kolesterol tinggi)
f. Kurang terpapar informasi tentang faktor d. Akral membaik c. Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau
pemberat (mis. merokok, gaya hidup monoton, e. Turgor kulit membaik bengkak pada ekstremitas
trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas)
g. Kurang terpapar informasi tentang proses Terapeutik
penyakit (mis. diabetes melitus, hiperlipidemia) a. Hindari pemasangan infus, atau pengambilan
h. Kurang aktivitas fisik darah di area keterbatasan perfusi
b. Hindari pengukuran tekanan darah pada
Ditandai dengan ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
Data Subjektif c. Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet
a. Parastesia pada area yang cidera
b. Nyeri ekstremitas (klaudikasi intermitten) d. Lakukan pencegahan infeksi
e. Lakukan perawatan kaki dan kuku
Data Objektif f. Lakukan hidrasi
a. Pengisian kapiler (cappilary refill) >3 detik
b. Nadi perifer menurun atau tidak teraba Edukasi
c. Akral teraba dingin a. Anjurkan berhenti merokok
d. Warna kulit pucat b. Anjurkan berolahraga rutin
e. Turgor kulit menurun c. Anjurkan mengecek air mandi untuk
f. Edema menghindari kulit terbakar
g. Penyembuhan luka lambat d. Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan
h. Indeks ankle-brachial <0,90 darah, antikoagulan, dan penurun kolesterol,
i. Bruit femoral jika perlu
e. Anjurkan minum obat pengontrol tekanan
darah secara teratur
f. Anjurkan menghindari penggunaan obat
penyekat beta
g. Anjurkan melakukan perawatan kulit yang
tepat (mis: melembabkan kulit kering pada
kaki)
h. Anjurkan program rehabilitasi vaskular
i. Ajarkan program diet untuk memperbaiki
sirkulasi (mis: rendah lemak jenuh, minyak
ikan omega 3)
j. Informasikan tanda dan gejala darurat yang
harus dilaporkan (mis: rasa sakit yang tidak
hilang saat istirahat, luka tidak sembuh,
hilangnya rasa).
Manajemen Sensasi Perifer (I.06195)

Observasi
a. Identifikasi penyebab perubahan sensasi
b. Identifikasi penggunaan alat pengikat,
prosthesis, sepatu, dan pakaian
c. Periksa perbedaan sensasi tajam atau tumpul
d. Periksa perbedaan sensasi panas atau dingin
e. Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi
dan tekstur benda
f. Monitor terjadinya parestesia, jika perlu
g. Monitor perubahan kulit
h. Monitor adanya tromboplebitis dan
tromboemboli vena
Terapeutik
a. Hindai pemakaian benda-benda yang
berlebihan suhunya (terlalu panas atau dingin)
Edukasi
a. Anjurkan penggunaan thermometer untuk
menguji suhu air
b. Anjurkan penggunaan sarung tangan termal
saat memasak
c. Anjurkan memakai sepatu lembut dan bertumit
rendah
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
b. Kolaborasi pemberian kortikosteroid, jika
perlu
7. Risiko perdarahan (D.0012) ditandai dengan…. Setelah dilakukan tindakan keperawatan ....x24 Pencegahan Perdarahan (I.02067)
a. Aneurisma dengan kriteria hasil…. a. Monitor tanda dan gejala perdarahan
b. Gangguan gastrointestinal (misalnya ulkus b. Monitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum
lambung, polip, varises) dan setelah kehilangan darah
c. Gangguan fungsi hati (misalnya sirosis hepatis) Tingkat perdarahan (L.02017) menurun c. Monitor tanda-tanda vital ortostatik
d. Komplikasi kehamilan (misalnya ketuban a. Membran mukosa lembab meningkat d. Monitor koagulasi (mis: prothrombin time
pecah sebelum waktunya) b. Kelembaban kulit meningkat (PT), partial thromboplastin time (PTT),
e. Komplikasi pasca partum (misalnya atoni c. Hemoptisis menurun fibrinogen, degradasi fibrin dan/atau platelet)
uterus, retensi plasenta) d. Hematemesis menurun
f. Gangguan koagulasi (misalnya e. Hematuria menurun Terapeutik
trombositopenia) f. Hemoglobin membaik a. Pertahankan bed rest selama perdarahan
g. Efek agen farmakologis g. Hematokrit membaik b. Batasi tindakan invasive, jika perlu
h. Tindakan pembedahan c. Gunakan kasur pencegah decubitus
i. Trauma d. Hindari pengukuran suhu rektal
j. Kurang terpapar informasi tentang pencegahan
perdarahan Edukasi
k. Proses keganasan a. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
b. Anjurkan menggunakan kaus kaki saat
ambulasi
c. Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk
menghindari konstipasi
d. Anjurkan menghindari aspirin atau
antikoagulan
e. Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan
vitamin K
f. Anjurkan segera melapor jika terjadi
perdarahan
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian obat pengontrol
perdarahan, jika perlu
b. Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu
c. Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
8. Defisit nutrisi (D.0019) berhubungan dengan…. Setelah dilakukan tindakan keperawatan ....x24 Manajemen Nutrisi (I.03119)
jam, diharapkan Status Nutrisi (L03030) Observasi
a. Ketidakmampuan menelan makanan membaik dengan kriteria hasil…. a. Identifikasi status nutrisi
b. Ketidakmampuan mencerna makanan b. Identitifikasi alergi dan intoleransi makanan
c. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient a. Porsi makan yang dihabiskan meningkat c. Identifikasi makanan yang disukai
d. Peningkatan kebutuhan metabolism b. Kekuatan otot pengunyah meningkat d. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
e. Faktor ekonomi (mis, finansial tidak a. Kekuatan otot menelan meningkat e. Identifikasi perlunya penggunaan selang
mencukupi) b. Serum albumin meningkat nasogastric
f. Faktor psikologis (mis, stres, keengganan untuk c. Verbalisasi keinginan untuk meningkatkan f. Monitor asupan makana
makan) nutrisi meningkat g. Monitor berat badan
d. Pengetahuan tentang pilihan makanan yang h. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Ditandai dengan: sehat meningkat
Data Subjektif: e. Pengetahuan tentang standard asupan Terapeutik
a. Cepat kenyang setelah makan nutrisi yang tepat meningkat a. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
b. Kram/nyeri abdomen f. Penyiapan dan penyimpanan makanan perlu
c. Nafsu makan menurun yang aman meningkat b. Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis.
g. Penyiapan dan penyimpanan minuman Piramida makanan)
Data Objektif: yang aman meningkat c. Sajikan makanan secara menarik dan suhu
a. Berat badan menurun minimal 10% di bawah h. Sikap terhadap makanan/minuman sesuai yang sesuai
rentang ideal . dengan tujuan kesehatan d. Berikan makanan yang tinggi serat untuk
b. Bising usus hiperaktif i. Perasaan cepat kenyang menurun mencegah konstipasi
c. Otot pengunyah lemah j. Nyeri abdomen menurun e. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
d. Otot menelan lemah k. Sariawan menurun protein
e. Membran mukosa pucat l. Rambut rontok menurun f. Berikan suplemen makanan, jika perlu
f. Sariawan m. Diare menurun g. Hentikan pemberian makanan melalui selang
g. Serum albumin turun n. Berat badan membaik nasogastric jika asupan oral dapat ditoleransi
h. Rambut rontok berlebihan o. Indeks massa tubuh (IMT) membaik
i. Diare p. Frekuensi makanan membaik Edukasi
q. Nafsu makan membaik a. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
r. Bising usus membaik b. Ajarkan diet yang diprogramkan
s. Tebal lipatan kulit trisep membaik
t. Membran mukosa membaik Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan (mis. Pereda nyeri, antiemetic), jika
perlu
b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu
9. Diare (D.0020) berhubungan dengan…. Setelah dilakukan tindakan keperawatan ....x24 Manajemen Diare (I.03101)
dengan kriteria hasil…. a. Identifikasi penyebab diare (mis: inflamasi
Penyebab fisiologis Eliminasi fekal (L.04033) membaik gastrointestinal, iritasi gastrointestinal, proses
a. Inflamasi gastrointestinal a. Kontrol pengeluaran feses meningkat infeksi, malabsorpsi, ansietas, stres, obat-
b. Iritasi gastrointestinal b. Keluhan defekasi lama dan sulit menurun obatan, pemberian botol susu)
c. Proses infeksi c. Mengejan saat defekasi menurun b. Identifikasi Riwayat pemberian makanan
d. Malabsorpsi d. Konsistensi feses membaik c. Identifikasi gejala invaginasi (mis: tangisan
e. Frekuensi BAB membaik keras, kepucatan pada bayi)
Penyebab psikologis f. Peristaltik usus membaik d. Monitor warna, volume, frekuensi, dan
a. Kecemasan konsistensi feses
b. Tingkat stres tinggi e. Monitor tanda dan gejala hypovolemia (mis:
takikardia, nadi teraba lemah, tekanan darah
Penyebab Situasional turun, turgor kulit turun, mukosa kulit kering,
a. Terpapar kontaminan CRT melambat, BB menurun)
b. Terpapar toksin f. Monitor iritasi dan ulserasi kulit di daerah
c. Penyalahgunaan laksatif perianal
d. Penyalahgunaan zat g. Monitor jumlah dan pengeluaran diare
e. Program pengobatan (agen tiroid, analgesik, h. Monitor keamanan penyiapan makanan
pelunak feses, ferosulfat, antasida, cimetidine,
dan antibiotik) Terapeutik
f. Perubahan air dan makanan a. Berikan asupan cairan oral (mis: larutan garam
g. Bakteri pada air gula, oralit, Pedialyte, renalyte)
b. Pasang jalur intravena
Ditandai dengan c. Berikan cairan intravena (mis: ringer asetat,
Data subjektif ringer laktat), jika perlu
a. Urgency d. Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah
b. Nyeri/kram abdomen lengkap dan elektrolit
e. Ambil sampel feses untuk kultur, jika perlu
Data objektif
a. Defekasi lebih dari tiga kali dalam 24 jam Edukasi
b. Feses lembek atau cair a. Anjurkan makanan porsi kecil dan sering
c. Frekuensi peristaltic meningkat secara bertahap
d. Bising usus hiperaktif b. Anjurkan menghindari makanan pembentuk
gas, pedas, dan mengandung laktosa
c. Anjurkan melanjutkan pemberian ASI
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian obat antimotilitas (mis:
loperamide, difenoksilat)
b. Kolaborasi pemberian
antispasmodik/spasmolitik (mis: papaverine,
ekstrak belladonna, mebeverine)
c. Kolaborasi pemberian obat pengeras feses
(mis: atapugit, smektit, kaolin-pektin)
Pemantauan Cairan (I.03101)

