ANALISA DATA
NO
DATA
1. DS : Tidak terkaji
DO :
1. PCO2 meningkat = 62.0
(nilai rujukan : 35.048.0)
2. PO2 menurun = 48.0
(nilai rujukan = 80-100)
3. Takikardi Nadi = 134
x/mnt
4. Terdapat suara nafas
tambahan , ronchi paru
kanan dan kiri - Pola nafas
abnormal, RR : 26 x/mnt
5. Kesadaran px menurun
GCS 211
2. DS : Tidak terkaji
DO :
1. Px tampak tidak mampu
batuk
2. Sputum
berlebih/obstruksi di jalan
nafas
3. Terdapat ronchi pada
paru px
4. Px tampak gelisah
5. Frekuens nafas px
berubah (RR : 26 x/mnt)
Pola nafas px berubah.
3. DS : Tidak terkaji
DO :
1. Hasil EKG
menunjukkan takikardi
dengan heart rate 120
x/mnt
2. Ketika dikaji Nadi
pasien 136 x/mnt
3. Hasil EKG
menunjukkan aritmia
4. TD : 112/70 mmHg
MASALAH DIAGNOSA
ETIOLOGI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
Ketidaksei Gangguan Gangguan Pertukaran
mbangan Pertukaran Gas Gas b.d
ventilasi- ketidakseimbangan
perfusi dan (D.0003) ventilasi-perfusi dan
Perubahan Perubahan membrane
membrane alveolus-kapiler d.d
alveolus- PCO2 meningkat = 62.0
kapiler (nilai rujukan : 35.0-
48.0), PO2 menurun =
48.0 (nilai rujukan =
80100), Takikardi Nadi =
134 x/mnt Terdapat suara
nafas tambahan , ronchi
paru kanan dan kiri Pola
nafas abnormal, RR : 26
x/mnt Kesadaran px
menurun GCS 211
Hipersekres Bersihan jalan Bersihan jalan nafas
i jalan nafas nafas tidak efektif tidak efektif b.d
hipersekresi jalan nafas
(D.0001) d.d Px tampak tidak
mampu batuk Sputum
berlebih/obstruksi di
jalan nafas, Terdapat
ronchi pada paru px,
Perubahan Resiko Penurunan Resiko Penurunan Curah
Frekuensi Curah Jantung Jantung b.d Perubahan
Jantung dan Frekuensi Jantung dan
Aritmia (D.0011) Aritmia d.d Hasil EKG
menunjukkan takikardi
dengan heart rate 120
x/mnt Ketika dikaji Nadi
pasien 136 x/mnt Hasil
EKG menunjukkan
aritmia TD : 112/70
mmHg
Diagnosa Keperawatan Prioritas :
1. Gangguan Pertukaran Gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi dan
Perubahan membrane alveolus-kapiler d.d Px menggunakan otot bantu
pernafasan PCO2 meningkat = 62.0 (nilai rujukan : 35.0-48.0), PO2
menurun = 48.0 (nilai rujukan = 80-100), Takikardi Nadi = 134 x/mnt
Terdapat suara nafas tambahan , ronchi paru kanan dan kiri Pola nafas
abnormal, RR : 26 x/mnt Kesadaran px menurun GCS 211
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan nafas d.d Px tampak
tidak mampu batuk, Sputum berlebih/obstruksi di jalan nafas, Terdapat
ronchi pada paru px, Px tampak gelisah, Frekuens nafas px berubah (RR :
26 x/mnt), Pola nafas px berubah.
3. Resiko Penurunan Curah Jantung b.d Perubahan Frekuensi Jantung dan
Aritmia d.d Hasil EKG menunjukkan takikardi dengan heart rate 120 x/mnt,
Ketika dikaji Nadi pasien 136 x/mnt, Hasil EKG menunjukkan aritmia,
Hasil EKG pada ST menunjukkan kenaikan pada V1, TD : 112/70 mmHg
 Diagnosa HARI HARI
NO LUARAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
Keperawatan /TGL /TGL
1. Gangguan Setelah diberikan Pemantauan Respirasi 05/08/ Observasi : 05/08/ S: Tidak terkaji
Pertukaran Gas intervensi keperawatan (L.01014) 2022 1. Memonitor 2022
b.d dalam 3x24 jam di Observasi : frekuensi, irama, O:
ketidakseimb harapkan Pertukaran 1. Monitor frekuensi, 13.00 kedalaman, dan 15.00 1. Bunyi nafas tambahan
angan Gas Meningkat dengan irama, kedalaman, upaya napas sedang (sedikit membaik)
ventilasiperfusi kriteria hasil : dan upaya napas 2. Memonitor 2. PCO2 belum membaik
dan Perubahan 1.Tingkat kesadaran 2. Monitor pola adanya produksi 3. PO2 belum membaik
membrane meningkat napas (seperti sputum (Sputum 4. Takikardi cukup
alveoluskapiler 2. Bunyi nafas bradipnea, px berlebih membaik N : 109 x/mnt
tambahan menurun takipnea, kemudian di 5. Ph arteri belum
3. PCO2 membaik hiperventilasi, suction) membaik
4. PO2 membaik Kussmaul, 3. Monitor adanya
5. pH arteri membaik Cheyne-Stokes, sumbatan jalan A:
6. Takikardi membaik Biot, ataksik0 napas (Terdapat Masalah belum teratasi
3. Monitor sputum berlebih teratasi
kemampuan batuk pada jalan nafas
efektif pasien) P:
4. Monitor adanya 4. Palpasi Lanjutkan intervensi dari
produksi sputum kesimetrisan observasi, terapeutik
5. Monitor adanya ekspansi paru sampai pada edukasi
sumbatan jalan 5. Auskultasi bunyi
napas napas
6. Palpasi 6. Monitor saturasi
kesimetrisan oksigen (SPO2 :
ekspansi paru 80% dg
ventilator)
 7. Auskultasi bunyi Mengatur interval
napas waktu
8. Monitor saturasi pemantauan
oksigen respirasi sesuai
9. Monitor nilai AGD kondisi pasien
10. Monitor hasil x- Kondisi pasien
ray toraks masih tetap sama
Terapeutik selama sehari dan
1. Atur interval waktu respirasi pasien
pemantauan respirasi masih sama)
sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil Edukasi
pemantauan 1. Menjelaskan tujuan
dan prosedur pemantauan
Edukasi: Menjelaskan keluarga
1. Jelaskan tujuan dan bahwa tujuan
prosedur pemantauan pemantauan respirasi
2. Informasikan hasil pasien untuk tetap
pemantauan, jika perlu mengetahui bahwa
kondisi pernafasan pasien
tidak semakin memburuk
walalupun sudah dibantu
dengan alat ventilator)

