Lampiran 1: Format Pengkajian Antenatal

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES PAYUNG NEGERI
PEKANBARU
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PERIODE ANTENATAL

A. DATA UMUM KLIEN

1. Nama pasien (Inisial) : Ny Y Nama suami : hendra
2. Umur : 30 th Umur : 36 th
3. Suku/ Bangsa : Chainago Suku/ Bangsa : chainago
4. Agama : Islam Agama : islam
5. Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Wirausaha Pekerjaan : Supir
7. Alamat : jl arengka
8. Status perkawinan : kawin
9. Diagnosa Medis :-
10. No. MR :-
11. Tanggal Masuk RS :-
12. Penanggung jawab pasien :-

B. STATUS KESEHATAN
1. Keluhan pasien :
Pasien mengeluh sesak nafas, sakit pinggang, kadang-kadang pasien merasa pusing
saat melakukan aktivitas

2. Keluhan utama saat ini :

a. Timbulnya keluhan : ( ) bertahap ( √ ) mendadak
b. Faktor yang memperberat : saat beraktivitas
c. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi : istirahat sejenak

3. Riwayat penyakit dahulu

a. Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada
b. Pernah dirawat : ( ) Ya (√ ) Tidak
c. Pengobatan yang didapat :-
-
 4. Riwayat penyakit keluarga
a. Penyakit yang diderita oleh keluarga :

( √ ) Penyakit Diabetes

Melitus

( ) Penyakit Jantung

( ) Penyakit Hipertensi

( ) Penyakit lainnya, sebutkan :

b. Genogram

5. Riwayat lingkungan
a. Kebersihan : Bersih
b. Bahaya : tidak ada bahaya
c. Lainnya, sebutkan :-

C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Persepsi terhadap kehamilan
a. Persepsi ibu terhadap kehamilan saat ini : ibu sangat menanti kelahiran anak ke 3
nya ibu berharap semoga bisa melahirkan normal
b. Apakah kehamilan saat ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan
sehari-hari
(√ ) Ya ( ) Tidak
c. Bila ya, bagaimana : aktivitas menjadi terbatas, sering sakit pinggang
d. Harapan yang ibu inginkan selama kehamilan : semoga anaknya berkembang
dengan baik dan melahirkan dengan selamat tanpa kekurangan satu apapun
e. Ibu tinggal dengan siapa : suami dan anak-anak
f. Orang yang terpenting bagi ibu : suami, anak-anak, keluarga besar
g. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : sangat mendukung dan saling
membantu
h. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( √ ) Ya ( ) Tidak
2. Riwayat obstetric
a. Riwayat menstruasi
 Menarche, umur : 14 tahun
 Siklus : (√ ) Teratur ( ) Tidak
 Banyaknya : sehari 3 kali ganti , Lamanya : 5 hari
 Keluhan :nyeri, senggugutan
 HPHT : 16-10-2020
b. Riwayat keluarga berencana
 Melaksanakan KB : (√ ) Ya ( ) Tidak
 Bila ya, jenis kontrasepsi yang digunakan : suntik 1 bulan
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi :-
 Masalah yang terjadi :tidak ada masalah

3. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

No Tahun Umur Jenis Penolong BB/ Jenis Masalah
kehamilan persalinan TB kelamin

1 2014 39 minggu normal Bidan 2700 Laki-laki Mual-

muntah
2 2019 39 minggu normal Bidan 2600 Perempua Mual dan
n pusing
3

a. Pengalaman menyusui : ( √ ) Ya ( ) Tidak

b. Berapa lama : 1,5 tahun

4. Riwayat kehamilan saat ini

a. G 3 P2 A0 H2
b. Usia Gestasi :
c. Taksiran Partus :Bulan 7
d. BB sebelum hamil :58 kg
e. TD sebelum hamil : 110/80
f. Imunisasi : TT 1 ( ) sudah ( ) belum
TT 2 ( ) sudah ( ) belum

g. Pemeriksaan ANC, berapa kali : 1 Kali

h. Mengikuti senam hamil : ( ) Ya (√ ) Tidak
 i. Adakah kebiasaan yang merugikan kehamilan
( ) Merokok

( ) Minum beralkohol

( ) Penggunaan obat-obatan yang dijual bebas

( ) Obat-obatan terlarang

j. Keluhan yang muncul selama kehamilan ini

 Trimester I = mual-mual
 Trimester II = mual-mual
 Trimester III = sakit pinggang dan sesak nafas

5. Rencana perawatan bayi : (√ ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain-

lain, sebutkan :

6. Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi

( √ ) Perawatan tali pusat

( √ ) Pemberian ASI

(√ ) Memandikan bayi

( ) Lain-lain, sebutkan :

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : CM
3. BB : 70 Kg TB : 159Cm
IMT =
Status Nutrisi =
4. TTV TD: 110 mmHg S: 0C RR: x/mnt N: x/mnt
/80
5. Kepala dan leher
 -Kepala
Bentuk : simeteris
- Kulit kepala : bersih ,tidak ada lesi
- Keadaan rambut: warna hitam
 Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan :simetris kiri dan kanan
- Kelopak mata :normal, tidak ada kelainan
- Gerakan mata :normal
- Palpebra :-
- Konjungtiva dan sklera :anemis dan normal
- Ketajaman penglihatan : normal, tidak ada gangguan
- Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak ada alat bantu
  Hidung
- Kebersihan : bersih
- Cuping hidung : tidak ada
- Reaksi alergi :tidak ada
- Ketajaman penciuman : normal tidak ada kelainan
- Tulang hidung dan posisi septum nasal : simetris
 Mulut
- Keadaan bibir : tidak ada masalah
- Keadaan lidah : tidak ada kelainan
- Keadaan Tonsil : norma, tidak ada kelainan
- Kesulitan menelan : tidak ada gangguan
- Keadaan gusi dan gigi : norma;, tidak ada gangguan
 Telinga
- Kesimetrisan : simetris
- Kebersihan : bersih
- Pengeluaran Cairan : tidak ada
- Ketajaman pendengaran : normal, tidak ada gangguan
- Bentuk dan ukuran telinga : simetris kiri dan kanan
 Leher
- Kesimetrisan leher : simetris
- Kelenjar thyroid : tidak ada pembengkakan
- Kelenjar limfe : tidak ada gangguan
- Pergerakan leher : normal

Masalah keperawatan :

6. Pemeriksaan integument
 Kebersihan : Bersih
 Warna :( √) ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
Pucat
 Turgor :( √) ( ) Sedang ( ) Buruk
Elastis
 Kelembaban : Sedikit
kering
 Kelainan pada kulit: tidak ada
7. Dada dan aksila
 Jantung
- Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur
- Kelainan bunyi jantung : tidak ada kelainan
- Sakit dada : ( ) Ya (√ ) Tidak
- Karakteristik :-
 Paru-paru
- Jalan nafas : paten
- Pernafasan : 20x/menit
- Suara nafas : vesikuler
- Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
  Payudara
- Kesimetrisan mammae : simetris
- Areolla mammae : tampak kecoklatan
- Papilla mammae : (√ ) Menonjol ( ) Datar ( ) Kedalam
- Pengeluaran ASI : ( ) Sudah (√ ) Belum
- Pembesaran mammae : ( √ ) Ya ( ) Tidak
Masalah keperawatan :

8. Abdomen
 TFU :
 Kontraksi : Ya/Tidak
 Leopold I : letak bokong
 Leopold II : punggung kanan
 Leopold III : letak kepala
 Leopold IV : belum masuk PAP
 Pigmentasi :
 Linea : ( ) Alba ( √ ) Nigra
 Strie : ( ) Albicans ( ) Lividae
 Luka bekas operasi: ( ) Ya (√ ) Tidak
 Fungsi pencernaan ( Bising Usus) :

Masalah keperawatan :

9. Perineum dan genital

 Vagina :
 Kebersihan : bersih
 Varises : tidak ada
 Keputihan : tidak ada Jenis: Warna:
 Perdarahan : tidak ada
 Bau :
 Hemoroid : Derajat :
Lokasi :
Berapa lama :
Nyeri :

Masalah keperawatan :

10. Ektremitas
 Atas
- Edema : tidak ada
- Varises : tidak ada
  Bawah
- Edema : -
- Varises :-

Reflek patela :
positif
 Kesulitan dalam pergerakan : tidak ada masalah
 Kontraktur pada persendian ekstremitas : tidak ada masalah
Masalah keperawatan :

E. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS

1. Nutrisi dan cairan
a. Pola makan : ( √) Teratur ( ) Tidak teratur
b. Frekuensi : 3-4x/hari
c. Jenis dan jumlah :
d. Nafsu makan : ( √) Baik ( ) Tidak nafsu
e. Perubahan pola makan selama hamil : makin meningkat nafsu makan
f. Alergi makanan : tidak ada alergi
g. Asupan cairan : air mineral
h. Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi : tidak ada masalah

Masalah keperawatan :