Observasi
a. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
b. Monitor frekuensi napas
c. Monitor tekanan darah
d. Monitor berat badan
e. Monitor waktu pengisian kapiler
f. Monitor elastisitas atau turgor kulit
g. Monitor jumlah, warna, dan berat jenis urin
h. Monitor kadar albumin dan protein total
i. Monitor hasil pemeriksaan serum (mis:
osmolaritas serum, hematokrit, natrium,
kalium, dan BUN)
j. Monitor intake dan output cairan
k. Identifikasi tanda-tanda hypovolemia (mis:
frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit menurun, membran
mukosa kering, volume urin menurun,
hematokrit meningkat, hasil, lemah,
konsentrasi urin meningkat, berat badan
menurun dalam waktu singkat)
l. Identifikasi tanda-tanda hypervolemia (mis:
dispnea, edema perifer, edema anasarca, JVP
meningkat, CVP meningkat, refleks
hepatojugular positif, berat badan menurun
dalam waktu singkat)
m. Identifikasi faktor risiko ketidakseimbagnan
cairan (mis: prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar, apheresis,
obstruksi intestinal, peradangan pancreas,
penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi
intestinal)
Terapeutik
a. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
Edukasi
10. Hipervolemia (D.0022) berhubungan dengan … Setelah dilakukan tindakan keperawatan ....x24 Manajemen Hipervolemia (I.03114)
jam, diharapkan Keseimbangan cairan Observasi
a. Gangguan mekanisme regulasi (L.03020) meningkat dengan kriteria hasil…. a. Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis:
b. Kelebihan asupan cairan ortopnea, dispnea, edema, JVP/CVP
c. Kelebihan asupan natrium a. Asupan cairan meningkat meningkat, refleks hepatojugular positif,
d. Gangguan aliran balik vena b. Output urin meningkat suara napas tambahan)
e. Efek agen farmakologis (mis: kortikosteroid, c. Membrane mukoa lembab meningkat b. Identifikasi penyebab hipervolemia
chlorpropamide, tolbutamide, vincristine, d. Asupan makanan meningkat c. Monitor status hemodinamik (mis: frekuensi
tryptilinescarbamazepine) e. Edema menurun jantung, tekanan darah, MAP, CVP, PAP,
f. Dehidrasi menurun PCWP, CO, CI) jika tersedia
Ditandai dengan g. Asites menurun d. Monitor intake dan output cairan
Data Subjektif h. Konfusi menurun e. Monitor tanda hemokonsentrasi (mis: kadar
a. Ortopnea i. Tekanan darah membaik natrium, BUN, hematokrit, berat jenis urine)
b. Dispnea j. Denyut nadi radial membaik f. Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik
c. Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) k. Tekanan arteri rata-rata membaik plasma (mis: kadar protein dan albumin
l. Mata cekung membaik meningkat)
Data Objektif m. Turgor kulit membaik g. Monitor kecepatan infus secara ketat
a. Edema anasarca dan/atau edema perifer n. Berat badan membaik h. Monitor efek samping diuretic (mis:
b. Berat badan meningkat dalam waktu singkat hipotensi ortostatik, hipovolemia,
c. Jugular venous pressure (JVP) dan/atau central Status cairan (L.03028) membaik hipokalemia, hiponatremia)
venous pressure (CVP) meningkat a. Kekuatan nadi meningkat
d. Refleks hepatojugular positif b. Turgor kulit meningkat Terapeutik
e. Distensi vena jugularis c. Output urin meningkat a. Timbang berat badan setiap hari pada waktu
f. Terdengar suara napas tambahan d. Pengisian vena meningkat yang sama
g. Hepatomegali e. Ortopnea menurun b. Batasi asupan cairan dan garam
h. Kadar Hb/Ht turun f. Dispnea menurun c. Tinggikan kepala tempat tidur 30 – 40
i. Oliguria g. Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) derajat
j. Intake lebih banyak dari output (balance cairan menurun
positif) h. Edema anasarka menurun Edukasi
k. Kongesti paru i. Edema perifer menurun a. Anjurkan melapor jika haluaran urin < 0,5
j. Berat badan menurun mL/kg/jam dalam 6 jam
k. Distensi vena jugularis menurun b. Anjurkan melapor jika BB bertambah > 1 kg
l. Suara napas tambahan menurun dalam sehari
m. Kongesti paru menurun c. Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan
n. Perasaan lemah menurun dan haluaran urin
o. Keluhan haus d. Ajarkan cara membatasi cairan
p. Konsentrasi urin menurun
q. Frekuensi nadi membaik Kolaborasi
r. Tekanan darah membaik a. Kolaborasi pemberian diuretic
s. Tekanan nadi membaik b. Kolaborasi penggantian kehilangan kalium
t. Membran mukosa membaik akibat diuretic
u. Jugular venous pressure (JVP) membaik c. Kolaborasi pemberian continuous renal
v. Hemoglobin membaik replacement therapy (CRRT) jika perlu
w. Hematokrit membaik
x. Central venous pressure membaik Pemantauan Cairan (I.03101)
y. Refluk hepatojugular membaik Observasi
z. Hepatomegaly membaik a. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
aa. Oliguria membaik b. Monitor frekuensi napas
bb. Intake membaik c. Monitor tekanan darah
cc. Status mental membaik d. Monitor berat badan
dd. Suhu tubuh membaik e. Monitor waktu pengisian kapiler
f. Monitor elastisitas atau turgor kulit
g. Monitor jumlah, warna, dan berat jenis urin
h. Monitor kadar albumin dan protein total
i. Monitor hasil pemeriksaan serum (mis:
osmolaritas serum, hematokrit, natrium,
kalium, dan BUN)
j. Monitor intake dan output cairan
k. Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis:
frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit menurun, membran
hematokrit meningkat, hasil, lemah,
konsentrasi urin meningkat, berat badan
menurun dalam waktu singkat)
l. Identifikasi tanda-tanda hipervolemia (mis:
dispnea, edema perifer, edema anasarca, JVP
meningkat, CVP meningkat, refleks
hepatojugular positif, berat badan menurun
dalam waktu singkat)
m. Identifikasi faktor risiko ketidakseimbagnan
cairan (mis: prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar, apheresis,
obstruksi intestinal, peradangan pancreas,
penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi
intestinal)
Terapeutik
a. Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
Edukasi
11. Hipovolemia (D.0023) berhubungan dengan…. Setelah dilakukan tindakan keperawatan ....x24 Manajemen Hipovolemia (I.03116)
a. Kehilangan cairan aktif jam, diharapkan masalah keperawatan teratasi Observasi
b. Kegagalan mekanisme regulasi dengan kriteria hasil…. a. Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis:
c. Peningkatan permeabilitas kapiler frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
Keseimbangan cairan (L.03020) meningkat
d. Kekurangan intake cairan tekanan darah menurun, tekanan nadi
a. Asupan cairan meningkat
e. Evaporasi menyempit, turgor kulit menurun, membran
b. Output urin meningkat
c. Membrane mukosa lembab meningkat
Ditandai dengan hematokrit meningkat, haus, lemah)
d. Edema menurun
Data Subjektif b. Monitor intake dan output cairan
e. Dehidrasi menurun
a. Merasa lemah f. Tekanan darah membaik
b. Mengeluh haus Terapeutik
g. Frekuensi nadi membaik
a. Hitung kebutuhan cairan
h. Kekuatan nadi membaik
Data Objektif b. Berikan posisi modified Trendelenburg
i. Tekanan arteri rata-rata membaik
a. Frekuensi nadi meningkat c. Berikan asupan cairan oral
j. Mata cekung membaik
b. Nadi teraba lemah
k. Turgor kulit membaik
c. Tekanan darah menurun Edukasi
d. Tekanan nadi menyempit Status cairan (L.03028) membaik a. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
e. Turgor kulit menurun b. Anjurkan menghindari perubahan posisi
a. Kekuatan nadi meningkat
f. Membran mukosa kering mendadak
b. Output urin meningkat
g. Volume urin menurun
c. Membran mukosa lembab meningkat
h. Hematokrit meningkat Kolaborasi
d. Ortopnea menurun
i. Pengisian vena menurun a. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis
e. Dispnea menurun
j. Status mental berubah (mis: NaCL, RL)
k. Suhu tubuh meningkat f. Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) b. Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis
l. Konsentrasi urin meningkat menurun (mis: glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
m. Berat badan tiba-tiba menurun g. Edema anasarka menurun c. Kolaborasi pemberian cairan koloid
h. Edema perifer menurun (albumin, plasmanate)
i. Frekuensi nadi membaik d. Kolaborasi pemberian produk darah
j. Tekanan darah membaik
k. Turgor kulit membaik Manajemen Syok Hipovolemik (I.03116)
l. Jugular venous pressure membaik Observasi
m. Hemoglobin membaik a. Monitor status kardiopulmonal (frekuensi
n. Hematokrit membaik dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD,
MAP)
b. Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi,
AGD)
c. Monitor status cairan (masukan dan
haluaran, turgor kulit, CRT)
d. Periksa tingkat kesadaran dan respon pupil
e. Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap
adanya DOTS (deformity/deformitas, open
wound/luka terbuka, tenderness/nyeri tekan,
swelling/bengkak)
Terapeutik
a. Pertahankan jalan napas paten
b. Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen > 94%
c. Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis,
jika perlu
d. Lakukan penekanan langsung (direct
pressure) pada perdarahan eksternal
e. Berikan posisi syok (modified trendelenberg)
f. Pasang jalur IV berukuran besar (mis: nomor
14 atau 16)
g. Pasang kateter urin untuk menilai produksi
urin
h. Pasang selang nasogastrik untuk dekompresi
lambung
i. Ambil sampel darah untuk pemeriksaan
darah lengkap dan elektrolit
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid
1 – 2 L pada dewasa
b. Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid
20 mL/kgBB pada anak
c. Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika
perlu
12. Ketidakstabilan kadar glukosa darah (D.0027) Setelah dilakukan tindakan keperawatan ....x24 Manajemen Hiperglikemia (I. 03115)
berhubungan dengan … jam, diharapkan Kestabilan kadar glukosa Observasi:
darah (L.03022) meningkat dengan kriteria a. Identifikasi kemungkinan penyebab
Hiperglikemia hasil…. hiperglikemia
a. Disfungsi Pankreas b. Identifikasi situasi yang menyebabkan
b. Resistensi insulin a. Koordinasi meningkat kebutuhan insulin meningkat (mis. Penyakit
c. Gangguan toleransi glukosa darah b. Kesadaran meningkat kambuhan).
d. Gangguan glukosa darah puasa c. Mengantuk menurun c. Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
d. Pusing menurun d. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis.
e. Lelah/lesu menurun Polyuria, polydipsia, kelemahan malaise,
Hipoglikemia f. Keluhan lapar menurun pandangan kabur, sakit kepala)
a. Penggunaan insulin atau obat gikemik oral g. Gemetar menurun e. Monitor intake dan output
b. Hiperinsulinemia (mis. insulinoma) h. Berkeringat menurun f. Monitor keton urin, kadar analisa gas darah,
c. Endokrinnopati (mis. kerusakan adrenal atau i. Mulut kering menurun eletrolit, tekanan darah ortostatik dan
pitutari) j. Rasa haus menurun frekuensi nadi
d. Disfungsi hati k. Perilaku aneh menurun
e. Disfungsi ginjal kronis l. Kesulitan bicara menurun Terapeutik:
f. Efek agen farmakologis m. Kadar glukosa dalam darah membaik a. Berikan asupan cairan
g. Tindakan pembedahan Neoplasma n. Kadar glukosa dalam urin membaik b. Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
h. Gangguan metabolik bawaan (mis. gangguan o. Palpitasi membaik hiperglikemia tetap ada atau memburuk
penyimpanan lisosomal, galaktosemia, p. Perilaku membaik c. Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi
gangguan penyimpanan glikogen) q. Jumlah urin membaik ortostatik
Ditandai dengan: Edukasi:

