ASKEP DENGAN KATEGORI : FISIOLOGIS

A. ANALISIS DATA
Hari, Data pendukung Masalah Etiologi Tanda dan Gejala
Tanggal (Data Subjektif & Objektif) (Problem)
Kamis, 6 DS: Bersihan jalan Hipersekresi jalan Batuk tidak efektif,
Oktober 2022 • Pasien mengatakan nafas tidak efektif nafas dan merokok sputum berlebih,
kesulitan untuk batuk aktif ronkhi kering,
• Pasien mengatakan batuk gelisah, dan
tidak lega frekuensi nafas
• Pasien mengatakan berubah
sebagai perokok sejak
masih remaja
DO:
• RR : 24x/menit
• Ronkhi (+)
• Terdengar suara
penumpukan sputum
• Tampak gelisah

❖ Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001) berhubungan dengan hipersekresi

jalan nafas dan merokok aktif dibuktikan dengan batuk tidak efektif, sputum
berlebih, ronkhi kering, gelisah, dan frekuensi nafas berubah.

B. RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal Perencanaan
No No DX
Jam Tujuan & KH Intervensi
Kamis, 6 1 Setelah dilakukan intervensi Latihan Batuk Efektif
1 Oktober keperawatan selama 3x24 jam, (I.01006) :
2022 maka bersihan jalan nafas O:
meningkat dengan kriteria • Identifikasi kemampuan
hasil : batuk
• Batuk efektif meningkat • Monitor adanya retensi
• Produksi sputum menurun sputum
• Gelisah menurun • Monitor tanda dan gejala
• Frekuensi nafas membaik infeksi saluran nafas
(12-20x/menit) • Monitor input dan output
cairan
T:
• Atur posisi semi fowler atau
fowler
• Pasang perlak dan bengkok
di pangkuan pasien
• Buang sekret pada tempat
sputum
E:
• Jelaskan tujuan dan prosedur
batuk efektif
 • Anjurkan Tarik nafas dalam
melalui hidung selama 4
detik, ditahan selama 2
detik, kemudian keluarkan
dari mulut dengan bibir
mencucu (dibulatkan)
selama 8 detik
• Anjurkan mengulangi Tarik
nafas dalam hingga 3 kali
• Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah Tarik nafas
dalam yang ke-3
K:
• Kolaborasi pemberian
mukolitik atau ekspektoran

Manajemen Jalan Nafas

(I.01011):
O:
• Monitor pola nafas
• Monitor bunyi nafas
tambahan
• Monitor sputum
T:
• Berikan minum hangat
• Lakukan fisioterapi dada
• Lakukan penghisapan lendir
<15 detik
• Berikan oksigen
E:
• Anjurkan asupan cairan
2000ml/hari
• Ajarkan Teknik batuk efektif
K:
• Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik

C. IMPLEMENTASI
Tanggal No DX Tindakan Keperawatan Respon pasien terhadap Tanda tangan
Waktu tindakan Nama
Kamis, 6 1 • Mengidentifikasi S: Noerma
Oktober kemampuan batuk • Pasien mengatakan batuk
2022 sudah lega
O:
• Pasien tampak batuk

• Memonitor pola nafas S: Noerma

• Pasien mengatakan
nafas menjadi lebih
lega
O:
 • Memonitor bunyi nafas • RR 18x/menit
tambahan S:-
O: Noerma
• Sura ronkhi berkurang
• Memonitor sputum
S:
• Pasien mengatakan Noerma
dahak berkurang
O:
• Penumpukan sputum
• Mengatur posisi semi berkurang
fowler S:
• Pasien mengatakan
Noerma
nyaman
O:
• Pasien tampak nyaman
• Mengajarkan Teknik
batuk efektif S: Noerma
• Pasien mengatakan
nyaman
O:
• Pasien tampak mampu
mengikuti perawat
untuk melakukan batuk
• Memberikan minum efektif
hangat S:
• Pasien mengatakan Noerma
nyaman
O:
• Pasien tampak nyaman

D. EVALUASI
Tanggal No DX Diagnosis Evaluasi Tanda tangan
Waktu Keperawatan (SOAP) Nama
Kamis, 6 1 Bersihan jalan nafas S: Noerma
Oktober tidak efektif • Pasien mengatakan batuk
2022 berhubungan dengan sudah lega
hipersekresi jalan nafas O:
dan merokok aktif • RR : 15x/menit
dibuktikan dengan • Ronkhi (-)
batuk tidak efektif, • Sputum (-)
sputum berlebih, • Pasien tampak tenang
ronkhi kering, gelisah, A:
dan frekuensi nafas • Masalah bersihan jalan
berubah. nafas teratasi
P:
• Hentikan intervensi
 ASKEP DENGAN KATEGORI : PSIKOLOGI
A. ANALISIS DATA
Hari, Data pendukung Masalah Etiologi Tanda dan Gejala
Tanggal (Data Subjektif & Objektif) (Problem)
Kamis, 6 DS: Nyeri akut Agen pencedera Mengeluh nyeri,
Oktober 2022 • Pasien mengatakan tidak fisik (post operasi) tampak meringis,
bisa tidur nyenyak bersikap protektif,
• Pasien mengatakan tidak gelisah, frekuensi
nafsu makan nadi meningkat,
• Pasien mengatakan nyeri sulit tidur, dan
di bagian perut nafsu makan
• P : nyeri bertambah saat berubah
bergerak
• Q : nyeri seperti teriris-
iris
• R : nyeri di bagian perut
dan tidak menjalar
• S : 6 (sedang)
• T : terus menerus
DO:
• Pasien tampak
memegangi bagian perut
• Pasien tampak meringis
• Pasien tampak gelisah
• HR : 105x/menit
• Makanan yang disediakan
tampak tidak habis
• Mata pasien tampak sayu