2. Pola Eliminasi
a. BAK
 Frekuensi : 6 x/hari
 Warna : kuning
 Keluhan saat BAK : tidak ada
b. BAB
 Frekuensi : 1 x/hari
 Warna : kuning kecoklatan Bau : bau khas
 Konsistensi : agak lembek
 Keluhan saat BAB : tidak ada
Masalah keperawatan :

3. Pola personal hygiene

a. Mandi : 2 kali sehari
b. Oral hygiene : 2 kali sehari
c. Cuci rambut : 2 hari sekali
 4. Istirahat dan kenyamanan
a. Pola tidur
 Lama tidur : 2-3 jam/hari
 Frekuensi : x/hari
 Kebiasaan tidur : mendengkur
 Pola tidur saat ini : tidak teratur
 Keluhan : sering terbangun, posisi tidur yang tidak nyaman
b. Keluhan ketidaknyamanan
 Lokasi :
 Sifat :
 Intensitas :
Masalah keperawatan :

5. Pola aktifitas dan latihan

a. Tingkat mobilisasi : Baik
b. Kegiatan dalam pekerjaan: berjualan buah-buahan
c. Waktu bekerja : pagi - sore
d. Olah raga
• Jenis : jalan-
jalan santai
• Frekuensi : sekitar
10-15 menit
e. Kegiatan waktu luang :
menonton tv
f. Keluhan dalam beraktivitas: sakit pinggang dan sesak nafas
Masalah keperawatan :

6. Keadaan mental
a. Adaptasi psikologis : ibu takut jika rencana lahiran
normalnya tidak teralisasi
b. Penerimaan terhadap kehamilan : ibu sangat menanti kelahiran
anaknya
c. Kepercayaan keluarga terhadap kehamilan : keluarga selalu meberi dukungan
dan suport

Masalah keperawatan :

PERSIAPAN PERSALINAN

 Rencana tempat melahirkan : Rumah Bersalin/ Bidan

 Perlengkapan kebutuhan bayi : lengkap
 Kesiapan mental ibu dan keluarga : ibu merasa sedikit cemas menunggu waktu
persalinannya tiba
 Pembiayaan proses persalinan : BPJS
 Perawatan payudara : Baik
 Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses
persalinan
DATA PENUNJANG

A. Laboratorium

B. USG

C. Rontgen

D. Terapi yang didapat

DATA TAMBAHAN

ANALISA DATA
 ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN
1 Data Subjektif Gangguan adaptasi Gangguan rasa nyaman
a. Pasien mengatakan kehamilan berhubungan dengan kehamilan
sulit tidur
b. Pasien mengatakan
cepat lelah
c. Pasien mengatakan
tidak mampu rileks
d. Pasien mengatakan
sakit pada bagian
pinggangnya

Data Objektif
a. Gelisah
b. Menunjukan gejala
distres
c. Pola eliminasi
berubah
d. Postur tubuh berubah

2 Data Subjektif Kurang kontrol tidur Gangguan pola tidur

a. Pasien mengatakan akibat kehamilan berhubungan dengan kehamilan
sulit tidur
b. Pasien mengatakan
semenjak hamil tidak
puas tidur
c. Pasien mengatakan
istirahat tidak cukup
Data Objektif
a. Pasien tampak lemas
b. Pasien tampak tidak
semangat
3 Data Subjektif Kebutuhan tidak Ansietas berhubungan dengan
a. Pasien mengatakan terpenuhi kehamilan
khawatir dengan
kehamilannya
b. Pasien mengatakan
pusing
c. Pasien mengatakan
takut biaya yang
banyak jika anaknya
tidak bisa lahir normal

Data Objektif
a. Pasien tampak gelisah
b. Sulit tidur
 c. Tekanan darahnya
menurun
d. Wajah tampak pucat

DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan kehamilan
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kehamilan
3. Ansietas berhubungan dengan kehamilan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : NAMA MAHASISWA :

RUANG : NIM :
No. RM :