a. Anjurkan menghindari olahraga saat glukosa
Hipoglikemia darah lebih dari 250 mg/dl
Data Subjektif: b. Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara
a. Mengantuk mandiri
b. Pusing c. Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan
c. Palpitasi olahraga
d. Mengeluh lapar d. Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian
keton urine, jika perlu
Data Objektif: e. Ajarkan pengelolaan diabetes (mis.
a. Gangguan koordinasi Penggunaan insulin, obat oral, monitor asupan
b. Kadar glukosa dalam darah/urin rendah cairan, penggantian karbohidrat, dan bantuan
c. Gemetar profesional kesehatan)
d. Kesadaran menurun
e. Perilaku aneh Kolaborasi:
f. Sulir bicara a. Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
g. Berkeringat b. Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
b. Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu
Hiperglikemia
Data Subjektif Manajemen Hipoglikemia (I.03115)
a. Lelah atau lesu Observasi
b. Mulut kering a. Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia
c. Haus meningkat b. Identifikasi kemungkinan penyebab
hipoglikemia
Data Objektif Terapeutik

a. Kadar glukosa dalam darah/urin tinggi a. Berikan karbohidrat sederhana, jika perlu
b. Jumlah urin meningkat b. Berikan glucagon, jika perlu
c. Berikan karbohidrat kompleks dan protein
sesuai diet
d. Pertahankan kepatenan jalan napas
e. Pertahankan akses IV, jika perlu
f. Hubungi layanan medis darurat, jika perlu
Edukasi
a. Anjurkan membawa karbohidrat sederhana
setiap saat
b. Anjurkan memakai identitas darurat yang
tepat
c. Anjurkan monitor kadar glukosa darah
d. Anjurkan berdiskusi dengan tim perawatan
diabetes tentang penyesuaian program
pengobatan
e. Jelaskan interaksi antara diet, insulin/agen
oral, dan olahraga
f. Ajarkan pengelolaan hipoglikemia (mis: tanda
dan gejala, faktor risiko, dan pengobatan
hipoglikemia)
g. Ajarkan perawatan mandiri untuk mencegah
hipoglikemia (mis: mengurangi insulin/agen
oral dan/atau meningkatkan asupan makanan
untuk berolahraga)
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian dekstrose, jika perlu
b. Kolaborasi pemberian glukagon, jika perlu
13. Gangguan eliminasi urin (D.0040) berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan ....x24 Dukungan Perawatan Diri: BAB/BAK
dengan…. jam, diharapkan masalah keperawatan teratasi (I.11349)
a. Penurunan kapasitas kandung kemih dengan kriteria hasil…. Observasi
b. Iritasi kandung kemih a. Identifikasi kebiasaan BAB/BAK sesuai usia
Eliminasi urin (L.04034) membaik
c. Penurunan kemampuan menyadari tanda-tanda b. Monitor integritas kulit pasien
gangguan kandung kemih a. Sensasi berkemih meningkat
d. Efek tindakan medis dan diagnostik (mis. b. Desakan berkemih (urgensi) menurun Terapeutik
operasi ginjal, operasi saluran kemih, anestesi, c. Distensi kandung kemih menurun a. Buka pakaian yang diperlukan untuk
dan obat-obatan) d. Berkemih tidak tuntas (hesistancy) memudahkan eliminasi
e. Kelemahan otot pelvis menurun b. Dukung penggunaan
f. Ketidakmampuan mengakses toilet (mis. e. Volume residu urin menurun toilet/commode/pispot/urinal secara
imobilisasi) f. Urin menetes (dribbling) menurun konsisten
g. Hambatan lingkungan g. Nokturia menurun c. Jaga privasi selama eliminasi
h. Ketidakmampuan mengkomunikasikan h. Mengompol menurun d. Ganti pakaian pasien setelah eliminasi, jika
kebutuhan eliminasi i. Enuresis menurun perlu
i. Outlet kandung kemih tidak lengkap (mis. e. Bersihkan alat bantu BAK/BAB setelah
anomali saluran kemih kongenital) digunakan
j. Imaturitas (pada anak usia < 3 tahun f. Latih BAK/BAB sesuai jadwal, jika perlu
g. Sediakan alat bantu (mis. kateter eksternal,
Ditandai dengan urinal), jika perlu
Data Subjektif Edukasi
a. Desakan berkemih (urgensi) a. Anjurkan BAK/BAB secara rutin
b. Urin menetes (dribbling) b. Anjurkan ke kamar mandi/toilet, jika perlu
c. Sering buang air kecil
d. Nocturia (buang air kecil pada malam hari) Manajemen Eliminasi Urin (I.04152)
e. Mengompol Observasi
f. Enuresis (tidak dapat menahan kencing a. Identifikasi tanda dan gejala retensi atau
inkontinensia urin
Data Objektif b. Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi
a. Distensi kandung kemih atau inkontinensia urin
b. Berkemih tidak tuntas (hesistancy) c. Monitor eliminasi urin (mis. frekuensi,
c. Volume residu urin meningkat konsistensi, aroma, volume, dan warna)
Terapeutik
a. Catat waktu-waktu dan haluaran berkemih
b. Batasi asupan cairan, jika perlu
c. Ambil sampel urin tengah (midstream) atau
kultur
Edukasi
a. Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran
berkemih
b. Ajarkan mengukur asupan cairan dan
haluaran urin
c. Ajarkan mengambil spesimen urin
midstream
d. Ajarkan mengenali tanda berkemih dan
waktu yang tepat untuk berkemih
e. Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot
panggul/berkemihan
f. Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada
kontraindikasi
g. Anjurkan mengurangi minum menjelang
tidur
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian obat supositoria
uretra, jika perlu
Pengontrolan Infeksi (I.01018)
Observasi
a. Identifikasi pasien-pasien yang mengalami
penyakit infeksi menular
Terapeutik
a. Terapkan kewaspadaan universal (mis: cuci
tangan aseptic, gunakan alat pelindung diri
seperti masker, sarung tangan, pelindung
wajah, pelindung mata, apron, sepatu bot
sesuai model transmisi mikroorganisme)
b. Tempatkan pada ruang isolasi bertekanan
positif untuk pasien yang mengalami
penurunan imunitas
c. Tempatkan pada ruang isolasi bertekanan
negatif untuk pasien dengan resiko
penyebaran infeksi via droplet atau udara
d. Sterilisasi dan desinfeksi alat-alat, furniture,
lantai, sesuai kebutuhan
e. Gunakan hepafilter pada area khusus (mis:
kamar operasi)
f. Berikan tanda khusus untuk pasien-pasien
dengan penyakit menular
Edukasi
a. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
b. Ajarkan etika batuk dan/atau bersin
14. Konstipasi (D.0049) berhubungan dengan … Setelah dilakukan tindakan keperawatan ....x24 Manajemen Eliminasi Fekal (I.04151)
jam, diharapkan Eliminasi fekal (L.04033) Observasi
Fisiologis membaik dengan kriteria hasil a. Identifikasi masalah usus dan penggunaan obat
a. Penurunan motilitas gastrointestinal pencahar
b. Ketidakadekuatan pertumbuhan gigi a. Kontrol pengeluaran feses meningkat b. Identifikasi pengobatan yang berefek pada