2. Mendokumentasikan
hasil pemantauan :
• RR : 26 x / mnt
 • Pola nafas
takipnea
• Terdapat produksi
putum berlebih
• Ekspansi paru
simetris
• SPO2 : 80%

Observasi :
06/08/ 1. Memonitor frekuensi, 06/08/ S: Tidak terkaji
2022 irama, kedalaman, dan 2022
upaya napas O:
13.00 2. Memonitor adanya 15.00 1. Penggunaan otot bantu
produksi sputum nafas sedang (cukup
(Sputum px berlebih membaik)
kemudian di suction) 2. PCO2 membaik : 48.0
3. Monitor adanya (nilai rujukan : 35.0-48.0)
sumbatan jalan napas 3. PO2 membaik : 86.0B
(Terdapat sputum (nilai rujukan = 80-100) -
berlebih pada jalan nafas pH arteri membaik : 7.34
pasien) (nilai rujukan = 7.37-7.45
4. Palpasi kesimetrisan 4. SPO2 membaik 96% -
ekspansi paru Takikardi cukup membaik
5. Auskultasi bunyi napas (N : 112 x/mnt)
6. Monitor saturasi
oksigen (SPO2 : 80% dg A: Masalah teratasi
ventilator)
P: lanjutkan intervensi
Terapeutik :
1. Mengatur interval
waktu pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien (Kondisi pasien
masih tetap sama selama
sehari dan respirasi
pasien masih sama)