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Gangguan rasa a. Pasien tidak Terapi rileksasi
nyaman berhubungan gelisah lagi O :
dengan kehamilan b. Keluhan sulit 1. monitor respon
tidur terhadap terapi
menurun rileksasi
c. Lelah 2. Identifikasi
menurun tingkat
d. Pasien rileks penurunan
e. Sakit energi
dipinggang 3. Identifikasi
tidak ada lagi teknik rileksasi
yang pernah
efektif
digunakan
N:
1. Gunakan
pakaian longgar
2. Ciptakan
lingkungan yang
tenang dan
tanpa gangguan
3. Gunakan nada
suara lembut
dengan irama
lambat dan
berirama
E:
1. Jelaskan tujuan,
manfaat
batasan, jenis
rileksasi
( misalnya :
musik, meditasi,
nafas dalam, dll)
2. Anjurkan
mengambil
posisi yang
nyaman
3. Anjurkan rileks
dan merasakan
sensasi rilrksasi
4. Demonstrasikan
dan latih teknik
rileksasi
C:
 1. Kolaborasi
dengan bidan
untuk
memberikan
vitamin untuk
wanita hamil
dan obat
analgesik
2 Gangguan pola tidur a. Keluhan sulit Dukungan tidur
berhubungan dengan tidur O:
kehamilan menurun 1. Identifikasi pola
b. Keluhan aktivitas dan
tidak puas tidur
tidur 2. Identifikasi
menurun faktor
c. Keluhan pengganggu
istirahat tidak tidur
cukup 3. Identifikasi obat
menurun tidur yang
dikomsumsi
4. Identifikasi
makan dan
minum yang
mengganggu
tidur
N:
1. Modifikasi
lingkungan
2. Tetapkan jadwal
tidur rutin
3. Batasi waktu
tidur siang, jika
perlu
4. Fasilitasi
menghilangkan
stres sebelum
tidur
E:
1. Jelaskan
pentingnya tidur
cukup selama
hamil
2. Anjurkan
menepati
kebiasaan waktu
tidur ajarkan
rileksasi otot
autogenik atau
cara non
farmakologi
lainnya
3. Anjurkan
penggunaan
obat tidur yang
tidak
 mengandung
supresor
terhadap tidur
C:
1. Kolaborasi
dengan bidan
pemberian obat
tidur sesuai
untuk wanita
hamil
3 a. Tidak gelisah Terapi rileksasi
Ansietas
lagi O:
berhubungan dengan
b. Tidak merasa 4. monitor respon
kehamilan
tegang lagi terhadap terapi
c. Tekanan rileksasi
darah 5. Identifikasi
kembali tingkat
normal penurunan
d. Terlihar lebih energi
segar dan 6. Identifikasi
tidak pucat teknik rileksasi
lagi yang pernah
e. Pola tidur efektif
normal digunakan
N:
4. Gunakan
pakaian longgar
5. Ciptakan
lingkungan yang
tenang dan
tanpa gangguan
6. Gunakan nada
suara lembut
dengan irama
lambat dan
berirama
E:
5. Jelaskan tujuan,
manfaat
batasan, jenis
rileksasi
( misalnya :
musik, meditasi,
nafas dalam, dll)
6. Anjurkan
mengambil
posisi yang
nyaman
7. Anjurkan rileks
dan merasakan
sensasi rilrksasi
8. Demonstrasikan
dan latih teknik
rileksasi
C:
2. Kolaborasi
dengan bidan
untuk
memberikan
vitamin untuk
wanita hamil
dan obat
analgesik
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN : NAMA MAHASISWA :
RUANG : NIM :
No. RM :
DIAGNOSA
NO IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF
KEPERAWATAN
1 Gangguan rasa 1. Monitor gelisah S : pasien mengatakan sudah
nyaman berhubungan 2. Monitor tekanan mulai nyaman dalam menjalani
dengan kehamilan darah aktivitas
3. Monitor
pernafasan O : tidak geliah lagi
4. Monitor pola Tekanan darah normal
tidur 120/80mmhg
5. Mnitor sakit Nadi 20x/menit
dipinggang Pernafasan 89 x/menit
6. Monitor keluhan Sakit dipinggang sudah
tidur berkurang
Tidur sudah mulai teratur

A : masalah teratasi setelah

dilakukan intervensi

P : intervensi dihentikan

2 Gangguan pola tidur 1. Monitor pola S : pasien mengatakan tidurnya

berhubungan dengan tidur sudah cukup teratur
kehamilan 2. Monitor keluhan
sulit tidur O : pasien tampak segar dan
3. Monitor tidak semangat
puas tidur Tidak ada keluhan sulit tidur
Pasien tampak puas tidur

A : maslah tertatasi setelah

dilakukan intervensi

P : intervensi dihentikan
3 1. Monitor tingkat S : pasien mengatakan sudah
Ansietas
gelisah cukup rileks
berhubungan dengan
2. Monitor
kehamilan
ketegangan O : pasien tampak tenang
3. Monitor TD Tekanan darah 120/80mmhg
4. Monitor Nadi 20x/menit
Pernafasan Pernafasan 89 x/menit
5. Monitor Nadi Tingkat gelisah berkurang
6. Monitor pola
tidur A : masalah teratasi setelah
dilakukan teknik rileksasi

P : inntervensi dihentikan