c. Ketidakcukupan diet b. Keluhan defekasi lama dan sulit menurun kondisi gastrointestinal
d. Ketidakcukupan asupan serat c. Mengejan saat defekasi menurun c. Monitor buang air besar (mis: warna,
e. Ketidakcukupan asupan cairan d. Distensi abdomen menurun frekuensi, konsistensi, volume)
f. Aganglionik (mis: penyakit hircsprung) e. Teraba masa rektal menurun d. Monitor tanda dan gejala diare, konstipasi,
g. Kelemahan otot abdomen f. Urgency menurun atau impaksi
g. Nyeri abdomen menurun
Psikologis h. Kram abdomen menurun Terapeutik
a. Konfusi i. Konsistensi feses membaik a. Berikan air hangat setelah makan
b. Depresi j. Frekuensi BAB membaik b. Jadwalkan waktu defekasi bersama pasien
c. Gangguan emosional k. Peristaltik usus membaik c. Sediakan makanan tinggi serat
Situasional Edukasi
a. Perubahan kebiasaan makan (mis: jenis a. Jelaskan jenis makanan yang membantu
makanan, jadwal makan) meningkatkan keteraturan peristaltik usus
b. Ketidakadekuatan toileting b. Anjurkan mencatat warna, frekuensi,
c. Aktivitas fisik harian kurang dari yang konsistensi, volume feses
dianjurkan c. Anjurkan meningkatkan aktivitas fisik, sesuai
d. Penyalahgunaan laksatif toleransi
e. Efek agen farmakologis d. Anjurkan pengurangan asupan makanan yang
f. Ketidakteraturan kebiasaan defekasi meningkatkan pembentukan gas
g. Kebiasaan menahan dorongan defekasi e. Anjurkan mengkonsumsi makanan yang
h. Perubahan lingkungan mengandung tinggi serat
f. Anjurkan meningkatkan asupan cairan, jika
Ditandai dengan tidak ada kontraindikasi
Data Subjektif:
a. Defekasi kurang dari 2 kali seminggu Kolaborasi
b. Pengeluaran feses lama dan sulit a. Kolaborasi pemberian obat supositoria anal,
c. Mengejan saat defekasi jika perlu
Data Objektif Manajemen Konstipasi (I.04155)

a. Feses keras Observasi
b. Peristaltik usus menurun a. Periksa tanda dan gejala konstipasi
c. Distensi abdomen b. Periksa pergerakan usus, karakteristik feses
d. Kelemahan umum (konsistensi, bentuk, volume, dan warna)
e. Teraba massa rektal c. Identifikasi faktor risiko konstipasi (mis: obat-
obatan, tirah baring, dan diet rendah serat
d. Monitor tanda dan gejala rupture usus dan/atau
peritonitis
Terapeutik
a. Anjurkan diet tinggi serat
b. Lakukan masase abdomen, jika perlu
c. Lakukan evaluasi feses secara manual, jika
perlu
d. Berikan enema atau irigasi, jika perlu
Edukasi
a. Jelaskan etiologi masalah dan alasan Tindakan
b. Anjurkan peningkatan asupan cairan, jika
c. Latih buang air besar secara teratur
d. Ajarkan cara mengatasi konstipasi/impaksi
Kolaborasi
a. Konsultasi dengan tim medis tentang
penurunan/peningkatan frekuensi suara usus
b. Kolaborasi penggunaan obat pencahar, jika
perlu
15. Retensi urin (D.0050) berhubungan dengan…. Setelah dilakukan tindakan keperawatan ....x24 Kateterisasi Urin (I.04148)
a. Peningkatan tekanan uretra dengan kriteria hasil…. a. Periksa kondisi pasien (mis: kesadaran,
b. Kerusakan arkus refleks tanda-tanda vital, daerah perineal, distensi
Eliminasi urin (L.04034) membaik
c. Blok sfingter kandung kemih, inkontinensia urin, refleks
a. Sensasi berkemih meningkat
d. Disfungsi neurologis (mis: trauma, penyakit berkemih)
b. Desakan berkemih (urgensi) menurun
saraf)
c. Distensi kandung kemih menurun
e. Efek agen farmakologis (mis: atropine, d. Berkemih tidak tuntas (hesistancy) Terapeutik
belladonna, psikotropik, antihistamin, opiate) a. Siapkan peralatan, bahan-bahan, dan ruangan
menurun
tindakan
e. Volume residu urin menurun
Ditandai dengan b. Siapkan pasien: bebaskan pakaian bawah dan
f. Urin menetes (dribbling) menurun
DataSubjektif: posisikan dorsal rekumben (untuk Wanita)
g. Nokturia menurun
a. Sensasi penuh pada kandung kemih dan supine (untuk laki-laki)
h. Mengompol menurun
b. Dribbling c. Pasang sarung tangan
i. Enuresis menurun
d. Bersihkan daerah perineal atau preposium
Data Objektif: dengan cairan NaCl atau aquades
a. Disuria/anuria e. Lakukan insersi kateter urin dengan
b. Distensi kandung kemih menerapkan prinsip aseptic
c. Inkontinensia berlebih f. Sambungkan kateter urin dengan urin bag
d. Residu urin 150 ml atau lebih g. Isi balon dengan NaCl 0,9% sesuai anjuran
pabrik
h. Fiksasi selang kateter diatas simpisis atau di
paha
i. Pastikan urin bag ditempatkan lebih rendah
dari kandung kemih
j. Berikan label waktu pemasangan
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan
kateter urin
b. Anjurkan menarik napas saat insersi selang
kateter
16. Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054) berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan ....x24 Dukungan Ambulasi (I.06171)
dengan … jam, diharapkan Mobilitas fisik (L.05042) Observasi
a. Kerusakan integritas struktur tulang meningkat dengan kriteria hasil…. a. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
b. Perubahan metabolisme lainnya
c. Ketidakbugaran fisik a. Pergerakan ekstremitas meningkat b. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
d. Penurunan kendali otot b. Kekuatan otot meningkat c. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
e. Penurunan massa otot c. Rentang gerak (ROM) meningkat sebelum memulai ambulasi
f. Penurunan kekuatan otot d. Nyeri menurun d. Monitor kondisi umum selama melakukan
g. Keterlambatan perkembangan e. Kecemasan menurun ambulasi
h. Kekakuan sendi f. Kaku sendi menurun
i. Kontraktur g. Gerakan tidak terkoordinasi menurun Terapeutik
j. Malnutrisi h. Gerakan terbatas menurun a. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
k. Gangguan muskuloskeletal i. Kelemahan fisik menurun (mis: tongkat, kruk)
l. Gangguan neuromuskular b. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika
m. Indeks masa tubuh diatas persentil ke-75 sesuai perlu
usia c. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
n. Efek agen farmakologis dalam meningkatkan ambulasi
o. Program pembatasan gerak
p. Nyeri Edukasi
q. Kurang terpapar informasi tentang aktivitas a. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
fisik b. Anjurkan melakukan ambulasi dini
r. Kecemasan c. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
s. Gangguan kognitif dilakukan (mis: berjalan dari tempat tidur ke
t. Keengganan melakukan pergerakan kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar
u. Gangguan sensori-persepsi mandi, berjalan sesuai toleransi)
Ditandai dengan Dukungan Mobilisasi (I.05173)

