FORMAT LAPORAN ANALISIS KASUS

( UGD )

1.Identitas klien
Nama : ny “ M “
Umur : 43 tahun
Alamat :Marappok
Jenis kelamin : perempuan
Pekerjaan : IRT
No.RM :
Tanggal masuk : 25-03-2021
Tanggal pengkajian :25-03-2021
2. tindakan pra hospital
3. .Triage
a. keluhan utama : pasien mengatakan sesak

b. riwayat keluhan utama : klien mengatakan beberapa hari sebelum masuk rumah sakit
mengalami kurang enak badan,keringat pada saat tidur,batuk,sesak dan pada hari kamis
sebelum masuk igd klien mengatakan susah bernafas , sehingga keluarga mengantarkan
klien ke rumah sakit,klien mengatakan cemas akan penyakitnya saat ini dan bertanya
tentang penyakitnya.

c. TTY : TD : 140/90 mmhg ,N: 79/menit, S: 36,4, P: 20X/menit

d. berat badan : 42
4.Pengkajian primer
a. Airway : tidak terdapat secret pada saluran nafas
b. Breathing : 20x/m
c. Circulation : TD : 140/90 mmhg, N:79X/M ,S : 36,4,P : 20X/M
5.Pengkajian sekunder
a. kepala dan leher
1) Kepala : bentuk kepala mesochepal,klien dapat menggerakan kepala ke atas ke
bawah,kiri dan kanan.
2) rambut : kulit kepal tanpak bersih,tidak ad luka, ketombe,tidak ada
pembengkakan dan tidak ada nyeri tekan.
3) mata : mata tanpak bersih,mata berfungsi dengan baik,konjungtiva
ananemis,sclera putih,pupil isikor,dan kesimetrisan mata simetris kiri dan
kanan,tidak ada massa,dan tidak ada nyeri tekan pada mata.
4) wajah : ekspresi klien gelisa
5) telingan : berfungsi dengan baik,bentuk telinga simetris kiri dan kanan
6) hidung : hidung simetis,terdapat sedikt serumen
7) mulut : membrane mukosa lembab
8) leher : Gerakan leher bebas,tidak ada pembesaran kelenjar tipoit.

b. Dada
a. paru; paru
1) inspeksi : simetris Gerakan dada kiri dan kanan,frekuensi nafas normal,irama
teratur,kedalaman pernafasaan,tidak ada pergerakan cuping hidung
2) palpasi : tidak ada nyeri tekan
3) auskultasi : suara nafas rhongking
4) perkusi : terdengar bunyi redup,adanya jaringan yang padat.
c. jantung
1) inspeksi : dada simetris kiri dan kanan,ictus cordis tanpak atau tdk
2) palpasi : ictus cordis terabah,tdk ada massa pembengkakan,tidak ada nyeri
tekan.
3) perkusi : perkusi jantung pekak
4) auskultasi : terdengar suara jantung I dan suara jantung II ( terdengar bunyi lup
dup lup dup ) dalam rentang normal.
d. punggung : tidak ada nyeri punggung, tidak ada scoliosis, dan lordosis
e. abdomen
1) infeksi warna kulit kecoklatan,simetris tidak ada kemerahan dan
kekuningan,tidak ada bekas luka
2) auskultasi bising usus 20x/m
3) perkusi terdengar redup,tidak ada hepatomegaly
 4) palpasi : tdk ada benjolan,tidak ada nyeri tekan,

f. genetalia : pasien mengatakan genetalinya bersih, tidak keluar secret yang berlebihan
g. ekstremitas :
1) atas mampu menggerakan tangan secara mandiri, tidak ada nyeri,dan terpasang
infus RL di lengan kanan, tidak ada kelainan bentuk dan fungsi.
2) Bawah mampu menggerakan kaki secara mandri
6.pemeriksaan penunjang
( periksaan laboratorium )
7.analisisa data
Data pokus :
a) Ds : pasien mengatakan sesak nafas
b) Do: pasien tanpak sesak dan batuk
TTV. TD : 140/90 mmhg
N: 79x/ m
P : 20x/m
S : 36,4
8. Diagnosa keperawatan
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi;perfusi

9. Intervensi keperawatan

NOC NIC
Setelah di lakukan tindakan keperawatan 1x2 Terapi oksigen
jam di harapkan gangguan pertukaran gas  Monitor tanda-tanda vital
dapat berkurang dengan kriteria hasil :  Berikan tambahan oksigen seperti
Status pernafasan : pertukaran gas yang di perintahkan
 Monitor aliran oksigen
 Batasi pengunjung
 Kalaborasi dengan dokter untuk
pemberian terapi
10. implementasi keperawatan

no Implementasi Respon pasien

 Mengkaji TTV  TTV
TD : 140/90 mmhg
N : 79x/m
P : 20x/m
S : 36,4
 Memberikan oksigen tambahan  Pasien kooperatis
seperti yang di perintahkan
 Memonitor aliran oksigen  Pasien kooperatis
 Memberikan obat pada pasien  ranitidine

11. Evaluasi keperawatan

waktu Catatan perkmbangan

25-03-2021 S : pasien mengatakan sesaknya sedikit berkurang
O : pasien tanpak masih sesak
TTV . TD : 140/90 mmhg
N : 79x/m
P : 20x/m
S: 36,4
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
a. monitor TTV
b. kalaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesic/terapi.