Edukasi :
1. Menjelaskan tujuan
dan prosedur pemantauan
(Menjelaskan keluarga
bahwa tujuan
pemantauan respirasi
pasien untuk tetap
mengetahui bahwa
kondisi pernafasan pasien
tidak semakin memburuk
walalupun sudah dibantu
dengan alat ventilator)
2. Mendokumentasikan
hasil pemantauan
• RR : 21 x / mnt
• Pola nafas
takipnea
• Produksi sputum
masih ada
 • Ekspansi paru
simetris
• SPO2 : 80%
2. Bersihan jalan Setelah diberikan Manajemen jalan nafas 05/08/ 1. Memonitor pola napas 05/08/ S: Tidak terkaji
nafas tidak intervensi keperawatan (I.01011) 2022 (frekuensi, kedalaman, 2022
efektif b.d dalam 3x24 jam usaha napas RR : 26 O:
hipersekresi diharapkan bersihan Observasi 13.00 x/mnt 15.00 1. Produksi sputum
jalan nafas jalan nafas (L.01001) 1. Monitor pola 2. Memonitor bunyi sedang (sputum masih
meningkat napas (frekuensi, napas tambahan Masih ada namun tidak
1. Produksi sputum kedalaman, usaha terdapat ronchi sebanyak saat belum
menurun napas 3. Memonitor sputum diberikan tindakan)
2. Frekuensi nafas 2. Monitor bunyi Warna normal 2. Frekuensi nafas cukup
membaik napas tambahan kekuningan membaik
(mis. Gurgling, 4. Mempertahankan
mengi, weezing, kepatenan jalan nafas RR : 24 x/mnt
ronkhi kering dengan head tilt dan chin
3. Monitor sputum lift A: Masalah belum
(jumlah, warna, 5. Melakukan teratasi
aroma penghisapan lender kurag
Terapeutik dari 15 detik P: lanjutkan intervensi
1. Pertahankan 6. Melakukan
kepatenan jalan hiperoksigenasi sebelum
napas dengan penghisapan endotrakeal
head-tilt dan 7. Memberikan oksigen
chinlift (jaw-thrust 8. Berkolaborasi
jika curiga trauma pemberian bronkodilator,
cervical) ekspektoran, mukolitik,
jika perlu
 2. Posisikan semi- 9. Diberikan combivent
Fowler atau 3x1
Fowler
3. Berikan minum
hangat
4. Lakukan 06/08/ Memonitor pola napas 07/08/ S: Tidak terkaji
fisioterapi dada, 2022 (frekuensi, kedalaman, 2022
jika perlu usaha napas RR : 21 O:
5. Lakukan x/mnt - Memonitor bunyi 1. Produksi sputum
penghisapan lendir napas tambahan Masih sedang (masih ada namun
kurang dari 15 13.00 terdapat ronchi - 15.00 tidak banyak)
detik Memonitor sputum 2. Frekuensi nafas sedang
6. Lakukan Warna normal (frekuensi nafas masih
hiperoksigenasi kekuningan - stabil)
sebelum Mempertahankan
Penghisapan kepatenan jalan nafas RR : 21 X/mnt
endotrakeal dengan head tilt dan chin
7. Keluarkan lift -Melakukan A:
sumbatan benda penghisapan lender kurag Masalah teratasi sebagian
padat dengan dari 15 detik -
forsepMcGill Melakukan P:
8. Berikan oksigen, hiperoksigenasi sebelum lanjutkan intervensi
jika perlu penghisapan endotrakeal
- Memberikan oksigen
Edukasi - Berkolaborasi
1. Anjurkan asupan pemberian bronkodilator,
cairan 2000 ekspektoran, mukolitik,
 ml/hari, jika tidak jika perlu (Diberikan
kontraindikasi. combivent 3x1)

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, 07/08/ 1. Memonitor pola 07/08/ S: Tidak terkaji
ekspektoran, mukolitik, 2022 napas (frekuensi, 2022
jika perlu kedalaman, usaha O:
napas RR : 19 1. Produksi sputum
x/mnt sedang (masih ada namun
13.00 2. Memonitor bunyi 15.00 tidak banyak)
napas tambahan 2. Frekuensi nafas sedang
Masih terdapat (frekuensi nafas masih
ronchi stabil)
3. Memonitor
sputum Warna RR : 21 X/mnt
normal
kekuningan A:
4. Mempertahankan Masalah teratasi sebagian
kepatenan jalan
nafas dengan P:
head tilt dan chin lanjutkan intervensi
lift
5. Melakukan
penghisapan
lender kurag dari
15 detik
 6. Melakukan
hiperoksigenasi
sebelum
penghisapan
endotrakeal
7. Memberikan
oksigen
8. Berkolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika
perlu (Diberikan
combivent 3x1)