Data Subjektif: Observasi
a. Mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas a. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
b. Nyeri saat bergerak lainnya
c. Enggan melakukan pergerakan b. Identifikasi toleransi fisik melakukan
d. Merasa cemas saat bergerak pergerakan
c. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
Data objektif sebelum memulai mobilisasi
a. Kekuatan otot menurun d. Monitor kondisi umum selama melakukan
b. Tentang gerak (ROM) menurun mobilisasi
c. Sendi kaku
d. Gerakan tidak terkoordinasi Terapeutik
e. Gerakan terbatas a. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
f. Fisik lemah bantu (mis: pagar tempat tidur)
b. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
c. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
b. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
c. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis: duduk di tempat tidur, duduk
di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)
17. Gangguan pola tidur (D.0055) berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan ....x24 Dukungan Tidur (I.05174)
dengan kriteria hasil…. a. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
a. Hambatan lingkungan (mis: kelembaban b. Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik
lingkungan sekitar, suhu lingkungan, Pola tidur (L.05045) membaik dan/atau psikologis)
pencahayaan, kebisingan, bau tidak sedap, a. Keluhan sulit tidur menurun c. Identifikasi makanan dan minuman yang
jadwal pemantauan/pemeriksaan/Tindakan) b. Keluhan sering terjaga menurun mengganggu tidur (mis: kopi, teh, alcohol,
b. Kurang control tidur c. Keluhan tidak puas tidur menurun makan mendekati waktu tidur, minum
c. Kurang privasi d. Keluhan pola tidur berubah menurun banyak air sebelum tidur)
d. Restraint fisik e. Keluhan istirahat tidak cukup menurun d. Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
e. Ketiadaan teman tidur
f. Tidak familiar dengan peralatan tidur Terapeutik
a. Modifikasi lingkungan (mis: pencahayaan,
Ditandai dengan kebisingan, suhu, matras, dan tempat tidur)
DS: b. Batasi waktu tidur siang, jika perlu
a. Mengeluh sulit tidur c. Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
b. Mengeluh sering terjaga d. Tetapkan jadwal tidur rutin
c. Mengeluh tidak puas tidur e. Lakukan prosedur untuk meningkatkan
d. Mengeluh pola tidur berubah kenyamanan (mis: pijat, pengaturan posisi,
e. Mengeluh istirahat tidak cukup terapi akupresur)
f. Mengeluh kemampuan beraktivitas menurun f. Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/atau
Tindakan untuk menunjang siklus tidur-
DO: terjaga
Tidak tersedia
Edukasi
a. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
b. Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
c. Anjurkan menghindari makanan/minuman
yang mengganggu tidur
d. Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak
mengandung supresor terhadap tidur REM
e. Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi
terhadap gangguan pola tidur (mis:
psikologis, gaya hidup, sering berubah shift
bekerja)
f. Ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara
nonfarmakologi lainnya
Edukasi Aktivitas dan Istirahat (I.12362)

Observasi
a. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
Terapeutik
a. Sediakan materi dan media pengaturan
aktivitas dan istirahat
b. Jadwalkan pemberian Pendidikan Kesehatan
sesuai kesepakatan
c. Berikan kesempatan kepada pasien dan
keluarga untuk bertanya
Edukasi
a. Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas
fisik/olahraga secara rutin
b. Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok,
aktivitas bermain atau aktivitas lainnya
c. Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan
istirahat
d. Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan
istirahat (mis: kelelahan, sesak napas saat
aktivitas)
e. Ajarkan cara mengidentifikasi target dan
jenis aktivitas sesuai kemampuan
18. Intoleransi aktivitas (D.0056) berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan ....x24 Manajemen Energi (I.05178)
dengan kriteria hasil a. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
a. Ketidakseimbangan antara suplai dan mengakibatkan kelelahan
Toleransi aktivitas (L.05047) meningkat
kebutuhan oksigen b. Monitor kelelahan fisik dan emosional
a. Keluhan Lelah menurun
b. Tirah baring b. Dispnea saat aktivitas menurun c. Monitor pola dan jam tidur
c. Kelemahan d. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
c. Dispnea setelah aktivitas menurun
d. Imobilitas melakukan aktivitas
d. Frekuensi nadi membaik
e. Gaya hidup monoton
Terapeutik
Ditandai dengan a. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
Data subjektif stimulus (mis: cahaya, suara, kunjungan)
a. Mengeluh lelah b. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau
b. Dispnea saat/setelah aktivitas aktif
c. Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas c. Berikan aktivitas distraksi yang
d. Merasa lemah menenangkan
d. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika
Data Objektif tidak dapat berpindah atau berjalan
a. Frekuensi jantung meningkat >20% dari
kondisi sehat Edukasi
b. Tekanan darah berubah >20% dari kondisi a. Anjurkan tirah baring
istirahat b. Anjurkan melakukan aktivitas secara
c. Gambaran EKG menunjukan aritmia bertahap
saat/setelah aktivitas c. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda
d. Gambaran EKG menunjukan iskemia dan gejala kelelahan tidak berkurang
e. Sianosis d. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi
a. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
Terapi Aktivitas (I.01026)

Observasi
b. Identifikasi defisit tingkat aktivitas
c. Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam
aktivitas tertentu
d. Identifikasi sumber daya untuk aktivitas
yang diinginkan
e. Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi
dalam aktivitas
f. Identifikasi makna aktivitas rutin (mis:
bekerja) dan waktu luang
g. Monitor respons emosional, fisik, sosial, dan
spiritual terhadap aktivitas
Terapeutik
a. Fasilitasi fokus pada kemampuan, bukan
defisit yang dialami
b. Sepakati komitmen untuk meningkatkan
frekuensi dan rentang aktivitas
c. Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan
tujuan aktivitas yang konsisten sesuai
kemampuan fisik, psikologis, dan sosial
d. Koordinasikan pemilhan aktivitas sesuai usia
e. Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
f. Fasilitasi transportasi untuk menghadiri
aktivitas, jika sesuai
g. Fasilitasi pasien dan keluarga dalam
menyesuaikan lingkungan untuk
mengakomodasi aktivitas yang dipilih
h. Fasilitasi aktivitas rutin (mis: ambulasi,
mobilisasi, dan perawatan diri), sesuai
kebutuhan
i. Fasilitasi aktivitas pengganti saat mengalami
keterbatasan waktu, energi, atau gerak
j. Fasilitasi aktivitas motorik kasar untuk
pasien hiperaktif
k. Tingkatkan aktivitas fisik untuk memelihara
berat badan, jika sesuai
l. Fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi
otot
m. Fasilitasi aktivitas aktivitas dengan
komponen memori implisit dan emosional
(mis: kegiatan keagamaan khusus) untuk
pasien demensia, jika sesuai
n. Libatkan dalam permainan kelompok yang
tidak kompetitif, terstruktur, dan aktif
o. Tingkatkan keterlibatan dalam aktivitas
rekreasi dan diversifikasi untuk menurunkan
kecemasan (mis: vocal group, bola voli, tenis
meja, jogging, berenang, tugas sederhana,
permainan sederhana, tugas rutin, tugas
rumah tangga, perawatan diri, dan teka-teki
dan kartu)
p. Libatkan keluarga dalam aktivitas, jika perlu
q. Fasilitasi mengembangkan motivasi dan
penguatan diri
r. Fasilitasi pasien dan keluarga memantau
kemajuannya sendiri untuk mencapai tujuan
s. Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari-
hari
t. Berikan penguatan positif atas partisipasi
dalam aktivitas
Edukasi
a. Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari,
jika perlu
b. Ajarkan cara melakukan aktivitas yang
dipilih
c. Anjurkan melakukan aktivitas fisik, sosial,
spiritual, dan kognitif dalam menjaga fungsi
dan Kesehatan
d. Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok
atau terapi, jika sesuai
e. Anjurkan keluarga untuk memberi penguatan
positif atas partisipasi dalam aktivitas
Kolaborasi
a. Kolaborasi dengan terapis okupasi dalam
merencanakan dan memonitor program
aktivitas, jika sesuai
b. Rujuk pada pusat atau program aktivitas
komunitas, jika perlu
19. Keletihan (D.0057) berhubungan dengan … Setelah dilakukan tindakan keperawatan ....x24 Edukasi Aktivitas dan Istirahat (I.12362)
jam, diharapkan Tingkat keletihan (L.05046) Observasi
a. Gangguan tidur menurun dengan kriteria hasil…. a. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
b. Gaya hidup monoton menerima informasi
c. Kondisi fisiologis (mis: penyakit kronis,
a. Verbalisasi kepulihan energi meningkat
penyakit terminal, anemia, malnutrisi, Terapeutik
b. Tenaga meningkat
kehamilan) b. Sediakan materi dan media pengaturan
c. Kemampuan melakukan aktivitas rutin
d. Program perawatan/pengobatan jangka Panjang aktivitas dan istirahat
meningkat
e. Peristiwa hidup negatif d. Motivasi meningkat c. Jadwalkan pemberian Pendidikan Kesehatan
f. Stres berlebihan sesuai kesepakatan
e. Verbalisasi lelah menurun
g. Depresi d. Berikan kesempatan kepada pasien dan
f. Lesu menurun
keluarga untuk bertanya
g. Gangguan konsentrasi menurun
Ditandai dengan
h. Sakit kepala menurun
Data Subjektif Edukasi
i. Sakit tenggorokan menurun
a. Merasa energi tidak pulih walaupun telah tidur a. Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas
j. Mengi menurun
b. Merasa kurang tenaga k. Sianosis menurun fisik/olahraga secara rutin
c. Mengeluh lelah b. Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok,
l. Gelisah menurun
d. Merasa bersalah akibat tidak mampu aktivitas bermain atau aktivitas lainnya
m. Frekuensi napas menurun
menjalankan tanggung jawab c. Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan
n. Perasaan bersalah menurun
e. Libido menurun istirahat
o. Selera makan membaik
d. Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan
p. Pola napas membaik
Data Objektif istirahat (mis: kelelahan, sesak napas saat
a. Tidak mampu mempertahankan aktivitas rutin q. Pola istirahat membaik aktivitas)
b. Tampak lesu e. Ajarkan cara mengidentifikasi target dan
c. Kebutuhan istirahat meningkat jenis aktivitas sesuai kemampuan
Manajemen Energi (I.05178)

