RESUME KEPERAWATAN PADA NY “ M “

DENGAN DIAGNOSA MEDIK ‘ DISPNEU”

DI RUANG PERAWATAN IGD
RS FATIMA

DI SUSUN OLEH :
NAMA : AINUN MARDIYAH
NIM : 18001
PRODI : D III KEPERAWATAN

MENGETAHUI

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) (
)
 FORMAT LAPORAN ANALISIS KASUS

1. NAMA : NY “ M “
UMUR : 43 thn
ALAMAT : Marappok
JENIS KELAMIN : Perempuan
PEKERJAAN : Petani
TANGGAL MASUK : 25-03-2021
TANGGAL PENGKAJIAN : 25-03-2021

2. Tindakan pre hospital

3. Triage
a. Keluhan utama : Sesak
b. Riwayat keluhan utama :
Satu minggu sebelum klien masuk rumah sakit, klien megeluh sesak di sertai
batuk berlendir sejak lama,karena keadaan klien semakin buruk, keluarga klien
memutuskan membawa klien ke rumah sakit. Pada saat di kaji pada tanggal 25-03-2021
klien masih mengeluh sesak dan batuk berlendir.klien mengatakan penyakit hilang
timbul selama 3 hari,klien mengatakan penyakit bertambah berat saat klien beraktifitas,
namun kondisi klien membaik apabila klien beristirahat, klien mengatakan cemas akan
penyakitnya.
c. TTV
TD : 140/90
N : 79X/M
S : 36,4
P : 20X/M
d. berat badan : 43
4. pengkajian primer
a. Airway : terdapat sumbatan secret pada jalan nafas
b. Breathing : - menggunakan alat bantu pernafasaan o2
c. circulation:
TD : 140/90
N :79X/M
S :36,4
P :20X/m
5.pengkajian sekunder
A. Kepala dan leher
1. kepala
a. inspeksi : bentuk mesocepal
b. palpasi: - tidak terdapat nyeri tekan
- tidak dapat benjolan
2. Rambut
a. inspeksi : rambut beruan
b. palpasi : rambut sedikit berminyak
3. kulit kepala
a. inspeksi : lembab,tidak ada lesi
b. palpasi : tidak ada nyeri tekan
4. wajah
a. inspeksi : simetris kiri dan kana
b. tidak ada nyeri tekan,kulit teraa lembut
5. mata
a. inspeksi : mata simetris kiri dan kanan, warna konjungtiva merah mudah,
warna skera putih.
b. palpasi : tidak ada nyri tekan
6. hidung
a. inspeksi : bentuk hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen
berlebihan, terdapat pergerakan cuping hidung, fungsi penciuman baik.
b. palpasi : tidak ada nyri tekan
7. telinga
a. inspeksi : aurikula bersih, telingah simetris kiri dan kanan, fungsi pendengaran
baik ,tidk ada serumen berlebihan,.
b. palpasi : tidak ada nyeri tekan
8. mulut
a. inspeksi : - bibir : mukosa bibir lembab
- lidah : bersih
- Gigi : keadaan gigi berlubang
- gusih : warna gusih merah mudah
b. plpasi : tidak ada nyeri tekan
9. leher
a. inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroit
b. palpasi : tidak ada nyeri tekan

B. Daerah dada ( Thorax )

1. inspeksi : - bentuk dada simetris kiri dan kanan
- gerak dada mengikuti gerak nafas
2. palpasi : - kulit terasa hangat
- payudara tidak ada massa