3. Resiko Setelah diberikan Perawatan Jantung 05/08/ 1. Mengidentifikasi 05/08/ S: Tidak terkaji
Penurunan intervensi keperawatan Observasi 2022 tanda / gejala 2022
Curah Jantung dalam 2x24 jam 1. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan O:
b.d Perubahan diharapkan curah primer Penurunan curah curah jantung 1. Takikardi menurun N :
Frekuensi jantung meningkat jantung (meliputi 13.00 (Pasien masih 15.00 109 x/mnt
Jantung dan (L.02008) dispenea, kelelahan, dyspnea 2. Dispnea cukup
Aritmia 1. Takikardi menurun adema ortopnea kemudian tampak menurun
2. Dispnea menurun paroxysmal nocturnal kelelahan karena
dyspenea, peningkatan pasien hanya A:
CPV) terbaring diatas Masalah belum teratasi
2. Identifikasi tanda tempat tidur)
/gejala sekunder 2. Mengidentifikasi P:
penurunan curah jantung tanda/gejala lanjutkan intervensi
(meliputi peningkatan sekunder
berat badan, hepatomegali penurunan curah
ditensi vena jugularis, jantung (Pasien
palpitasi, ronkhi basah, mengalami
oliguria, batuk, kulit cardiomegaly
pucat) pada pembacaan
3. Monitor tekanan darah foto thorax,
(termasuk tekanan darah kemudian pasien
ortostatik, jika perlu) mengalami
4. Monitor intake dan oliguria , produksi
output cairan urin px 300cc/7
5. Monitor saturasi jam
oksigen 3. Memonitor
6. Monitor aritmia tekanan darah
(kelainan irama dan pasien TD :
frekwensi) 112/70 mmHg
7. Periksa tekanan darah 4. Memonitor intake
dan frekwensi nadi dan output cairan
sebelum dan sesudah Input-output 780-
aktifitas 850 = -70/10 jam
8. Periksa tekanan darah 5. Monitor saturasi
dan frekwensi nadi oksigen SPO2
sebelum pemberian obat dengan ventilator
(mis. Betablocker, 80%
ACEinhibitor, calcium 6. Berikan diet
channel blocker, digoksin) jantung yang
sesuai (Pasien
makan
Terapeutik menggunakan
1. Posisikan pasien semi- NGT diet SF
fowler atau fowler dengan 6x100 ml
kaki kebawah atau posisi 7. Memberikan
nyaman dukungan
2. Berikan diet jantung emosional dan
yang sesuai (mis. Batasi spiritual
asupan kafein, natrium, (Menganjurkan
kolestrol, dan makanan keluarga untuk
tinggi lemak) mendoakan atau
3. Fasilitasi pasien dan membeikan
keluarga untuk modifikasi dukungan
hidup sehat 4. Berikan spiritual seperti
terapi relaksasi untuk dingajikan di
mengurangi stres, jika telinga pasien)
perlu
5. Berikan dukungan
emosional dan spiritual

Edukasi
1. Anjurkan beraktivitas 06/08/
fisik sesuai toleransi 2022
2. Anjurkan beraktivitas
fisik secara bertahap 13.00
3. Ajarkan pasien dan
keluarga mengukur intake
dan output cairan harian
1. Mengidentifikasi tanda 06/08/ S: Tidak terkaji
/ gejala primer penurunan 2022
curah jantung (Pasien O:
masih dyspnea kemudian 1. Takikardi belum
tampak kelelahan karena 15.00 menurun N : 110 mmHg
pasien hanya terbaring 2. Dispnea cukup
diatas tempat tidur) menurun
Kolaborasi 2. Mengidentifikasi A:
1. Kolaborasi pemberian tanda/gejala sekunder Masalah teratasi Sebagian
antiaritmia, jika perlu penurunan curah jantung
2. Rujuk ke program (Pasien mengalami P:
rehabilitasi jantung cardiomegaly pada lanjutkan intervensi
pembacaan foto thorax,
kemudian pasien
mengalami oliguria ,
produksi urin px 800cc/7
jam
3. Memonitor tekanan
darah pasien TD : 130/70
mmHg - Memonitor
intake dan output cairan
Input-output 1135-
505=630/10 jam
4. Monitor saturasi
oksigen SPO2 dengan
ventilator 98%
5. Berikan diet jantung
yang sesuai (Pasien
makan menggunakan
NGT diet SF 6x100 ml
6. Memberikan dukungan
emosional dan spiritual
7. Menganjurkan
keluarga untuk
mendoakan atau
 membeikan dukungan
spiritual seperti
dingajikan di telinga
pasien)

07/08/ 1. Mengidentifikasi tanda 07/08/ S: Tidak terkaji

2022 / gejala primer penurunan 2022
curah jantung (Pasien O:
masih dyspnea kemudian 1. Takikardi menurun
13.00 tampak kelelahan karena 15.00 N : 112 mmHg
pasien hanya terbaring 2. Dispnea cukup
diatas tempat tidur) menurun
2. Mengidentifikasi
tanda/gejala sekunder A:
penurunan curah jantung Masalah teratasi Sebagian
(Pasien mengalami
cardiomegaly pada P:
pembacaan foto thorax, lanjutkan intervensi
kemudian pasien
mengalami oliguria ,
produksi urin px 800cc/7
jam
3. Memonitor tekanan
darah pasien TD : 130/70
mmHg
4. Memonitor intake dan
output cairan Input-
output 1135-505=630/10
jam
5. Monitor saturasi
oksigen SPO2 dengan
ventilator 98% - Berikan
diet jantung yang sesuai
(Pasien makan
menggunakan NGT diet
SF 6x100 ml
6. Memberikan dukungan
emosional dan spiritual

(Menganjurkan keluarga
untuk mendoakan atau
membeikan dukungan
spiritual seperti
dingajikan di telinga
pasien)