Observasi
a. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
b. Monitor kelelahan fisik dan emosional
c. Monitor pola dan jam tidur
d. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
Terapeutik
a. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus (mis: cahaya, suara, kunjungan)
b. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau
aktif
c. Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
d. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika
tidak dapat berpindah atau berjalan
Edukasi
a. Anjurkan tirah baring
b. Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
c. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda
dan gejala kelelahan tidak berkurang
d. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi
a. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
20. Kesiapan persalinan (D.0070) ditandai dengan…. Setelah dilakukan tindakan keperawatan ....x24 Edukasi Persalinan (I.12437)
Data Subjektif dengan kriteria hasil…. a. Identifikasi tingkat pengetahuan ibu
a. Menyatakan keinginan untuk menerapkan gaya b. Identifikasi pemahaman ibu tentang
hidup yang tepat untuk persalinan Status antepartum (L.07059) membaik persalinan
b. Menyatakan keinginan untuk menerapkan a. Kelekatan emosional dengan janin
penatalaksanaan gejala ketidaknyamanan meningkat Terapeutik
selama persalinan b. Koping dengan ketidaknyamanan a. Sediakan materi dan media Pendidikan
c. Menyatakan rasa percaya diri menjalani kehamilan meningkat Kesehatan
persalinan c. Nausea menurun b. Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai
d. Muntah menurun kesepakatan
Data Objektif e. Edema menurun c. Berikan kesempatan untuk bertanya
a. Menunjukkan perilaku proaktif selama f. Nyeri abdomen menurun d. Berikan reinforcement positif terhadap
persiapan persalinan g. Nyeri epigastric menurun perubahan perilaku ibu
h. Perdarahan vagina menurun
i. Konstipasi menurun Edukasi
j. Berat badan membaik a. Jelaskan metode persalinan yang ibu
k. Tekanan darah membaik inginkan
l. Hemoglobin membaik b. Jelaskan persiapan dan tempat persalinan
c. Anjurkan ibu mengikuti kelas ibu hamil pada
usia kehamilan lebih dari 36 minggu
d. Anjurkan ibu menggunakan Teknik
manajemen nyeri persalinan tiap kala
e. Anjurkan ibu cukup nutrisi
f. Ajarkan Teknik relaksasi untuk meredakan
kecemasan dan ketidaknyamanan persalinan
g. Ajarkan ibu cara mengenali tanda-tanda
persalinan
21. Gangguan rasa nyaman (D.0074) berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan ....x24 Manajemen Nyeri (I.08238)
dengan kriteria hasil a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
a. Gejala penyakit frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Status kenyamanan (L.08064) meningkat
b. Kurang pengendalian situasional/lingkungan b. Identifikasi skala nyeri
a. Keluhan tidak nyaman menurun
c. Ketidakadekuatan sumber daya (mis: dukungan c. Idenfitikasi respon nyeri non verbal
b. Gelisah menurun
finansial, sosial, dan pengetahuan) d. Identifikasi faktor yang memperberat dan
d. Kurangnya privasi memperingan nyeri
e. Gangguan stimulus lingkungan e. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
f. Efek samping terapi (mis: medikasi, radiasi, tentang nyeri
kemoterapi) f. Identifikasi pengaruh budaya terhadap
g. Gangguan adaptasi kehamilan respon nyeri
g. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
Ditandai dengan hidup
Data Subjektif h. Monitor keberhasilan terapi komplementer
a. Mengeluh tidak nyaman yang sudah diberikan
b. Mengeluh sulit tidur i. Monitor efek samping penggunaan analgetik
c. Tidak mampu rileks
d. Mengeluh kedinginan/kepanasan Terapeutik
e. Merasa gatal a. Berikan Teknik nonfarmakologis untuk
f. Mengeluh mual mengurangi nyeri (mis: TENS, hypnosis,
g. Mengeluh lelah akupresur, terapi music, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, Teknik imajinasi
Data Objektif terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
a. Gelisah bermain)
b. Menunjukkan gejala distress b. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
c. Tampak merintih/meringis nyeri (mis: suhu ruangan, pencahayaan,
d. Pola eliminasi berubah kebisingan)
e. Postur tubuh berubah c. Fasilitasi istirahat dan tidur
f. Iritabilitas d. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
a. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
b. Jelaskan strategi meredakan nyeri
c. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
d. Anjurkan menggunakan analgesik secara
tepat
e. Ajarkan Teknik farmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Pengaturan Posisi (I.01019)

Observasi
a. Monitor status oksigenasi sebelum dan
sesudah mengubah posisi
b. Monitor alat traksi agar selalu tepat
Terapeutik
a. Tempatkan pada matras/tempat tidur
terapeutik yang tepat
b. Tempatkan pada posisi terapeutik
c. Tempatkan objek yang sering digunakan
dalam jangkauan
d. Tempatkan bel atau lampu panggilan dalam
jangkauan
e. Sediakan matras yang kokoh/padat
f. Atur posisi tidur yang disukai, jika tidak
kontraindikasi
g. Atur posisi untuk mengurangi sesak (mis:
semi-fowler)
h. Atur posisi yang meningkatkan drainage
i. Posisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat
j. Imobilisasi dan topang bagian tubuh yang
cidera dengan tepat
k. Tinggikan bagian tubuh yang sakit dengan
tepat
l. Tinggikan anggota gerak 20° atau lebih
diatas level jantung
m. Tinggikan tempat tidur bagian kepala
n. Berikan bantal yang tepat pada leher
o. Berikan topangan pada area edema (mis:
bantal dibawah lengan atau skrotum)
p. Posisikan untuk mempermudah
ventilasi/perfusi (mis: tengkurap/good lung
down)
q. Motivasi melakukan ROM aktif atau ROM
pasif
r. Motivasi terlibat dalam perubahan posisi,
sesuai kebutuhan
s. Hindari menempatkan pada posisi yang
dapat meningkatkan nyeri
t. Hindari menempatkan stump amputasi pada
posisi fleksi
u. Hindari posisi yang menimbulkan
ketegangan pada luka
v. Minimalkan gesekan dan tarikan saat
mengubah posisi
w. Ubah posisi setiap 2 jam
x. Ubah posisi dengan Teknik log roll
y. Pertahankan posisi dan integritas traksi
Edukasi
a. Informasikan saat akan dilakukan perubahan
posisi
b. Ajarkan cara menggunakan postur yang baik
dan mekanika tubuh yang baik selama
melakukan perubahan posisi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian premedikasi sebelum
mengubah posisi, jika perlu
Terapi relaksasi (I.09326)