❖ Nyeri akut (D.0077) berhubungan dengan Agen pencedera fisik (post operasi)
dibuktikan dengan Mengeluh nyeri, tampak meringis, bersikap protektif, gelisah,
frekuensi nadi meningkat, sulit tidur, dan nafsu makan berubah.

B. RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal Perencanaan
No No DX
Jam Tujuan & KH Intervensi
1 Kamis, 6 1 Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri (I.08238) :
Oktober keperawatan selama 3x24 jam, O :
2022 maka tingkat nyeri menurun • Identifikasi lokasi,
dengan kriteria hasil : karakteristik, durasi,
• Keluhan nyeri menurun frekuensi, kualitas, intensitas
• Meringis menurun nyeri
• Sikap protektif menurun • Identifikasi skala nyeri
• Gelisah menurun • Monitor efek samping
• Kesulitan tidur menurun penggunaan analgetik
• Frekuensi nadi membaik T:
(60-100x/menit) • Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
 mengurangi rasa nyeri
(Teknik imajinasi
terbimbing)
• Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri (suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
• Fasilitasi istirahat dan tidur
E:
• Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
• Jelaskan strastegi meredakan
nyeri
• Ajarkan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
K:
• Kolaborasi pemberian
analgetik

C. IMPLEMENTASI
Tanggal No DX Tindakan Keperawatan Respon pasien terhadap Tanda tangan
Waktu tindakan Nama
Kamis, 6 1 • Mengidentifikasi S: Noerma
Oktober lokasi, karakteristik, • P : nyeri bertambah
2022 durasi, frekuensi, saat bergerak
kualitas, intensitas nyeri • Q : nyeri seperti
• Mengidentifikasi skala teriris-iris
nyeri • R : nyeri di bagian
perut dan tidak
menjalar
• S : 6 (sedang)
• T : terus menerus

O:
• Pasien tampak
meringis menahan
sakit
• Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
S:
• Pasien mengatakan
Noerma
mengurangi rasa nyeri nyaman
(Teknik imajinasi • Pasien mengatakan
terbimbing) nyeri belum
berkurang
O:
• Pasien tampak
meringis menahan
sakit
• Pasien tampak
memegangi area
perut
 • Mengontrol lingkungan S: Noerma
yang memperberat • Pasien mengatakan
nyeri (suhu ruangan, nyaman dengan
pencahayaan, ruangan yang telah
kebisingan) disetting perawat
O:
• Pasien tampak
nyaman
• Memfasilitasi istirahat S:
dan tidur • Pasien mengatakan Noerma
nyaman dengan
ruangan yang telah
disetting perawat
O:
• Pasien tampak
nyaman
• Mengajarkan Teknik S:
nonfarmakologis untuk • Pasien mengatakan Noerma
mengurangi rasa nyeri paham denga napa
yang dijelaskan
perawat mengenai
Teknik imajinasi
terbimbing
O:
• Pasien mengangguk
tanda pasien paham
dengan edukasi yang
diberikan
• Melakukan kolaborasi S:-
pemberian analgetik O: Noerma
• Pasien tampak masih
meringis

D. EVALUASI
Tanggal No DX Diagnosis Evaluasi Tanda tangan
Waktu Keperawatan (SOAP) Nama
Kamis, 6 1 Nyeri akut (D.0077) S: Noerma
Oktober berhubungan dengan • Pasien mengatakan
2022 Agen pencedera fisik sudah bisa tidur
(post operasi) nyenyak
dibuktikan dengan • Pasien mengatakan
Mengeluh nyeri, nafsu makan sudah
tampak meringis, bertambah sedikit
bersikap protektif, • P : nyeri bertambah
gelisah, frekuensi nadi saat bergerak
meningkat, sulit tidur, • Q : nyeri seperti
dan nafsu makan teriris-iris
berubah. • R : nyeri di bagian
perut dan tidak
menjalar
• S : 4 (sedang)
• T : terus menerus
Tanggal No DX Diagnosis Evaluasi Tanda tangan
Waktu Keperawatan (SOAP) Nama
O:
• Pasien tampak
memegangi bagian
perut
• Pasien tampak
meringis
• Pasien tampak
sedikit tenang
• HR : 90x/menit
• Mata pasien tampak
sedikit segar
A:
• Masalah nyeri akut
belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi :
• Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
• Identifikasi skala nyeri
• Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(Teknik imajinasi
terbimbing)
• Ajarkan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
• Kolaborasi pemberian
analgetik