Observasi
a. Identifikasi penurunan tingkat energi,
ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala
lain yang mengganggu kemampuan kognitif
b. Identifikasi Teknik relaksasi yang pernah
efektif digunakan
c. Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan
penggunaan Teknik sebelumnya
d. Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi,
tekanan darah, dan suhu sebelum dan
sesudah Latihan
e. Monitor respons terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
a. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan suhu
ruang nyaman, jika memungkinkan
b. Berikan informasi tertulis tentang persiapan
dan prosedur teknik relaksasi
c. Gunakan pakaian longgar
d. Gunakan nada suara lembut dengan irama
lambat dan berirama
e. Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang
dengan analgetik atau Tindakan medis lain,
jika sesuai
Edukasi
a. Jelaskan tujuan, manfaat, Batasan, dan jenis
relaksasi yang tersedia (mis: musik, meditasi,
napas dalam, relaksasi otot progresif)
b. Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi
yang dipilih
c. Anjurkan mengambil posisi nyaman
d. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi
relaksasi
e. Anjurkan sering mengulangi atau melatih
Teknik yang dipilih
f. Demonstrasikan dan latih Teknik relaksasi
(mis: napas dalam, peregangan, atau
imajinasi terbimbing)
22. Ketidaknyamanan pasca partum (D.0075) Setelah dilakukan tindakan keperawatan ....x24 Manajemen Nyeri (I.08238)
berhubungan dengan…. jam, diharapkan masalah keperawatan teratasi Observasi
dengan kriteria hasil j. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
a. Trauma perineum selama persalinan dan frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Status kenyamanan pasca partum (L.07061)
kelahiran k. Identifikasi skala nyeri
meningkat
b. Involusi uterus, proses pengembalian ukuran l. Idenfitikasi respon nyeri non verbal
a. Keluhan tidak nyaman menurun
Rahim ke ukuran semula m. Identifikasi faktor yang memperberat dan
b. Meringis menurun
c. Pembengkakan payudara dimana alveoli mulai memperingan nyeri
c. Luka episiotomi menurun
terisi ASI n. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
d. Kontraksi uterus menurun
d. Kekurangan dukungan dari keluarga dan tenaga tentang nyeri
e. Payudara bengkak menurun
Kesehatan o. Identifikasi pengaruh budaya terhadap
e. Ketidaktepatan posisi duduk respon nyeri
f. Faktor budaya p. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
hidup
Ditandai dengan q. Monitor keberhasilan terapi komplementer
Data Subjektif yang sudah diberikan
Mengeluh tidak nyaman r. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Data Objektif Terapeutik

a. Tampak meringis e. Berikan Teknik nonfarmakologis untuk
b. Terdapat kontraksi uterus mengurangi nyeri (mis: TENS, hypnosis,
c. Luka episiotomi akupresur, terapi music, biofeedback, terapi
d. Payudara bengkak pijat, aromaterapi, Teknik imajinasi
e. Tekanan darah meningkat terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
f. Frekuensi nadi meningkat bermain)
g. Berkeringat berlebihan f. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
h. Menangis/merintih nyeri (mis: suhu ruangan, pencahayaan,
i. Haemoroid kebisingan)
g. Fasilitasi istirahat dan tidur
h. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
Edukasi
f. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
g. Jelaskan strategi meredakan nyeri
h. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
i. Anjurkan menggunakan analgesik secara
tepat
j. Ajarkan Teknik farmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
c. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Observasi
f. Identifikasi penurunan tingkat energi,
g. Identifikasi Teknik relaksasi yang pernah
efektif digunakan
h. Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan
i. Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi,
sesudah Latihan
j. Monitor respons terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
f. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
g. Berikan informasi tertulis tentang persiapan
h. Gunakan pakaian longgar
i. Gunakan nada suara lembut dengan irama
lambat dan berirama
j. Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang
jika sesuai
Edukasi
g. Jelaskan tujuan, manfaat, Batasan, dan jenis
h. Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi
yang dipilih
i. Anjurkan mengambil posisi nyaman
j. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi
relaksasi
k. Anjurkan sering mengulangi atau melatih
Teknik yang dipilih
l. Demonstrasikan dan latih Teknik relaksasi
23. Nausea (D.0076) berhubungan dengan…. Setelah dilakukan tindakan keperawatan ....x24 Manajemen Mual (I.03117)
a. Gangguan biokimiawi (mis. uremia, dengan kriteria hasil a. Identifikasi pengalaman mual
ketoasidosis diabetik) b. Identifikasi isyarat nonverbal
Tingkat nausea (L.08065) menurun
b. Gangguan pada esofagus ketidaknyamanan (mis: bayi, anak-anak, dan
a. Perasaan ingin muntah menurun
c. distensi lambung mereka yang tidak dapat berkomunikasi
d. Iritasi lambung secara efektif)
e. Gangguan pamkreas c. Identifikasi dampak mual terhadap kualitas
f. Peregangan kapsul limpa hidup (mis: nafsu makan, aktivitas, kinerja,
g. Tumor terlolisasi (mis. neuroma akustik, tumor tanggung jawab peran, dan tidur)
otak primer atau sekunder, metastasis tulang di d. Identifikasi faktor penyebab mual (mis:
dasr tengkorak) pengobatan dan prosedur)
h. peningkatan tekanan intraabdominal (mis. e. Identifikasi antiemetik untuk mencegah mual
keganasan intraabdomen) (kecuali mual pada kehamilan)
i. Peningkatan tekanan intrakranial f. Monitor mual (mis: frekuensi, durasi, dan
j. Peningkatan tekanan intraorbital (mis. tingkat keparahan)
glaukoma)
k. Mabuk perjalanan Terapeutik
l. Kehamilan a. Kendalikan faktor lingkungan penyebab
m. Aroma tidak sedap mual (mis: bau tidak sedap, suara, dan
n. Rasa makanan/minuman yang tidak enak rangsangan visual yang tidak
o. Stimulus penglihatan tidak menyenangkan menyenangkan)
p. Faktor psikologis (mis. kecemasan, ketakutan, b. Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab
stres) mual (mis: kecemasan, ketakutan, kelelahan)
q. Efek agen farmakologis c. Berikan makanan dalam jumlah kecil dan
r. Efek toksin menarik
d. Berikan makanan dingin, cairan bening,
Ditandai dengan tidak berbau, dan tidak berwarna, jika perlu
Data subjektif
a. Mengeluh mual Edukasi
b. Merasa ingin muntah a. Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
c. Tidak berminat makan b. Anjurkan sering membersihkan mulut,
d. Merasa asam di mulut kecuali jika merangsang mual
e. Sensasi panas/dingin c. Anjurkan makanan tinggi karbohidrat, dan
f. Sering menelan rendah lemak
d. Ajarkan penggunaan teknik non
Data Objektif farmakologis untuk mengatasi mual (mis:
a. Saliva meningkat biofeedback, hipnosis, relaksasi, terapi
b. Pucat musik, akupresur)
c. Diaforesis
d. Takikardia Kolaborasi
e. Pupil dilatasi Kolaborasi pemberian obat antiemetik, jika perlu
Manajemen Muntah (I.03118)

Observasi
a. Identifikasi pengalaman muntah
b. Identifikasi isyarat nonverbal
ketidaknyamanan (mis: bayi, anak-anak, dan
mereka yang tidak dapat berkomunikasi
secara efektif)
c. Identifikasi dampak muntah terhadap
kualitas hidup (mis: nafsu makan, aktivitas,
kinerja, tanggung jawab peran, dan tidur)
d. Identifikasi faktor penyebab muntah (mis:
pengobatan dan prosedur)
e. Identifikasi antiemetik untuk mencegah
muntah (kecuali muntah pada kehamilan)
f. Monitor muntah (mis: frekuensi, durasi, dan
tingkat keparahan)
Terapeutik
a. Kontrol lingkungan penyebab muntah (mis:
bau tidak sedap, suara, dan stimulasi visual
yang tidak menyenangkan)
b. Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab
muntah (mis: kecemasan, ketakutan)
c. Atur posisi untuk mencegah aspirasi
d. Pertahankan kepatenan jalan napas
e. Bersihkan mulut dan hidung
f. Berikan dukungan fisik saat muntah (mis:
membantu membungkuk atau menundukkan
kepala)
g. Berikan kenyamanan selama muntah (mis:
kompres dingin di dahi, atau sediakan
pakaian kering dan bersih)
h. Berikan cairan yang tidak mengandung
karbonasi minimal 30 menit setelah muntah
Edukasi
a. Anjurkan membawa kantong plastik untuk
menampung muntah
b. Anjurkan memperbanyak istirahat
c. Ajarkan penggunaan Teknik non
farmakologis untuk mengelola muntah (mis:
biofeedback, hipnosis, relaksasi, terapi
musik, akupresur)
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat antiemetik, jika perlu
24. Nyeri akut (D.0077) berhubungan dengan…. Setelah dilakukan tindakan keperawatan ....x24 Manajemen Nyeri (I.08238)
a. Agen pencedera fisiologis (mis: inflamasi, dengan kriteria hasil s. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
iskemia, neoplasma) frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Tingkat nyeri (L.08066) menurun
b. Agen pencedera kimiawi (mis: terbakar, bahan t. Identifikasi skala nyeri
kimia iritan) a. Keluhan nyeri menurun u. Idenfitikasi respon nyeri non verbal
c. Agen pencedera fisik (mis: abses, amputasi, b. Meringis menurun v. Identifikasi faktor yang memperberat dan
terbakar, terpotong, mengangkat berat, c. Sikap protektif menurun memperingan nyeri
prosedur operasi, trauma, Latihan fisik d. Gelisah menurun w. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
berlebihan) e. Kesulitan tidur menurun tentang nyeri
f. Frekuensi nadi membaik x. Identifikasi pengaruh budaya terhadap
Ditandai dengan respon nyeri
Data Subjektif y. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
Mengeluh nyeri hidup
z. Monitor keberhasilan terapi komplementer
Data Objektif yang sudah diberikan
a. Tampak meringis aa. Monitor efek samping penggunaan analgetik
b. Bersikap protektif (mis. waspada, posisi
menghindari nyeri) Terapeutik
c. Gelisah i. Berikan Teknik nonfarmakologis untuk
d. Frekuensi nadi meningkat mengurangi nyeri (mis: TENS, hypnosis,
e. Sulit tidur akupresur, terapi music, biofeedback, terapi
f. Tekanan darah meningkat pijat, aromaterapi, Teknik imajinasi
g. pola napas berubah terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
h. nafsu makan berubah bermain)
i. proses berpikir terganggu j. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
j. Menarik diri nyeri (mis: suhu ruangan, pencahayaan,
k. Berfokus pada diri sendiri kebisingan)
l. Diaforesis k. Fasilitasi istirahat dan tidur
l. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
Edukasi
k. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
l. Jelaskan strategi meredakan nyeri
m. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
n. Anjurkan menggunakan analgesik secara
tepat
o. Ajarkan Teknik farmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
d. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Pemberian Analgesik (I.08243)
Observasi
a. Identifikasi karakteristik nyeri (mis:
pencetus, pereda, kualitas, lokasi, intensitas,
frekuensi, durasi)
b. Identifikasi Riwayat alergi obat
c. Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis:
narkotika, non-narkotik, atau NSAID)
dengan tingkat keparahan nyeri
d. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
e. Monitor efektifitas analgesik
Terapeutik
a. Diskusikan jenis analgesik yang disukai
untuk mencapai analgesia optimal, jika perlu
b. Pertimbangkan penggunaan infus kontinu,
atau bolus opioid untuk mempertahankan
kadar dalam serum
c. Tetapkan target efektifitas analgesik untuk
mengoptimalkan respons pasien
d. Dokumentasikan respons terhadap efek
analgesik dan efek yang tidak diinginkan
Edukasi
a. Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesik, sesuai indikasi
25. Ansietas (D.0080) berhubungan dengan…. Setelah dilakukan tindakan keperawatan ....x24 Reduksi Ansietas (I.09314)
a. Krisis situasional dengan kriteria hasil a. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
b. Kebutuhan tidak terpenuhi (mis: kondisi, waktu, stresor)
Tingkat ansietas (L.09093) menurun
c. Krisis maturasional b. Identifikasi kemampuan mengambil
a. Verbalisasi kebingungan menurun
d. Ancaman terhadap konsep diri keputusan
b. Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang
e. Ancaman terhadap kematian c. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan
dihadapi menurun
f. Kekhawatiran mengalami kegagalan nonverbal)
g. Disfungsi sistem keluarga c. Perilaku gelisah menurun
h. Hubungan orang tua-anak tidak memuaskan d. Perilaku tegang menurun Terapeutik
i. Faktor keturunan (temperamen mudah e. Konsentrasi membaik a. Ciptakan suasana terapeutik untuk
teragitasi sejak lahir) f. Pola tidur membaik menumbuhkan kepercayaan
j. Penyalahgunaan zat b. Temani pasien untuk mengurangi
k. Terpapar bahaya lingkungan (mis: toksin, kecemasan, jika memungkinkan
polutan, dan lain-lain) c. Pahami situasi yang membuat ansietas
l. Kurang terpapar informasi d. Dengarkan dengan penuh perhatian
e. Gunakan pendekatan yang tenang dan
Ditandai dengan meyakinkan
Data Subjektif f. Tempatkan barang pribadi yang memberikan
a. Merasa bingung kenyamanan
b. Merasa khawatir dengan akibat dari kondisi g. Motivasi mengidentifikasi situasi yang
yang dihadapi memicu kecemasan
c. Sulit berkonsentasi h. Diskusikan perencanaan realistis tentang
d. Mengeluh pusing peristiwa yang akan datang
e. Anoreksia
f. Palpitasi Edukasi
g. Merasa tidak berdaya a. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
mungkin dialami
Data Objektif b. Informasikan secara faktual mengenai
a. Tampak gelisah diagnosis, pengobatan, dan prognosis
b. Tampak tegang c. Anjurkan keluarga untuk tetap Bersama
c. Sulit tidur pasien, jika perlu
d. Frekuensi napas meningkat. d. Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak
e. Frekuensi nadi meningkat. kompetitif, sesuai kebutuhan
f. Tekanan darah meningkat. e. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
g. Diaforesis. persepsi
h. Tremos. f. Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
i. Muka tampak pucat. ketegangan
j. Suara bergetar. g. Latih penggunaan mekanisme pertahanan
k. Kontak mata buruk. diri yang tepat
l. Sering berkemih. h. Latih Teknik relaksasi
m. Berorientasi pada masa lalu.
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika
perlu

Observasi
k. Identifikasi penurunan tingkat energi,
l. Identifikasi Teknik relaksasi yang pernah
efektif digunakan
m. Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan
n. Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi,
sesudah Latihan
o. Monitor respons terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
k. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
l. Berikan informasi tertulis tentang persiapan
m. Gunakan pakaian longgar
n. Gunakan nada suara lembut dengan irama
lambat dan berirama
o. Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang
jika sesuai
Edukasi
m. Jelaskan tujuan, manfaat, Batasan, dan jenis
n. Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi
yang dipilih
o. Anjurkan mengambil posisi nyaman
p. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi
relaksasi
q. Anjurkan sering mengulangi atau melatih
Teknik yang dipilih
r. Demonstrasikan dan latih Teknik relaksasi
26. Hipertermia (D.0130) berhubungan dengan … Setelah dilakukan tindakan keperawatan ....x24 Manajemen Hipertermia (I.15506)
a. Dehidrasi dengan kriteria hasil a. Identifikasi penyebab hipertermia (mis:
b. Terpapar lingkungan panas dehidrasi, terpapar lingkungan panas,
c. Proses penyakit (mis: infeksi, kanker) penggunaan inkubator)
Termoregulasi (L.14134) membaik
d. Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu a. Menggigil menurun b. Monitor suhu tubuh
lingkungan c. Monitor kadar elektrolit
b. Kulit merah menurun
e. Peningkatan laju metabolisme d. Monitor haluaran urin
c. Kejang menurun
f. Respon trauma e. Monitor komplikasi akibat hipertermia
d. Akrosianosis menurun
g. Aktivitas berlebihan
e. Konsumsi oksigen menurun
h. Penggunaan incubator Terapeutik
f. Piloereksi menurun
g. Vasokonstriksi perifer menurun a. Sediakan lingkungan yang dingin
Ditandai dengan b. Longgarkan atau lepaskan pakaian
h. Kutis memorata menurun
Data Subjektif c. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
i. Pucat menurun
- d. Berikan cairan oral
j. Takikardi menurun
k. Takipnea menurun e. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika
Data Objektif mengalami hiperhidrosis (keringat berlebih)
l. Bradikardi menurun
a. Suhu tubuh di atas normal f. Lakukan pendinginan eksternal (mis: selimut
m. Dasar kuku sianotik menurun
b. Kulit merah n. Hipoksia menurun hipotermia atau kompres dingin pada dahi,
c. Kejang leher, dada, abdomen, aksila)
o. Suhu tubuh membaik
d. Takikardi g. Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
p. Suhu kulit membaik
e. Takipnea h. Berikan oksigen, jika perlu
q. Kadar glukosa darah membaik
f. Kulit terasa hangat r. Pengisian kapiler membaik
Edukasi
s. Ventilasi membaik
a. Anjurkan tirah baring
t. Tekanan darah membaik
Kolaborasi
b. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu

Akasia Bank Diagnosa-Intervensi (SDKI, SLKI, SIKI)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Akasia Bank Diagnosa-Intervensi (SDKI, SLKI, SIKI)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia Standar Luaran Keperawatan Indonesia Standar Intervensi Keperawatan Indonesia

Pemantauan Respirasi (I.01014)

Ditandai dengan: Edukasi

Data Objektif Kolaborasi

Pencegahan Aspirasi (I.01018)

Perawatan Jantung Akut (I.02076)

Manajemen Sensasi Perifer (I.06195)

Pemantauan Cairan (I.03101)

Ditandai dengan: Edukasi:

Data Objektif Terapeutik

Data Objektif Manajemen Konstipasi (I.04155)

Ditandai dengan Dukungan Mobilisasi (I.05173)

Edukasi Aktivitas dan Istirahat (I.12362)

Terapi Aktivitas (I.01026)

Manajemen Energi (I.05178)

Pengaturan Posisi (I.01019)

Terapi relaksasi (I.09326)

Data Objektif Terapeutik

Terapi relaksasi (I.09326)

Manajemen Muntah (I.03118)

Terapi relaksasi (I.09326)

Anda mungkin juga menyukai